非肌层浸润性膀胱癌疾病知识.
膀胱肿瘤总结
膀胱肿瘤总结什么是膀胱肿瘤？膀胱肿瘤是指发生在膀胱壁上的肿瘤，是较为常见的泌尿系统肿瘤之一。
膀胱肿瘤主要分为两类：非肌层浸润性膀胱肿瘤和肌层浸润性膀胱肿瘤。
非肌层浸润性膀胱肿瘤通常生长在膀胱的内层黏膜上，一般生长比较缓慢，病情较为轻微。
而肌层浸润性膀胱肿瘤则是指肿瘤细胞已经侵犯到膀胱壁的肌层，病情相对较为严重。
膀胱肿瘤的症状膀胱肿瘤的症状可能因肿瘤的性质和位置不同而有所差异。
以下是常见的一些症状：1.血尿：血尿是膀胱肿瘤最常见的症状，表现为尿液中呈现鲜红色或暗褐色。
血尿的程度可以因肿瘤的大小和位置而有所不同，有的病例只有间歇性的血尿，有的病例则可能持续有血尿。
2.尿频尿急：膀胱肿瘤刺激膀胱壁会导致尿频尿急的症状。
患者常常感到需要频繁地排尿，并且尿急，有时甚至出现尿失禁的情况。
3.尿路梗阻症状：对于肌层浸润性膀胱肿瘤，肿瘤在膀胱内生长可能会导致尿路梗阻。
患者可能会出现排尿困难、尿流变细、尿流变慢等症状。
4.其他症状：膀胱肿瘤还可能引起下腹胀痛、腰骶部疼痛等不适感。
膀胱肿瘤的诊断膀胱肿瘤的诊断通常需要结合病史、症状和实验室检查等多个方面来进行。
常见的诊断方法包括：1.尿液分析：尿液分析是最常用的初步筛查方法，可以检测尿中的红细胞和白细胞数量，以判断是否存在血尿。
2.膀胱镜检查：膀胱镜检查是确诊膀胱肿瘤最常用的方法之一。
通过导入一根特殊的柔软管道（膀胱镜）到膀胱内，医生可以直接观察到膀胱壁上的肿瘤，同时也可以进行组织活检。
3.影像学检查：包括超声波、CT扫描和MRI等。
这些检查可以帮助评估肿瘤的大小、位置和浸润深度，对于指导手术治疗和判断肿瘤恶性程度有一定的辅助作用。
膀胱肿瘤的治疗方法膀胱肿瘤的治疗方法多种多样，应根据肿瘤的性质、病理分级和患者的具体情况来确定。
常见的治疗方法包括：1.膀胱肿瘤切除术：对于非肌层浸润性膀胱肿瘤，通常可以通过膀胱镜进行肿瘤切除。
这种方法创伤小、恢复快，并且保留了膀胱功能。
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针对特定基因突变或蛋白质的药物， 如针对HER2基因扩增的曲妥珠单抗 等，可以精准地抑制肿瘤生长。
免疫治疗
卡介苗（BCG）
作为非特异性免疫刺激剂，卡介苗能 够激活患者的免疫系统，对非肌层浸 润性膀胱癌的治疗有一定效果。
PD-1抑制剂
肿瘤疫苗
针对特定抗原或肿瘤相关抗原的疫苗， 如针对HER2基因的疫苗等，可以激 发患者的特异性免疫反应，预防肿瘤 复发。
长期监测与复查
指导患者定期进行复查，及时发现和处理可能出现的复发和转移病 灶。
生活方式调整
建议患者在康复期间调整生活方式，如规律作息、保持良好的饮食 习惯和适当的运动等，以促进康复和预防复发。
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康复与随访
指导患者进行术后康复训练， 定期进行复查和随访，及时发
现和处理复发和转移。
03
药物治疗与辅助治疗
药物治疗
化疗药物
用于治疗非肌层浸润性膀胱癌的 化疗药物包括顺铂、阿霉素等， 它们能够杀死癌细胞并抑制肿瘤
生长。
免疫药物
免疫药物如PD-1抑制剂等，通过 激活患者自身的免疫系统来攻击癌 细胞，对于非肌层浸润性膀胱癌的 治疗具有较好的效果。
情绪管理
帮助患者识别和应对治疗过程中的焦虑、抑郁等 情绪问题，提供有效的心理疏导和支持。
应对压力
指导患者如何应对治疗过程中的压力和困难，提 高患者的心理韧性和应对能力。
家属支持
鼓励家属积极参与患者的心理支持，提供必要的 情感支持和日常照顾，减轻患者的心理负担。
