2018年护理质控方案
-9.4修-2018年质控委员会护理质量监测指标计划表
苏州明基医院
2018年护理部共同性护理质量查核计划表
指标名称
阈值
稽核频率 合格分 合格率
样本量
监测科室
负责人
PDCA(季度）
1 分级基础护理合格率
2 危重症护理落实率 基础 护理
3 输液治疗合格率
90
95.0% 每月
4个患者/病区
除HD、OPD、ER、OR的 护理单元
钟莹
90
95.0% 每月
护理 病历
20
护理记录书写正确率
90
95.0%
每月
1次/病区
全部护理单元
郭珍
1次/病区
全部护理单元
冯建莹
1次/病区 1次
除OR的全部护理单元 OR
郭珍
4个患者/病区 4个护士/病区
全部护理单元 全部护理单元
☆张敏
2份/病区
除OPD、HD的护理单元 汤雪峰
至少1个 至少1个
全部护理单元 全部护理单元
☆张娥、廖于 琇
7 输血管理合格率
95
100.0% 每月
8 急救车管理合格率
护理 安全
9
预防压疮措施落实率
共同
性监
测指
10 预防跌倒措施落实率
标
11 围手术期护理落实率
95
100.0% 每月
90
90.0%
每月
90
95.0%
每月
90
90.0%
每月
12 转运交接合格率
95
90.0%
梁儒雅/袁园
14 病区管理合格率 病房 管理
15 病区药品管理合格率
90
90.0%
每月
2018年上半年护理质控问题原因分析整改措施-临床护理质控原因分析
2018年上半年护理质控问题汇总分析根据2018年护理部质量管理相关要求，在2017年护理质控工作的基础上，继续加强质控管理，进行持续质量改进。
2018年上半年共组织院内临床护理质量检查6次，专项检查6次，现汇总检查过程中出现频次较高的问题，组织质控组人员进行讨论分析，并制定相关改进措施如下：一、护理管理：存在问题及出现频次：1、护士长手册书写不及时，内容不全面2次（3、6月）2、护士培训计划不具体，不全面，流于形式2次（3、5月）二、护理质量管理：存在问题及出现频次：1、出院患者满意度调查未达到100%，汇总分析及整改措施不全2、患者不知晓责任护士3次（3、5、6月）3、缺陷讨论内容无意义，分析不深入，整改措施缺乏针对性3次（4、5、6月）4、科室上报的不良事件讨论分析整改不全面3次（3、4、5月）三、责任制整体护理：存在问题及出现频次：1、高危患者评估与病情不符，缺少连续性3次（2、4、6月）2、责任护士对病情掌握不全，护理问题及措施欠全面3次（3、4、6月）3、护理记录不全面，缺乏连续性3次（3、4、6月）4、健康教育效果差5次（1、3、4、5、6月）5、压疮高危病人措施不到位3次（2、3、4月）6、坠床高危病人措施不到位5次（1、2、3、5、6月）7、留置针回血，固定不规范3次（4、5、6月）8、输液卡签字不全3次（1、2、5月）9、患者指甲长，床单位乱3次（1、3、5月）10、吸氧病人宣教差3次（1、4、5月）四、患者安全：存在问题及出现频次：1、抢救车物品过期3次（3、4、6月）2、换液核对不规范4次（1、4、5、6月）3、病人未戴腕带3次（3、4、5月）五、药品安全：存在问题及出现频次：1、近期药品无标识3次（2、3、6月）2、甘露醇结晶2次（2、4月）2018年上半年护理质控问题汇总分析一、护理管理：（一）原因分析1.未对上周出现的问题进行持续追踪2.护士长对计划、检查内容考虑不全面3.对轮转护士培训形式单一，内容单一，缺少专科特色（二）整改措施1.检查计划、内容加入上周出现的问题并进行持续追踪2.护士长根据院护理部规划，结合科室实际工作，制定科室计划、检查内容3.对轮转护士多形式、多时段的提问、考核，加入科室专科特色内容二、护理质量管理：（一）原因分析1.护士长对出院患者满意度调查未亲自进行，患者满意度调查的意义理解不到位，知识缺乏2.入院时未做好责任护士宣教，责护为患者服务次数少、与患者交流少沟通少3.对缺陷讨论内容的范畴知识缺乏，护士长对风险的认识不明确，未找到根因，讨论内容未做到全员参与4.不良事件讨论分析不及时，未做到全员讨论分析，护士长对不良事件立即讨论分析整改的重要性认识不到位（二）整改措施1.护士长对出院患者满意度调查要亲自进行，及时与患者及家属沟通交流，准确找到问题根源，学习患者满意度相关知识2.入院时做好责任护士宣教，责护因时因事为患者服务、增加与患者交流沟通，反复多次宣教，更换家属时及时做好宣教3.学习缺陷讨论内容知识，护士长提高对风险的认识，全员参与讨论内容，直至找到根因4.及时对不良事件讨论分析，全员参与，人人发言，护士长加强对不良事件立即讨论分析整改的重要性认识，通过讨论分析警示护士，提高安全意识三、责任制整体护理（一）原因分析1.对高危患者的评估方法知识缺乏，对高危患者评估的重要性认识不足，患者入院时在护理站不结合患者实际流于形式用手持机评估2.责任护士缺乏安全意识，对全面掌握病人的病情重要性认识不到位，专业知识缺乏，护士长检查不到位3.护理记录：危急值、特殊用药及效果评价记录不全，专业知识缺乏，对护理记录的法律作用认识不到位，缺乏安全教育4.健康宣教时间、内容、地点、方法不合适，患者及家属知识缺乏，依从性差，宣教内容不一致，宣教内容专业术语太多，病人不信任、不理解5.对压疮的严重后果认识不到位，未按时为病人翻身，翻身时动作不标准6.宣教不到位，对跌倒坠床的危害认识不足，缺少安全及法律意识，标识、床挡的作用未让患者及家属掌握，现场指导少，家属不理解7.对留置针回血造成的危险认识不到位、知识缺乏，科室培训、考核不到位，未严格落实绩效考核8.对输液卡签字的重要性不认识，科室安全教育不到位，未进行输液核对，未落实绩效考核9.入院时未及时为患者处理好卫生，晨护晚护工作不到位，更换床单不及时，物品准备不充足10.对患者氧气吸入安全知识宣教不到位，用氧的相关安全知识未告知患者，患者及家属知识缺乏，患者离开时未及时通知护士，护士未按时巡视病房。
