12：膀胱癌诊疗规范(2018年版)
12：膀胱癌诊疗规范（2018年版）
膀胱癌诊疗规范（xx年版）
一.概述膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。全球范围内膀胱癌发病情况：发病率位居所有恶性肿瘤第11位，其中男性发病率为
9.0/10万，位列男性恶性肿瘤的第7位；女性为
2.2/10万，位列女性位之后；死亡率位居所有肿瘤的第三位，男性及女性死亡率分别为
3.2/10万0.9/10万，死亡率位列男性恶性肿瘤第9位。
膀胱癌发病存在地区性.种族性及性别的差异，可见于各年龄段，高发年龄50~70岁，且随着年龄增加，发病率也逐渐增加。根据xx年至xx年美国SEER数据库统计，膀胱癌确诊时的中位年龄为73岁，中位死亡年龄为79岁。
据全国肿瘤登记中心统计，xx 年膀胱癌发病率为
6.61/10 万，人口标准化率为
3.03/10万。男.女性发病率分别为11.41/10万和
3.51/10万，男性是女性的
3.3倍；死亡率为
2.60/10万，男.女性膀胱癌的死亡率分别为
3.75/10万和
1.24/10万，男.女性之比为
2.97:1。
xx年我国预测数据显示新发膀胱癌
8.05万例，其中男性
6.21万例（男性恶性肿瘤第6位）.女性
1.84万例；死亡
3.29万例，其中男性
2.51万例（男性恶性肿瘤第11位）.女性0.78万例。
膀胱癌是严重威胁人群健康的恶性肿瘤之一，规范和提高膀胱癌的诊断及治疗水平具有重要意义。
二.膀胱癌的危险因素膀胱癌的发生发展是复杂.多因素.多步骤的病理过程，其具体发病机制尚未完全阐明，研究证实：内在的遗传因素与外在环境因素均有重要作用。
外在危险因素包括吸烟和长期接触工业化学产品。吸烟是膀胱癌最为确定和最主要的致病危险因素，与烟中含有的芳香胺类化合物4-氨基联苯有关系。约50%的膀胱癌患者有吸烟史，吸烟可使膀胱癌的患病风险增加2~5倍，并与吸烟强度和时间成正比。戒烟后膀胱癌的患病风险会逐渐下降。
在职业环境中长期接触工业化学产品芳香胺类化合物也是重要的致病危险因素，如多环芳烃和氯代烃.β-萘胺.4-氨基联苯等。
膀胱内长期慢性炎症刺激及长期异物刺激（留置导尿管.结石）与发生膀胱癌关系密切，主要病理类型为鳞状细胞癌和腺
癌，确诊时多为晚期，预后差。既往接受过环磷酰胺化疗.盆腔放疗.滥用非那西汀等均可增加患膀胱癌的风险。
膀胱癌的发生发展与遗传及基因异常有关，有家族史者发生膀胱癌的危险性明显增加，但具体机制尚需进一步研究证实。
三.膀胱癌的诊断依据患者病史.症状及体征，结合实验室检查.影像学检查.尿细胞学及尿肿瘤标记物检查.膀胱镜检查做出临床诊断。膀胱镜是最重要的检查，通过膀胱镜下活检进行病理检查是诊断膀胱癌的金标准。上尿路的影像学检查可了解是否合并肾盂和（或）输尿管肿瘤。膀胱癌临床诊断流程见图1。
图1 膀胱癌临床诊断流程
（一）膀胱癌的临床症状及体征血尿是膀胱癌患者最常见的临床表现，约80%~90%的患者以间歇性.无痛性全程肉眼血尿为首发症状。尿色可呈淡红色或深褐色不等，多为洗肉水色，可形成血凝块。初始血尿的患者，常提示膀胱颈部病变，终末血尿提示病变位于膀胱三角区.膀胱颈部或后尿道。少数患者仅表现为镜下血尿。
血尿的严重程度.持续时间长短及出血量与肿瘤恶性程度.分期.大小.数目.形态并不一致。
另一常见的症状是膀胱刺激征，即尿频.尿急.尿痛，这类情况常见于肌层浸润性膀胱癌或者原位癌。其他症状包括肿瘤阻塞输尿管所致的腰部不适.下肢水肿等。晚期患者在就诊时已出现体重减轻.肾功能不全.腹痛或者骨痛等晚期表现。
部分患者是体检或因其他疾病进行例行检查时偶然发现膀胱肿瘤。
体征：膀胱癌患者一般无临床体征，因此查体对早期患者（如Ta.Tl期等）的诊断价值有限。触及盆腔包块是局部晚期肿瘤的表现。
（二）影像学检查影像学检查包括超声检查.CT及 CT尿路造影（CTU）.MRI及磁共振泌尿系水成像（MRU）.静脉尿路造影（IVU）.胸部X线摄片/胸部CT等。主要目的是了解膀胱病变程度.胸腹盆腔脏器.腹膜后和盆腔淋巴结及上尿路情况，利于判断膀胱癌临床分期。
1.超声检查超声检查是诊断膀胱癌最常用.最基本的检查项目，包括腹.盆腔超声检查，同时检查肾脏.输尿管.前列腺.盆腔和腹膜后淋巴结及其他脏器（如肝脏等）情况。
超声检查可通过经腹.经直肠/阴道.经尿道三种途径进行。经腹超声检查诊断膀胱癌的敏感度为63%~98% ，特异度为99%。可以同时检查肾脏.输尿管和腹部其他脏器。
经直肠/阴道超声检查只须有适当的尿量即可进行，能清楚显示膀胱三角区.膀胱颈和前列腺，能近距离观察肿瘤基底部，对判断肿瘤浸润深度优于经腹部超声检查，适用于膀胱不能充盈的患者。
经尿道超声检查需在尿道表面麻醉下进行，虽然其影像清晰，判断肿瘤分期准确度比较高，但属于有创伤性检查，未广泛应用。
彩色多普勒超声检查可显示肿瘤基底部血流信号，但肿瘤血流征象对肿瘤分期.分级判断价值有限。
对比增强超声（CEUS）及三维超声联合CEUS对改善膀胱肿瘤的发现率和预测其浸润程度具有一定意义。
超声图表现：膀胱肿瘤的在超声上表现为突向膀胱腔内的低回声.斑片状或水草样病变，不随体位移动；或膀胱壁表面不规整，膀胱壁层次结构中断消失；或强回声或混合回声结节或肿块，呈乳头状或菜花状，有蒂或无蒂；肿瘤可单发或多发。彩色多普勒检查能显示肿瘤内或边缘的血流信号。
2.CT检查 CT检查（平扫+增强扫描）：能诊断和评估膀胱肿瘤浸润范围。若膀胱镜检查显示肿瘤为宽基底无蒂.恶性度高.有肌层浸润的可能时建议CT检查以了解肿瘤的浸润范围。CT检查可以发现较小肿瘤（1~5mm），判断淋巴结及临近器官的是否受侵犯及转移；但对原位癌及输尿管显示欠佳；难以准确区分非肌层浸润膀胱癌（Ta.T1）和T2期膀胱癌，难以鉴别肿大淋巴结是转移还是炎症。研究显示肌层浸润性膀胱癌患者CT检查的准确率为54.9%，39%分期偏低，
6.1% 分期偏高。C T检查表现为膀胱壁局部增厚或向腔内突出的肿块。肿块形态多种多样，常表现为乳头状.菜花状和不规则
形。外缘一般较光滑，肿瘤向壁外侵犯时可显示为膀胱壁外缘毛糙。较大肿块内缘常见砂粒状钙化影，大而表浅的肿瘤可出现膀胱轮廓变形。平扫肿块CT值30～40HU，增强后呈不均匀明显强化。肿瘤向壁外生长时，表现为膀胱轮廓不清楚，膀胱周围脂肪层消失，并可累及邻近的组织器官，可显示盆腔或腹膜后肿大淋巴结。C T泌尿道成像（CTU）：膀胱多发性肿瘤.高危肿瘤及膀胱三角区肿瘤患者建议行CT/CTU检查，CTU能提供更多的泌尿系统信息（包括上尿路.周围淋巴结和邻近器官的状态），可替代传统IVU 检查。
3.MRI检查 MRI检查具有良好的软组织分辨率，能够诊断并进行肿瘤分期。膀胱癌T1WI表现为尿液呈极低信号，膀胱壁为低至中度信号，而膀胱周围脂肪为高信号。T2WI表现尿液呈高信号，正常逼尿肌呈低信号，而大多数膀胱肿瘤为中等信号。低信号的逼尿肌出现中断现象提示肌层浸润。
动态增强MRI能显示是否有肌层浸润，准确度高于CT或非增强MRI；对＜T3a的肿瘤准确率优于CT检查，对淋巴结的显示与CT相仿。MRI对膀胱癌的分期评估准确率为72%～96％，32%出现分期过高，但在鉴别肿瘤是否浸润肌层以及是否局限于膀胱的准确率为85%和82%。在评估是否有骨转移方面MRI敏感度高于CT，甚至优于核素骨扫描。
膀胱肿瘤的平均表观弥散系数（ADC）较周围组织低，弥散加权成像（DWI）在评估肿瘤侵犯周围组织中有价值。
磁共振水成像（MRU）检查：在不使用对比剂的情况下，MRU 能显示整个泌尿道，显示上尿路梗阻部位及原因.是否有上尿路肿瘤等。MRU特别适用于对比剂过敏或肾功能不全患者.IVU检查肾脏不显影及伴有肾盂输尿管积水患者。
4.静脉尿路造影检查（IVU） IVU检查的主要目的是显示是否伴有上尿路肿瘤。由于IVU检查诊断上尿路肿瘤的阳性率低，漏诊风险比较高，特别是小的上尿路肿瘤或尿路积水不显影时更容易漏诊。CTU.MRU检查可获得更清晰的图像，现已经逐步替代IVU检查。
5.X线摄片/胸部CT检查胸部正.侧位X线摄片是膀胱癌患者手术前的常规检查项目，了解有无肺部转移，是判定临床分期的主要依据之一，也是术后随访的常规检查项目。肺转移瘤在胸部X 线片上可表现为单个.多发或大量弥漫分布的圆形结节性病灶。对肺部转移最敏感的检查方法是胸部CT，对肺部有结节或肌层浸润性膀胱癌拟行全膀胱切除的患者推荐行胸部CT以明确有无转移。
6.全身骨显像主要用于检查有无骨转移病灶以明确肿瘤分期，不是常规检查项目。膀胱癌患者出现骨痛或血清碱性磷酸酶升高，怀疑有骨转移可能时推荐进行检查；拟行根治性膀胱切除的患者若怀疑有骨转移风险时建议检查。
全身骨显像是目前临床上检测骨转移最常用的方法，敏感度高。可以对全身骨骼进行观察，比X线片提前3~6个月发现骨转移病灶。
膀胱癌骨转移灶为溶骨性改变，多表现为异常放射性浓聚，少数表现为放射性稀疏.缺损。脊柱是骨转移的常见部位，其次为盆骨.肋骨.颅骨及股骨.肱骨的近端。骨显像对骨转移瘤的特异度不高，尤其是对单发或少发病灶的良恶性鉴别需要CT扫描或MRI 检查确认。
7.PET-CT检查由于示踪剂氟脱氧葡萄糖（FDG）经肾脏排泌到膀胱，影响膀胱内较小肿瘤及膀胱周围区域淋巴结的显影，且费用较高，不是常规检查项目。PET-CT诊断淋巴结转移的准确率优于CT和MRI，可应用于肌层浸润性膀胱癌患者的术前分期.对晚期膀胱患者了解转移情况及疗效评价。因显像机制不同，PET-CT 尚不能取代MRI和骨扫描在骨转移瘤诊断方面作用。
（三）尿细胞学及肿瘤标记物检查尿液相关检查包括尿脱落细胞学检查和尿肿瘤标志物的检测。