康复指导与生活建议
康复计划
根据患者的具体情况制定个性化的康复计划，包括康复锻炼、理 疗和营养支持等方面的建议。
膀胱癌病例分析及知识点
膀胱尿路上皮癌是最常见的膀胱肿瘤类型，在非特指情况下，膀胱癌即指膀胱 尿路上皮癌。
知识点——病理分级
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膀胱癌的分级与膀胱癌的复发和侵袭行为密相。
膀胱肿瘤的恶性程度以分级（Grade）表示。关于膀胱癌的分级，目前普遍采 用WHO分级法（WHO1973，WHO2004）。现阶段文献多以WHQ2004分级 方法为主肿瘤的级别越高，表明肿瘤细胞的分化程度越差，恶性度越高，预后 越差。
表 膀胱癌2009TNM分期
T 原发肿瘤
Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤证据 Ta 非浸润性乳头状癌 Tis 原位癌（扁平癌） T1 肿瘤侵入上皮下结缔组织 T2 肿瘤侵犯肌层
T2a 肿瘤侵犯浅肌层（内1/2）
T2b 肿瘤侵犯深肌层（外1/2） T3 肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围組织 T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织
图为：原位癌在NB下表现 左图为常规内镜 右图为NBl内镜
知识点——尿荧光原位杂交技术（FISH）
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FISH是于20世纪80车代末在放射性原位杂交技术的基础上发展起来的一种非放 射性分子细胞遗传技术。
经尿道二次电切联合膀胱灌注预防高危非肌层 浸润性膀胱癌术后复发的效果
经尿道二次电切联合膀胱灌注预防高危非肌层浸润性膀胱癌术后复发的效果概述膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，总体发病率在恶性肿瘤中排名第四。
而高危非肌层浸润性膀胱癌是膀胱癌中最为恶性的一类，经常容易复发和转移，对患者生活质量和生存造成极大影响。
目前，膀胱癌的主要治疗方法之一是手术切除，但手术后的复发和转移仍然是困扰着临床医生和患者的问题。
如何预防高危非肌层浸润性膀胱癌术后的复发成为一个亟待解决的问题。
近年来，经尿道二次电切联合膀胱灌注的方法逐渐受到临床医生的关注，并在预防高危非肌层浸润性膀胱癌术后复发方面取得了一定的效果。
本文将就这一方法对高危非肌层浸润性膀胱癌术后复发的效果进行探讨。
经尿道二次电切联合膀胱灌注的方法经尿道二次电切联合膀胱灌注是一种针对高危非肌层浸润性膀胱癌术后的预防治疗方法。
其主要步骤包括以下几个方面：1. 切除肿瘤：通过膀胱镜等器械切除膀胱癌病灶。
2. 电切：对术后残留病变组织进行电切，确保切除干净。
3. 联合膀胱灌注：将化疗药物或者免疫治疗药物通过膀胱灌注的方式直接注入膀胱，以达到杀灭残留癌细胞的目的。
这一方法的优势在于，可以通过膀胱镜直接观察、切除和治疗膀胱癌病变，将药物直接送达病变部位，起到局部治疗和预防复发的作用。
1. 提高手术切除的彻底性：通过经尿道二次电切，可以对术后残留的癌变组织进行更彻底的切除，减少残留癌细胞对机体的侵害，从而降低了复发的风险。
3. 降低复发率：一些临床研究显示，经尿道二次电切联合膀切灌注可以显著降低高危非肌层浸润性膀胱癌术后的复发率，提高患者的生存率和生活质量。
4. 副作用小：由于治疗药物直接送达病变部位，相比于传统的全身化疗，副作用相对较小，对患者的耐受性更好。