2017-2018年度福建省护理质控中心质控检查评价标准
三级综合医院、专科医院、妇幼保健院。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.护士掌握相关知识，重点加强新入职护士的规范化培训及专科护士培养，提高护理专业内涵和专业价值。
2.护理职责落实到位，为患者提供专业规范的护理服务。
3.对健康教育内容有定期更新，并提供适宜的指导方式，对指导效果进行分析，评价并有记录。
2.护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。临床护理岗位的护士数量占护士总数≥90％；医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4：1（床位使用率85%-93%）；ICU护士与实际床位之比不低于2.5～3：1；手术室护士与开放手术间之比不低于3：1。
3.医院信息系统能够为临床护理服务提供支持，建立基于医院信息平台的护士工作站，包括医嘱处理、护理评估和护理记录等系统，能满足临床护理需求。
4.落实不同用工形式的护士薪酬福利分配制度,定期开展护士满意度调查，针对满意度存在问题有持续改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.第三方护士满意度90%以上，护士每年离职率≤5％。
2.全院护士总数与实际开放床位比不低于0.8:1，或病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6：1(床位使用率≥96％，平均住院日小于10天)。
【Ｃ】
1.制定全院护理质量控制目标及持续改进计划，并组织实施。
2.执行查对制度，正确提供治疗、给药等护理服务，观察、了解和处置患者用药与治疗反应。
3.执行输血制度、规范流程及应急预案，执行双人查对，密切观察输血反应。
4.有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案。
三级综合医院、专科医院、妇幼保健院。
2.11.2继续深入推进优质护理。
【Ｃ】
内科护理质控工作计划共5篇消化内科护理质控计划
内科护理质控工作计划共5篇消化内科护理质控计划内科护理质控工作计划共12018年心内科质控工作计划为落实医疗核心制度，确保医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成。
拟定科室医疗质量与安全管理计划一、强化思想认识，持续发展；科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。
每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议护理管理小组会议、医疗安全小组会议等。
规范管理、规范医疗行为。
使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成；1、病床使用率≥95% 2、平均住院日≤9天3、入院三日确诊率≥90% 4、入出院诊断符合率≥95% 5、住院危重病人抢救成功率≥90% 6、三基考核合格率100%80/100分7、门诊病历书写合格率≥90%90/100分分以上8、甲级病案率≥90%无丙级病历9、医疗设备仪器完好率≥90% 10、急救仪器药物完好率11、抗菌素使用范围1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。
2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。
医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房一周内主任查房，术前、术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。
加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。
每月召开会议，对存在问题分析、整改、持续改进。
100%DDD80%,抗菌素限制使用率四、认真做好医疗文书书写管理工作1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组，相关质控人员监控。
科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视。
2018护理质量控制计划
2018护理质量控制计划2018年，作为医疗机构的一项重要工作，护理质量控制计划显得尤为重要。
