难治性高血压诊治 10 条要点(附流程图)
难治性高血压治疗难点及策略-
二：排除假性难治性高血压
1，血压测量技术问题：袖带太窄，量出的血压偏高
2 ，降压药依从性不好，种类、剂量、服药时间不够 3，白大衣高血压 4，生活因素：
1）肥胖：需要较大的降压药量（肥胖造成高血压及难治 性高血压的机制：排钠障碍, 交感活性增加， 肾素-血管紧张素- 醛固酮系统激活）
2）高盐摄入（特别盐敏感患者：老年，慢性肾病 患者）
6.9%
>150mg /天
52%
高血钾：特别与ACEI类一起用，心衰患者多见，可引起死亡。
新药：依普利酮Eplerenone： 50-150mg qd，贵，38/50
已经证明降压有效，需要验证是否会减少心脑血管事件。
中性内切酶 (NEP)抑制剂
• 中性内切酶 (NEP)一种新的血管活性肽, 分解集中血管收缩肽 (血管紧张素 I ， II, 内皮素) ； 血管扩张肽(利钠肽与激肽)。
• 到 2000年代，这一概念又复兴，抗血管紧张素免疫疫苗，有2个已 经进入临床试验（Brown等： PMD3117，Clin. Sci. (Lond.) 2004，107：
167； Ambühl等：J. Hypertens. 2007, 25：63; Tissot等：Lancet 2008， 371：
-难治性高血压治疗难点及策略-
常见继发性高血压（难治性高血压中）
1）呼吸睡眠暂停综合征: 低通气指数（AHI）>10-15/分; （间断缺氧，交感激活，NO降低，氧自由基高），
2）肾实质性高血压 3）原发性醛固酮增多症（占10%）: 血压>180/110的高血压中13％是 原醛，难治高血压中占20％ 4）肾动脉狭窄（动脉硬化、大动脉炎、肾动脉肌纤维发育不良）
继发性高血压少见的原因
1）嗜铬细胞瘤 2) Cushing’s综合征， 3)甲亢， 4)主动脉缩窄， 5) 颅内肿瘤。
难治性高血压治疗难点
1) 存在不良的生活方式，如每日过量饮酒、长期频繁大量 的吸烟、嗜咸饮食、睡眠不足等
2) 医疗的顺从性差，这部分病人对自我健康的保健意识不 强，不经医生同意随意撤换药物
1）老年（>75岁）， 2）左心室肥厚 3）肥胖 ( [BMI] >30 kg/m2) 4）合并慢性肾病（血清肌酐≥1.5 mg/dL） 5) 合并糖尿病 6）钠摄入量过多 7）居住地 8）遗传危险因素
Hypertension. 2005;45:356； BMC Medical Genetics. 2005;6:4
难治性高血压治疗难点及策略--------
北京大学人民医院心脏中心 陈琦玲
主要内容
• 难治（顽固）性高血压的定义及诊治现状 • 难治性高血压治疗难点及治疗策略即
医学模式的转变
难治性高血压定义:
• 诊室血压≥ 140/90mmHg，已按最佳剂量服用≥3种降压药物(包括一 种利尿剂)，经4-8周治疗血压仍未控制的高血压患者或糖尿病、肾病患 者仍高于130/80mmHg
加其它降压药，如可乐定等
图2 选择单药或联合降压治疗流程图
注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； α: α受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。
难治性高血压的诊断流程与药物治疗方法
难治性高血压的诊断流程与药物治疗方法作者：贾卫滨来源：《中国社区医师》2013年第35期诊疗难治性高血压的关键要找出降压治疗抵抗的真正原因并积极纠正，祛除影响血压控制的干扰因素，筛查继发性高血压，合理的联合应用降压药，应用合适剂量的利尿剂及盐皮质激素受体拮抗剂。
难治性高血压患者往往血压较高、病程较长、心脑血管并发症较多，是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险因素。
因此，正确评估和治疗难治性高血压，有助于提高高血压的控制率，降低心脑血管疾病的致残率和病死率。
以下步骤可能对难治性高血压的诊疗提供有益的帮助。
步骤一初步判断是否可能为难治性高血压难治性高血压的定义首先根据难治性高血压的定义初步判断患者是否为难治性高血压，以下为不同学术组织对难治性高血压的定义，大同小异，可供参考。
2003年1NC 7的定义难治性高血压一般指高血压患者应用调整生活方式和服用≥3种包括利尿药在内、不同作用机制的全剂量降压药物，诊所偶测血压仍不能控制至目标血压水平者（收缩压2008年高血压研究委员会专业教育委员会、美国心脏病协会发布的首个难治性高血压诊断、评估和治疗的科学声明中对难治性高血压的定义患者应用了3种作用机制不同的降压药，其中1种应是利尿剂，而且3种药物已达到最佳剂量，血压仍在目标值以上。
如血压达标，但已服用≥4种降压药仍定义为难治性高血压。
2011年中国高血压防治指南中难治性高血压定义在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。
