6第八章 病因与不良反应研究证据的评价与应用 1804
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病因和不良反应研究证据的评价与应用
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二、确定检索词和检索式
检索词：同义词、近义词、缩写：SMOK*\cigarette\tobacco
PICO中有些词要谨慎使用
检索式：逻辑关系：OR\AND\NO
限定性条件：研究设计类型、语言、物种
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三、检索相关数据库
先检索Summaries类数据库，如果获得质量较高的最新研究 证据，可停止检索
老年抑郁症患者服用SSRI 是否会增加发生骨折的风险？
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第三节 检索相关研究证据
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信息资源分类的6s模型
证据系统system
证据总结summaries
系统评价摘要 synopses of syntheses 系统评价syntheses
原始研究摘要 Synopses of studies 原始研究 Studies
不包括药物滥用和治疗错误。
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三、因果关系
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第二节 提出需要解决的临床问题
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一、提出问题
78岁女性，以“跌倒1h”为主诉入院。
患者有抑郁症3年，长期服用舍曲林50mg/d，入院当晚起床 去卫生间过程中跌倒。
入院后经X线检查，发现“左侧股骨颈崁插性骨折”，在骨 科进行了内固定手术。
广义的病因：既包括直接的致病因素，也包括危险 因素。多因素、多维度。
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二、不良反应
俗话说：凡药三分毒。 任何一项干预措施，如手术、药物、诊断技术或其
他处理措施，都可能引起不良反应。 对不良反应的研究，从广义上讲，也是研究因果关
循证医学：病因学和不良反应证据的评价
5级：生命危险
6级：死亡
药物不良反应证据的评价
• 药物不良反应监测的发展 反应停事件 文迪雅事件 …….
药物不良反应证据的评价
问题
是 否 不祥
1.该反应以前是否已有过报道
+1 0 0
2.本例ADR是否在使用可疑药物后出现
+2 -1 0
3.停用可疑药物，使用特异拮抗剂后是否症状改善
+1 0 0
4.再次使用可疑药物后，ADR是否再次出现
• 处方他汀治疗。患者提听说“他汀增加糖尿病风险”，不 愿服用。
• 是否继续他汀治疗？
步骤一：提出临床上需解决的问题
• 他汀是否有增加糖尿病发生的危险？
问题词根：
他汀+增加
疾病或不良反应： （新发）糖尿病
步骤二、根据问题检索相关的最佳临床研究 证据（检索证据）
病因/不良反应研究常用数据库
UpToData Clinical Evidence ACP Journal Club Cochrane Library PubMed （CBM,CNKI,VIP et al）
• 结论：本研究结果证实对于非糖尿病患者 长期应用他汀类药物不会影响新发DM 的 发生。但剔除异质性较大的试验后, 亚组 分析的结果表明,长期应用他汀类药物可能 增加新发生DM 的风险。
Interpretation： Statin therapy is associated with a slightly increased risk of development of diabetes, but the risk is low both in absolute terms and when compared with the reduction in coronary events. Clinical practice in patients with moderate or high cardiovascular risk or existing cardiovascular disease should not change.
《循证医学》课件：病因学及危险因素研究证据的评价
危险因素是指那些受其暴露后患病危险性增加的因素。危 险因素与病因之间并非是完全的因果关系，它存在一个概 率，同时多种危险因素具有相互作用。
Department of Epidemiology & Bio-Statistics
病因模型 旧类型 纯动因论
忽视环境因素和机体（宿主）自身的因素
条件论
Department of Epidemiology & Bio-Statistics
病因网模型
根据生态学模型或疾病因素模型提供的框架可以 寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，按 时间先后联接起来就构成一条病因链，多个形成 病因网（web of causation）。
Department of Epidemiology & Bio-Statistics
忽视了机体（宿主）自身的因素
单纯生物医学观点
忽视了心理和社会因素
Department of Epidemiology & Bio-Statistics
病因模型
新类型
生态学模型
流行病学三角 轮状模型
疾病因素模型 病因网模型