护理工作是医疗过程中必不可少的一环，其质量直接关系到患者的生命安全和治疗效果。
因此，建立和实施一份科学、合理的质量控制计划对于提升护理服务质量至关重要。
一、质控目标2018年的护理质量控制计划的主要目标是提高护理服务的专业水平和质量，确保患者得到安全、有效、全面的护理。
具体目标包括提高护理人员的技能水平，规范护理操作流程，减少医院感染发生率，提高护理记录的准确性和完整性等。
二、质控内容1. 护理人员培训：加强护理人员的专业知识和技能培训，提高其护理水平和服务意识。
2. 护理操作规范：制定并执行标准化的护理操作规程，确保每位患者都能得到规范、规范的护理服务。
3. 医院感染控制：建立健全的医院感染控制机制，减少交叉感染的发生，确保医院环境的清洁卫生。
4. 护理记录完善：要求护理人员认真记录护理过程和效果，及时汇总统计分析数据，发现问题及时处理。
三、质控措施1. 推行全员培训：组织开展全员的护理质量培训，包括新员工培训、技能提升培训等，确保每位护理人员都具备必要的专业知识和技能。
2. 实施护理标准化：制定严格的护理操作规范，并通过内部培训和考核，确保每位护理人员严格按照规范操作，提高护理服务的一致性和可靠性。
3. 加强感染控制：建立医院感染控制小组，定期开展感染控制知识培训，加强对医院环境的监测和清洁消毒工作，有效控制医院感染的风险。
4. 完善护理记录：建立完善的护理记录系统，规范护理记录的内容和格式，确保记录的准确性和完整性，方便对护理过程进行回溯和分析，及时发现和解决问题。
四、质控评估1. 设立质控督导组：成立质控督导组，由医务部门、护理部门、质控科等相关人员组成，定期对护理质量进行评估和监督。
2. 开展质控评估：定期对各项质控指标进行评估，分析评估结果，发现问题并提出改进措施，及时跟进落实。
3. 完善质控报告：及时编制质控报告，汇总各项数据和评估结果，向院领导和相关部门汇报，及时通报质量问题和处理情况。
提高患者痰标本留取规范率--护理部PDCA改善项目 (模板)
护理部（质量重点）持续改进项目执行书PLAN（计划）一、现况把握：1、为了了解患者痰标本留取规范率现况， 2018年3 月1 日~ 3月31 日，对我科痰标本留取情况进行现状调查。
方法是建立痰标本送检登记本，每日对痰标本医嘱数和痰标本留取数进行登记，登记内容包括（床号、姓名、住院号、痰标本医嘱数、痰标本送检数, 痰标本规范例数,痰标本不规范例数）。
统计出痰标本医嘱数为180例，痰标本送检合格数106例，痰标本送检合格率为58.9%。
并对痰标本不规范进行统计分析2、为了了解患者痰标本留取不规范率管具体原因，制定了痰标本留取流程图（图1、）、绘制查检表，（表1），对74例痰标本留取不规范进行了汇总分析，并制定了汇总表（表2）、绘制柏拉图（图2）。
根据80/20法则得出，将不知晓留取方法，无痰或咳痰无力列为本次主题改善重点。
图1 痰标本留取流程图表1痰标本留取不规范查检表表2痰标本留取不规范查检统计分析汇总表图2痰标本留取不规范的柏拉图分析二、解析与真因验证运用经验回想、头脑风暴的方式，绘制了鱼骨图（图3）。
通过鱼骨图分析，根据重要性和可行性进行打分评价（表3），依据80/20法则获得要因7项。
根据关联图分析（图4.表4）以及真因验证查检表（表5）进行真因验证，绘制真因验证柏拉图（图5），最终确定了7大真因，即：经圈员讨论认为护士相关知识缺乏、健康宣教不到位、痰液粘稠、使用辅助通气、患者转科、出院、担心费用、患者意识状态为其主要因素，其中使用辅助通气、患者转科、出院、担心费用、患者意识状态无法解决，所以放弃，其他均纳入改进内容。
图3 鱼骨图分析表3 要因分析表图4 原因分析关联图项目影响因素射线数分数现象送检不及时+7 -0+7留取方法不当+5 -2+3痰不易咳出+3 -1+2患者不知晓留取方法+4 -2+2痰标本污染+3 -1+2标本留取不合格+3 -1+2患者无力咳痰+3 -1+2中间因素患者拒绝留取+1 -1+0关键中间因素患者流程不熟悉+1-2-1 患者重要性认识不够+1 -2-1要因担心费用+0 -1-1患者转科、出院+0 -1-1痰液粘稠+0 -2-2使用辅助通气+0 -2-2 患者意识状态+0 -3-3护士相关知识缺乏+0 -4-4健康宣教不到位+1 -6-5注：经圈员讨论认为使用辅助通气、患者转科、出院、担心费用、患者意识状态无法解决，所以放弃，其他均纳入改进内容图5真因验证柏拉图DO（实施）三、对策拟定与实施探讨针对真因，运用头脑风暴法寻求所有可能的解决方案和改善对策，所得备选对策再利用评价法，对其可行性、效益性、经济性等方面逐一打分，并按80/20法则计算理论分值，最终拟定3项对策（表6、表7），即：（1）指导促进患者正确有效的排痰。
护理质控工作计划
护理质控工作计划
护理质控工作计划通常包括以下几个方面：
1. 设立明确的质控目标和指标：确定质控工作的具体目标和核心指标，例如患者满意度、临床护理质量、感染控制等方面的指标。
2. 制定质控策略和流程：明确质控的实施策略和流程，包括质控流程、质控标准、质
控周期等方面的内容。
3. 制定质控检查项目和频次：确定需要进行质控检查的项目和频次，例如定期抽查病例、开展质控活动、定期评估质控效果等。
