2017 AUA非肌层浸润性膀胱癌治疗指南
膀胱癌诊疗指南
膀胱癌诊疗指南
膀胱癌是一种常见的泌尿系统肿瘤，诊疗指南是指医学专家根据大量临床研究和实践经验，对膀胱癌的诊断和治疗制定的指导方针。
以下是一般性的膀胱癌诊疗指南：
1. 临床诊断：根据病史、体征和常规检查结果初步判断是否存在膀胱癌的可能性。
2. 影像学检查：包括膀胱超声检查、膀胱镜检查、腹部CT 或MRI等，用于确定肿瘤的位置、大小和侵袭程度。
3. 病理学检查：通过膀胱镜检查取得活检标本进行病理学检查，确定病变的类型和分级。
4. 分期评估：膀胱癌分为肌层非侵袭性膀胱癌（superficial bladder cancer）和肌层侵袭性膀胱癌
（muscle-invasive bladder cancer），根据病理结果和影像学检查结果进行分期评估。
5. 手术治疗：对于早期膀胱癌，可行经膀胱镜切除肿瘤（TURBT），对于肌层侵袭性膀胱癌，可能需要进行膀胱切除手术，并可能需要结合术后辅助化疗或放疗。
6. 辅助治疗：对于某些高风险的患者，可能会进行术前或术后的化疗或放疗，以提高治疗效果和预后。
7. 随访和监测：对患者进行定期随访和监测，包括病理学检查、影像学检查和肿瘤标志物检测等，以监测病情变化和早期发现复发或转移。
需要强调的是，膀胱癌的诊疗指南是根据目前的医学知识和实践经验制定的，具体的治疗方案应根据患者的具体情况和医生的专业意见来确定。
因此，建议在确诊膀胱癌后及时在专业医生的指导下进行治疗。
非肌层浸润性膀胱癌
非肌层浸润性膀胱癌的治疗非肌层浸润性膀胱癌（non muscle-invasive bladder cancer）或表浅性膀胱癌（superficial bladder cancer）占初发膀胱肿瘤的70%，其中T a占70%、T1占20%、T is占10%[1]。
T a和T1虽然都属于非肌层浸润性膀胱癌，但两者的生物学特性有显著不同，由于固有层内血管和淋巴管丰富，故T1容易发生肿瘤扩散[2]。
某些因素同非肌层浸润性膀胱癌的预后密切相关。
其中与复发密切相关的因素包括肿瘤数目、肿瘤的复发频率，尤其是术后3个月时有无复发、肿瘤大小、肿瘤分级。
与肿瘤进展最相关的因素包括肿瘤的病理分级和肿瘤分期[3-7]。
膀胱颈处的肿瘤预后较差[8]。
根据复发风险及预后的不同，非肌层浸润性膀胱癌可分为以下三组：1. 低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌单发、T a、G1（低级别尿路上皮癌）、直径<3cm（注：必须同时具备以上条件才是低危非肌层浸润性膀胱癌）。
2. 高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌多发或高复发、T1、G3（高级别尿路上皮癌）、T is。
3. 中危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌除以上两类的其他情况，包括肿瘤多发、T a～T1、G1～G2（低级别尿路上皮癌）、直径>3cm等。
欧洲膀胱癌指南根据EORTC评分表的肿瘤评分，将非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌分为低危、中危和高危（参见九（二）《膀胱癌的预后因素》一节）。
（一）手术治疗1．经尿道膀胱肿瘤切除术经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）既是非肌层浸润性膀胱癌的重要诊断方法，同时也是主要的治疗手段。
膀胱肿瘤的确切病理分级、分期都需要借助首次TUR-BT后的病理结果获得[9,10]。
经尿道膀胱肿瘤切除术有两个目的：一是切除肉眼可见的全部肿瘤，二是切除组织进行病理分级和分期。
TUR-BT术应将肿瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌层。
肿瘤切除后，建议进行基底部组织活检，便于病理分期和下一步治疗方案的确定。
膀胱癌诊疗指南(非肌层浸润性)汇总.PPT69页
END
膀胱癌诊疗指南(非肌层浸润性)汇总.