1.尿脱落细胞学检查针对尿液或膀胱冲洗标本的尿细胞学检查是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一。尿液中检测出癌细胞是肾盂癌.输尿管癌和膀胱癌的定性诊断之一。尿脱落细胞学检查的敏感度约为13%~75% ，特异度约为85%~100%。尿脱落细胞学检查的敏感度与肿瘤分级呈正相关，高级别肿瘤（包括原位癌）有较高的敏感度，G3和高级别尿路上皮癌及原位癌者阳性率可高达84%；在G1和低级别肿瘤中的敏感度为16%。虽然尿细胞学结果评估会受到脱落细胞少.尿路感染.结石或膀胱灌注治疗等因素影响，但总体特异度超过90%。尿中发现可疑癌细胞患者，需多次
检查核实，避免假阳性结果。尿细胞学检查必须与膀胱镜检查及影像学检查同时进行，以降低漏诊率。
由于在尿液中长时间浸泡会造成脱落细胞退变，建议留取晨起第二次小便的尿液并尽快送检。
流式细胞分析技术可应用于尿细胞学检查，但临床上不能替代常规尿细胞学检查。
2.尿液膀胱肿瘤标志物检查由于尿液细胞学的敏感度低，目前研究出多种尿液膀胱肿瘤标志物检查技术，美国FDA批准的膀胱癌尿液标志物检测方法包括核基质蛋白22（NMP22）.膀胱肿瘤抗原（BTA）.免疫-细胞检查（ImmunoCyt）.纤维蛋白原降解产物（FB/FDP）和荧光原位杂交（FISH）等。其他包括：端粒酶.存活素.微卫星分析.细胞角蛋白检查等，在检测膀胱癌的临床研究中显示了较高的敏感度，但是特异度均低于尿细胞学检查。
因尿液肿瘤标志物检测的敏感度高但特异度相对较低，尚未在临床上广泛应用。迄今为止，对膀胱癌患者，没有任何一种尿肿瘤标志物能够取代膀胱镜检查和尿细胞学检查。
（四）膀胱镜检查及活检膀胱镜检查和活检是诊断膀胱癌最可靠的方法，也是术后复发监测的主要手段之一。原位癌主要依靠膀胱镜检查，常规影像学方法很难诊断（CT尿路造影.IVU或超声等）。膀胱镜检查包括普通硬性膀胱镜及软性膀胱镜检查，鼓励常规行无痛膀胱镜检查。若有条件，建议使用软性膀胱镜检
查，与硬性膀胱镜相比，该方法具有损伤小.视野无盲区.相对舒
适等优点。
膀胱镜检查可以明确膀胱肿瘤的数目.大小.形态（乳头状的
或广基的）.部位.生长方式及周围膀胱黏膜的异常情况，同时可
以对肿瘤和可疑病变进行活检以明确病理类型及分化程度。
当尿脱落细胞学检查阳性或膀胱黏膜表现异常时，建议行选
择性活检，以明确诊断和了解肿瘤范围。尿细胞学阳性而膀胱黏
膜正常.怀疑有原位癌存在时，应考虑行随机活检。原位癌.多发
性癌或肿瘤位于膀胱三角区或颈部时，伴发尿道前列腺部癌的危
险性增加，建议行前列腺部尿道活检明确病理。
由于发现原位癌的可能性很低（低于2%），目前不推荐对非肌层浸润性膀胱癌的正常膀胱黏膜进行常规的随机活检或选择性
活检。
膀胱镜检查有可能引起泌尿男生殖系统感染.尿道及膀胱出血.尿道损伤和尿道狭窄等并发症。
1.荧光膀胱镜（fluorescence cystoscopy）: 荧光膀胱镜检查是通过向膀胱内灌注光敏剂，如:5-氨基酮戊酸（5-ALA）.HAL.吡柔比星，产生的荧光物质能高选择性积累在新生的膀胱黏膜组
织中，在激光激发下病灶部位显示为红色荧光，与正常膀胱黏膜
的蓝色荧光形成鲜明对比，能够发现普通膀胱镜难以发现的小肿
瘤或原位癌，检出率可以提高14%~25%。
怀疑有膀胱原位癌或尿细胞学检查阳性而普通膀胱镜检查黏膜正常时，建议选择荧光膀胱镜检查。
荧光膀胱镜检查诊断膀胱癌的特异度63%，低于普通膀胱镜（81%）。特异度相对不高的原因与炎症.近期膀胱肿瘤电切术和膀胱灌注治疗等会导致假阳性结果。
2.窄谱光成像膀胱镜（narrow band imaging，NBI） NBI的原理是通过滤光器过滤掉普通内镜光源所发出红.蓝.绿中的宽带光谱，选择415nm.540nm窄带光。与传统白光模式内镜相比，显示膀胱黏膜表面微细结构和黏膜下血管较清楚，立体感更强，有助于微小病灶的早期发现与诊断，能提高膀胱原位癌的检出率，能降低术后复发率。文献报道NBI膀胱镜对膀胱原位癌诊断的敏感度.特异度和准确率均优于普通膀胱镜。只能通过NBI发现而普通膀胱镜未发现的肿瘤占17.1%。约42%尿细胞学阳性而普通膀胱镜检阴性患者在接受NBI膀胱镜检查时发现膀胱肿瘤。
3.诊断性经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumors，TURBt）如果影像学检查发现膀胱内有肿瘤样病变，可以省略膀胱镜检查，直接行诊断性TURBt。目的包括：切除肿瘤；明确肿瘤的病理诊断和分级.分期，为进一步治疗以及预后判断提供依据。
四.膀胱癌的组织病理学及分期
（一）膀胱癌的组织学类型目前，膀胱肿瘤组织学分类推荐采用xx年《WHO泌尿系统及男性生殖器官肿瘤分类》分类标准
（第4版）。包括最常见的尿路上皮肿瘤，其他如鳞状细胞肿瘤.腺性肿瘤.脐尿管癌.神经内分泌肿瘤.黑色素细胞肿瘤.间叶来源肿瘤等。膀胱癌主要包括尿路上皮（移行细胞）癌.鳞状细胞癌和腺癌，其中，膀胱尿路上皮癌最为常见，占膀胱癌的90% 以上，膀胱鳞状细胞癌约占3%~7% ；膀胱腺癌比例50%）和P53蛋白表达有助于该类型的诊断。尿路上皮异型增生和浸润性尿路上皮癌发生相关，进展的发生率为15%～19%。
表2 WHO2004版及xx版浸润性膀胱尿路上皮癌组织学亚型的区别2004版
xx版浸润性尿路上皮癌浸润性尿路上皮癌伴多向分化伴鳞状分化（包括伴鳞样分化.腺样分化和滋养层分化等）伴腺样分化巢状尿路上皮癌亚型（包括大巢状型）伴滋养层分化微囊尿路上皮癌亚型巢状亚型微乳头尿路上皮癌亚型微囊型淋巴上皮瘤样尿路上皮癌亚型微乳头型弥漫性/浆细胞样/印戒细胞样尿路上皮癌亚型淋巴上皮瘤样肉瘤样尿路上皮癌亚型淋巴瘤样合浆细胞样巨细胞尿路上皮癌亚型肉瘤样低分化型尿路上皮癌亚型巨细胞样富含脂质尿路上皮癌亚型透明细胞型透明细胞尿路上皮癌亚型富含脂质未分化
（二）膀胱癌的组织学分级.免疫组化及分子分型膀胱癌的分级与复发和侵袭行为密切相关。膀胱肿瘤的恶性程度以分级（Grade）表示。目前普遍采用WHO分级法（WHO1973，
WHO2004）。1973年WHO分级标准根据癌细胞的分化程度将膀胱癌分为高分化.中分化和低分化3级，分别用Grade
1.2.3或Grade I.Ⅱ.Ⅲ表示。W HO2004年分级标准将尿路上皮肿瘤分为乳头状瘤.低度恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤（Papillary urothelial neoplasms of low malignant potential，PUNLMP）.低级别乳头状尿路上皮癌（low grade）和高级别乳头状尿路上皮癌（high grade）。推荐采用2004年及xx 版的分级标准（表
3.图2）。
表3 WHO1973年及2004年膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统WHO1973年分级 WHO2004年分级乳头状瘤乳头状瘤 Grade1：高分化低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤 Grade2：中分化低级别乳头状尿路上皮癌 Grade3：低分化高级别乳头状尿路上皮癌图2 WHO1973及WHO2004膀胱肿瘤分级方法对比免疫组化检测应用和分子分型：近年来国际病理协会（ISUP）提出了常用的标志物。Uroplakin III最特异，但是敏感度较低（19%~60%）。而Uroplakin Ⅱ和Uroplakin III一样特异，敏感度更高
（63%~77%）。GATA3是另一个常用的标志物，67%~90%的尿路上皮癌表达。100%的病例表达CK7，而67%的病例表达CK20，50%~62%的病例共同表达CK7和CK20。14%的高级别尿路上皮癌不表达CK7和CK20。而高级别尿路上皮癌表达CK34βE12。P63是另一个高表
达的蛋白（81%~92%）。还有S-100P也是尿路上皮癌一个有用的标志物。
尿路上皮癌分子分型根据CK5/
6.CD44.CK20和P53表达情况分为基底样型（Basal）.管腔样型（Luminal）和野生型P53样型，与预后相关，基底样型预后最差，野生型P53样型预后最好。
（三）膀胱癌的分期采用最广泛的是美国癌症分期联合委员会（American Joint mittee on Cancer Staging，AJCC）制订的TNM分期系统，推荐应用xx年第8版。根据肿瘤是否浸润膀胱肌层分为非肌层浸润性膀胱癌（Non-muscle-invasive Bladder Cancer NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌（Muscle-invasive Bladder Cancer MIBC）（表4）。
表4
xx年AJCC膀胱癌TNM分期原发肿瘤（T） TX 不能评估原发肿瘤 T0 无原发肿瘤证据 Ta 非浸润性乳头状癌 Tis 原位癌（扁平肿瘤） T1 肿瘤侵及上皮下结缔组织 T2 肿瘤侵犯肌层 T2a 肿瘤侵及浅肌层（内侧1/2） T2b 肿瘤侵及深肌层（外侧1/2） T3 肿瘤侵及膀胱周围组织 T3a 显微镜下可见肿瘤侵及膀胱周围组织T3b 肉眼可见肿瘤侵及膀胱周围组织（膀胱外肿块） T4 肿瘤侵及以下任何一器官或组织：前列腺.精囊.子宫.阴道.盆壁.腹壁
T4a 肿瘤侵及前列腺.精囊.子宫或阴道 T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁N（区域性淋巴结）： NX 区域性淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴
