医保特管理药品及限制使用.pdf
特殊药品使用管理制度及程序
申请：医生提出使用特殊药品的申请，并提交相关材料 审核：医院药事委员会对申请进行审核，确保符合相关规定 审批：医院领导审批通过后，方可使用特殊药品 记录：使用特殊药品后，医生需记录使用情况，并提交给药事委员会备案
医生开具处方：医生 根据患者病情，开具
特殊药品处方
药师审核处方：药师 对处方进行审核，确 保处方内容准确无误
采购记录：记录采购药品的名 件：保持干燥、通风、 避光、阴凉、无污染的环境
储存地点：指定专门的储存区 域，远离其他药品和易燃易爆 物品
储存方式：按照药品的性质和 用途进行分类存放，避免混淆
和误用
储存期限：按照药品的有效期 和生产日期进行管理，定期检
添加标题
患者持处方到医疗机 构药房购买特殊药品
添加标题
患者在购买特殊药品 时，需提供身份证、 医保卡等相关证件
添加标题
患者在购买特殊药品 后，需按照规定填写 报销申请表
添加标题
患者将报销申请表、 处方、发票等相关材 料提交给医保部门
添加标题
医保部门审核报销申 请，符合条件的予以 报销
添加标题
患者收到报销款后， 需按照规定使用特殊 药品，并遵守相关法 律法规
宣传方式：通过内部会议、宣传资料、 网络平台等方式进行宣传
制定培训计划：制定培训方案，明确培 训目标、内容和方式
培训方式：通过内部培训、外部培训、 在线培训等方式进行培训
监督执行：定期检查和评估宣传和培训 的效果，确保管理制度的顺利执行
汇报人：
职责：负责对特殊药品使用管理制度的执行情况进行监督检查，确保制度的有效执行。
建立监督检查制度，明确监督检查的职责、范围、内容和方法
定期对特殊药品使用情况进行检查，包括药品的采购、储存、使用、销毁等环节
医院医保用药管理制度(标准版)
医院医保用药管理制度
一、对基本医疗保险药品目录中限制使用范围的药品，应符合限制使用范围，凡超范围使用视为自费药品，医保不予支付，同时告知病人或家属征得同意并签字。
二、临床用药应与本次住院的主要诊断和病历记载一致，不得在医嘱外开药，不得搭车开药和超限开药；控制用药品种，尤其是疗效不确切，价格昂贵的辅助药，要严格掌握用药指征和梯度，按照医保政策和抗病毒使用原则，尽量使用价廉质优疗效肯定的甲类药，不得引导病人使用高档进口药和新药、特药、广告药。
三、住院期间不允许开大处方，人情方，对于病员未用完的药品应及时予以退减。
四、原则上非急诊抢救药品应由主管医生开具。
五、门诊慢性特殊疾病人由专科医生按制度限量用药，并记录在门诊病历上。
六、保证药品质量，执行公示的药品零售价。
七、药剂科要严把药品质量关，严格执行医疗保险用药管理制度，确保基本保险临床用药需要。
八、按基本医疗保险用药目录要求备库率达85%，目录药品使用率达90%。
新医保目录下如何规范使用限制用药
10.8我院医保药品限疾病、限诊断的品种（骨质疏松、疼痛5种）
10.9我院医保药品限疾病、限诊断的品种（阿尔兹海默症、中风偏瘫共4种）
10.10我院医保药品限疾病、限诊断的品种（其他类8种）
医保支付范围的限定主要包括
反应多的药物
5.我院医保药品限急救抢救使用的药品（11种）
首先要有抢 救记录！
6.我院医保药品限工伤保险和生育保险的药品（共6种）
不属于这两种类型的则医保不予支付！
7.我院医保药品需要出具标明药品不耐受或控制不良的药品（5 种）
预测出血风险的HAS-BLED表
8.我院医保药品需要出具药敏试验证据或者出具重症感染依据的药品（10 种）
各科室内部整理自己科室常 用药品
熟悉了解医保政策信息 系统提示
解决办法
把握用药指征，首选医保支付 品种
培训、交流
完善诊断、完善病历记 录
每月进行合理用药时对医保受限药品进行温馨提示
信息系统的提示
对限定适应症的解读
• 我院限制条件使用的品种共计150种药品。
1.我院医保药品限门诊的药品（24种）
10.2我院医保药品限疾病、限诊断的品种（脑血管7种）
10.3我院医保药品限疾病、限诊断的品种（心脑2种）
10.4我院医保药品限疾病、限诊断的品种（肿ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、化疗11 种）
10.5我院医保药品限疾病、限诊断的品种（糖尿病9种）
10.6我院医保药品限疾病、限诊断的品种（肾脏、血透9种）
10.7我院医保药品限疾病、限诊断的品种（消化5种）
住院开 具医保 不予报
销！
2.我院医保药品限儿童使用的药品（3种）
成人开具此药品则不予报销！
3.我院医保药品限有不能口服证据方能使用的药品（12种）
2019年版医保目录(备注限制使用)
小儿珠珀散（珠珀猴枣散） 龙牡壮骨颗粒 大株红景天胶囊（片） 九味镇心颗粒 肾康栓 稳心片（胶囊、颗粒） 参松养心胶囊 安络化纤丸 壮骨止痛胶囊 六味五灵片
金复康口服液 仙灵骨葆胶囊 仙灵骨葆片(颗粒） 参莲胶囊（颗粒） 复方红豆杉胶囊 威麦宁胶囊 消癌平丸(片、胶囊、颗粒、口服液）
鸦胆子油软胶囊（口服乳液） 安康欣胶囊 参丹散结胶囊 康力欣胶囊 芪珍胶囊 康莱特软胶囊 化癥回生口服液 回生口服液 脑心通丸（片、胶囊） 养血饮口服液 养阴生血合剂 脉络通、脉络通片（胶囊、颗粒） 瓜蒌皮注射液
中成药（限制用药目录）
备注