Department of Epidemiology & Bio-Statistics
不良反应的研究实质上也是病因学研究
Department of Epidemiology & 学研究是临床上诊断、预防和治疗疾病的基础，因此 具有重要的临床意义。
传染病是单因性疾病，而许多慢性非传染病是多因性疾病， 如动脉粥样硬化是由多重危险因素(高血压、高血脂、糖 尿病、吸烟和肥胖等)综合作用所致。
Lilienfeld AM. （1920-1984） 约翰.霍普金斯大学
流行病学教授
Department of Epidemiology & Bio-Statistics
病因模型 旧类型 纯动因论
忽视环境因素和机体（宿主）自身的因素
条件论
Department of Epidemiology & Bio-Statistics
病因网模型
根据生态学模型或疾病因素模型提供的框架可以 寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，按 时间先后联接起来就构成一条病因链，多个形成 病因网（web of causation）。
Department of Epidemiology & Bio-Statistics
忽视了机体（宿主）自身的因素
单纯生物医学观点
忽视了心理和社会因素
Department of Epidemiology & Bio-Statistics
病因模型
新类型
生态学模型
流行病学三角 轮状模型
疾病因素模型 病因网模型
Department of Epidemiology & Bio-Statistics
不良反应的研究实质上也是病因学研究
Department of Epidemiology & 学研究是临床上诊断、预防和治疗疾病的基础，因此 具有重要的临床意义。
传染病是单因性疾病，而许多慢性非传染病是多因性疾病， 如动脉粥样硬化是由多重危险因素(高血压、高血脂、糖 尿病、吸烟和肥胖等)综合作用所致。
Lilienfeld AM. （1920-1984） 约翰.霍普金斯大学
流行病学教授
病因和不良反应研究证据的评价与应用
否则，检索非Summaries类数据库。根据高级别证据是否可 用来确定是否需要级别更低的证据。
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第四节 病因和不良反应证据的评 价与临床实践
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一、真实性评价
1.研究的两组间除暴露因素/干预措施不同，其他重要特征 在组间是否可比
组间可比性：可能影响研究结果的重要特征：年龄、性别、 病情严重程度等在两组间的分布是否一致。
不包括药物滥用和治疗错误。
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三、因果关系
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第二节 提出需要解决的临床问题
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一、提出问题
78岁女性，以“跌倒1h”为主诉入院。
患者有抑郁症3年，长期服用舍曲林50mg/d，入院当晚起床 去卫生间过程中跌倒。
入院后经X线检查，发现“左侧股骨颈崁插性骨折”，在骨 科进行了内固定手术。
患者家属询问：患者夜间跌倒发生骨折是否和长期服用舍曲
林有关？即患者这次骨折与服用5-羟色胺再摄取抑制剂
（ selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI）
有关？
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二、构建问题
构建问题的原则： PICO Participants ：老年抑郁症患者 Intervention/Exposure ： SSRI（如舍曲林） Control ：安慰剂或未使用SSRI Outcome ：骨折或股骨颈骨折发生率
病因和不良反应研究证据 的评价与应用
主要内容
1 病因与不良反应研究概述 2 提出需要解决的临床问题 3 检索相关研究证据 4 病因和不良反应研究证据的评价与临床实践
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第四节 病因和不良反应证据的评 价与临床实践
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一、真实性评价
1.研究的两组间除暴露因素/干预措施不同，其他重要特征 在组间是否可比
组间可比性：可能影响研究结果的重要特征：年龄、性别、 病情严重程度等在两组间的分布是否一致。
不包括药物滥用和治疗错误。
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三、因果关系
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第二节 提出需要解决的临床问题
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一、提出问题
78岁女性，以“跌倒1h”为主诉入院。
患者有抑郁症3年，长期服用舍曲林50mg/d，入院当晚起床 去卫生间过程中跌倒。
入院后经X线检查，发现“左侧股骨颈崁插性骨折”，在骨 科进行了内固定手术。
患者家属询问：患者夜间跌倒发生骨折是否和长期服用舍曲
林有关？即患者这次骨折与服用5-羟色胺再摄取抑制剂
（ selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI）