1、纪律是管理关系的形式。——阿法 纳西耶 夫 2、改革如果不讲纪律，就难以成功。
3、道德行为训练，不是通过语言影响 ，而是 让儿童 练习良 好道德 行为， 克服懒 惰、轻 率、不 守纪律 、颓废 等不良 行为。 4、学校没有纪律便如磨房里没有水。 ——夸 美纽斯
5、教导儿童服从真理、服从集体，养 成儿童 自觉的 纪律性 ，这是 儿童道 德教育 最重要活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
最新：非肌层浸润性膀胱癌患者的治疗指南
最新：非肌层浸润性膀胱癌患者的治疗指南膀胱癌是一种发生在膀胱内的恶性肿瘤，根据其是否侵犯膀胱肌层，可以分为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌（MIBC）。
NMIBC约占膀胱癌的75%,其中原位癌（TiS期）分化差，发生肌层浸润风险高，属于高风险肿瘤。
NMIBC的治疗目标是消灭肿瘤细胞，防止复发和进展，同时尽可能保留膀胱功能和生活质量。
NMIBC的常规治疗NMIBC的常规治疗是经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）,即通过尿道插入一个带有电切环和摄像头的器械，将膀胱内的肿瘤切除并送检。
TURBT 既是诊断也是治疗的手段，但由于NMIBC容易复发和进展，单纯TURBT 治疗效果不佳，因此需要在术后进行辅助药物治疗。
目前，最有效的辅助药物治疗是卡介苗（BCG）膀胱灌注，即将一种弱化的结核杆菌制剂注入膀胱内，刺激免疫系统对抗肿瘤细胞。
BCG灌注可以显著降低NMIBC的复发率和进展率，提高生存率。
但BCG灌注也有一定的局限性，包括：-BCG灌注需要多次进行，一般需要6次诱导治疗和1-3年的维持治疗，对患者的耐受性和依从性有一定要求。
-BCG灌注可能引起不良反应，如尿频、尿急、尿痛、血尿、发热、寒战等，严重者可能导致全身感染或结核性关节炎等。
-BCG灌注可能失效或无应答，即患者在接受足够剂量和时间的BCG灌注后仍然出现肿瘤复发或进展。
表10NM1BC患者膀胱灌注治疗推荐意见NM1BC患者膀胱灌注治疗推荐意见推荐等级低危患者术后可只进行单次即刻膀胱灌注化疗推荐中高危患者术后即刻灌注化疗后，应维持化疗药物或BCG灌注强烈推荐高危患者术后首选BCG膀胱灌注，至少维持1年，最好3年强烈推荐NMIBC的保膀胱治疗对于BCG无应答或失败的NMIBC患者，目前认为最有效的治疗方法是根治性膀胱切除术（RC）,即将整个膀胱及其周围淋巴结切除，并根据患者情况选择不同的尿路重建方式。
RC可以彻底清除肿瘤组织，降低复发和转移风险，提高生存率。
非肌层浸润性膀胱癌不同术式的临床疗效分析
光切 除术 ６ ４例 ， 通过对肿瘤 ２年复发例数 、 手术时间 、 出血量 、 留置导尿管时间 、 住 院天数 、 术后 并发 症进 行分 析 ， 比较 三种手 术 方式 的临床疗效 。结果 切组 与钬激光 组不仅在手 术 时 间 、 留置 导尿 管 时 间 、 住 院 天数 比部 分切 除 组短 ， 而且 出血量 更少 ， 差异 有 统计 学 意 义 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ０ １ ） ， 但是在并发症方 面 ， 电切组易发生闭孔神经反射与膀胱穿孑 Ｌ ， 膀胱部 分切除组 易发生 膀胱痉挛 。结论 关键 词 ： 非肌层浸润性膀胱癌 ； 手术方式 ； 临床疗效
ｃ ｕ ｆ ｅ ｎ ｃ ｅ ｒ ａ ｔ ｅ， ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ｔ ｉ ｍｅ ， ｂ ｌ ｏ ｏ ｄ ｌ ｏ ｓ ｓ ， ｃ ａ ｔ ｈ ｅ ｔ ｅ ｉ ｒ ｚ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｔ ｉ ｍｅ， ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｓ ｔ ａ ｙ ａ ｎ ｄ ｐ ｏ ｓ ｔ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ｃ ｏ ｍｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ， ｔ ｈ ｅ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ｌ ａ ｅ ｆ ｉ ｆ ｃ ａ ｃ ｙ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｓ ｅ ｔ ｈ ｒ ｅ ｅ ｋ ｉ ｎ ｄ ｓ ｏ ｆ ｓ ｕ ｒ ｇ ｉ ｃ ｌ ａ ａ ｐ ｐ ｒ ｏ ａ ｃ ｈ ｗ ｅ ｒ ｅ ｃ ｏ ｍｐ ａ ｒ ｅ ｄ ．Ｒｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ Ｔ ｈ ｅ ｉ ｒ ２ － ｙ ｅ ａ ｒ ｒ ｅ ｃ ｕ ｒ ｒ ｅ ｎ ｃ ｅ ｒ ａ ｔ ｅ ｗ ｅ ｒ ｅ ４ １ ％ ， ３１ ％ ， ３ ３ ％ ｒ ｅ ｓ ｐ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ｌ ｙ ａ ｍｏ ｎ ｇ
医学教学课件：非肌层浸润性膀胱癌的灌注化疗
膀胱癌复发和进展危险性
多次、经常复发 肿瘤形状 肿瘤大小 肿瘤数量 TURBT 分期 分级
低危 无 乳头状，蒂细 小于3cm 小于3个 彻底 Ta G1,G2
高危 有 乳头状，蒂粗或无蒂 大于3cm 大于3个 不彻底，有残留肿瘤 T1,Tis G3
膀胱灌注药物
• 依托格鲁 • 噻替派 • 丝裂霉素C
烷化剂
• 阿霉素 • 吡柔吡星 • 法玛新 • 米托蒽醌 蒽环类
• 羟基喜树碱
• 卡介苗 • 干扰素 • 白介素
生物反应调节 物
天然药物
膀胱灌注化疗
法玛新+TURBT
病人数 复发率 复发率/年
194 29 0.17
TURBT(对照)
205 41 0.32
version 2005. NCCN Clinical Practice Guidelines
复发和进展的可能性
复发的危险因素依次为：
分期
分级
肿瘤大小
复发次数
肿瘤多发 （最重要）
进展的危险因素依次为：
分期 分级
Oosterlinck W. Minerva Urol Nefrol 2004;56(1):65
TUR后2-8周ReTURBT
• 纠正分期9-49%/2683%有残留肿瘤,
Miladi M Eur Urol. 2003 Mar;43(3):241-5.
主要内容
膀胱癌分期 概述 膀胱灌注化疗 小结
膀胱灌注化疗或免疫治疗
目的 -根除存在的病灶（辅助）
-预防复发（预防） -预防进展（延缓）
Soloway M, et al. J Urol 1980; 123:461 Badalament RA, et al. Semin Surg Oncol 1997;13:335
非肌层浸润性膀胱癌的治疗进展
率较 高 ， 虽经 各 种 治 疗 ， 后 仍 比较 差 。 活 检 以便 进 行 病 理 诊 断 。 预 由于 肿 瘤 分 期 Ｓ ｉ ｅ 首次 成 功应 用 噻 替 哌 膀 胱 内灌 ｗｎ ｙ ｎ
。 ＝ Ｉ Ｊ 在 西 方 国 家 ，膀 胱 癌 在 男性 常 见 肿 肿瘤的分级和分期“ 首届 国际膀胱癌 无 复 发 。但 该 方 法 应 用 于 临 床 时 ｎ 较 尚无随机大样本 的临床试验证实 ， 故 ｆｓ ｉ ｅｎｔ ｎ ｌ ｏ ｓｌ ｏ ｉｔｎ ｉ ｍ 瘤 中所 ＬＩ居 第 ４位 。２ １ 年 ， 国 咨 询 会 （ ｒ ｔｒａ ｏ ａ ｃｎｕｔ ｉｎ 短 ， ＬＪ ￣ ０１ 美 步 ｎ ｌｄ￣ ｍｏｓ ＦＣ Ｔ 和 ｅｔ Ａ 发现 ７ ３ 例 新 的膀 胱 癌 患 者 ， ０５ ０ 同时 有 ｏ ｂａｃ ｒ ｕ ｒ， Ｉ Ｂ ） Ａｕ 共 同 有 待 进 一 完 善 和 验 证 。
部 肿 瘤 ， 是 切 除组 织 进 行 病 理 分 级 和 剂为血卟啉衍生物 （ Ｄ 类 物质 ， 一 ＨＰ ） 存
替 分 期 。 国泌 尿 外 科 学 会 （ 荚 Ａｍｅｉ ｎ — 较 大 的不 良反应 ， 之 在 临床 应 用 上 受 介苗有效， ｒ ａ Ｕｒ ｃ 使 但不 良反应很小， 因此常被用 ｏｏ ｉ ｌ ｓｃａ ｏ ，ＡＵ ｌ ｃ ｏｉｔ ｎ ｇ ａ Ａｓ ｉ Ａ） 指 出 ， 行 到 限 制 。 近几 年来 ， 人 用 ５氨 基 果 糖 于 Ｂ Ｇ 禁 忌 或 Ｂ Ｇ 治 疗 失 败 的 患 者 。 有 一 Ｃ Ｃ
(优选)膀胱癌诊疗指南非肌层浸润性
二次经尿道电切术
对于肿瘤切除不完全、标本内无肌层、高级别肿 瘤和T1期肿瘤，建议术后2~6周再次行TUR-BT。
P=0.017
P=0.033
J Urol, 2006, 175:16411644.
