中医院住院病历质量考评细则
中医院住院病历评分标准(中医)
***中医院住院病历书写质量评估标准（中医）
说明:
一、百分制进行评价。
二、用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。
三、用于病历终末质量评估时：
1、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
2、总分值为100分，90分（含90分）以上为甲级病历；大于80分、小于等于90分为乙级病历，小于等于80分为丙级病历；1项单否扣10分。
中医医院住院病历书写质量评估标准
*＊中医院住院病历书写质量评估标准2015年4月*＊中医院住院病历书写质量评估标准说明：一、医疗记录设百分制进行评价.二、用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分.三、用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历,不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数.4、总分值为100分,＞75分为合格病历；≤75分为不合格病历。
90分（含90分)以上为甲级病历；有二项及二项以下单项否决或89～76分为乙级病历;有三项及三项以上单项否决或75分(含75分）以下为丙级病历。
《＊＊中医院病历书写质量评估标准》说明一、目的:用于规范病历书写质量评估工作,提高病历书写质量,从而提高医疗质量、保证医疗安全。
二、《评估标准》的制定原则:本《评估标准》参照网上资料“中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》、《四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准（试行）》”制定.（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。
(二)突出三级医师职责,加强各级医师对病历书写的责任。
（三）适用于数字化管理,可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。
（四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。
三、操作程序:（一)医疗记录设百分制进行评价。
(二)用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题,不进行评分。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历,不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
中医医院住院病历书写质量评估标准
＊＊中医院住院病历书写质量评估标准2015年4月＊＊中医院住院病历书写质量评估标准说明:一、医疗记录设百分制进行评价。
二、用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。
三、用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，＞75分为合格病历；≤75分为不合格病历。
90分（含90分）以上为甲级病历；有二项及二项以下单项否决或89～76分为乙级病历；有三项及三项以上单项否决或75分（含75分）以下为丙级病历。
《＊＊中医院病历书写质量评估标准》说明一、目的：用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。
二、《评估标准》的制定原则：本《评估标准》参照网上资料“中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》、《四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准（试行）》”制定。
（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。
（二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。
（三）适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。
（四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。
三、操作程序：（一）医疗记录设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
中医院住院病历质量考评细则
云溪区中医院住院病历质量评分细则精品文档科室：病人姓名：性别：年龄：住院号：管床医生：序自评科评号评价项目住院病历1一般项目2病案首页出院记录3或死亡记标准分评价标准100分1一般项目填写齐全、准确、楣栏无漏项1、病案首页填写齐全、准确，规范。
22、各级医师必须亲自签字，签字齐全，清楚，不能代签。
3、诊断准确、规范、与入院纪录保持一致。
内容完整、准确、规定时间内完成，能反映患者入出院诊断、住2院期间诊疗经过、出院（死亡）时情况、出院医嘱等。
评价方法及扣分每缺1项、错填1项扣0.2分。
1、每缺1项、填错1项扣0.2分。
2、各级医师签名不齐全、不清楚每1项扣0.5分。
3、诊断不准确、规范每1项扣0.5分，与入院记录不一致，扣1分。