有关？
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二、构建问题
构建问题的原则： PICO Participants ：老年抑郁症患者 Intervention/Exposure ： SSRI（如舍曲林） Control ：安慰剂或未使用SSRI Outcome ：骨折或股骨颈骨折发生率
病因和不良反应研究证据 的评价与应用
主要内容
1 病因与不良反应研究概述 2 提出需要解决的临床问题 3 检索相关研究证据 4 病因和不良反应研究证据的评价与临床实践
病因性研究证据的评价与应用PPT课件
询证病因
Evidence-based Etiology/Harm
1
2
3
4
病因： 致病因子
环境因素 宿主因素
致病因素尚未肯定时又可称为危险因素 在没有得到病因学验证前又可统称为暴露因素
5
6
7
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9
评价病因和危险因素研究证据的真实性
1、病因和危险因素研究是否采用了论证强度高的研究设计 方法
68
2、实验组和对照组的暴露因素、结局的测量方法是否一致？ 是否采用了盲法
3、观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例 4、病因和危险因素研究因果效应先后顺序是否合理 5、危险因素和疾病之间有否剂量-效应关系 6、病因和危险因素研究的结果是否符合流行病学的规律 7、病因致病的因果关系是否在不同的研究中反应出一致性 8、病因致病效应的生物学依据是否充分
61
62
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64
病因学研究对医疗决策的价值
1.依据流行病学的宏观证据作出决策（地方流行 病）
2.依据临床医疗实践的观察作出决策（药物不良 反应：酷鲁病、肾病综合症）
3.医疗决策应注重社会效益（疫苗注射）
65
66
结束语
当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的， 所以不要放弃，坚持就是正确的。
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Evidence-based Etiology/Harm
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病因： 致病因子
环境因素 宿主因素
致病因素尚未肯定时又可称为危险因素 在没有得到病因学验证前又可统称为暴露因素
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评价病因和危险因素研究证据的真实性
1、病因和危险因素研究是否采用了论证强度高的研究设计 方法
68
2、实验组和对照组的暴露因素、结局的测量方法是否一致？ 是否采用了盲法
3、观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例 4、病因和危险因素研究因果效应先后顺序是否合理 5、危险因素和疾病之间有否剂量-效应关系 6、病因和危险因素研究的结果是否符合流行病学的规律 7、病因致病的因果关系是否在不同的研究中反应出一致性 8、病因致病效应的生物学依据是否充分
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病因学研究对医疗决策的价值
1.依据流行病学的宏观证据作出决策（地方流行 病）
2.依据临床医疗实践的观察作出决策（药物不良 反应：酷鲁病、肾病综合症）
3.医疗决策应注重社会效益（疫苗注射）
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结束语
当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的， 所以不要放弃，坚持就是正确的。
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病因学研究证据的评价
通过对不同特征的人群进行比较 ，分析特征与疾病或健康状况之 间的关系。
生态学研究
通过比较不同人群或地区的特征 与疾病或健康状况的分布情况， 从而推测其与某些因素之间的关 联。
汇报范围
病因学研究证据的种类
包括流行病学、临床、实验室等研究证据。
评价方法
包括证据的质量评价、一致性评价、适用性 评价等。
汇报பைடு நூலகம்容
包括评价结果、结论和建议等。
02
病因学研究证据的分类与特点
观察性研究
描述性研究
通过描述某一特定人群中疾病或 健康状况的分布情况，从而推测 其与某些因素之间的关联。
分析性研究
病因学研究证据的评价
汇报人： 2023-12-13
目录
• 引言 • 病因学研究证据的分类与特点 • 病因学研究证据的评价标准 • 病因学研究证据的获取与筛选 • 病因学研究证据的应用与决策 • 结论与展望
01
引言
目的和背景
目的
对病因学研究证据进行评价，为疾病 预防和治疗提供科学依据。
背景
随着医学研究的不断发展，病因学研 究在疾病防治中发挥着越来越重要的 作用。为了确保研究的科学性和可靠 性，需要对病因学研究证据进行评价 。
生态学研究
通过比较不同人群或地区的特征 与疾病或健康状况的分布情况， 从而推测其与某些因素之间的关 联。
汇报范围
病因学研究证据的种类
包括流行病学、临床、实验室等研究证据。
评价方法
包括证据的质量评价、一致性评价、适用性 评价等。
汇报பைடு நூலகம்容
包括评价结果、结论和建议等。
02
病因学研究证据的分类与特点
观察性研究
描述性研究