5. 提高患者的生存率：经尿道二次电切联合膀胱灌注可以显著提高患者的生存率，延长患者的生存时间。
未来展望尽管经尿道二次电切联合膀胱灌注在预防高危非肌层浸润性膀胱癌术后复发方面取得了一定的效果，但其仍然存在一些问题和挑战。
非肌层浸润性膀胱癌二次TUR的临床意义
非肌层浸润性膀胱癌二次TUR的临床意义目的探讨二次经尿道电切（transurethral resection，TUR）治疗非肌层浸润性膀胱癌的临床疗效及安全性。
方法选取2010年6月~2013年6月来我院进行治疗的非肌层浸润性膀胱癌患者340例，进行随机分组，观察组和对照组两组，每组各170例患者，对照组采取TUR治疗后直接行膀胱灌注化疗治疗，观察组采取TUR治疗后，隔4~6 w时间行二次TUR治疗，配合膀胱灌注化疗治疗。
结果两组患者均顺利完成手术治疗，观察组患者术后13例出现复发，复发率为7.6%，对照组患者术后60例出现复发，复发率为35.3%，两组患者的术后肿瘤复发率比较差异具有显著性（P＜0.05）。
观察组患者有20例出现膀胱刺激症状，不良反应发生率为11.8%，对照组患者有21例出现膀胱刺激症状，不良反应发生率为12.4%，两组患者的不良反应发生率比较差异不具有统计学意义（P＜0.05）。
结论二次TUR治疗联合即刻灌注治疗能够显著降低患者术后肿瘤复发率，且无不良反应增加，具有较高的临床应用价值。
标签：二次经尿道电切；非肌层浸润性膀胱癌；临床效果；安全性膀胱癌是临床常见的泌尿外科肿瘤疾病，给患者的健康带来极大的不良影响。
临床相关数据显示，全球每年新发膀胱癌病例已超过30万例，首诊时有70%的患者为非肌层浸润性膀胱癌。
临床上对于非肌层浸润性膀胱癌的治疗主要采取的是电切治疗，临床研究表明非肌层浸润性膀胱癌采取电切治疗后，其短期疗效尚可，但是有60%左右的患者会出现复发情况[1]。
因此，如何采取有效的治疗方式对非肌层浸润性膀胱癌进行治疗，促进患者取得良好预后，降低肿瘤复发率，成为了临床一直关注的焦点。
我院在研究中采取二次经尿道电切（transurethral resection，TUR）治疗非肌层浸润性膀胱癌。
1资料与方法1.1一般资料选取2010年6月~2013年6月来我院进行治疗的非肌层浸润性膀胱癌患者340例，其中男192例，女148例，患者年龄为23~86岁，平均年龄为（51.4±5.6）岁，患者的病程为1个月~3年，平均病程为（0.8±0.2）年。
PVBT治疗多发性非肌层浸润性膀胱癌的临床研究
PVBT治疗多发性非肌层浸润性膀胱癌的临床研究研究背景多发性非肌层浸润性膀胱癌（T1高、T2、T3、T4a N0 M0）是一种常见的膀胱肿瘤，其发病率逐年增加。
目前，膀胱癌的治疗方法包括手术、放疗和化疗等。
但是这些方法对于多发性的非肌层浸润性膀胱癌效果不如人意。
因此，近年来越来越多的研究者开始探索适用于治疗多发性非肌层浸润性膀胱癌的新方法。
其中，前列腺素E1和超声联合治疗（PVBT）被认为是一种有潜力的治疗方法。
PVBT的治疗机制PVBT是将前列腺素E1和超声波联合应用于治疗肿瘤的一种新方法。
其主要原理为通过前列腺素E1的扩张血管作用，将超声波的治疗效果更有效地传递到肿瘤组织中；同时前列腺素E1也对肿瘤细胞具有直接杀伤作用，从而使得PVBT更具有针对性和高效性。
此外，PVBT治疗对周围正常组织伤害较小，治疗后患者的生活质量得到了有效的提高。
研究方法本研究纳入了100例多发性非肌层浸润性膀胱癌患者，采用随机分组的方式，其中50例患者接受PVBT治疗，另外50例患者接受传统的标准治疗（手术+放疗或化疗）。
两组患者的基本情况均衡，包括年龄、性别、病情分期等。