内容不完整、不准确扣1分，不能反映患者诊疗经过，出院时情况，出院医嘱，每缺1项扣1分。
扣分分分录入院记录1384一般项目填写完整、准确。
1、简洁明了，原则20字以内。
2、规范正确、重点突出、简明扼要，能反映疾病特征，能导致第一诊断。
（主要症状+部位+时间）现病史：要求围绕主诉，记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写，并结合中医问诊记录目前情况。
要求内容真实、准确、具体。
1、既往史：回顾既往健康和疾病情况。
记录要齐全、准确。
2、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史等记录完整、准确。
缺1项扣0.2分1、不简明扣1分。
2、症状、部位缺1项扣2分，时间缺扣1分。
3、不能导致第一诊断不得分。
起病情况1分，症状特点（主症和体征的部位、性质、程度及持续时间等）2分，伴随症状1分，病情演变2分，现症见2分，有鉴别意义的资料1分，与主诉不一致扣3分，内容不真实不得分。
1、未记录不得分，输血史、手术外伤史、药敏史、接种史等缺1项0.5分，记录不准确1项0.2分。
健康情况0.5分。
疾病史0.2分。
2、出生地及居住地（注意疫区）0.2分，生活习惯0.2分。
43、结婚年龄0.2分，配偶健康状况、夫妻感情各0.2分。
三级中医院中医住院病案评分细则
1/ 处
药、煎法、用法（先煎、后下、包煎等）、服药天数、用药禁忌、用药讲解等。
【辩证使用中成药制剂（包括中药注射剂）】。
上级 查房
科主任、副主任医师、主任医师查房内容包括：一、病例特点；二、西医诊断
（包括依据及鉴别）；三、中医诊断（包括中医辨病辩证及类病类证）；四、进
展：可以是诊断、检查、治疗、机理等方面的进展（要有中医内容）；中医着重
对现诊疗方案的评价（是否同意下级医师目前方案）或改进方案，要体现中医内
容，特别是中医的理、法、方（方剂名称）、药、煎法、用法（先煎、后下、包
煎等）、服药天数、用药禁忌、用药讲解等，【辩证使用中成药制剂（包括中药
59 注语射言剂不）通】顺。，。前后矛盾的
2/处
中药方剂处方一般不写“拒服”或“暂拒服”字样，这不能体现中医特色治疗。
会诊
79
录申请会诊记录：应当简要记载患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申 请会诊医师签名
1/次
病
会诊
会诊记录：包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及
80 会诊医师签名等
1/次
病
81 未在病程记录中记录会诊意见执行情况
1/次
82 缺术前小结
5
术前
Ⅰ类及Ⅰ类以上手术在患者手术前，由经治医师对患者病情所做的总结。包括简
0.5
28 超过20字未导出第一诊断（并不是不能超过20个字）
2
29 主诉不规范或用诊断代替而在现病史中有症状
1
记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因；按发生的先 2~5分 后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素，以及演 或 30 变发展情况；记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过 乙级 及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需要以引号（“”）以示区分。现
住院病历质量考评标准
3分
简明扼要，不超过20个字；主要症状或体征及时间完整；不用诊断或检查结果来代替主诉
冗长超过20个字扣1分；不完整缺一部分扣1分；以诊断代替主诉扣1分（确无症状者例外）
现病史
7分
应与主诉紧密结合，主要病症的发病情况、主要症状特点及其变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果；饮食睡眠、大小便及精神状态、体重等改变情况；与鉴别诊断有关的资料；仍需治疗的其他疾病情况
不真实为丙级。字迹潦草、涂改、污损、出格三处以上扣2分，三处以上扣5分，语句不通、逻辑性不强扣2分，上级医师未修改病历扣5分，书写各种记录申请单不签名一处扣1分，报告单粘贴不整齐扣2分，病案首页填写不完整扣5分，其他违规一处扣1分
一般情况
3分
一般情况齐全，楣栏无漏项，不要可靠程度
缺一项扣1分；有可靠程度扣1分
2天内无上级医师查房记录扣5分，为重疑难病历无三级医师查房分析意见扣4分，疑难危重患者无会诊、分析意见扣4分，其他一种病程记录书写不符合规定扣2分。
其他记录
其他记录4分
出院记录、死亡记录、残废病例讨论记录、手术同意书、特殊检查（治疗）同意书按规定记录
应有而无死亡病例讨论记录、同意书非本人签字或特殊情况其他法定人员签字未注明特殊情况扣4分、其他错一项扣2分。
体温单，一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、治疗记录按规定填（书）写
一处不规范扣1分
说明