结转移 N1 真骨盆腔单个淋巴结转移（膀胱周围.闭孔.髂内.髂外及骶前淋巴结） N2 真骨盆腔多个淋巴结转移（膀胱周围.闭孔.髂内.髂外及骶骨前淋巴结） N3 髂总淋巴结转移 M（远处转移）MX 无法评估远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 非区域淋巴结（超过髂总淋巴结转移以上的淋巴结转移） M1b 其他部位及脏器的远处转移膀胱癌诊断及病理分级.分期的基本原则如下。
1.需询问病史，体格检查.超声.泌尿系CT/MRI 检查或
CTU/MRU检查.胸部X 线/或胸部CT检查。
2.怀疑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查；对可能需要行根治性膀胱切除术或需要化疗的患者，建议同时病理活检；部分患者行诊断性TURBT明确病理结果及病理分期。
3.怀疑原位癌.尿脱落细胞阳性而无明确肿瘤.无黏膜异常者应考虑随机活检，可选择荧光膀胱镜或NBI 膀胱镜检查。
4.肌层浸润性膀胱癌有骨痛或碱性磷酸酶升高怀疑有骨转移者，建议骨扫描检查。
5.尿膀胱肿瘤标志物是一种无创检查方法，对可疑尿路上皮肿瘤诊断；中.高危尿路上皮癌患者术后是否复发转移有辅助作用。
6.推荐采用膀胱癌xx TNM分期系统（AJCC）进行病理学分期；推荐采用xx版WHO膀胱尿路上皮癌分类标准。
五.膀胱癌的治疗原则非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC）的标准治疗手段首选经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumor，TURBt），术后根据复发危险决定膀胱内灌注治疗方案。非肌层浸润性膀胱癌治疗流程（图3）。
图3 非肌层浸润性膀胱癌治疗流程肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC）.鳞状细胞癌.腺癌.脐尿管癌等以外科手术为主的综合治疗，手术主要为根治性膀胱切除术；部分患者可选择行膀胱部分切除术；T2-T4aN0M0期膀胱尿路上皮癌可选择术前新辅助化疗，术后根据病理结果的高危因素决定是否辅以术后全身化疗和（或）放疗。转移性膀胱癌以全身化疗为主，可用姑息性手术.放疗缓解症状。肌层浸润性膀胱癌治疗流程（图4）。
图4 肌层浸润性膀胱癌治疗流程六.非肌层浸润性膀胱癌的治疗（NMIBC）（Ta，T1和Tis）
（一）非肌层浸润性膀胱癌的危险度分级非肌层浸润性膀胱癌是指局限于膀胱黏膜层（Tis.Ta）及固有层（T1），且肌层未见浸润的膀胱乳头状恶性肿瘤，既往称为表浅性膀胱癌（superficial bladder cancer），约75％的患者初诊时为非肌层浸润性膀胱癌，其中Ta占70%.T1占20%.Tis占10%。Ta和T1分期虽然都属于非肌层浸润性膀胱癌，但两者的生物学特性有显著不同，固有层内血管及淋巴管丰富，因此T1期容易发生扩散。
影响NMIBC复发和进展的危险因素包括：肿瘤的数量.大小.分期.分级.复发频率.是否存在原位癌。
与复发相关的主要危险因素包括肿瘤的数量（≥8个）和复发频率（>1次/年）；与进展相关的主要危险因素包括分期（T1）.分级（G3或高级别）和存在原位癌。根据复发风险及预后的不同，NMIBC 可分为以下3组（表5）。
表5 NMIBC风险分组
（二）手术治疗
1.经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBt）及并发症（1）TURBt既是非肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方式，也是重要诊断方法，因其具有创伤小.出血少.术后恢复快的优点，是非肌层浸润性膀胱癌的首选治疗方式。膀胱肿瘤确切的病理类型.分级.分期均可根据首次TURBt后的病理结果确定。T URBt两个目的：一是切除肉眼可见的全部肿瘤，二是切除肿瘤组织进行病理分级.分期。
肿瘤完全切除的方式包括分块切除（包括肿瘤.膀胱壁基底及切除区域边缘）或整块切除（用单极或双极电切.铥激光或钬激光整块切除肿瘤是可行的，约96%～100%的患者切除标本中有逼尿肌）。
如果肿瘤较小（小于1cm），可以将肿瘤与其基底的部分膀胱璧一起切除送病理检查；如果肿瘤较大，则行分块切除，先切除肿瘤的突起部分.然后切除肿瘤的基底部分，切除直至露出正常的膀胱壁肌层，标本中需包含膀胱肌层成分。在所有可见肿瘤被切
除完毕后，应用电切环多切一片基底组织或用活检钳钳取小块基底组织送病理检查，利于确定病理分期及下一步治疗方案。TURBt 时尽量避免烧灼，以减少对标本组织的破坏。
门诊膀胱镜检查时发现的复发小Ta/G1肿瘤可选择直接电灼治疗，能减轻治疗负担，是可选择的治疗手段之一，目前尚无前瞻性比较研究来评估肿瘤的预后。M eta分析12项随机对照研究，共2258例肌层非浸润性膀胱癌采用荧光膀胱镜引导下手术，与常规手术相比能显著降低术后复发率.延长首次复发时间间隔，延长无复发生存时间，提高肿瘤检出率，但未能显著降低进展为肌层浸润性膀胱癌的风险。
研究显示NBI指示下进行膀胱肿瘤电切手术，与白光下电切术相比，能够降低低危非肌层浸润性膀胱癌患者术后1年复发率（
5.6%及27.3%）。
根据上述研究结果，采用荧光引导下的电切或NBI引导下TURBt，能提高肿瘤的发现率，但能否提高患者总体疗效尚有待进一步证实。
（2）TURBt术后并发症：TURBt术后早期最常见的并发症是少量血尿和膀胱刺激症状，常能自行缓解，主要并发症包括膀胱穿孔.持续性出血和尿道狭窄。
1）膀胱穿孔：应分辨穿孔属于腹膜内还是腹膜外。对于腹膜外穿孔，可延长留置导尿管时间，一般可以自愈。对于腹膜内穿
孔，建议进行开放性手术修补。在TURBt手术过程中，应注意避免过度充盈膀胱.切除侧壁肿瘤时可配合应用肌松剂防止闭孔反射等来防止膀胱穿孔。
2）术后出血：TURBt术后血尿，积极保守治疗无效的患者，常需要进行内镜下电凝处理，除了处理原先切除的创面外，还需彻底检查其余的膀胱黏膜和膀胱颈，彻底取出血块。内镜止血后应嘱患者暂停抗凝药物并避免增加腹压的动作。
3）尿道狭窄：TURBt手术时尽量避免损伤尿道。轻度尿道狭窄首选尿道扩张术，操作时应手法轻柔，避免出血。
2.非肌层浸润性膀胱癌二次电切 NMIBC电切术后，肿瘤残余是肿瘤术后复发是重要原因之一。研究显示，TURBt 术后肿瘤残留与肿瘤分期.大小.数目以及医师技术相关，单发肿瘤残留率为22％，多发肿瘤的残留率达45％，直径<3cm残留率为19％，≥3 cm残留率为42％，中.高分级的T1期膀胱癌期患者，首次电切术后肿瘤残余率达33%~55%，TaG3期为41.4%。
由于电切技术和送检肿瘤标本质量问题，存在病理分期偏差。研究显示约
1.3%~25%首次电切为T1期的患者在二次电切后被证实为MIBC；若首次电切标本无肌层成分，二次电切发现45%为 MIBC ，二次电切可纠正9%~49％患者的病理分期。
研究显示：142例T1期MIBC在首次电切术后2~6周内进行二次电切，OS基本相似，但能降低术后肿瘤复发率和进展率。一项
多中心回顾性研究显示：评估2451例T1G3/HG患者，二次切除能降低初次切除标本中无肌肉成分患者的肿瘤复发率及肿瘤进展率。
因此，目前研究显示：二次电切能发现膀胱肿瘤残留病灶，获得更准确的病理分期，增加无复发生存率，改善患者预后，提高治疗效果。
（1）二次电切适应证包括：①首次TURBt不充分；②首次电切标本中没有肌层组织，TaG1（低级别）肿瘤和单纯原位癌除外；③T1期肿瘤；④G3（高级别）肿瘤，单纯原位癌除外。
（2）二次电切时机：首次TURBt术后间隔时间过长会影响后期灌注化疗，若间隔时间过短因膀胱黏膜炎性水肿等，与残存的肿瘤病变区分困难而影响术中判断。
回顾性研究显示：首次TURBt术后6周内行二次电切，能显著降低患者的复发率和进展率，提高3 年无复发生存率。因此，目前推荐首次术后2~6周左右行二次电切，原肿瘤部位需要再次进行切除。
（3）手术要点包括：依次切除原肿瘤基底部位（包括周围黏膜炎性水肿区域）.其他可疑肿瘤的部位，需切除至膀胱深肌层。建议在基底部以活检钳或电切环取活检，必要时可以进行随机活检。
二次电切的手术并发症较少，主要为出血.尿道损伤等，经过保守治疗均可恢复（4）二次电切术后灌注：推荐在二次电切术
NCCN膀胱癌指南内科治疗解读
NCCN膀胱癌指南内科治疗解读 NCCN发布了膀胱癌，新版指南针对膀胱癌的诊断及治疗进行了内容更新，本文将对该指南内科治疗部分进行解读，以便于国内的肿瘤内科医师以及泌尿肿瘤医师更好得理解和遵循指南，使患者在更加规范的临床治疗中得到更多获益。 一、膀胱癌的辅助化疗及新辅助化疗 对于肌层侵犯的膀胱癌患者，化疗是重要的治疗组成部分。越来越多的循证医学证据支持对于分期为T2或T3的膀胱癌接受膀胱全切术前接受新辅助化疗。两项随机临床研究显示新辅助化疗具有生存获益，尤其是临床分期为T3的病变。其中一项纳入307例肌层侵犯的膀胱癌随机接受单独膀胱根治性切除或术前3周期MVAC方案新辅助化疗后接受手术治疗，结果显示新辅助化疗提高中位生存（77 vs 46个月），并且显著降低了病灶残留率，同时新辅助化疗并未增加治疗相关的死亡率。另外涉及11项临床研究共3005例膀胱癌患者的荟萃分析显示顺铂类为基础新辅助化疗可以提高五年生存率以及无病生存率。因此NCCN指南2015版将T2分期以上的膀胱癌患者接受顺铂为主的新辅助化疗作为1级证据推荐。基于剂量密集MVAC方案较传统MVAC方案具有更佳的耐受性与疗效，以及GC方案与传统MVAC方案等效，因此新辅助化疗方案推荐剂量密集MVAC（DDMVAC）方案、GC方案或CMV方案治疗3-4周期。而对于