▲；限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化 ▲；限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化 ▲；限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化 ▲；限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化 ▲；限乳腺增生 ▲；限神经根型颈椎病 ▲；限有明确诊断证据的萎缩性胃炎患者 ▲；限有重度贫血检验证据 ▲；限月经不调，行经腹痛 限2型糖尿病视网膜病变单纯型 限2型糖尿病视网膜病变单纯型 限癌症疼痛 限癌症疼痛且吞咽困难者 限崩漏症 限出血性中风急性期及恢复早期 限恶性实体肿瘤 限恶性肿瘤 限恶性肿瘤放化疗并有白细胞减少的检验证据 限恶性肿瘤放化疗期间白细胞检验指标明显低下 限恶性肿瘤放化疗期间白细胞检验指标明显低下 限恶性肿瘤放化疗血象指标低下 限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下的患者 限恶性肿瘤化疗免疫功能低下 限儿童 限儿童 限儿童 限儿童 限儿童 限儿童 限二级及以上医疗机构 限二级及以上医疗机构 限二级及以上医疗机构 限二级及以上医疗机构 限二级及以上医疗机构 限二级及以上医疗机构 限二级及以上医疗机构 限二级及以上医疗机构 限二级及以上医疗机构 限二级及以上医疗机构 限二级及以上医疗机构；与肺癌、胃癌放化疗同步使用并有血象指标 低下及免疫功能低下证据的患者 限二级及以上医疗机构并有急救抢救临床证据的患者 限二级及以上医疗机构并有急救抢救临床证据的患者 限二级及以上医疗机构并有急救抢救临床证据或肿瘤放化疗证据的患 者 限二级及以上医疗机构并有急性中风偏瘫患者和上呼吸道感染、肺炎 导致的高热患者 限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性脑血管疾病急性发作证据的 重症患者 限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据 的患者
基本医疗保险用药管理办法
基本医疗保险用药管理办法一、用药准入管理。
基本医疗保险用药管理办法要求，药物必须经过药品注册和临床评价，符合药物使用的安全性、有效性和经济性要求，才可以纳入医保报销范围。
对于已纳入医保的药物，应该定期进行临床评价，有必要时进行调整。
二、用药限制。
基本医疗保险用药管理办法对一些药物的使用进行了限制。
例如，对一些高价药物进行了收费和使用的限制，限制其在特定疾病或特定人群中的使用；对抗菌药物的使用也有一定的限制，要求严格控制抗菌药物的使用频率和疗程。
三、用药指导。
基本医疗保险用药管理办法要求，医保机构要积极开展用药指导工作，向参保人员提供合理的用药建议和指导，帮助他们正确使用药物，选择适合自己的药物治疗方案。
同时，医保机构要定期进行药物疗效和安全性的监测，对不合理用药进行指导和纠正。
四、用药审查。
基本医疗保险用药管理办法要求，医保机构要加强对用药的审查和监督，确保药物的合理使用。
对于存在用药不合理的情况，医保机构可以进行调查和核实，必要时可以采取相应的制度措施，如减少药品的报销比例或取消报销。
五、用药评价。
基本医疗保险用药管理办法要求，医保机构要定期开展用药评价工作，对纳入医保的药物进行疗效评价和经济性评价。
评价结果可以作为调整药物报销范围和报销比例的依据，也可以作为药物使用指导的参考。
总之，基本医疗保险用药管理办法是提高基本医疗保险用药质量和效益的重要举措。
通过准入管理、限制使用、指导用药、审查监督和评价等措施，可以有效控制用药费用，提高用药的科学性和经济性，为参保人员提供更好的药物治疗服务。
保定市医疗保障局关于医疗保险特殊管理药品门诊使用“双通道”管
保定市医疗保障局关于医疗保险特殊管理药品门诊使用“双通道”管一、背景及意义随着医疗技术的发展和药品创新的不断推进，一些特殊管理药品的应用范围逐渐扩大。
这些特殊管理药品通常具有较高的药物费用和临床效果，对于患者来说，能够带来明显的治疗效果和生活质量改善。
然而，由于药品成本较高，对患者经济负担较重，同时也容易造成药品滥用和过度消费的问题。
针对上述问题，保定市医疗保障局决定对特殊管理药品的门诊使用采取“双通道”管理制度，以合理控制药品使用，提高医疗资源的合理配置，加强医保基金的管理和监督，确保患者获得适宜的治疗，并保障医保基金的可持续性和合理使用。
二、“双通道”管理制度的内容及安排1.门诊特殊管理药品的“双通道”管理制度包括线上预约和线下核销两个环节。
具体要求如下：（1）线上预约：患者在就诊前需提前通过医保系统进行药品预约。
患者可以通过就诊医院的医保自助机或医保APP进行预约，根据药品特点，预约周期为30天，即每30天可获得一次取药资格。
（2）线下核销：患者在取药时，需携带有效的医保证件和预约号，前往指定的定点药店进行核销。
核销过程进行药品发放，并将核销信息上报至医保系统。
2.药店的选择与监管：医保局将根据药店的规模、设备、药师的专业水平等因素综合评估，确定特殊管理药品的销售点和发放单位。
