2019年护理_质控方案

人民医院
2019年护理质量管理与持续改进方案
为了加强医院护理质量管理，规范护理行为，完善护理质量监督评价和持续改进机制，提高护理服务质量，为患者提供优质护理服务，保障患者安全，提高患者满意度，特制定本方案。

一、护理质量管理的原则
“患者第一、预防为主，事实和数据化、以人为本，全员参与、
质量持续改进”。

二、护理质量管理的目的
通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，保证患者安全，为患者提供优质护理服务，在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。

三、护理质量管理目标
1. 患者身份识别管理质量合格率（得分率）> 90%
2. 安全用药管理质量合格率（得分率）> 90%
3. 住院患者跌倒/坠床管理合格率（得分率）> 90%
4. 住院患者压疮管理合格率（得分率）> 90%
5. 输血管理质量合格率（得分率）> 90%
6. 导管护理质量合格率（得分率）> 90%
7. 急救药品、器材管理质量合格率（得分率）100%
8. 特级护理质量合格率（得分率）> 90%
9. 一级护理质量合格率（得分率）> 90%
10. 住院患者约束管理合格率（得分率）> 90%
11. 护理文书质量合格率（得分率）> 90%
12. 护理人力资源管理质量合格率（得分率）> 90%
13. 围手术期管理质量（病区）合格率（得分率）> 90%
14. 围手术期管理质量（手术室）合格率（得分率）> 90%
15. 仪器设备管理质量合格率（得分率）> 90%
16. 病区环境管理质量合格率（得分率）> 90%
17. 优质护理服务质量合格率（得分率）> 90%
18. 护理人员行为规范管理质量合格率（得分率）> 90%
19. 护理不良事件管理质量合格率（得分率）> 90%
20. 二、三级护理质量质量合格率（得分率）> 90%
21. 特殊科室护理质量合格率（得分率）> 90%
22. 患者护理工作满意率> 95%
23. 住院患者入院时压疮的风险评估率100%
24. 住院患者入院时跌倒/坠床的风险评估率100%
25. 健康教育覆盖率100%
26. 手术安全核查率100%
27. 手术室术前访视率> 80%
28. 手术室术后访视率100%
29. 年护理警告事件发生例数0
30. 护理人员继续教育合格率100%
31. 护理人员“三基”考核合格率（75分）> 90%
32. 护理技术操作合格率> 90%
四、护理质量管理的组织结构
护理部质控组-病区质控组组成的二级质量控制体系。

（一）护理部质控组
1. 质控小组组成
组长：
副组长:
成员：
2. 质控小组分工
（1）患者身份识别质量：
（2）安全用药质量：
（3）住院患者跌倒/坠床管理：
（4）住院患者压疮管理：
（5）输血管理质量：
（6）导管护理质量：
（7）急救药品、器材管理质量：
（8）不良事件管理质量：
（9）特一级护理质量：
（10）护理文书质量：
（11）护理人力资源管理质量：
（12）围手术期管理质量（病区）：
（13）二、三级护理质量：
（14）仪器设备管理质量：
（15）病区环境管理质量：
（16）护理人员行为规范管理质量：
3. 工作职责
护理部质控组是在分管院长领导下，由护理部主任、护理部副主任、护士长组成，其职责是：
（1）负责全院护理质量控制管理。

（2）制定全院护理管理目标，修订、完善各项护理质量标准。

（3）制定并完成年、季、月质控计划。

（4）定期检查、考核，对护理管理目标及各项质量评价标准落实情况进行追踪及评价，体现质量持续改进。

（5）加强信息管理，做好信息反馈，对存在的问题提出整改意见，并督促落实，定期检查科室整改情况。

掌握护理方面最新的信息, 为护理质量管理提供参考依据，发现各项护理质量存在的共性问题，进行原因分析，提出改进措施。

（6）汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。

每月底向医院质控办提交全过程护理质量考核结果。

（二）各科室质控小组
内一科：
内二科：
内三科：
外一科：
外二科：
外三科：
妇产科：
耳鼻咽喉科：
肛肠科：
监护室：
急诊科：
手术室：
血透室：
供应室：
社区：
1. 工作职责
科室质控小组由护士长、责任组长或骨干等组成，护士长是科室护理质量的第一责任人。