通过描述某一特定人群中疾病或 健康状况的分布情况，从而推测 其与某些因素之间的关联。
分析性研究
病因学研究证据的评价
汇报人： 2023-12-13
目录
• 引言 • 病因学研究证据的分类与特点 • 病因学研究证据的评价标准 • 病因学研究证据的获取与筛选 • 病因学研究证据的应用与决策 • 结论与展望
01
引言
目的和背景
目的
对病因学研究证据进行评价，为疾病 预防和治疗提供科学依据。
背景
随着医学研究的不断发展，病因学研 究在疾病防治中发挥着越来越重要的 作用。为了确保研究的科学性和可靠 性，需要对病因学研究证据进行评价 。
病因与疾病危险因素的循证评价与应用PPT课件
Cochrane系统评价是循证医学领域最具 权威性的评价之一，具有科学性和客观 性。
VS
详细描述
Cochrane系统评价遵循严格的制作流程 ，包括文献检索、筛选、数据提取、质量 评价和综合分析等步骤。该评价旨在提供 最新、最全面的证据，以指导临床实践和 制定卫生政策。
04
病因与疾病危险因素的循证评价
疾病危险因素的分类
疾病危险因素可以分为可改变的危险因素和不可改变的危险因素，如遗传、年 龄、性别等。
病因与疾病危险因素的关系
因果关系
病因和疾病危险因素之间存在因 果关系，即病因是导致疾病发生 的直接因素，而疾病危险因素则 增加了个体患病的概率。
关联性
病因和疾病危险因素之间存在关 联性，即当某种危险因素存在时， 个体更容易患上某种疾病。
吸烟与肺癌的循证评价
总结词
吸烟是肺癌的主要危险因素之一，大量证据支持吸烟与肺癌之间的因果关系。
详细描述
多项流行病学研究显示吸烟者患肺癌的风险显著高于非吸烟者，吸烟的强度和持续时间与肺癌的发病风险呈正相 关。吸烟导致肺癌的机制主要包括致癌物质的刺激和免疫系统的抑制。
高血压与心血管疾病的循证评价
总结词
相应的预防措施。
循证评价的应用可以帮助个人更好地理解疾病的发病 机制和预防方法，提高自我保健意识和能力。
06
未来研究方向
病因与疾病危险因素研究的挑战
病因与疾病危险因素研究 的复杂性
由于病因和危险因素往往涉及多个领域，研 究过程复杂，需要多学科交叉合作。
数据质量和可获取性
高质量的数据是进行循证评价的基础，但数据的可 获取性和质量常常受到限制。
高血压是心血管疾病的重要危险因素，大量 证据支持高血压与心血管疾病之间的因果关 系。
VS
详细描述
Cochrane系统评价遵循严格的制作流程 ，包括文献检索、筛选、数据提取、质量 评价和综合分析等步骤。该评价旨在提供 最新、最全面的证据，以指导临床实践和 制定卫生政策。
04
病因与疾病危险因素的循证评价
疾病危险因素的分类
疾病危险因素可以分为可改变的危险因素和不可改变的危险因素，如遗传、年 龄、性别等。
病因与疾病危险因素的关系
因果关系
病因和疾病危险因素之间存在因 果关系，即病因是导致疾病发生 的直接因素，而疾病危险因素则 增加了个体患病的概率。
关联性
病因和疾病危险因素之间存在关 联性，即当某种危险因素存在时， 个体更容易患上某种疾病。
吸烟与肺癌的循证评价
总结词
吸烟是肺癌的主要危险因素之一，大量证据支持吸烟与肺癌之间的因果关系。
详细描述
多项流行病学研究显示吸烟者患肺癌的风险显著高于非吸烟者，吸烟的强度和持续时间与肺癌的发病风险呈正相 关。吸烟导致肺癌的机制主要包括致癌物质的刺激和免疫系统的抑制。
高血压与心血管疾病的循证评价
总结词
相应的预防措施。
循证评价的应用可以帮助个人更好地理解疾病的发病 机制和预防方法，提高自我保健意识和能力。
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未来研究方向
病因与疾病危险因素研究的挑战
病因与疾病危险因素研究 的复杂性
由于病因和危险因素往往涉及多个领域，研 究过程复杂，需要多学科交叉合作。
数据质量和可获取性
高质量的数据是进行循证评价的基础，但数据的可 获取性和质量常常受到限制。
高血压是心血管疾病的重要危险因素，大量 证据支持高血压与心血管疾病之间的因果关 系。
循证医学-病因学及危险因素研究证据的严格评价
循证医学课程
病因学及危险因素 研究证据的严格评价
教案
温馨提示
课堂规则
Open—开放的心态、积极参与、勇敢发问
Close —封闭的环境，不要受外界的干扰， 请将手机关机或调制静音
循证医学
第三部分：临床流行病学方法的严格评价
1. 病因学研究证据的严格评价 2. 诊断性试验证据的严格评价 3. 治疗性试验证据的严格评价 4. 药物不良反应证据的严格评价 5. 疾病预后研究证据的严格评价
▪ （三）暴露因素的观察、结局的测量是否一
致？是否采用了盲法？
为避免观察者、受试者和资料分析者主 观因素的影响，应采用盲法研究（单盲、双 盲和三盲）
▪ （四）观察期是否足够长？
以“钙通道阻滞剂是否增加患癌症的风 险”为例，仅随访几周是绝对不够的。
▪ （五）是否符合因果关联的判断标准？
1.关联的强度：RR或OR； 2.关联的时序性； 3.关联的可重复性，一致性； 4.剂量－反应关系； 5.关联是否符合流行病学规律； 6.关联的生物学依据是否充分。
二、临床意义：关联的精度与强度
▪ （一）因果关联的强度指标
OR ：优势比（odds ratio） 见于病例对照研究 一般认为OR>4才有临床意义
RR：相对危险度（relative risk） 见于RCT和队列研究
一般认为RR>3才有临床意义
▪ RR或OR=1：
露于某因素和非暴露者患某病危险性相同
分析性研究（检验假设）
现况研究 病例报告 生态学研究
病例对照研究 队列研究
实验研究 （验证假设）
病因推断
（二） 病因推断的方法
（三）病因推断
两事物有关联
偶然关联 统计关联
病因学及危险因素 研究证据的严格评价
教案
温馨提示
课堂规则
Open—开放的心态、积极参与、勇敢发问