肾功能不全的患者，NCCN指南不建议将卡铂作为顺铂的替代用药用于新辅助化疗中，这样的患者不推荐进行新辅助化疗。 对于保留膀胱的患者，电切术后进行局部放疗的同时应同步化疗增敏，具体用药可采用单药顺铂、顺铂联合氟尿嘧啶、氟尿嘧啶联合丝裂霉素、顺铂联合紫杉醇等方案，推荐证据为2B级。 而对于膀胱癌的术后辅助化疗，由于缺乏大规模的随机前瞻性对照临床研究，相应的一些临床研究结论存在冲突，现阶段不能证实辅助化疗能延缓复发或延长生存。通常认为对于病理分期为T2及其以下的病变，且无淋巴结转移的膀胱癌患者，其复发风险较低，不建议接受术后辅助化疗。而对于病理分期为T3及其以上，或淋巴结转移的患者，由于其高危复发，已有研究证实这部分高危患者术后辅助化疗可降低30％的死亡率，因此如果这类患者术前未接受新辅助化疗，通常建议术后辅助化疗，推荐证据为2B级。 二、转移性膀胱癌的治疗 对于不能手术以及转移性膀胱癌的治疗，应采取化疗为主的综合治疗，既往常用方案为MVAC方案，但自从吉西他滨以及紫杉醇等化疗药物问世后，新的化疗方案对原有方案构成了挑战。一项GC方案与标准MVAC 方案比较用于晚期膀胱癌的随机对照Ⅲ期临床研究，结果显示两组客观有效率分别为49％与46％，长期随访显示中位生存时间分别为14.0个月与15.2个月，中位PFS时间分别为7.7个月与8.3个月，均无显著差异，证实GC方案与标准MVAC方案等效，而耐受性方面，GC方案明显优于
癌痛规范化诊疗规范
癌症疼痛诊疗规范 （2011年版） 一、概述 疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。 为进一步规范我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、癌痛病因、机制及分类 （一）癌痛病因。癌痛的原因多样，大致可分为以下三类：
1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。 2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。 3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。 （二）癌痛机制与分类。 1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。 （1）伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。 （2）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，
痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。 2.疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。慢性疼痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，还可表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等。 三、癌痛评估
2017 AUA非肌层浸润性膀胱癌治疗指南
2017 AUA非肌层浸润性膀胱癌治疗指南 1.发病率： 2015年美国新发膀胱癌74,000例，其中75%为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）。膀胱癌男女发病比例为3:1，发病率在男性恶性实体肿瘤中居第4位。 2.病因学： 危险因素：吸烟、职业暴露于致癌物、其他肿瘤化疗、Lynch综合征、感染、盆部外放疗。分子机制和遗传学改变：GSTM-1、NAT-2、TP53、RB1、PTEN、FGFR3、PIK3CA、RAS 等基因突变、9p杂合性缺失、p16表达缺失、CDKN2A纯合性缺失。 3.分期分级： 推荐使用2004年WHO/国际泌尿病理协会（ISUP）分级系统对NMIBC进行分级，分为增生（扁平和乳头样）、反应性不典型增生、意义不确定的不典型增生、尿路上皮异型增生、尿路上皮原位癌、尿路上皮乳头状瘤、非肌层浸润性低级别乳头状尿路上皮癌、非肌层浸润性高级别乳头状尿路上皮癌。 4．对NMIBC的风险分层系统：
低危：具备下列条件之一：单发直径≤3cm的低级别肿瘤；低度恶性乳头状尿路上皮癌 中危：具备下列条件之一：术后1年复发的低级别Ta期肿瘤；单发直径>3cm的低级别肿瘤；多灶性低级别Ta期肿瘤；≤3cm高级别Ta期肿瘤；低级别T1期肿瘤。 高危：高级别T1期肿瘤；复发性高级别Ta期肿瘤；直径>3cm或多发的高级别Ta期肿瘤；原位癌；BCG治疗失败的高级别肿瘤；变异型膀胱癌；肿瘤伴血管淋巴浸润；高级别肿瘤累及前列腺部尿道。 5.诊断： 在经尿道切除肿瘤时，应进行彻底的尿道及膀胱镜检查，明确肿瘤大小、位置、形态、数目及周围粘膜的异常。在技术可行时，应该切除全部肉眼可见肿瘤。要评估上尿路情况。对于有NMIBC病史、膀胱镜检查正常但细胞学阳性的患者，应考虑进行前列腺部尿道活检和上尿路影像，并使用增益膀胱镜技术如蓝光膀胱镜、输尿管镜或膀胱随机活检。 6.变异型膀胱癌： 变异型膀胱癌, 包括微乳头状癌、巢状癌、浆细胞样癌、神经内分泌癌、肉瘤样癌，还要关注是否存在广泛的鳞状或腺样分化，以及是否有血管淋巴浸润。变异型膀胱癌患者如果考虑保留膀胱治疗，应在初次TURBT术后4-6周进行二次电切。 由于变异型膀胱癌分期往往较高，应考虑进行膀胱根治性切除术。 7.确诊膀胱癌后的尿液标志：
3-膀胱癌诊断治疗指南2013修订版
膀胱癌诊断治疗指南 主编李宁忱北京大学吴阶平泌尿外科医学中心北京大学首钢医院 副主编谢立平浙江大学医学院附属第一医院 编委（按姓氏拼音排序） 陈凌武中山大学附属第一医院 董胜国青岛大学医学院附属医院 范欣荣中国医学科学院北京协和医学院（清华大学医学部）北京协和医院潘铁军广州军区武汉总医院 王忠上海交通大学医学院附属第九人民医院 魏东卫生部北京医院 徐可复旦大学附属华山医院 许传亮第二军医大学长海医院 许克新北京大学人民医院 秘书 宋毅北京大学泌尿外科研究所北京大学第一医院 目录 一、前言 二、膀胱癌的流行病学和病因学 三、膀胱癌的组织病理学 四、膀胱癌的诊断 五、非肌层浸润性膀胱癌的治疗 六、肌层浸润性膀胱癌的治疗 七、尿流改道术 八、膀胱癌的化疗与放疗 九、膀胱癌患者的生活质量、预后与随访 十、膀胱非尿路上皮癌
一、前言 膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，是一种直接威胁患者生存的疾病。为了进一步规范膀胱癌诊断和治疗方法的选择，提高我国膀胱癌的诊断治疗水平，中华医学会泌尿外科学分会于2006年组织有关专家组成编写组，在学会委员会的直接领导与组织下，以国内外循证医学资料为依据，参考《吴阶平泌尿外科学》、Campbell’s Urology以及欧洲泌尿外科学会（EAU）、美国泌尿外科学会（AUA）、美国国立综合癌症网络（NCCN）等相关膀胱癌诊断治疗指南，结合国内临床实际，编写完成了2007年版中国《膀胱癌诊断治疗指南》，并在2009年进行了更新，为我国不同医疗条件下泌尿外科医师选择合理的膀胱癌诊断方法与治疗手段提供了有益的指导，对提高我国膀胱癌的诊治水平起到了巨大的推动作用。 两年来，随着膀胱癌诊断治疗相关研究的进展，使得《膀胱癌诊断治疗指南》又有了进一步更新的需要。在中华医学会泌尿外科学分会的统一领导安排下，《膀胱癌诊断治疗指南》编写组通过广泛征求意见，仔细查阅最新相关文献，并经过反复讨论，完成此版更新后的《膀胱癌诊断治疗指南》，以期对膀胱癌的临床诊断治疗工作提供更好的帮助。本版《膀胱癌诊断治疗指南》中共引用371条文献，其中由我国学者在国内或国际学术期刊中发表的论文共35条。
癌症疼痛诊疗规范标准
癌症疼痛诊疗规 （年版） 一、概述 疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为；晚期癌症患者的疼痛发生率约为％％，其中的患者为重度疼痛。癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。 为进一步规我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病规化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规。 二、癌痛病因、机制及分类 （一）癌痛病因。癌痛的原因多样，大致可分为以下三类： .肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。 .抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。 .非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。
（二）癌痛机制与分类。 .疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。 （）伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包括躯体痛和脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。 （）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。 .疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。慢性疼痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过
癌痛药物治疗规范三：阿片类药物初始剂量滴定和维持用药