（1）病区质控组按照《护理质量评价标准》，每月有计划地对病区的护理质量进行评价检查。

（2）对科内存在的问题及时反馈，提出改进措施。

（3）每月召开科室护理质量与安全会议，汇总科室检查结果，结合护理部质控结果，综合分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。

五、护理质量控制与持续改进办法
（一）不断完善医院、病区的质量控制小组及岗位职责。

（二）不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量评价标准。

（三）认真组织对各项质量评价标准的学习，并落实。

（四）建立检查、考评、反馈制度，设立可追溯机制。

护理部、护士长及质控小组，定期深入病室检查、督促、考评。

考评方式以现场考评护士及查看患者、查看记录、听取医生意见，发现护理工作中存在的问题，提出整改措施。

1•将护士长目标管理的各项指标进行量化。

2. 落实护士长目标管理，用事实和数据体现护理质量。

3. 护理部每月定期组织护理质量考核项目，有针对性地进行考核，每季度完成全面护理质量检查；护理单元每周定期组织护理质量考核项目，有针对性地进行考核，每月完成全面护理质量检查，并进行评价、反馈、整改。

4. 护理部组织的护理质量控制小组及时将检查结果上报护理部，护理部对检查中发现的问题及时反馈到科室，科室进行整改评价，并在护士长例会上通报，分析原因，提出改进措施。

（五）护理部每月对护理单元进行护理行政查房一次，护理单元每月进行护理行政查房一次，重点是对护理人员行为规范、患者安全、病区管理、护理核心制度的落实等各项护理工作进行检查、督促、落实，有记录。

（六）护理部每季度将所有护理质量与安全考核汇总后在护理质量与安全管理委员会会议上通报，针对检查发现的共性问题进行分析，查找原因，提出改进措施。

1. 各级质控组针对共性问题采取根本原因分析、PDCA等管理工具进行改进，护理部与护理单元分别完成一项护理质量持续改进成功的案例，以达到护理质量持续改进。

2. 护理质量与安全考核结果作为科室进行持续质量改进的参考、护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。

（七）加强护理人员规范服务的督查力度。

1. 按照《护理人员工作目标考核细则》、《护理质量管理评价标准》及万五医（2017）14号《护理质量与安全管理考核办法》，对护理人员职业行为、职业道德、护理服务进行督查，为患者提供优质护理服务。

2. 加大对服务不规范的护理人员的处罚力度，护士长负有连带管理责任。

3. 护理部质控组工作安排
（1）护理部每季度对手术室、重症监护室、急诊科、消毒供应室、产房、血液透析室质量、优质护理服务质量、围手术期管理质量（手术室）进行督查；每月组织二级护理质控小组进行6项护理质量检查。

（2）护理部每季度对各护理单元进行护理工作满意度调查及考评一次。

（3）夜间护理质量：每周安排两名护士长进行夜查房1-2次，检查夜间护理工作质量，不定期组织大夜查房。

重点督查核心制度的落实、工作职责的完成情况、大手术、危重患者、疑难病例的护理质量与安全等。

（4）护理文书检查：归档病历与科室现场抽查相结合的方式，归档病历由护理部组织进行检查。

（5）检查内容：以《护理质量管理评价标准》为准。

（6）每月将检查结果在护士长例会上反馈，制定改进措施，并落实改进情况。

（7）每月按照《医院千分制综合管理细则护理系列》，对护士长的管理工作质量进行督查。

（8）年终汇总护理质量检查结果，作为医院年终评先评优的依据。

4. 科室质控组工作安排
（1）制定适合本科室的护理质控方案，并严格落实。

（2）检查内容：以《护理质量管理评价标准》、《护理核心制度》等为准。

（3）每月对住院患者或医生进行护理工作满意度调查一次，针对调查中存在的问题进行整改，达到持续改进。

（4）每周进行护理质量检查2-5项，每月完成全面护理质量检查，有原始资料和记录。

（5）护士长每周对本科室护理质量检查结果进行自我改进及效果评价一次，有记录。

(6)每月将护理部质控组检查中存在问题，结合本科室检查情
况，在护理质量与安全会上反馈，进行原因分析，提出改进措施，并进行效果评价，体现质量持续改进。

(7)对科室开展的新技术、新业务、新项目及使用的新设备、新药物说明书做好培训及考核，有记录；制定的相应护理常规，报护理部审批、备案。

六、本方案自二0—九年一月一日起执行。

护理部
2018
年12月31日。