Close —封闭的环境，不要受外界的干扰， 请将手机关机或调制静音
循证医学
第三部分：临床流行病学方法的严格评价
1. 病因学研究证据的严格评价 2. 诊断性试验证据的严格评价 3. 治疗性试验证据的严格评价 4. 药物不良反应证据的严格评价 5. 疾病预后研究证据的严格评价
▪ （三）暴露因素的观察、结局的测量是否一
致？是否采用了盲法？
为避免观察者、受试者和资料分析者主 观因素的影响，应采用盲法研究（单盲、双 盲和三盲）
▪ （四）观察期是否足够长？
以“钙通道阻滞剂是否增加患癌症的风 险”为例，仅随访几周是绝对不够的。
▪ （五）是否符合因果关联的判断标准？
1.关联的强度：RR或OR； 2.关联的时序性； 3.关联的可重复性，一致性； 4.剂量－反应关系； 5.关联是否符合流行病学规律； 6.关联的生物学依据是否充分。
二、临床意义：关联的精度与强度
▪ （一）因果关联的强度指标
OR ：优势比（odds ratio） 见于病例对照研究 一般认为OR>4才有临床意义
RR：相对危险度（relative risk） 见于RCT和队列研究
一般认为RR>3才有临床意义
▪ RR或OR=1：
露于某因素和非暴露者患某病危险性相同
分析性研究（检验假设）
现况研究 病例报告 生态学研究
病例对照研究 队列研究
实验研究 （验证假设）
病因推断
（二） 病因推断的方法
（三）病因推断
两事物有关联
偶然关联 统计关联
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生物因素
biological factors
先天因素
物理因素
physical factors
后天因素
化学因素
chemical factors
பைடு நூலகம்
社会因素
social factors
一因一病
一种因素仅引起 一种疾病的发生
一因多病
一种因素可以引起 几种疾病的发生
病因的作 用方式 多因多病
多种因素引起多 种疾病的发生
• •
O：骨折或股骨颈骨折在发生率 问题：老年年抑郁患者服用SSRI是否会增加骨折 的风险？
•
与病因相关的临床问题提出方式 该疾病是什么原因造成的？ 该药物或治疗措施会导致什么不良反应吗？是否 需要停药？
Does exposure to aluminum cause Alzheimer’s dementia?
• •
病因学的基本概念
病因是指引起人体发生疾病的原因（直接、间接）； 病因/致病因素（etiological factor）：外界客观存在的物 理、化学、生物和社会等有害因素，或人体本身的不良心 理状态及遗传缺陷等，当其作用于人体后，在一定条件下
可导致疾病的发生
•
危险因素（risk factor）：与疾病的发生及其消长
三角模式对传染病的病因研究有较强的适用性，它的特点 是将病因从环境因素中分离出来；
优点：充分考虑到了环境因素在疾病发生中的重要作用，
有助于人们对疾病发生的条件的进一步认识。
缺点：过分强调病因的确定性，而不是利用概率的观点来 解释和研究病因，它不适用于研究和解释非感染性疾病的 病因。
•
轮状模型 强调疾病的发生是宿主和环境相互作用的结果； 环境又分为生物、理化和社会环境； 宿主还包括遗传内核。 所谓的病因本身就来自于宿主或环境，模型中各部分 的相对大小反映了在疾病发生中所起作用的大小。
如在胰岛素依赖性糖尿病中遗传核较大，而在麻疹中 宿主（免疫状态）和生物环境（空气传播）部分
轮状模型
•
病例报告实例 1981年，Gottlieb等报道在1980.l0～1981.5，在洛杉矶的三 个医院收治了5例患一种罕见的卡氏肺囊虫肺炎的年轻男 性同性恋者，他们同时伴有巨细胞病毒及白念珠菌粘膜感
染。
•
同时，Kien博士等向美国疾病控制中心(CDC)报告在 1979.1～1981.7,他发现26例同性恋男性患卡波济肉瘤，平 均39岁。7例卡波济肉瘤患者确诊后发现有严重的感染，6 例患有肺炎，4例活检证实为卡氏肺囊虫肺炎。
描述性研究
横断面调查 个案调查
前瞻/回顾
断面 回顾
好
好 好
+/－
+ -
推荐级别 A 1
B
C D
证据分级 同质多个随机对照试验的系统评价 单个随机对照试验（可信区间窄） 观察结果为“全或无” 2 同质队列研究的系统评价 单个队列研究，包括低质量的RCT 结局研究 3 同质病例－对照研究的系统评价 单个病例－对照研究 4 系列病例观察，包括低质量队列和病例对照研究 5 基于生理、病理生理和基础研究 基于经验未经严格论证的专家意见
循证医学实践的步骤
第八章
病因与不良反应研究证据的评价与应用
主要内容
一、病因学研究基本知识
•
病因学的基本概念
•
• •
病因学研究的主要方法
病因/不良反应研究证据的分级
病因学研究常用统计学指标
二、怎样解决临床问题
病因学研究的评价
一、病因和不良反应研究概述
病因学的基本概念 基本病因模型 与病因相关的临床问题 病因学研究的主要方法 病因/不良反应研究证据的分级 病因学研究常用统计学指标
•
描述性研究：特定时间内，特定范围内的人群中，疾病、健康
状况、危险因素的分布，研究有关变量与疾病或健康状况的关 系。横断面研究、个案调查、病例报告。
模拟随机对照试验
问题：“钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险？”
获得研究对象知情同意 研究对象 随机分配 试验组
（使用钙通道阻滞剂）
对照组
（使用安慰剂）
•
尸检时Zenker在患者肌肉内发现有许多旋毛虫，他即到该患者工作的
旅馆调查。发现该旅馆老板娘亦几乎同时发病。询问得知，1859年12 月21日该店曾宰杀过一头猪。
•
Zenker从剩下的猪肉取样检查，发现有许多旋毛虫包囊，进一步调查
发现，该旅馆老板和屠宰者后来也发生了同样的疾病。
•