同时，加强对销售点和发放单位的监管，确保特殊管理药品的安全、合规使用。
三、机制创新及实施效果1.机制创新：本次“双通道”管理制度的引入，将实现医保系统和药店的信息互通，形成医保系统、医院和药店的联动。
患者通过线上预约，医保系统即可掌握患者的用药情况，药店在核销时也能将信息及时上报至医保系统，实现信息共享与管理。
2.实施效果：实施“双通道”管理制度后，可有效控制特殊管理药品的使用频次和数量，降低患者长期使用特殊管理药品的风险，避免药物浪费和滥用。
同时，通过药店的参与，能够加强对患者的教育和指导，合理用药意识得到进一步提高。
2022年医保限制药目录
2022年医保限制药目录1月1日起，最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021）》正式实施。
新版医保目录共收录了1486种西药和1374种中成药，共计2860种。
其中，超过500种药品在医保支付上被限制。
一、限定适应症的94种口服西药中，非布司他仅限于肾功能不全或别嘌醇过敏的痛风患者；醋酸钙（口服常释剂型）仅限于慢性肾功能衰竭所致的高磷血症；门冬氨酸钾镁（口服常释剂型）仅限于低钾血症引起的心律失常或洋地黄中毒引起的心律失常；氨基葡萄糖（口服常释制剂）仅限于工伤保险；依那普利叶酸片仅限于有明确同型半胱氨酸水平升高证据的原发性高血压患者（同型半胱氨酸≥15μmol/L）。
二、限定适应症的37种中成药中，安宫牛黄丸仅限于高热惊厥或中风所致的昏迷急救、抢救时使用；参松养心胶囊仅限于有室性早搏的诊断证据；百令片、金水宝片（胶囊)、至灵胶囊仅限于器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化；海昆肾喜胶囊仅限于慢性肾功能衰竭失代偿期非透析患者或尿毒症早期非透析；健胃消食片仅限于儿童；仙灵骨葆胶囊仅限于中、重度骨质疏松；全杜仲胶囊仅限于肾虚腰痛。
三、19种β-内酰胺类抗生素被限制使用。
四、25种药品限定支付期限，如川芎嗪（注射剂）限于急性缺血性脑血管疾病，支付不超过14天；丁苯酞软胶囊限于新发的急性缺血性脑卒中患者在发作72小时内开始使用，支付不超过20天。
五、164种注射剂限定适应症，如人血白蛋白（注射剂）仅限于抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者，且白蛋白低于30g/L；复方甘草甜素（注射剂）仅限于肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者。
六、54种西药限定为二线用药，如左西替利嗪（口服常释剂型）限于二线用药；舒马普坦（口服常释剂型）限于偏头痛急性发作患者的二线用药；蛇毒血凝酶（注射剂）限于出血性疾病治疗的二线用药，预防使用不予支付。
七、20个药物限儿童使用，如孟鲁司特（咀嚼片、颗粒剂）仅限于儿童使用。
最新医保目录中药品使用受限解读
用，必须是有胰岛细胞功能障碍的患者在影响到正常进食并有可能带来营养状况改变的患者使用。对于“抢救” 的掌握是根据病人的病情、生命体征的平稳性、神志状态、手术情况及疾病诊断综合考虑。
疗效显著的适应症：
（1).胃肠道梗阻
(2).胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70%~80%；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎，④严重腹泻、顽固性呕吐>7 天。
(3).重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应症。
② 被 限 制 中 药 注 射 剂
③ 被 限 制 的 西 药 品 种
三、医保限制用药的几个概念性问题：
1.二线用药：
一线用药是指根据患者病情可以首先选择或者标准选择的药物，这些一线用药耐药以后再选择二线的药。一线用药代 表治疗“首选药物”，首选治疗产生耐药性或者过敏或者失败，可考虑二线药物。
②．限制使用（二线用药）：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价 格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。限二线用药主要选用对一线药物产生耐药性的复治病例。
严重疾病二线用药是指该药可能具有较大副作用、不良反应或价格昂贵，不作为对某种疾病的常规用药，一般仅用于一线 用药无效、过敏、副作用太大时。但特殊情况，如需要联合用药亦可使用二线药物。
④.严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10%（平时体重）的病人，应于术前7~10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用 肠内营养或恢复进食为止。
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项目编码项目名称剂型险种
标志
限制使用症
1001905重组人凝血因子
Ⅶａ
注射剂医疗
限以下情况方可支付：1、凝血因子Ⅷ或
Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者。
２
、获得性血友病患者。
3、先天性FVII缺
乏症患者。
4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA
抗体和既往或现在对血小板输注无效或不
佳的血小板无力症患者。
1001910泊沙康唑
口服液
体剂
医疗
限以下情况方可支付： 1.预防移植后（干
细胞及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有
重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌
感染。
2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念
珠菌病。
3.接合菌纲类感染。
1001911曲妥珠单抗注射剂
医疗
限以下情况方可支付： 1.HER2阳性的乳腺
癌手术后患者，支付不超过12个月。
2.HER2阳性的转移性乳腺癌。
3.HER2阳性
的晚期转移性胃癌。
1001912贝伐珠单抗注射剂
医疗
限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细
胞肺癌。
1001913尼妥珠单抗注射剂
医疗
限与放疗联合治疗表皮生长因子受体
(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。
1001914利妥昔单抗注射剂
医疗
限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国
际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金
淋巴瘤），CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍
奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非
霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程。
1001915厄洛替尼
口服常
释剂型医疗
限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。
医保特殊管理药品及限制使用症汇总表
1001916索拉非尼
口服常
释剂型
医疗
限以下情况方可支付： 1.不能手术的肾细
胞癌。
2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。
3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移
性、分化型甲状腺癌。
1001917拉帕替尼
口服常
释剂型
医疗
限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、
紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性
乳腺癌。
1001918阿帕替尼
口服常
释剂型
医疗
限既往至少接受过2种系统化疗后进展或
复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌
患者。
1001919硼替佐米注射剂
医疗
限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋
巴瘤患者，并满足以下条件：1、每2个疗
程需提供治疗有效的证据后方可继续支
付；2、由三级医院血液专科或血液专科
医院医师处方；3、与来那度胺联合使用
不予支付。
1001921西达本胺
口服常
释剂型医疗
限既往至少接受过一次全身化疗的复发或
难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。
1001922阿比特龙口服常
释剂型
医疗限转移性去势抵抗性前列腺癌。
1001923氟维司群注射剂
医疗
限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激
素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。
1001924重组人干扰素β
-1b
注射剂
医疗
限常规治疗无效的多发性硬化患者。
1001925依维莫司
口服常
释剂型
医疗
限以下情况方可支付： 1.接受舒尼替尼或
索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患
者。
2.不可切除的、局部晚期或转移性的
、分化良好的（中度分化或高度分化）进
展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。
3.不需
立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血
管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。