4. 建立质控团队：组建专业的质控团队，包括护理部门相关人员、医生、质控专家等，确保质控工作的有效开展。
5. 定期评估和改进：定期评估质控工作的效果，及时发现问题和改进措施，持续提升
护理服务质量。
6. 推行持续教育：定期组织相关人员进行质控方面的培训和教育，提高整个团队的质
控意识和水平。
以上是一个基本的护理质控工作计划的内容，具体实施过程中可根据实际情况进行调
整和补充。
2018年护理质量控制计划
护理质量控制计划为强化“以病人为中心，以质量为关键”服务理念，坚持以人为本，突出抓好护理服务质量，努力实现护患关系零距离，护理质量零缺点，护理服务零投诉目标要求，以创三级乙等医院为关键，以护理质量连续改善为关键，落实PDCA质量管理方法，采取目标式、数据化管理促进医院护理技术水平、管理水平不停提升，特制订本年度护理质量控制计划。
目标一：完善护理质量管理体系，培养一支良好护理质量管理队伍方法：1.完善由分管院长领导下护理质量和安全管理委员会，下设9个护理质控小组，明确工作职责，落实工作内容。
护理质量控制小组分为护理管理质控组、护理服务、责任制整体护理及优质护理服务质控组、护理安全质控组、护理文书及输血管理质控组、健康教育及围手术管理质控组、基础护理、分级护理及危重患者管理质控组、消毒隔离质控组、关键部门质控组。
2.落实各专科护理小组技术指导职责，专科护理小组分为压疮/伤口防治管理小组、静脉诊疗护理小组、重症监护小组、糖尿病护理小组等。
为压疮防治和安全输液提供技术指导，规范护理行为，确保护理安全。
3.护士长为科室护理质量管理第一责任人，成立对应护理质量控制小组，明确职责并落实到位，并要求有质控统计可查。
4.采取以科室自控为关键，护理部和护理质量和安全管理委员质控为关键三级质控模式，以达成护士能自觉规范执业目标。
目标二：修订、完善护理质量评价标准及护理质量检验连续改善统计表方法：1.护理质量和安全管理委员会依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》，并在护理质量评价标准基础上，修订并完善护理质量评价标准。
各项质量标准以目标管理为导向，重视护理效果评价。
各专业小组要立即修订各组检验标准，护理管理组增加护理关键制度检验等。
2.修订护理质量检验表格，将检验结果、原因分析、整改方法、效果评价融为一体，直观表现连续改善效果。
目标三：以目标为导向制订和落实质控目标方法：1.制订护理质量目标❶基础护理合格率≥90％，合格分98分；❷特、一级（危重患者）护理合格率≥90％，合格分98分；❸抢救物品完好率100% ；❹消毒灭菌合格率100％；❺护理文书书写合格率≥95％，合格分98分；❻病人对护理工作满意度≥95% ；❼护理“三基”考试合格率100%，合格分理论≥70分、操作≥75分；❽手术安全核查率100% ；❾健康宣传教育覆盖率100%，患者知晓率≥90% ；❿年护理事故发生例数0 ；⓫压疮风险评定率100%、非难免压疮发生率0；⓬跌倒、坠床风险评定率100% ；⓭供给室无菌物品发放合格率100%；⓮择期手术室术前访视率≥80%，术后访视率100%。
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胸外科护理质量控制小组工作方案
一、护理质量的质控原则：
实行院长领导下的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控前移，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，实施安全预警管理，继续小组活动的开展。
二、护理质量管理实施方案：
（一）进一步完善护理质量标准与工作流程。
结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如基础护理、危重重病护理、消毒隔离、护理文件的书写，急救药品器械管理等，每月制定重点监测内容并跟踪存在问题。
（二）建立有效的护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍。
1.发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。
实行平时检查与季度检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。
2.加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。
抓好三级质控管理，做到人人参与，层层管理，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。
3.完善护理质控管理职责，每季度召开会议，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。
4.加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。
5.加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。
6.建立并健全安全预警工作，及时查找工作中的隐患，并提出改进措施。
胸外科
2019年1月。