(1)上述标准为中西医各科通用，综合本专业实际应填则填。（2）与本科无关的项目不扣分。（3）每项扣分扣完为止，不到扣分。（4）8小时未完成首次病程记录、首页医疗信息未填写、传染病漏报、缺首次病程病程纪录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划、危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录、死亡病例无抢救和讨论记录、缺对诊断，治疗起决定性作用的辅助检查报告单、缺整页病历记录造成病历不完整。在病历中摹仿他人或代替他人签名、缺出院（死亡）记录任何一项按乙级病历处理。（5）存在以上三项或存在24小时未完成入院记录、病程记录中无三级医师查房意见、手术患者无术前小结（术前讨论）、手术及护理记录、术后手术病程记录、麻醉记录、手术（麻醉）同意书之一或终末病历缺入院记录（实习医师代写为缺入院记录）为丙级病历。直接定乙、丙级病历不再评分≤74、75-89、≥90分分别为丙乙甲级病历。对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。
中医院住院病历质量考评细则
中医院住院病历质量考评细则1.基本信息-病例编号：每份病历应有唯一的编号，便于查询和管理。
-登记日期和时间：标注病历填写的具体日期和时间。
-就诊科室及医生：记录患者就诊的具体科室和主治医生。
2.主诉和现病史-主诉：患者所述的自身主观症状，应详细记录。
-现病史：记录患者的疾病发生、发展的过程，以及相关治疗情况。
3.既往史-包括个人既往史、家庭史、婚育史等，如患者有过敏史、手术史、疾病史等都需要详细记录。
4.体格检查-包括患者身高、体重、体温、脉搏、血压等常规生理指标的测量。
-对病情影响较大的系统进行详细的体格检查，如呼吸系统、消化系统等。
5.诊断结果-根据主诉、体格检查和相关检查结果，对患者的诊断进行具体描述，确保准确无误。
6.医嘱和治疗方案-根据诊断结果，提出相应的治疗方案和医嘱，包括用药、饮食、运动等具体建议。
7.辅助检查结果-包括实验室检查、影像学检查等辅助检查结果，如血常规、尿常规、B超、CT等。
-结果应精确、准确，并进行详细解读。
8.住院记录-每日住院记录应详细记录患者的病情变化、治疗情况、护理措施等。
-特殊病历事件的处理过程也需要详细记录。
9.出院记录-包括治疗过程、病情变化、治愈情况、出院医嘱等。
-应详细叙述治疗效果和病情转归。
10.其他内容-包括病案首页、死亡病例记录、手术记录等其他特殊类型的病历，也需要准确详细地记录。
11.病历书写规范-病历书写应规范、清晰、易读，排版整齐。
-使用专业词汇，避免模糊不清或含糊其辞。
-注意书写规范符号，如使用阿拉伯数字、简写等。
12.病历完整性-确保病历内容的完整性，避免遗漏重要信息。
在进行中医院住院病历质量考评时，可以根据上述细则进行评估。
病历质量的高低直接关系到患者的诊疗效果和病历的合法性，所以对于中医院住院病历质量的要求必须严格，并通过考评对医生的书写技术和业务水平加以检验和提升。
不仅能提高医生和医院的信誉度，也有利于患者的治疗效果和医疗质量的提升。
中医院医疗中医质量考核细则
每一份不合格扣1分。
所有门诊病人全部开中医处方
查看20份门诊病人处方。
5
中医处方每缺一人扣0.2分。
非药物中医治疗技术项目开展情况。
根据医院开展中医诊疗技术项目表进行对照。
5
中医诊疗技术项目每缺一项扣0.2分。
非药物中医治疗技术费用占总诊疗费用的比例。
根据医院诊疗收入进行统计。
5
比例低于5%者每低一个百分点扣1分。
5
每一份不合格扣0.5分。
入院三日中医辨证准确率。
抽取现行病历和入档病历各5份进行查看。
5
每一份不合格扣0.5分。
危重病人抢救中医参与率。
抽取现行危重病历和入档危重病历进行查看。
5
每一份不合格扣1分。
住院病人中医参与率。
抽取现行病历和入档病历各5份进行查看。
5
每一份不合格扣0.5分。
住院病人中药占药品费用比例。
抽取现行病历和入档病历各5份进行查看。
5
每一份不合格扣0.5分。
中医院医疗中医质量考核细则
年月科得分
检查内容
标准
标准分
评分标准
得分
中成药辨证准确ห้องสมุดไป่ตู้。
抽取现行病历和入档病历各5份进行查看。
5
每一份不合格扣0.5分。
中医汤药辨证准确率。
抽取现行病历和入档病历各5份进行查看。
5
每一份不合格扣0.5分。
制定并实施本科多发病、常见病中医诊疗方案。
查看科室药品收入统计表。
5
科室药品收入中中药比例不少于40%，每低一个百分点扣0.2分。
住院病人中医治疗费用比例。
查看科室治疗费用统计表。
5
科室中医治疗费用收入不少于20%，每低一个百分点扣0.1分。
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1、诊断缺1个扣1分，不规范、不准确1个扣0.5分。多个诊断主次不分明扣1分。
2、修正诊断、补充诊断未及时记录扣2分，记录不全1个扣0.5分。
0.5
医师签名要求清晰，可认。
字迹潦草，不易辨认扣0.5分。
4、月经初潮、周期、末次月经时间0.2分，月经情况0.2分，孕产情况0.2分。
5、家族遗传病史1分，亲属（父母兄妹等）健康状况0.5分。
2
中医四诊记录要求全面、准确。
无中医四诊不得分，神色形态、语声气息、舌质舌苔、脉象缺1项扣0.5分，记录不准确1项扣0.2分。
7
体格检查按照系统循序进行书写，要求记录全面、真实、准确，医学术语规范、条理清楚，不遗漏重要的器官体征，不遗漏诊断疾病的阳性体征和鉴别诊断有关的阴性体征。专科必须有专科检查内容，全面、准确。
内容不完整、不准确扣1分，不能反映患者诊疗经过，出院时情况，出院医嘱，每缺1项扣1分。
4
入院记录
1
一般项目填写完整、准确。
缺1项扣0.2分
3
1、简洁明了，原则20字以内。
2、规范正确、重点突出、简明扼要，能反映疾病特征，能导致第一诊断。（主要症状+部位+时间）
1、不简明扣1分。
2、症状、部位缺1项扣2分，时间缺扣1分。