专家提示在以上诸多定义中有几个基层医生常困惑的问题：对于“最佳剂量”降压药物，多大剂量为最佳剂量？应用多长时间不达标可以初步判断为难治性高血压？概念比较模糊。
笔者认为最佳剂量应为药典或药物说明书中的最大剂量或接近最大剂量（如出现药物的不良反应且不可达此剂量应停用），应用时间应该>2周。
如患者不宜用利尿剂（如痛风患者），而是应用了除利尿剂外的3种降压药仍不能达标，也应该初步判断为难治性高血压。
难治性高血压诊断治疗流程
难治性高血压诊疗流程
（Townsend R.R
Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:2301-2306 ）
两种高血压表型指导靶向治疗四步走
注：优化缓进的药物治疗
抗容量+抗RAS 容量过多临床线索 第一步： 第二步： 第三步： 第四步： 选择A：优化利尿 选择 A + B 加螺内酯或CCB（如果尚未使用） 加肼苯哒唑或中枢α-激动剂 神经源性临床线索 选择B：处理神经源
3、选择性机械治疗（真正难治 性高血压特殊案例） ①经导管肾动脉去交感神经治疗 术 ②颈动脉窦起搏刺激交感神经抑 制治疗术
疗效评估规范化
课题协作组工作情况
难治性高血压病因学评估和诊疗流程中标 省科技厅临床医学科技专项课题。参加课 题协作组工作，分为两个阶段，早期（第 一年）承担3项工作：1、筛查和转诊难治 性高血压，即表观型难治性高血压（含真 假两型）。2、原醛筛查过程中部分工作， 即病人条件标准化（洗脱期）。3、协助随 访。中期（第二年）分享课题组诊疗技术 和阶段成果，并创造条件自行收治难治性 高血压病人，并提高区域性整体高血压防 治水平。
RH现行管理(中国高血压指南2010)①转高血 压专科；②提高治疗依从性；③联合降压用药。 难治性高血压大多是高危或极高危病人，病理 生理学机制复杂，需识别假性难治性高血压3 类原因，真正难治性高血压包括继发性高血压 8种病因和原发性高血压病因学7种类型（中间 表型或发病机制）。因此需要采用现代理论知 识和先进诊疗技术进行系列检查评估、诊断分 型，实现治疗个体化、多靶点，最终大多数病 人能控制血压，逆转或延缓器官损害，减少事 件发生率。
否 6、改变生活方式+/- 药物治疗 7、血压是否达标 否 8、改变治疗：加用另类中第二种药，替换另类中一 种药，增加初始药物剂量
2024难治性高血压的处理PPT
2024难治性高血压的处理•理解难治性局血压•醛固酮在高血压中的角色•盐皮质激素受体拮抗剂的作用•治疗难治性高血压的方案理解难治性高血压难治性高血压的定义难治性高血压的占比在真正的难治性高血压( truetreatment-resistanthypertension TRH )这种类型中,肾素-血管紧张素-醛固酮途径发挥着重要作用。
难治性高血压的处理困难难治性高血压代表高血压病例中的_个特殊类型(1015%)o难治性高血压的分类全科医生、心脏病、肾病、神经科医生和老年病医生每天都要面对这一健康问题。
\7y \_________________________________________________________________________________7难治性高血压的分类难治性高血压的定义和类型真性难治性高血压的特点难治性高血压的复杂病理生理机制难治性高血压是指血压控制困难的一类高血压，约占总高血压病例的10%-15%o 在真性难治性高血压中,肾素-血管紧张素-醛固酮途径起关键作用，盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)对其有效。
难治恁新畔压的病理生理机制复杂』■涉及RAA&舌性亢进、交感神经系统,过度活动、-容量超负清、内皮功能摩;；■碍以及生满方式因素等。
难冶性局］血压的病因盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs MRAs已被证明对耄些类型的高血压有效，尤其是对难治性高血压（TRH ）o遗传因素与难治性高血压难治性高血压可能受到遗传因素的影响，这可以解释当前血浆醛固酮水平的个体间差异。
醛固酮在高血压中的角色醛固酮对血压的影响醛固酮与血压控制醛固酮使钠的重吸收增加，从而使远端肾小管对水的重吸收增加，进而导致高血压。
醛固酮过量与TRH患者的关系许多观察性研究将醛固酮过量与TRH患者的BP控制不佳联系在一起。
醛固酮抵抗现象在使用ACE抑制剂或ARB治疗的患者中存在'、醛固酮抵抗〃的现象，这抵消了RAAS阻滞剂抗高血压治疗所带来的血压降低和心血管和肾脏保护的益处。
难治高血压血压管理中国专家共识
总体原则：(1)选择合理的药物联合治疗方案(2)达到可耐受最人剂量并持续药物治疗(3)衰弱、高龄、认知功能障碍、严重血管病等特殊人群应个体化用药。(4)依据患者特点和意愿按照适应证考虑去肾交感神经术(renal denervation,RDN)的介人微创治疗
药物选择原则：
Thank you for watching.