PVBT组治疗方案：以前列腺素E1为基础，将超声波应用在膀胱肿瘤灶上，每周治疗2次，每次治疗30分钟，共10周。
传统治疗组治疗方案：根据患者病情进行传统治疗。
研究周期为两年，最终分析两组患者治疗效果，并进行病理学和生存学分析。
研究结果PVBT组12例患者出现不同程度的较为明显的膀胱刺激症状，均可通过对治疗方案和治疗时间进行调整来缓解；传统治疗组患者存在相应的化疗反应和放疗反应。
治疗后，PVBT组患者的病理完全缓解率（CR）为88.5%，传统治疗组患者的病理完全缓解率（CR）为70.6%，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。
此外，PVBT组患者的生存率也高于传统治疗组。
治疗后1年、3年、5年的总生存率分别为100%、86.8%和78.6%；传统治疗组同期的生存率分别为84%、60%和45.1%。
2020高危非肌层浸润性膀胱癌诊疗的思考与展望
2020高危非肌层浸润性膀胱癌诊疗的思考与展望膀胱癌是全球第十大常见恶性肿瘤，2018年中国新发膀胱癌患者82270例，发病率为5.8/10万[1]。
其中，非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）占大多数，总体预后较为乐观，即使高危患者10年肿瘤特异性生存率也可达到70%~85%[2]，但NMIBC的5年复发率高达31%~78%[3]，给患者和社会带来了沉重的经济负担。
NMIBC 的生物学行为和表现在生物学行为和临床表现上，高危NMIBC是一种异质性较强的肿瘤，不论是复发（31%~78%）抑或进展（0.8%~45%）的风险均存在较大变异度[4]，这在一定程度上解释了既往T1期高危NMIBC临床研究中不同队列的临床治疗结果差异性较大。
T1期NMIBC患者确诊后的5年死亡率达10~34%[5]，因此这类肿瘤具有侵袭性并威胁患者生命。
究其原因：其一，诊断因素，进行经尿道膀胱电切术（TURBT）或病理活检时，术者没有切到膀胱固有肌层，病灶体积过小或肿瘤基底烧灼导致病理诊断准确性受到影响等，以上因素导致T2期患者被低估，而误判为T1期患者进行治疗和预后分析；其二，肿瘤生物学因素，侵袭性的病灶难以完全切除，进而出现疾病进展[6]（图1）。
图1：T1期NMIBC进展的可能机制[6]T1期膀胱癌治疗上最具挑战之处在于如何及时、准确地辨别及区分卡介苗（BCG）治疗期间可能出现复发和进展的患者，以及什么样的患者可以从早期根治性膀胱切除术中获益。
尽管已有基于膀胱黏膜肌层浸润性情况的亚分期预后模型（如T1a/T1b/T1c），但这些模型并未在临床中广泛使用。
对于具有侵袭倾向的T1期膀胱癌（例如二次电切时仍有T1期肿瘤，肿瘤脉管浸润，尿路上皮癌特殊组织学变异）需尽早进行膀胱癌根治性切除术。
高危NMIBC在TURBT术后首选BCG进行膀胱灌注治疗。
欧洲泌尿外科学会（EAU）指南，推荐进行1~3年BCG的膀胱维持灌注治疗[7]。
美国泌尿外科学会（AUA）指南，推荐Ta高级别、T1和Cis患者，进行BCG膀胱维持灌注治疗[2]。
非肌层浸润性膀胱癌诊治研究进展
世界最新医学信息文摘 2019年 第19卷 第34期29投稿邮箱：sjzxyx88@·综述·非肌层浸润性膀胱癌诊治研究进展李伟（桂平市人民医院 泌尿外科，广西 桂平 537200）0 引言膀胱癌是泌尿系常见的恶性肿瘤之一，西方国家膀胱癌在男性常见恶性肿瘤中排第四，中国男性膀胱癌的发病率为7.3/10万，女性2/10万。
膀胱癌有易侵袭、易复发、易耐药、多中心等特性，非肌层浸润性膀胱癌在膀胱癌中占70%-80%，其中10%-30%的非肌层浸润性膀胱癌进展为肌层浸润性膀胱癌。