癌痛药物治疗规范三 ---阿片类药物初始剂量滴定和维持用药 阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。 ①初始剂量滴定。阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表1），密切观察疼痛程度及不良反应。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。
表1. 剂量滴定增加幅度参考标准 始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。 对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表1要求进行滴定。 对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。 ②维持用药。我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的10%-20％。每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。 阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表(见表2)。换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情，并个
-卫生部癌痛规范化治疗示范病房标准(2011版)[1]
附件： 卫生部癌痛规范化治疗示范病房标准 （2011年版） 为进一步规范我国肿瘤性疾病诊疗行为，提高我国癌痛规范化治疗水平，保障医疗质量和医疗安全，改善对肿瘤患者的医疗服务，提高肿瘤患者生存质量，制定本标准。 一、科室基本标准 二级以上综合医院或肿瘤专科医院，卫生行政部门核准登记的肿瘤科、疼痛科或者晚期肿瘤治疗、临终关怀相关科室。 （一）肿瘤科。 1.三级肿瘤专科医院和三级综合医院： （1）开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于30张，年收治中晚期肿瘤患者800例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗； （2）具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务，年开展癌痛治疗240例或1500例次以上； （3）技术水平达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省、自治区、直辖市三级医院中处于领先地位； （4）具有丰富的教学经验，具有每年培训5名以上癌痛治疗医师、6名以上癌痛治疗护士的能力。 2.二级肿瘤专科医院和二级综合医院： （1）开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于20张，年收治晚期肿瘤患者400例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗； （2）具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务，年开展癌痛治疗150例或900例次以上； （3）技术水平在本省、自治区、直辖市二级医院中处于领先地位； （4）具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。 （二）疼痛科。 开展疼痛科临床诊疗工作2年以上，设置疼痛科门诊。 1.三级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌痛治疗150例
或1000例次以上；或者疼痛科每年收治癌痛患者50例以上；具有年培训3名以上癌痛治疗医师、4名以上癌痛治疗护士的能力。 2.二级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌痛治疗80例或500例次；具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。 （三）其他晚期肿瘤治疗及临终关怀相关科室参照上述标准。 二、人员基本标准 （一）三级医院至少有5名医护人员专职负责癌痛评估与治疗工作，其中至少有2名医师、3名护士。 （二）二级医院至少有3名医护人员专职负责癌痛评估与治疗工作，其中至少有1名医师、2名护士。 （三）医师 1.有5年以上肿瘤科临床诊疗工作经验，或2年以上疼痛科临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。 2.熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等规范性文件；熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法；熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法；能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。 （四）护士 1.有3年以上肿瘤科护理工作经验，或2年以上疼痛科护理工作经验，具有护师以上专业技术职务任职资格。 2.熟练掌握肿瘤科、疼痛科护理技能，掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能够协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗。 3.能够配合医师做好癌痛患者治疗相关宣教工作。 三、科室基本管理标准 （一）建立麻醉药品和精神药品规范化管理制度。 按照《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等文件要求，完善麻醉药品和精神药品管理制度，改进工作机制，优化管理流程，保障患者方便、足量、合理使用止痛药物，满足麻醉药品和精神药品临床应用需求。 （二）建立健全癌痛规范化治疗相关制度。
2020年欧洲泌尿协会肌层浸润性膀胱癌诊断和治疗指南概要
２０２０年欧洲泌尿协会肌层浸润性膀胱癌诊断和 治疗指南概要 中华医学会泌尿外科分会膀胱癌指南摘要自2014年后尚无更新，但国外指南 更新迅速。目前最新的２０２０版欧洲膀胱癌诊疗指南［１］有许多更新之处，现总结如下。 １介绍 主要目的是为肌层浸润性膀胱癌（ｍｕｓｃｌｅ－ｉｎｖａ－ｓｉｖｅｂｌａｄｄｅｒｃａｎｃ ｅｒ，ＭＩＢＣ）的临床管理提供实践指导。 ２流行病学与病因学 请参看肌层非浸润膀胱癌（ｎｏｎ－ｍｕｓｃｌｅｉｎｖａｓｉｖｅｂｌａｄｄｅｒｃａｎｃｅｒ，ＮＭＩＢＣ）指南概要［２］。本指南新增一项内容，即不要给患有活动性膀胱癌 或有膀胱癌病史的患者开吡格列酮。 ３诊断评估检查 ３．１经尿道膀胱肿瘤电切术（ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｂｌａｄｄｅｒｔｕｍｏｒ，ＴＵＲＢＴ）治疗ＭＩＢＣ包括肿瘤的外生部分，肿瘤后方的带有逼尿肌 肌肉膀胱壁，切除区域的边缘。 ３．２尿道切除术如有指征，取出切除的前列腺膀胱标本后，在膜部尿道尖 部进行冰冻活检。 ３．３伴发前列腺癌有２１％～５０％ＭＩＢＣ患者发现前列腺癌，偶然发现临 床有意义的前列腺癌，但并没有改变生存。 ３．４影像学诊断肾功能受损的患者使用核磁共振成像（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏ
ｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇ，ＭＲＩ）造影剂有导致肾源性系统性纤维化的危险，应避免使用非离子线性钆造影剂，使用稳定的大环造影剂。进行计算机扫描尿路造影（ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙｕｒｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＵ）以进行上尿路评估和分期。 ３．５病理诊断巴黎工作组标准化报告系统（２０１６）建议使用。 ３．６内镜诊断仅在其他信息会影响治疗决策的情况下，使用诊断性输尿管 镜检查和活检。 ３．７手术相关并发症 ３．７．１年龄因素与７０岁患者相比，８０岁老人的死亡风险更高（４.３％ｖｓ．２．３％）。 ３．７．２术式选择多数患者接受了回肠膀胱术。 ３．７．３手术并发症相关因素肌肉减少症是总体生存（ｏｖｅｒａｌｌｓｕｒｖｉｖａｌ，ＯＳ）和肿瘤特异性生存率（ｃａｎｃ－ｅｒｓｐｅｃｉｆｉｃｓｕｒｖｉｖａｌ，ＣＳＳ）的独立预测因子。低术前血清白蛋白也与受损的伤口愈合、胃肠道并发症和根治性膀胱全切术（ｒａｄｉｃａｌｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＲＣ）之后无复发、ＯＳ的降低相关联。其他因素包括先前的腹部手术史、膀胱外疾病和放疗史，也可以作为接受ＲＣ患者的预后生物标志物。 ４预后评估 ４．１ＲＣ加淋巴（ｌｙｍｐｈｎｏｄｅ，ＬＮ）清扫后最重要的预后变量是肿瘤分期和淋巴结状态。 ４．２淋巴血管浸润存在于３５％的患者中，与肿瘤复发和死亡率增高相关。４．３原位癌（ｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕ，ＣＩＳ）的存在与输尿管受累、ＯＳ、无复
12.膀胱癌诊疗规范(2018年版)