首先发现了人是怎样感染上旋毛虫的，为医学做出了贡献
危险
病因学研究的主要方法
•
前瞻性研究 ：在疾病发生前开始进行的，要随访一段时间才能 发现病例，在时序上是由前向后的。队列研究和实验性研究；
•
回顾性研究：在已患病人群中进行的，以病人为病例组，不患 该病者为对照，搜集既往危险因素暴露史，比较两组危险因素 的暴露比例，在时序上是由后向前的。病例对照研究；
•
常用方法：用他人的研究结果来回答提出的问题
真实性重要性实用性
基本病因模型 • • •
congenital factors 流行病学三角 遗传基因、染色体、 性别差异等 轮状模型 acquired factors 病因链 /网模型 免疫状况、年龄、发 育、营养状况、心理 行为特征等
宿主因素
环境因素
•
病例对照研究实例
Doll和Hill于1950年报道了他们应用病例对照研究的方法 研究了吸烟与肺癌的关系。
病例组：709例肺癌病例（伦敦20所医院） 对照组：709例非肺癌对照病例（同一间医院，同性别、 年龄差别不超过5岁）
比较两组人群的吸烟史
肺癌病例对照研究吸烟史比较 吸烟史 吸烟 不吸烟 病例 688 21 对照 650 59 合计 1338 80
生物 环境
社会 宿 环境 主 理化 环境
遗传内核
•
病因链/网模型
疾病之发生并非归因于单个孤立的病因，而是一连串病因 的结果；
其中每一个病因都是它前面若干个因素综合的结果，一连
串相互连起来的因素构成病因链；
病因网(web of causation)：指一种疾病的发生和流行，可 能是两条以上病因链并行作用，并彼此纵横交错，交织如 网；
肺癌病例对照研究吸烟史比较(女性) 吸烟史 吸烟 病例 41 对照 28 合计 69
不吸烟
合计
19
60
32
60
51
120
OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc=(41×32)/(28×19)=2.47
•
个案调查实例 1859年冬，德国医生Zenker诊治了一位“伤寒患者”。该患者为20岁 的女性，旅馆服务员，圣诞节发病，元旦即卧病不起，1月20日到医 院就诊，1周后不治身亡。
• 相对危险度 (relative risk, RR)：暴露组的发病率p1与非暴
露组p0的发病率之比，用于说明前者是后者的多少倍，常 用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大 小。 组别 试验组 发病 a(r1) 未发病 b 例数 n1 试验组的发生率（CER） p1=a/(a+b)= r1/ n1
合计
709
709
1418
OR=(a/c)/(b/d)=ad/bc=(688×59)/(650×21)=2.97
肺癌病例对照研究吸烟史比较(男性) 吸烟史 吸烟 不吸烟 合计 病例 647 2 649 对照 622 27 649 合计 1269 29 1298
OR=(a/c)/(b/d)=ad/bc=(647×27)/(622×2)=14.04
病因学研究常用统计学指标
•
因果相关性强度的指标
•
RR(前瞻性): RCT, cohort study
•
OR (回顾性）：case-control study
•
NNH (number needed to harm)
•
•
clinical importance
暴露多少研究对象可导致1例发病/发生1例不良反应所 需治疗的患者数
具有一定因果关系，但尚无充分依据能阐明其明
确的致病效应的因素；
•
表现为在群体中，由于某种因素或多种因素的存
在，使某种疾病的发病概率增高，一旦消除此因
素，则该病的发病概率下降。
•
病因学（etiology）：研究致病因素作用于人体， 在内外环境综合影响下，导致人体发病及其发病 机制的科学。
•
研究内容：用流行病学方法研究并验证危险因素 是否与疾病发生有因果关系，且评估因果联系的 强弱。例“吸烟与肺癌关系”
近端病因 （proximal cause）
病 因
中间病因 （intermediate cause）
远端病因 （distal cause）
根据不同病因所在病因链上的位置分类
疾 病
近端病因
中间病因 远端病因 - 合理膳食 - 少体力活动 - 吸烟 … - 高血压 - 高血糖 - 超重/肥胖 …
- 冠心病 - 糖尿病 - 肿瘤 …
有抑郁症3年，长期服用舍曲林50mg/d，入院的那个玩在 起床去卫生间过程中跌倒。
•
入院经X线检查，发现“左侧股骨颈嵌插性骨折”，进行 了内固定手术。
•
患者家属询问：患者骨折是否和长期服用舍曲林有关？即
患者这次骨折是否与服用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂
（SSRI）有关
• • •
P：老年抑郁患者 I：暴露因素- 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI） C：安慰剂或未使用5-羟色胺再摄取抑制剂（ SSRI）
biological factors
先天因素
物理因素
physical factors
后天因素
化学因素
chemical factors
பைடு நூலகம்
社会因素
social factors
一因一病
一种因素仅引起 一种疾病的发生
一因多病
一种因素可以引起 几种疾病的发生
病因的作 用方式 多因多病
多种因素引起多 种疾病的发生
• •
O：骨折或股骨颈骨折在发生率 问题：老年年抑郁患者服用SSRI是否会增加骨折 的风险？
•
与病因相关的临床问题提出方式 该疾病是什么原因造成的？ 该药物或治疗措施会导致什么不良反应吗？是否 需要停药？
Does exposure to aluminum cause Alzheimer’s dementia?