荧光电切镜
5-ALA(5-氨基乙酰丙酸) 407um 给药途径：静脉-膀胱灌注 150ml
非肌层浸润性膀胱癌的治疗--手术治疗
基本方法：
1、顺行切除法； 2、逆行切除法； 3、垂直切除法； 4、弧形切除法；
不同部位膀胱肿瘤电切的方法和技巧
1、三角区肿瘤；
2、膀胱前壁：手在耻骨联合上方下压 膀胱、改变手术台的高低和倾斜度、 及时排气。
3、输尿管口周围：可以切除管口、不 应超过壁内段的1/3，避免电凝。
4、膀胱顶壁：将电切环由直角改成钝 角、然后侧向或上下移动切除。
维持膀胱灌注化疗可以降低复发率但不能 预防肿瘤进展。
盆腔包块、尿潴留； ❖体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛；
体格检查
膀胱癌患者触及盆腔包块多是局部进展 性肿瘤的证据。体检还包括经直肠、经阴 道指检和双合诊等，但体检在Ta、T1期膀 胱癌中的诊断价值有限。
影像学检查
超声检查 途径： 经腹、经直肠、经尿道 经直肠超声显示膀胱三 角区、膀胱颈和前列腺 较清楚。
超声检查-鉴别诊断：
KUB+IVP
可了解肿瘤是否浸润输尿管口及有无上尿路肿瘤
CT
CT可判断浸润深度及范围，增强强化明显
CT
MRI 、MRU
MRU：肾功能差者
胸部检查 胸部X线片、胸部CT 。
骨扫描
患者出现骨痛，怀疑有骨转移时使用。
PET-CT
一般不用于诊断,主要应用于肌层浸润性膀 胱癌术前分期。
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2017 AUA非肌层浸润性膀胱癌治疗指南
1.发病率：
2015年美国新发膀胱癌74,000例，其中75%为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）。
膀胱癌男女发病比例为3:1，发病率在男性恶性实体肿瘤中居第4位。
2.病因学：
危险因素：吸烟、职业暴露于致癌物、其他肿瘤化疗、Lynch综合征、感染、盆部外放疗。
分子机制和遗传学改变：GSTM-1、NAT-2、TP53、RB1、PTEN、FGFR3、PIK3CA、RAS 等基因突变、9p杂合性缺失、p16表达缺失、CDKN2A纯合性缺失。
3.分期分级：
推荐使用2004年WHO/国际泌尿病理协会（ISUP）分级系统对NMIBC进行分级，分为增生（扁平和乳头样）、反应性不典型增生、意义不确定的不典型增生、尿路上皮异型增生、尿路上皮原位癌、尿路上皮乳头状瘤、非肌层浸润性低级别乳头状尿路上皮癌、非肌层浸润性高级别乳头状尿路上皮癌。
4．对NMIBC的风险分层系统：
低危：具备下列条件之一：单发直径≤3cm的低级别肿瘤；低度恶性乳头状尿路上皮癌
中危：具备下列条件之一：术后1年复发的低级别Ta期肿瘤；单发直径>3cm的低级别肿瘤；多灶性低级别Ta期肿瘤；≤3cm高级别Ta期肿瘤；低级别T1期肿瘤。
高危：高级别T1期肿瘤；复发性高级别Ta期肿瘤；直径>3cm或多发的高级别Ta期肿瘤；原位癌；BCG治疗失败的高级别肿瘤；变异型膀胱癌；肿瘤伴血管淋巴浸润；高级别肿瘤累及前列腺部尿道。
5.诊断：
在经尿道切除肿瘤时，应进行彻底的尿道及膀胱镜检查，明确肿瘤大小、位置、形态、数目及周围粘膜的异常。
在技术可行时，应该切除全部肉眼可见肿瘤。
要评估上尿路情况。
对于有NMIBC病史、膀胱镜检查正常但细胞学阳性的患者，应考虑进行前列腺部尿道活检和上尿路影像，并使用增益膀胱镜技术如蓝光膀胱镜、输尿管镜或膀胱随机活检。
6.变异型膀胱癌：