膀胱癌诊疗规范（2018年版） 一、概述 膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。全球范围内膀胱癌发病情况：发病率位居所有恶性肿瘤第11位，其中男性发病率为9.0/10万，位列男性恶性肿瘤的第7位；女性为 2.2/10万，位列女性十位之后；死亡率位居所有肿瘤的第十三位，男性及女性死亡率分别为3.2/10万0.9/10万，死亡率位列男性恶性肿瘤第9位。 膀胱癌发病存在地区性、种族性及性别的差异，可见于各年龄段，高发年龄50~70岁，且随着年龄增加，发病率也逐渐增加。根据2010年至2014年美国SEER数据库统计，膀胱癌确诊时的中位年龄为73岁，中位死亡年龄为79岁。 据全国肿瘤登记中心统计，2009 年膀胱癌发病率为6.61/10 万，人口标准化率为3.03/10万。男、女性发病率分别为11.41/10万和3.51/10万，男性是女性的3.3倍；死亡率为2.60/10万，男、女性膀胱癌的死亡率分别为 3.75/10万和1.24/10万，男、女性之比为2.97: 1。 2016年我国预测数据显示新发膀胱癌8.05万例，其中男性6.21万例（男性恶性肿瘤第6位）、女性1.84万例；死亡3.29万例，其中男性2.51万例（男性恶性肿瘤第11位）、女性0.78万例。
膀胱癌是严重威胁人群健康的恶性肿瘤之一，规范和提高膀胱癌的诊断及治疗水平具有重要意义。 二、膀胱癌的危险因素 膀胱癌的发生发展是复杂、多因素、多步骤的病理过程，其具体发病机制尚未完全阐明，研究证实：内在的遗传因素与外在环境因素均有重要作用。 外在危险因素包括吸烟和长期接触工业化学产品。吸烟是膀胱癌最为确定和最主要的致病危险因素，与烟中含有的芳香胺类化合物4-氨基联苯有关系。约50%的膀胱癌患者有吸烟史，吸烟可使膀胱癌的患病风险增加2~5倍，并与吸烟强度和时间成正比。戒烟后膀胱癌的患病风险会逐渐下降。 在职业环境中长期接触工业化学产品芳香胺类化合物也是重要的致病危险因素，如多环芳烃和氯代烃、β-萘胺、4-氨基联苯等。 膀胱内长期慢性炎症刺激及长期异物刺激（留置导尿管、结石）与发生膀胱癌关系密切，主要病理类型为鳞状细胞癌和腺癌，确诊时多为晚期，预后差。既往接受过环磷酰胺化疗、盆腔放疗、滥用非那西汀等均可增加患膀胱癌的风险。 膀胱癌的发生发展与遗传及基因异常有关，有家族史者发生膀胱癌的危险性明显增加，但具体机制尚需进一步研究证实。
癌痛诊疗规范(2018版)
癌症疼痛诊疗规范 (2018年版) 一、概述 疼痛就是人类得第五大生命体征,控制疼痛就是患者得基本权益,也就是医务人员得职责义务。疼痛就是癌症患者最常见与难以忍受得症状之一,严重地影响癌症患者得生活质量。初诊癌症患者得疼痛发生率约为25%,而晚期癌症患者得疼痛发生率可达60％-80％,其中1/3得患者为重度疼痛。 如果癌症疼痛(以下简称癌痛)不能得到及时、有效得控制,患者往往感到极度不适,可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状,显著影响患者得日常活动、自理能力、社会交往与整体生活质量。因此,在癌症治疗过程中,镇痛具有重要作用。对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估与有效地控制疼痛,强调全方位与全程管理,还应当做好患者及其家属得宣教。 为进一步规范我国医务人员对于癌痛得临床诊断、治疗与研究行为,完善重大疾病规范化诊疗体系,提高医疗机构癌
痛诊疗水平,积极改善癌症患者生活质量,保障医疗质量与医疗安全,特制定本规范。 二、癌痛病因、机制及分类 (一)癌痛病因。 癌痛得原因复杂多样,大致可分为以下三类: 1、肿瘤相关性疼痛:因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织,或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。 2、抗肿瘤治疗相关性疼痛:常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其她物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。 3、非肿瘤因素性疼痛:由于患者得其她合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致得疼痛。 (二)癌痛机制与分类。 1、疼痛按病理生理学机制,主要可以分为两种类型:伤害感受性疼痛与神经病理性疼痛。 (1)伤害感受性疼痛:因有害刺激作用于躯体或脏器组织,使该结构受损而导致得疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生得组织损伤或潜在得损伤相关,就是机体对损伤所表现出得生
癌痛规范化诊疗试题
癌痛诊疗规范考题（三） 、单选题（每题 2 分，共 40 分）： 1．精神药品按依赖性分成第一类和第二类，以下第一类精神药品为： （） A 、咖啡因 B 、曲马多 C 、安定 D 、利眠宁 2．现有资料显示： （ ） A .癌症未发生转移时不发生癌性疼痛 B .低于50 %的癌症患者经历疼痛 C. 中、重度疼痛V 30 % D.尚有较多的癌痛病人未得到适当的镇痛治疗 3. 癌痛治疗不理想的原因是： （ ） A .医务人员普遍具有癌性镇痛知识，但病人怕吗啡成瘾 B .病人积极报告疼痛病史，认为 癌性疼痛完全能控制 C .许多医生对癌性疼痛评估不足，缺乏相关知识 D .医药管理部门 已经不对吗啡药品进行严格管理，癌症病人的吗啡处方量不需限制 4. 以下描述正确的是： （ ） A .对疼痛的估计（包括性质和程度）应该以病人描述为主 B .对疼痛的估计应该由医生根 据临床判断 C.癌症病人合并的抑郁情绪不会加重癌性疼痛 D .尽管癌性疼痛的原因有多种， 但在一个病人身上仅具备一种疼痛原因 E.对同样严重程度的肺癌患者，他们所经历的癌痛 程度应该是一样的 5. 癌症病人使用麻醉药品控、缓制剂时，每张处方量不得超过常用量为（） 。 A 、 10 天 B 、 5 天 C 、 7 天 D 、 15 天 6. 疼痛评佑原则中不正确的描述是： （ ） A .首先，医生应相信病人的主述 B.病人陈述、医生引导、家属帮助三者结合 C.查体要注意神经、肌肉体征 D .患者精神状态不在癌痛评估的范畴 E.评估包括促发因素、疼痛强度、持续时间、部位、缓解因素、加重因素等 7. 评估疼痛程度不正确的描述是 （ ） A .可以采用数字评分量表和视觉模拟量表 B. 2种评估量表所记录的疼痛程度完全不一样 C.轻度疼痛：（1-4 ）/10 D.中度疼痛：（5-6 ）/ 10 E .重度疼痛：（7-10）/10 8. 三阶梯癌痛治疗方案遵守四个基本原则中错误的描述是（ ） A .按阶梯逐级给药 B .按需给药 C. 口服制剂首选 D.用药个体化 9. WHO 三阶梯癌痛治疗方案不正确的描述是 （ ） A .遵守2个基本原则 B .已经向全球推荐 C.可以使90%癌症患者的疼痛得到有效缓 解 D.具有简单、有效、合理的特点 辅助药物 C.重度疼痛：强阿片类加非阿片类镇痛剂加辅助药物 D .如果病人伴有抑郁, 应当使用抗抑郁剂 E.吗啡易导致腹泻，应该禁用缓泻剂 11. 第一阶梯药物特点中不正确的描述是（ ） A .主要为非甾体类镇痛药 B .对中度疼痛亦可能有效 C.具有封顶效应（天花板效应） 不能无限增加剂量 D .治疗中，一种非甾体类镇痛药无效应更换另一种非甾体类镇痛药 12. 阿片类镇痛剂的特点有 （ ） 10. 癌痛治疗的药物选择中不正确的描述是 （ A ） B .中度疼痛：弱阿片类加非阿片类镇痛剂加
癌症疼痛诊疗规范(2018年版)
癌症疼痛诊疗规范 （2018年版） 一、概述 疼痛是人类的第五大生命体征，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，严重地影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%,而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。 如果癌症疼痛（以下简称癌痛）不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。因此,在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。 为进一步规范我国医务人员对于癌痛的临床诊断、治疗和研究行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，积极改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、癌痛病因、机制及分类 （一）癌痛病因。 癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类： 1.肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。 2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。 3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。 （二）癌痛机制与分类。 1.疼痛按病理生理学机制，主要可以分为两种类型：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。 （1）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包
泌尿外科诊疗指南.