• •
病因学的基本概念
病因是指引起人体发生疾病的原因（直接、间接）； 病因/致病因素（etiological factor）：外界客观存在的物 理、化学、生物和社会等有害因素，或人体本身的不良心 理状态及遗传缺陷等，当其作用于人体后，在一定条件下
可导致疾病的发生
•
危险因素（risk factor）：与疾病的发生及其消长
三角模式对传染病的病因研究有较强的适用性，它的特点 是将病因从环境因素中分离出来；
优点：充分考虑到了环境因素在疾病发生中的重要作用，
有助于人们对疾病发生的条件的进一步认识。
缺点：过分强调病因的确定性，而不是利用概率的观点来 解释和研究病因，它不适用于研究和解释非感染性疾病的 病因。
•
轮状模型 强调疾病的发生是宿主和环境相互作用的结果； 环境又分为生物、理化和社会环境； 宿主还包括遗传内核。 所谓的病因本身就来自于宿主或环境，模型中各部分 的相对大小反映了在疾病发生中所起作用的大小。
如在胰岛素依赖性糖尿病中遗传核较大，而在麻疹中 宿主（免疫状态）和生物环境（空气传播）部分
轮状模型
•
病例报告实例 1981年，Gottlieb等报道在1980.l0～1981.5，在洛杉矶的三 个医院收治了5例患一种罕见的卡氏肺囊虫肺炎的年轻男 性同性恋者，他们同时伴有巨细胞病毒及白念珠菌粘膜感
染。
•
同时，Kien博士等向美国疾病控制中心(CDC)报告在 1979.1～1981.7,他发现26例同性恋男性患卡波济肉瘤，平 均39岁。7例卡波济肉瘤患者确诊后发现有严重的感染，6 例患有肺炎，4例活检证实为卡氏肺囊虫肺炎。
描述性研究
横断面调查 个案调查
前瞻/回顾
断面 回顾
好
好 好
+/－
+ -
推荐级别 A 1
B
C D
证据分级 同质多个随机对照试验的系统评价 单个随机对照试验（可信区间窄） 观察结果为“全或无” 2 同质队列研究的系统评价 单个队列研究，包括低质量的RCT 结局研究 3 同质病例－对照研究的系统评价 单个病例－对照研究 4 系列病例观察，包括低质量队列和病例对照研究 5 基于生理、病理生理和基础研究 基于经验未经严格论证的专家意见
循证医学实践的步骤
第八章
病因与不良反应研究证据的评价与应用
主要内容
一、病因学研究基本知识
•
病因学的基本概念
•
• •
病因学研究的主要方法
病因/不良反应研究证据的分级
病因学研究常用统计学指标
二、怎样解决临床问题
病因学研究的评价
一、病因和不良反应研究概述
病因学的基本概念 基本病因模型 与病因相关的临床问题 病因学研究的主要方法 病因/不良反应研究证据的分级 病因学研究常用统计学指标
•
描述性研究：特定时间内，特定范围内的人群中，疾病、健康
状况、危险因素的分布，研究有关变量与疾病或健康状况的关 系。横断面研究、个案调查、病例报告。
模拟随机对照试验
问题：“钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险？”
获得研究对象知情同意 研究对象 随机分配 试验组
（使用钙通道阻滞剂）
对照组
（使用安慰剂）
•
尸检时Zenker在患者肌肉内发现有许多旋毛虫，他即到该患者工作的
旅馆调查。发现该旅馆老板娘亦几乎同时发病。询问得知，1859年12 月21日该店曾宰杀过一头猪。
•
Zenker从剩下的猪肉取样检查，发现有许多旋毛虫包囊，进一步调查
发现，该旅馆老板和屠宰者后来也发生了同样的疾病。
•
首先发现了人是怎样感染上旋毛虫的，为医学做出了贡献
危险
病因学研究的主要方法
•
前瞻性研究 ：在疾病发生前开始进行的，要随访一段时间才能 发现病例，在时序上是由前向后的。队列研究和实验性研究；
•
回顾性研究：在已患病人群中进行的，以病人为病例组，不患 该病者为对照，搜集既往危险因素暴露史，比较两组危险因素 的暴露比例，在时序上是由后向前的。病例对照研究；
•
常用方法：用他人的研究结果来回答提出的问题
真实性重要性实用性
基本病因模型 • • •
congenital factors 流行病学三角 遗传基因、染色体、 性别差异等 轮状模型 acquired factors 病因链 /网模型 免疫状况、年龄、发 育、营养状况、心理 行为特征等
宿主因素
环境因素
•
病例对照研究实例
Doll和Hill于1950年报道了他们应用病例对照研究的方法 研究了吸烟与肺癌的关系。