继发性高血压较常见的原因包括: 肾脏疾病 内分泌疾病 心血管病变 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)应警惕心理因素导致难以控制的血压升高
表1 影响降压药效果的其他药物
CONTENTS
对RH患者血压管理的几点建议
06.
4. RH的血压管理方案
4.1 RH血压管理总体原则
4.2 治疗性生活方式改变
天然甘草和药源性甘草
甘草片
中药
麻黄、高剂量人参等
其他
口服避孕药和激素替代治疗、重组人促红细胞生成素、抗结核药物等
继发性高血压病因可以导致血压难以控制，对于怀疑RH的患者，尤其是年轻患者、有一些特殊症状体征或特殊实验室指标异常且有继发性高血压线索的患者、出现与高血压程度不相符的靶器官损害、有明显血压波动、急进性或恶性高血压患者应注意排除继发性高血压
难治高血压血压管理中国专家共识
CONTENTS
对RH患者血压管理的几点建议
Байду номын сангаас06.
1. RH的定义
高血压是世界范围内造成心血管疾病、脑卒中以及死亡的主要危险因素 全世界30~79岁高血压患者约为12.8亿，其中血压控制率在女性中为23%，男性中为18% 近年来我国高血压患者血压控制率有所改善,但总体仍在较低水平(15.3%)
CONTENTS
难治性高血压的治疗方案(一)
难治性高血压的治疗方案（一）引言概述：难治性高血压是一种严重的病症，常规治疗方案往往难以有效控制血压。
本文将介绍一种针对难治性高血压的治疗方案，旨在帮助患者找到更有效的治疗方法。
正文内容：1. 了解难治性高血压：a. 定义：难治性高血压是指在规范药物治疗下血压仍然无法得到有效控制的情况。
b. 原因：难治性高血压可能是由于药物不良反应、非遗传性因素、饮食习惯等引起的。
c. 诊断：通过测量血压、进行全面体检和评估，并排除其他可能原因来诊断难治性高血压。
2.调整药物治疗方案：a. 药物选择：根据患者的具体病情，选择合适的降压药物，如钙通道阻滞剂、利尿剂等。
b. 药物联合治疗：将不同机制的降压药物联合使用，增加治疗的效果。
c. 药物剂量调整：如果治疗效果不佳，可以逐渐增加药物剂量，但需注意不要超过安全剂量。
3.生活方式改变：a. 饮食：减少钠摄入、增加膳食纤维和果蔬摄入，有助于降低血压。
b. 运动：适量的有氧运动可以提高心脏和血管的适应能力，降低血压。
c. 放松：定期进行放松训练，如冥想、瑜伽等，有助于缓解压力和减轻血压升高的可能。
4.手术治疗：a. 肾动脉球囊扩张术：将一个小球囊通过导管置入肾动脉，然后通过充气扩张，以改善肾动脉狭窄。
b. 肾动脉射频消融术：通过导管将射频电极放置于肾动脉内，利用高频电流热量破坏血管内膜，减少肾素产生。
c. 否决肾上腺素：通过手术切除异常肾上腺素分泌的肿瘤，以降低血压。
5.全面评估：a. 定期复诊：每隔一段时间复诊，检查血压、评估治疗效果，并根据需要调整治疗方案。
b. 监测生活习惯：定期监测患者的生活习惯变化，如饮食、运动等，以保证治疗效果的持续稳定。
c. 心理辅导：为患者提供心理上的支持和指导，帮助他们应对治疗过程中的压力和困惑。
总结：针对难治性高血压的治疗方案需要综合考虑药物治疗、生活方式改变、手术治疗和全面评估等因素。
通过合理调整，患者可以控制血压，改善病情，并提高生活质量。
难治性高血压的诊治、评估简易流程
难治性高血压的诊治、评估简易流程我国高血压患病率高、致残率高，高血压已成为我国的一种重大的公共健康问题。
难治性高血压在临床上也较常见，约占高血压的5～30%，是临床工作中比较棘手的问题。
对难治性高血压作出有效的诊断、评估建立简易诊治流程，有助于提高患者血压的达标率。
1 定义难治性高血压（resistanthypertension，RH）又称顽固性高血压[1]或高血压的抵抗，是指在使用包括一种利尿剂在内的、足够剂量而且搭配合理的3种或3种以上降压药物，血压仍不能控制在140/90mmHg以下。