2016年泌尿外科诊疗指南 2016年
目录 一前列腺癌诊断治疗指南 (1) 二膀胱癌诊断治疗指南 (5) 三肾细胞癌诊断治疗指南 (9) 四输尿管结石诊断治疗指南 (12) 五泌尿男生殖系先天性疾病诊治指南 (13) 六膀胱过度活动症诊断治疗指南 (17) 七神经源性膀胱诊断治疗指南 (19) 八睾丸肿瘤诊断治疗指南 (21) 九阴茎癌诊断治疗指南 (24) 十前列腺增生诊断治疗指南 (27) 十一前列腺炎诊断治疗指南 (28)
十二女性压力性尿失禁诊断治疗指南 (30) 十三尿石症诊断治疗指南 (31) 十四泌尿系感染诊断治疗指南 (33) 十五精索静脉曲张诊断和治疗指南 (34) 十六鞘膜积液诊断治疗指南 (35) 十七肾血管性高血压诊断治疗指南 (37) 十八肾上腺疾病诊断治疗指南 (39) 十九急性尿潴留诊断治疗指南 (43) 二十泌尿系损伤诊断治疗指南...... 错误！未定义书签。
一前列腺癌诊断治疗指南 【诊断】 （一）、早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。 （二）、直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法。最初可疑前列腺癌通常由直肠指检或血清前列腺特异性抗原（PSA）检查后再决定是否进行前列腺活检。 1．直肠指检（digital rectal examination，DRE） 2．前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）检查 3．经直肠超声检查（transrectal ultrasonography, TRUS） 4．前列腺穿刺活检 5．前列腺癌的其他影像学检查： （1）计算机断层（CT）检查 （2）磁共振（MRI/MRS）扫描 （3）全身核素骨显像检查（ECT） （三）、前列腺癌分期：在前列腺癌的病理分级方面，推荐使用Gleason评分系统。前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区的Gleason分值为1~5，Gleason评分是把主要分级区和次要分级区的Gleason分值相加，形成癌组织分级常数。
膀胱癌临床路径
膀胱肿瘤临床路径 一、膀胱肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为膀胱肿瘤 行经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT） （二）诊断依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》 1.病史。 2.体格检查。 3.实验室检查、影像学检查及/或内窥镜检查。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》 1.适合经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）。 2.能够耐受手术。 （四）标准住院日为≤8天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合膀胱肿瘤。 2.当患者合并其他疾病诊断，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断临床路径实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）≤3天。 所必需检查的项目：
1.血常规、尿常规； 2.电解质、肝肾功能、血型、凝血功能； 3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.胸片，心电图。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院后≤3天。 1.麻醉方式：腰麻或硬膜外麻醉或全麻。 2.手术方式：经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）。 3.术中用药：麻醉用药，必要时用抗菌药物。 4.输血：必要时。 （九）术后住院恢复≤5天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规；根据患者病情变化可选择相应的检查项目。 2.术后抗菌药物应用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.拔除尿管。 （十一）变异及原因分析。 1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间
延长、费用增加。 2.电切手术效果不满意，需进一步治疗（如膀胱全切、动脉化疗等）。 3.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。 4.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。 二、膀胱肿瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断膀胱肿瘤 行经尿道膀胱肿瘤电切术 标准住院日≤8天 时间住院第1-2天住院第3天 （手术日） 住院第4-5天 （术后第1-2天） 主要诊疗工作□ 询问病史，体格检查 □ 完成病历及上级医师查 房 □ 完成医嘱 □ 向患者及家属交代围手 术期注意事项 □ 签署手术知情同意书 □ 术前预防使用抗菌药物 □ 实施手术 □ 术后标本送病理 □ 术后向患者及家属交待 病情及注意事项 □ 完成术后病程记录及手 术记录 □ 观察病情 □ 上级医师查房 □ 完成病程记录 □ 瞩患者下地活动，预防 下肢静脉血栓 □ 瞩患者多饮水 重点医嘱长期医嘱： □ 泌尿外科疾病护理常规 □ 三级护理 □ 饮食◎普食◎糖尿病饮 食◎其他 □ 长期医嘱： □ TURBT术后护理常规 □ 一级护理 □ 6小时后恢复术前饮食 □ 6小时后恢复基础用药 长期医嘱： □ 二级护理 □ 停冲洗 临时医嘱： □ 输液 □
201X癌痛规范化治疗知识考题与答案
2016癌症疼痛诊疗规范考试题 姓名得分 一，填空题（每格1分，共26分） 1、癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全 面、动态”评估的原则。 2、、根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南， 癌痛药物止痛治疗的五项基本原则是：口服给药、 按阶梯用药 按时给药、个体化给药、注意具体细 节。 3、短效阿片类药物用于爆发痛的解救治疗时，解救剂量为前 24小时用药总量的 10%-20% 。 4、阿片类镇痛药物的疗效和安全性存在较大个体差异，需要 逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，此称为剂量滴 定。 5、非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
mg/d， 对乙酰氨基酚2000 mg/d，塞来昔布 400 mg/d。 6、口服吗啡的大剂量标准是 >300-599 mg/d， 超大剂量标准是 >600 mg/d。 7、初次使用阿片类药物止痛的患者，使用口服即释吗啡片滴 定的初始剂量为 5-15mg 毫克/次。 8、、为门（急）癌症患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻 醉药品和第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过三日 常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过十五常用量； 其他剂型，处方不得超过七日用量。 9、疼痛是癌痛患者最常见症状之一，严重影响患者生活质 量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%;晚期癌症患者的疼痛 发生率约为60%-80%;其中1/3的患者为重度疼痛。 10、FDA对阿片耐受的定义为：已按时服用阿片类药物至少 一周以上，且每日总量至少为口服吗啡60 mg、羟考酮30 mg、 氢吗啡酮8 mg、羟吗啡酮25 mg或其他等效药物；用芬太尼 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
中医肿瘤科临床诊疗指南 膀胱癌公开征求意见稿