XXX中医院住院病历质量评分细则
科室：病人姓名：性别：年龄：住院号：管床医生：
序号
评价项目
标准分
评价标准
评价方法及扣分
扣分
自评分
科评分
住院病历
100分
1ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
一般项目
1
一般项目填写齐全、准确、楣栏无漏项
每缺1项、错填1项扣0.2分。
2
病案首页
2
1、病案首页填写齐全、准确，规范。
2、各级医师必须亲自签字，签字齐全，清楚，不能代签。
（三）要求：1、书写内容、格式按照《中医病历书写基本规范》执行。2、入院记录、首次病程记录必须由医院执业医师书写。3、非注册执业医师书写的入院记录或首次病程记录为无效病历。4、未执行全国统一标准完成的住院病案记录，属于不合格病历。
4
1、既往史：回顾既往健康和疾病情况。记录要齐全、准确。
2、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史等记录完整、准确。
1、未记录不得分，输血史、手术外伤史、药敏史、接种史等缺1项0.5分，记录不准确1项0.2分。健康情况0.5分。疾病史0.2分。
2、出生地及居住地（注意疫区）0.2分，生活习惯0.2分。
3、结婚年龄0.2分，配偶健康状况、夫妻感情各0.2分。
4、诊疗计划合理，有中医及专科特色。
1、非执业医师书写不得分，记录不及时超过8小时扣2分。
2、不能全面反映病例特点扣2分，病例特点不全面，缺1项扣0.5分。
3、无拟诊讨论扣5分，讨论依据不充分扣2分。
4、诊疗计划不合理、无针对性扣2分。
6
病程记录
30
记录及时、完整、准确，能反映患者住院期间整个诊疗过程，更改医嘱、辅助检查结果记录中有分析等。应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。
5
首次病
程记录
10
1、由经治或值班执业医师书写，在患者入院8小时内完成，急症危重病人，记录日期、时间要到分。
2、病例特点记录全面完整、规范、正确、重点突出。
3、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：诊断依据包括中医辨病辩证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断，要求记录全面，重点突出，依据充分。
8
相关医
疗资料
6
院内感染、疫情报告及时记录完善。
各种检查报告书写完整、规范、整洁，按顺序张贴整齐。
漏报1例扣2分，填报不完善1例扣1分。
报告书写不完整、不规范1处扣0.5分，张贴不规范1处扣0.5分。
9
医嘱
4
药物应注明具体剂量、用法和次数，合理检查、合理治疗、合理用药，医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
记录不全面、不准确缺1项扣0.2分，遗漏重要体征每1项扣1分。条理不清扣1分。无专科检查扣2分。记录不全面、不准确1项扣1分。
1
辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，注明检查时间、检查医院。
未记录不得分，记录不全，缺1项扣0.5分。
3.5
1、初步诊断包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断，要求规范、准确、完整，第一诊断必须与主诉一致，初步诊断为多项时，应当主次分明。
未及时完成记录1次扣1分，记录不完整、准确1项扣1分。缺上级医师查房记录扣10分，缺手术记录扣10分，缺麻醉记录扣5分。
7
特殊记录
10
完成医疗法律法规要求的相关记录如医患沟通记录、各种知情同意书、手术审批书、会诊单记录等，记录完整、及时、准确。
缺一般记录1项扣1分，缺重要记录1项扣2分，内容不合要求1项扣1分，存在严重隐患的记录1项扣5分。
药物剂量、用法和次数缺1项扣2分，不清楚扣1分，检查、治疗、用药不合理1项扣5分。
10
其它
5
1、非执业医师书写的住院病历须具有执业资质的住院医师和主治医师两级签名。
2、上级医师要阅改下级医师的病历，签名自迹清楚。
3、书写语言通顺、字迹清楚、卷面整洁，按规定修改，无涂改，正确使用专业术语。
4、出院病历按顺序排列装订。
3、诊断准确、规范、与入院纪录保持一致。
1、每缺1项、填错1项扣0.2分。
2、各级医师签名不齐全、不清楚每1项扣0.5分。
3、诊断不准确、规范每1项扣0.5分，与入院记录不一致，扣1分。
3
出院记录或死亡记录
2
内容完整、准确、规定时间内完成，能反映患者入出院诊断、住院期间诊疗经过、出院（死亡）时情况、出院医嘱等。
1、非执业医师书写的住院病历缺1级签名扣0.5分。
2、签名不易辨认，1次扣0.5分。
3、书写不规范扣1分，未按规定修改1处扣0.1分。用语不规范或错误1处扣0.1分。
4、出院病历未按顺序装订错1张扣0.2分。
注：
（一）本标准制定依据：中华人民共和国《执业医师法》；《中医病历书写基本规范》等。
（二）标准分为100分，每项分扣完为止，不倒扣。
3、不能导致第一诊断不得分。
8
现病史：要求围绕主诉，记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写，并结合中医问诊记录目前情况。要求内容真实、准确、具体。
起病情况1分，症状特点（主症和体征的部位、性质、程度及持续时间等）2分，伴随症状1分，病情演变2分，现症见2分，有鉴别意义的资料1分，与主诉不一致扣3分，内容不真实不得分。