病例组：709例肺癌病例（伦敦20所医院） 对照组：709例非肺癌对照病例（同一间医院，同性别、 年龄差别不超过5岁）
比较两组人群的吸烟史
肺癌病例对照研究吸烟史比较 吸烟史 吸烟 不吸烟 病例 688 21 对照 650 59 合计 1338 80
生物 环境
社会 宿 环境 主 理化 环境
遗传内核
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病因链/网模型
疾病之发生并非归因于单个孤立的病因，而是一连串病因 的结果；
其中每一个病因都是它前面若干个因素综合的结果，一连
串相互连起来的因素构成病因链；
病因网(web of causation)：指一种疾病的发生和流行，可 能是两条以上病因链并行作用，并彼此纵横交错，交织如 网；
肺癌病例对照研究吸烟史比较(女性) 吸烟史 吸烟 病例 41 对照 28 合计 69
不吸烟
合计
19
60
32
60
51
120
OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc=(41×32)/(28×19)=2.47
•
个案调查实例 1859年冬，德国医生Zenker诊治了一位“伤寒患者”。该患者为20岁 的女性，旅馆服务员，圣诞节发病，元旦即卧病不起，1月20日到医 院就诊，1周后不治身亡。
• 相对危险度 (relative risk, RR)：暴露组的发病率p1与非暴
露组p0的发病率之比，用于说明前者是后者的多少倍，常 用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大 小。 组别 试验组 发病 a(r1) 未发病 b 例数 n1 试验组的发生率（CER） p1=a/(a+b)= r1/ n1
合计
709
709
1418
OR=(a/c)/(b/d)=ad/bc=(688×59)/(650×21)=2.97
肺癌病例对照研究吸烟史比较(男性) 吸烟史 吸烟 不吸烟 合计 病例 647 2 649 对照 622 27 649 合计 1269 29 1298
OR=(a/c)/(b/d)=ad/bc=(647×27)/(622×2)=14.04
病因学研究常用统计学指标
•
因果相关性强度的指标
•
RR(前瞻性): RCT, cohort study
•
OR (回顾性）：case-control study
•
NNH (number needed to harm)
•
•
clinical importance
暴露多少研究对象可导致1例发病/发生1例不良反应所 需治疗的患者数
具有一定因果关系，但尚无充分依据能阐明其明
确的致病效应的因素；
•
表现为在群体中，由于某种因素或多种因素的存
在，使某种疾病的发病概率增高，一旦消除此因
素，则该病的发病概率下降。
•
病因学（etiology）：研究致病因素作用于人体， 在内外环境综合影响下，导致人体发病及其发病 机制的科学。
•
研究内容：用流行病学方法研究并验证危险因素 是否与疾病发生有因果关系，且评估因果联系的 强弱。例“吸烟与肺癌关系”
近端病因 （proximal cause）
病 因
中间病因 （intermediate cause）
远端病因 （distal cause）
根据不同病因所在病因链上的位置分类
疾 病
近端病因
中间病因 远端病因 - 合理膳食 - 少体力活动 - 吸烟 … - 高血压 - 高血糖 - 超重/肥胖 …
- 冠心病 - 糖尿病 - 肿瘤 …
有抑郁症3年，长期服用舍曲林50mg/d，入院的那个玩在 起床去卫生间过程中跌倒。
•
入院经X线检查，发现“左侧股骨颈嵌插性骨折”，进行 了内固定手术。
•
患者家属询问：患者骨折是否和长期服用舍曲林有关？即
患者这次骨折是否与服用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂
（SSRI）有关
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P：老年抑郁患者 I：暴露因素- 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI） C：安慰剂或未使用5-羟色胺再摄取抑制剂（ SSRI）