中医肿瘤科临床诊疗指南·膀胱癌 1范围 本指南提出了膀胱癌的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。 本指南适用于成人膀胱癌的诊断和防治。 本指南适合中医科、肿瘤科等相关临床医师使用。 2术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 膀胱癌Bladder carcinoma 膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤。临床以反复全程无痛性血尿为主要特征，亦可表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征和盆腔疼痛等症状。古代医籍无此病名，可参见于中医“血淋”、“溺血”、“癃闭”等病证。 当代中西医病名统一为膀胱癌。 引发膀胱癌的因素较多，目前较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品；此外，膀胱癌的发病与遗传、性别、种族、社会经济环境、空气污染、滥用药物、长期慢性尿道炎症等因素有一定的相关性。 3诊断 3.1病史[1] 本病的发生与长期吸烟、长期接触工业化学产品、长期泌尿系结石、泌尿系结核等病史相关，发病年龄多为中年以后，男性发病率为女性的3-4倍。 3.2临床表现[1-4] 3.2.1血尿 膀胱癌可表现为无痛性、间歇性全程肉眼血尿，有时可为显微镜下血尿。出血量和血尿持续的时间与肿瘤的恶性程度、分期、大小、形态和数目并不一致。 3.2.2 膀胱刺激征 膀胱癌亦有以尿频、尿急、尿痛即膀胱刺激征和盆腔疼痛为首发表现，与弥漫性原位癌或浸润性膀胱癌有关。
3.2.3 排尿困难 肿瘤发生在膀胱颈部或瘤体较大、肿块形成、脱落的癌组织阻塞尿路时可引起排尿困难，或点滴而下，甚至尿潴留。 3.2.4 浸润和转移表现 浸润输尿管时可引起肾盂积水和上泌尿道感染，出现腰痛、腰酸、发热等。侵犯直肠可出现黏液血便或肛门下坠、疼痛等；转移到盆腔或腹膜后可出现腰酸、下腹痛；转移到骸静脉旁淋巴结可引起下肢淋巴、静脉回流受阻而出现下肢肿胀；肿瘤坏死组织脱落时尿液中可有腐肉组织排出；两侧输尿管受侵可出现少尿或无尿；晚期可在下腹部，特别是膀胱顶部触及肿块。 3.2.5 体征 浸润癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及坚硬肿块，排尿后不消退。并发肾功能不全时可有下肢凹陷性水肿，发生贫血时可见贫血貌。 3.3辅助检查[1，4-5] 3.3.1膀胱镜检査：膀胱镜是诊断膀胱癌的主要方法，经尿道膀胱镜检查能直接观察膀胱内部结构，可以发现有无膀胱肿瘤的存在，了解肿瘤的部位、范围、大小、数目、恶性程度、浸润深度，并可取活检以明确诊断，被认为是膀胱癌诊断中最重要的方法。 3.3.2影像学诊断 X线检查：排泄性尿路造影可了解肾盂、输尿管有无肿瘤浸润。膀胱癌患者造影可见充盈缺损，膀胱壁变硬、不整齐。 超声检查：超声检查可通过三种途径（经腹、经直肠、经尿道）进行，费用较低，方法简单、痛苦小，准确率高，能较好地提供膀胱肿瘤的大小、数目、定位和浸润情况，了解有无局部淋巴结转移及周围脏器侵犯，但小于0.5cm且位于膀胱癌前壁者不易发现。 CT检査：常用作膀胱癌的分期，有助于发现肿瘤浸润深度、临近脏器侵犯范围和淋巴结的转移，尤其适用于存在尿道狭窄或膀胱癌有活动性出血不能进行膀胱镜检查的患者，但不能发现直径<5mm的肿瘤和原位癌。 MRI检查：在分期方面不比CT优越，对软组织显示优于CT，能发现膀胱
术后镇痛慢性疼痛癌性疼痛诊疗规范方案和流程
术后镇痛的治疗规范 规范术后镇痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，逐步实现无痛化医院水平，改善术后患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全， 术后镇痛的基本原则 1、术后镇痛需因人而异的选择镇痛方案。 2、确定疼痛的强度，采用相应的镇痛方法。 3、应有专人或实施术后镇痛的麻醉医师进行随访。 4、术后镇痛随访重点为镇痛效果及相关并发症。 5、对术后镇痛患者进行疼痛评估及治疗效果评估。 6、根据评估的结果，及时调整镇痛方案、药物剂量、确保镇痛效果。 7、预防和处理相关并发症。 具体内容：1、实施术后镇痛的麻醉医师必须经过专项培训，掌握操作技能。掌握所用药物的药理作用、不良反应和并发症的防治以及掌握实施对象的外科情况。 2、术后镇痛必须掌握适应证和禁忌证。对不愿意接受术后镇痛、对镇痛观念不理解、有睡眠性呼吸暂停、药物成瘾史、觉醒障碍、循
环功能不稳定和低血容量病员以及婴幼儿不适用病人自控镇痛（PCA）。 3、术后镇痛要加强监护和巡视，每24 小时至少巡视2-3 次，监测病员疼痛评分、心血管和呼吸参数、镇静程度、运动和感觉阻滞平面、相关副作用、查看硬膜外穿刺点等. 对存在的问题进行分析和提出改进意见，便以提高镇痛质量。 4、有详细的术后镇痛记录，包括：镇痛方法，给药途径，所用药物包括阿片类药，局麻药，其他辅助用药，用药时间，所用药物总量和浓度、初量，单次追加量、锁定时间、持续给药速度、最大给药量。 5、术后镇痛应做到①将副作用减到最少；②预防并发症；③用药个体化；④ 保证病人镇痛满意。 6、应告知手术医师或值班护士，病人及其家属，遇有下列情况应及时通知麻醉科，以进行相应处理：①镇痛效果不满意；②输注管道及输注泵故障，③皮肤感觉进行性减退，阻滞平面上升，④麻醉恢复后再次出现运动阻滞。⑤病人进行性嗜睡，难以唤醒，⑥供氧时SQ v 90%不供氧时SO v 85% 呼吸频率v 10次/分。 7、由麻醉科医疗质量与安全控制小组为麻醉科镇痛效果评定小组，负责对本科室术后镇痛效果工作进行定期评定，每月一次，内容有分析、评价、总结及改进措施。 术后镇痛评估
慢性非癌性疼痛治疗指南概要
编者按现有证据表明,在阿片的使用上存在很大差异。为了改善慢性非癌症疼痛的治疗,提高病人的生活质量,减少药物滥用和挪用,提高费用效益比,美国介入疼痛医师学会(ASIPP采用循证医学方法,制定了有关使用阿片治疗慢性非癌症疼痛的指南。指南的全文刊登在最近发表的Pain Physician杂志上。该指南主要由疼痛介入治疗医师使用。本指南没有提出硬性规定的治疗建议。现摘译其中第8.0节阿片使用原则部分供大家参考。 阿片使用的原则 序言 在疼痛介入治疗中,病人可能不仅接受阿片类止痛药的治疗,还可能接受其他控制性或非控制性药物的治疗。另外,病人还可能接受控制性药物作为介入技术的辅助治疗,或用其治疗并存的精神疾病和心理障碍。 基本观念 处方使用阿片类药物的原则是:对病人进行综合评价(法定进行生理评价,选择进行心理评价,正确记录定期评价的疗效结果,特别需要评价的是对功能状态的影响、疼痛缓解程度,发现和治疗不良事件,监测滥用行为。另外,病人还必须遵守控制 性药物协议和各个机构提出的规定指南。图1为疼痛评估和治疗的流程。表1为长期阿片类药物治疗的流程。 图1 慢性疼痛综合评估和处理的建议流程 1、评估和处理 2、病史 疼痛史 用药史
心理社会史 3、评估 生理 功能 心理社会 诊断性试验 4、印象 5、处理计划 6、其他治疗手段 7、诊断性介入技术 8、治疗性介入处理 9、再次评估 10、持续疼痛 新发疼痛 疼痛加重 11、疼痛充分缓解和功能状态改善 12、再次全面评估 13、出院或维持 评价
合适的病史和体格检查,以及基于对病人当前症状的最初评估做出的治疗决策,都是必不可少的。评估和治疗中最关键的三个要素是病史、体检和治疗决策。其他内容包括会诊、协调治疗、当前问题的性质和面对面评估所需要的时间。 病史 病史包括主诉、现病史、系统回顾、过去史、家族史和/或社会史。 现病史是按时间顺序描述由最初发生到现在有关当前疾病的症状和体征的进展情况。现病史包括的内容有:部位;性质、严重程度、持续时间、时间分布、背景情况、影响因素;伴发的症状和体征。 系统回顾是通过全面询问全身系统的情况,以发现病人当前或以前可能有过的症状和/或体征。 过去史、家族史和/或社会史对接受阿片治疗的慢性疼痛病人很重要。这部分内容为回顾病人的过去史,包括过去的经历、疾病、手术、伤害和治疗情况;家族史为病人家族中的医学事件、遗传性疾病和其他因素;社会史为对应于病人年龄的当前和过去的活动。 疼痛介入治疗中的过去史包括过去疼痛性疾病的病史;交通事故、职业或非职业性伤害;各种疼痛性疾病的病史;关节炎、纤维肌痛、系统性红斑狼疮等疾病;药物依赖、酒精中毒或药物滥用;心理性疾病如抑郁症、焦虑症、精神分裂症、自杀倾向等。 家族史也很重要,必须包括各种疼痛性疾病(包括退行性疾病的病史,还要包括家族性疾病、药物或化学物质依赖、酗酒和药物滥用,以及心理性疾病如抑郁症、焦虑症、精神分裂症和自杀倾向等,尤其是第一级直系亲属者。 下列社会史对阿片类药物的使用而言也非常重要:环境、教育、婚姻状态、子女、习惯、爱好、职业史、家族支持系统和娱乐性药物使用。 对功能状态的影响