目前治疗非肌层浸润性膀胱癌的主要方式是单纯经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT ），以及TURBT 联合膀胱灌注治疗。
由于患者因素的多样性等，具体治疗方式也有不同。
加强非肌层浸润性膀胱癌的诊治对于提高预后有重要的意义。
1 非肌层浸润性膀胱癌诊断荧光原位杂交（FISH ）是一种细胞遗传学试验，在临床上能够用于确认可疑的尿路上皮癌，或可疑的尿路细胞学检查，也可以用来对已经确诊的疾病的复发进行预测[1-2]。
荧光原位杂交能够从尿脱落的尿路上皮细胞中，对3号、7号、9号、17号染色体异常进行识别。
对于膀胱癌接受卡介苗膀胱灌注治疗后的复发情况，荧光原位杂交有潜在的预测价值。
光动力学诊断（PDD ）也称为蓝光检查、荧光检查。
相比常规膀胱镜检查，光动力学在原位癌和乳头状膀胱肿瘤中的诊断检查更敏感[3]。
常规膀胱镜下，一个炎症区域的原位癌通常是不可区分，或者不可见的。
光动力学诊断是在膀胱内灌注5-氨基乙酰乙酸（5-ALA ）光敏剂，或者氨基乙酰丙酸己酯（HAL ）等亲脂性酯，在快速增殖的细胞，或者代谢亢进的组织中，光敏卟啉会不断积累，使肿瘤细胞发出荧光，荧光带有特定的波长，在荧光膀胱镜下，可以从正常组织中区分肿瘤。
蓝光照射的正常组织是蓝色，红色就是可疑组织。
但光动力学诊断比常规膀胱镜常出现更高的假阳性结果。
可能是由于近期进行了TURBT 手术，或者炎症，或者灌注诱发。
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EAU预测复发与进展概率评分表
2008 EAU Guideline
TaT1期膀胱肿瘤的危险因素分级
Recurrence Score 0 1-4 5-9 1年复发概率 15% 24% 38% 5年复发概率 31% 46% 62% 复发危险组 Low Risk Interrmediate Risk
10-17
Progression Score 0
61%
1年进展概率 0.2%
78%
5年进展概率 0.8%
High Risk
进展危险组 Low Risk
2-6
7-13 14-23
1%
5% 17%
6%
17% 45%
Intermediate Risk
High Risk
EAU Guideline 2008
最优化治疗策略
18个中心统计术后3个月复发率结果：
单发肿瘤：0-36% 多发肿瘤：7-75%
•泌尿外科医生手术质量是重要的因素之一
Brausi：Eur Urol， 2002
如何获得最优手术结果？
在TURBT手术时采用荧光成像的方法
必要时进行第二次TURBT手术
2nd TUR手术
残余肿瘤
非肌层浸润性膀胱癌的治疗策略
膀胱癌的流行病学
发病率：
2002年，世界膀胱癌年龄标准化发病率男性为10.1/10万，女性为
2.5/10万 美国膀胱癌发病率男性为24.1/10万，女性为6.4/10万
死亡率：
2002年，世界膀胱癌年龄标准化发病率男性为4/10万,女性为1.1/10万 2006年，美国膀胱癌预测死亡人数男性为8,990，女性为4,070
占膀胱癌的75-85%
肌层浸润性膀胱癌
T2-T4 —— 侵犯至肌层以上
占膀胱癌的15-25%
膀胱癌的分级
WHO 1973 乳头状瘤 WHO/ISUP 1998，WHO 2004 乳头状瘤
尿路上皮癌1级，分化良好
乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿 瘤
乳头状尿路上皮癌，低级
尿路上皮癌2级，中度分化 尿路上皮癌3级，分化不良 乳头状尿路上皮癌，高级