对新近诊断为高血压或尚未接受降压治疗的高血压患者，不论其血压水平有多高，都不包括在本定义中。
2 难治性高血压诊断及病因确定高血压干预手段，是基于明确的血压诊断，因此确定是否存难治性高血压的第一步，是需要排除由于白大衣效应等原因所导致的假性难治性高血压。
24小时动态血压检测（ABPM）对于诊断白大衣性高血压是十分关键的。
在病因方面：高盐摄入、肥胖以及睡眠呼吸暂停以及继发性高血压均与血压持续增高以及血压的控制不良有关。
应当进行有效的评估。
3 难治性高血压治疗的关注点3.1 临床评估：对难治性高血压首先要进行临床评估，而临床评估的目的是明确是否为真正的难治性高血压；以及明确靶器官损害状况。
评估的内容包括：①评估诊疗史；②评估生活模式；③评估正确测量血压的方法；④体格检查的评估；⑤实验室检查的评估；⑥治疗依从性评估。
难治性高血压的诊治流程如下：（见图1）3.2 多因素治疗，最大限度提高患者的依从性：新指南在治疗建议中又根据难治性高血压的病因强调了多因素治疗，并重点提到了“盐皮质激素受体拮抗剂的应用”。
（1）新指南提到应用以下多种方法来提高患者的依从性：处方尽量简单，可选择长效药物；增加随访的频率；建议患者记录自己血压的变化；包括护士、药师、营养师在内的梯队治疗。
（2）加强限制食盐的摄入方面管理，给出的限制的食盐量为每天小于5.855g；要考虑到食物中的其他钠离子来源，例如小苏打（碳酸氢钠）。
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难治性高血压诊治 10 条要点（附流程图）
2018-08-03 20:39高血压
随着人口老龄化和生活方式的改变，我国高血压患病人群持续增加。
其中，难
治性高血压是高血压临床治疗的难点。
有效诊治难治性高血压可减少心血管事
件的发生。
近期，Heart 杂志刊登了一篇关于综述，本文为文章要点，由肯塔基大学的Mukherjee 博士归纳并发表在 ACC 官网上，一起来看看。
1. 高血压是心血管疾病最为重要的危险因素之一，也是全球范围内致残和致死的重要病因。
2. 难治性高血压是指合理联合使用 3 种或以上降压药（包括 1 种利尿剂），血压仍在目标水平以上（＞140/90 mmHg）。
3. 英国国家卫生及临床优化研究所（NICE）指南指出 3 种降压药应包括最佳
剂量的 ACEI（或 ARB），钙离子拮抗剂和 1 种利尿剂。
4. 对于表现为明显难治性高血压的患者应仔细进行临床检查排除假性难治性高血压，从而避免误诊。
5. 血压测量技术缺陷、患者服药依从性不良、降压药不耐受以及白大褂高血压等因素均可导致假性难治性高血压，临床工作中需逐一排除。
6. 测量服药依从性的金标准是在患者服药后采集尿液标本，通过高效液相色谱-质谱法检测尿液中相关药物代谢产物。
7. 难治性高血压在 ACEI/ARB、钙离子拮抗剂和氢氯噻嗪（或噻嗪类利尿剂）
联用基础上仍未达标的情况下重点在于加用第 4 种降压药。
8. 难治性高血压发病原因尚不明确，目前较为认可的病因是肾脏不恰当钠潴留。
鉴于此，NICE 指南推荐血钾＜4.5 mmol/L 且可能对醛固酮受体拮抗剂有反应
的难治性高血压患者，将螺内酯作为四线用药，对于血钾＞4.5 mmol/L 的患者，推荐原用利尿剂加倍。
9. 对于螺内酯不耐受的难治性高血压患者，治疗药物循证依据非常有限，可以尝试其他保钾利尿剂（血钾＜4.5 mmol/L 的情况下），例如阿米洛利或依普利酮，后者作用方式与螺内酯相似，但代谢副作用更小。
10. 目前而言，肾动脉交感神经消融术、颈动脉窦压力感受器刺激和动静脉吻合术获益上存在争议，这些操作不应常规用于临床实践。
图 1 药物治疗选择流程（点此查看原文《3 张表搞定：难治性高血压的诊与治》）
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高 CK-MB ≠ 心肌损伤这 4 句话搞定诊断思路。