变异型膀胱癌, 包括微乳头状癌、巢状癌、浆细胞样癌、神经内分泌癌、肉瘤样癌，还要关注是否存在广泛的鳞状或腺样分化，以及是否有血管淋巴浸润。
变异型膀胱癌患者如果考虑保留膀胱治疗，应在初次TURBT术后4-6周进行二次电切。
由于变异型膀胱癌分期往往较高，应考虑进行膀胱根治性切除术。
7.确诊膀胱癌后的尿液标志：
NMIBC的随访中，不应以尿路上皮生物标志物代替膀胱镜检查。
低危膀胱癌如果膀胱镜检查正常，随访期间不应常规使用尿液生物标志物。
NMIBC患者，可以使用生物标记物如FISH评估膀胱内灌注BCG的反应。
8.二次电切的时机、方法、目标、适应症：
NMIBC患者初次电切不彻底，技术可行时应该进行二次电切或内镜下处理残余肿瘤。
高危、高级别Ta期肿瘤，应该在初次电切后6周内进行二次电切。
T1期肿瘤应该在初次电切后6周内进行二次电切，并要求切除深度达膀胱肌层。
9.膀胱内治疗：BCG维持灌注、化疗/BCG联合：
低危、中危膀胱癌，术后24小时内给予单次膀胱内化疗（丝裂霉素C或表柔比星）。
疑有膀胱穿孔术后不予以即刻灌注。
低危患者，不需要持续膀胱灌注。
中危患者，术后应进行为期6周的膀胱内化疗或免疫治疗。
高危患者并发现CIS、高级别T1、高危Ta肿瘤时，术后应进行为期6周的BCG诱导治疗。
中危患者如果对膀胱内诱导化疗反应良好，应该持续灌注。
中危患者如对于BCG诱导反应良好，能耐受的情况下，应该维持BCG灌注1年。
高危患者如果对于BCG诱导反应良好，能耐受的情况下，应该维持BCG灌注3年
10.BCG灌注后复发和挽救性治疗：
中危、高危患者，如果膀胱灌注后肿瘤持续存在、复发或细胞学阳性，应该在更换其他膀胱内灌注药物前进行前列腺部尿道活检以及上尿路检查。
中高危患者在BCG诱导后肿瘤持续存在，或复发Ta期肿瘤，或CIS，应该进行第二周期的BCG灌注。
在一个周期BCG治疗后出现高级别T1期肿瘤，如果适合手术，应行膀胱根治性切除。
对于不能耐受BCG灌注的患者，或者在2个周期BCG诱导灌注、诱导灌注+维持灌注的6个月内出现高级别肿瘤复发或原位癌，不应继续进行BCG灌注。
中、高危NMIBC肿瘤持续存在或复发，进行两个周期的BCG诱导后，如果患者不愿或者不适合做膀胱根治性切除，建议纳入临床试验，没有临床试验入组时进行膀胱内化疗。
11.NMIBC行膀胱根治性切除：
Ta期低、中危膀胱癌不应行膀胱根治性切除，除非保留膀胱治疗失败。
高危患者，持续存在高级别T1期肿瘤，或T1期肿瘤合并CIS、血管淋巴浸润或变异型膀胱癌，如果适合手术，建议行膀胱根治性切除。
高危患者，经过两个周期的BCG或BCG持续灌注1年后，肿瘤持续存在或复发，建议行膀胱根治性切除。
12.增强膀胱镜检查：
NMIBC患者，条件具备时在TURBT时可以进行蓝光膀胱镜或窄带成像检查，能增加肿瘤检出率，降低疾病复发。
13.随访策略：
NMIBC初次治疗后，术后3-4个月进行第一次膀胱镜检查。
低危患者如果首次膀胱镜检查无复发，6-9个月后再进行第二次膀胱镜检查。
然后每年进行一次。
5年内无复发者，由医生和患者商讨随访方案。
有低危NMIBC病史的无症状患者，不常规检查上尿路影像。
有低级别Ta期和亚厘米级别乳头状肿物病史患者，医生可以进行电灼，不必在麻醉下切除。
中危患者，如果首次复查膀胱镜无复发，2年之内每3-6个月复查膀胱镜，第3-4年每6-12个月复查膀胱镜，然后每年复查一次。
高危患者首次复查膀胱镜无复发，前2年内每3-4月复查，第3-4年每6月复查，然后每年复查。
中高危患者，每1-2年应行上尿路影像学检查。