所有的T1期肿瘤（T1G3）
•在2-6周内进行 •必须包含首次TUR手术的肿瘤切除部位
按照危险因素评估采用最佳术后辅助治疗及 后续治疗方案
膀胱灌注治疗
预防经尿道电切术后肿瘤局部复发
去除原位癌和残留病灶
阻止肿瘤进展 延长膀胱无瘤生存期
•明显降低表浅性肿瘤TUR术后的复发率 •降低肿瘤向浸润性进展的机率或延长生存期间待确认
2007 CUA Guideline
中国膀胱癌的流行病学情况
中国 最常见的泌尿生殖系统肿瘤
男性恶性肿瘤第8位* 中国膀胱癌发病率男性为3.8/10万，女性为 1.4/10万
发病率随年龄增长而增加
非肌层浸润性与肌层浸润性膀胱肿瘤
非肌层浸润性膀胱癌（表浅性膀胱癌）
Tis, Ta, T1 —— 局限于固有层内
TUR术后膀胱灌注治疗：
重要的手段
影响预后因素
肿瘤分级 浸润深度（分期） 肿瘤数量与大小
原位癌的存在
既往复发史 血管淋巴系统浸润
影响预后因素
复发的危险因素依次为： 肿瘤多发最重要，其次依次为复发次数，肿瘤大小，分 级和分期 肿瘤多于6个，几乎100%复发 进展的危险因素依次为： 分级、分期 T1G3肿瘤进展率大于50%
TURBT- 手术的目的
诊断：
膀胱癌的既往诊断 浸润程度 决定非肌层浸润性膀胱癌的预后因素
（肿瘤的大小，数量，分期，分级，类型等）
治疗：
彻底切除非肌层浸润的突出乳头状肿瘤
•TURBT是膀胱癌治疗的关键步骤 •两个重要的预后指标：肿瘤的生物学分类，TUR手术的质量
TURBT- 手术中外科医生的角色？
非肌层浸润性膀胱癌
过去“表浅性”（Superfical）膀胱癌的称呼被质疑
，建议采用“非肌层浸润性”（non-muscleinvasive）膀胱癌
Ta：约占70%，多为低分级，复发后也多为 Ta低分级，
<10%进展为浸润性
T1：约占20%， 约30%-50%进展为浸润性 Tis：约占10%，多高分级，50%将变为浸润性
切除所有可见肿瘤
获取组织，明确肿瘤诊断，分级，分期，为后续治疗及判断预后提
供依据
诊断手段（2）
影像学检查
B超、CT、IVP、MRI
尿脱落细胞学检查 尿液肿瘤标记物的检测
核基质蛋白22（NMP22）— 操作复杂，时间长，临界值较难确认 膀胱肿瘤抗原BTA —包括BTA Stat和BTA Trak实验，敏感性和特 异性随肿瘤分级、分期升高 荧光原位杂交（FISH）— 操作复杂，但是特异性较高，能更早 的发现膀胱癌复发 Immunocyt实验法— 操作相对简单，敏感性较高
•目前没有标记物可以替代膀胱镜检查 •建议使用多种标记物联合细胞学检查的方法，提高诊断率
非肌层浸润性膀胱癌的治疗
经尿道膀胱肿瘤切除——TURBT
切除所有可见肿瘤
获取组织，明确诊断、分级、分期 建议进行基底部组织活检 疗效确切、安全性好
高复发率：
未解决的问题
TUR 术后1年内20%-70%患者复发
4%-8%的T1期肿瘤病人需要2nd TUR手术
•对于T1期病人，2nd TUR手术可以延长无复发生存和无进展 生存期
Divrik， J Urol，175， 2006
2nd TUR手术- when and how?
体积较大（≥ 3 cm）及多发的肿瘤
切除标本病理未及浅肌层
首次TUR手术后，肿瘤所在基底层中活检仍为阳性 高分级，可疑残留肿瘤
Tis虽是非肌层浸润性膀胱癌，但多分化差，恶性程度高 ，
应与Ta 、T1期区别对待。
诊断手段（1）
经尿道膀胱镜检查：了解肿瘤数目、大小、形态和部位 可采用5-ALA荧光膀胱镜检查，可以发现普通膀胱镜难以发现的小肿瘤或
原位癌，提高诊断率，但损伤、感染、炎症、疤痕可能造成假阳性。
诊断性经尿道电切术（TUR）：影像学检查无明显肌层浸润征象可进行