胸腔镜肺大疱切除术知情同意书
手术讲解模板：自发性气胸胸腔镜下肺大疱切除术
手术资料：自发性气胸胸腔镜下肺大疱切除术
概述：
疱切除术。前两种治疗方法是减症手术， 不能去除产生气胸的原因。VATS肺大疱切 除是安全的，有较好的效果（图 5.10.1.1-1，5.10.1.1-2）。
手术资料：自发性气胸胸腔镜下肺大疱切除术
概述：
手术资料：自发性气胸胸腔镜下肺大疱切除术
概述：
手术资料：自发性气胸胸腔镜下肺大疱切除术
术后护理：
保持呼吸道通畅，促进肺复张，胸腔镜术 中术侧肺萎陷，如果肺膨胀不良，易造成 术后肺不张和低氧血症。因此全麻清醒后 即可鼓励患者深呼吸，尤其是加强腹式呼 吸。每2 h翻身，叩背1次，并在充分止痛 的基础上尽早让患者坐起，协助咳嗽排痰。 给予氧气雾化吸入，每日2次。氧气雾化 吸入是利用氧气流作用将
手术资料：自发性气胸胸腔镜下肺大疱切除术
注意事项： 2.自发性气胸在肺组织边缘存在散发的大 小不等肺疱时，切除漏气的大疱后应当行 胸膜固定术。
手术资料：自发性气胸胸腔镜下肺大疱切除术
注意事项： 3.肺气肿患者肺大疱破裂形成气胸，为了 减少肺泡漏，提倡使用带牛心包垫的内镜 切割缝合器切除肺大疱。
手术资料：自发性气胸胸腔镜下肺大疱切除术
手术资料：自发性气胸胸腔镜下肺大疱切除术
并发症：
（3）出血：术后观察血压、心率变化及 引流液颜色和量。引流量每小时超过100 ml，持续3 h，色鲜红［3］，同时伴有血 压下降、心率加快，应考虑有活动性出血 可能，及时通知医生。
手术资料：自发性气胸胸腔镜下肺大疱切除术
术后护理：
监测生命体征 术后24 h内给予心电监护、 SaO2 监测。胸腔镜手术术中患者连续单 侧肺通气，容易导致低氧血症的发生，因 此术后应严密观察生命体征的变化及有无 缺氧症状，当SaO2持续低于90％时应考虑 患者是否存在痰液堵塞，及时给予对因处 理。根据病情给予相应流量的吸氧。
胸腔镜肺楔形切除术知情同意书
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13）术后呼吸衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；
14）术后心律失常、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死；
15）术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；
16）复张性肺水肿；
17）肺炎、肺不张、急性呼吸窘迫综合征；
18）术后皮下气肿、血肿；
19）术后局部皮肤麻木、疼痛，皮肤感觉消失；
5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
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将适当大小的病灶连同周围少量肺组织直接从肺实质中切除下来的手术方法，称为肺楔形切除。该手术方式多用于处理以下情况：肺功能及全身情况不理想的原发性早期肺癌；直径较小，位置靠近肺表面的肺良性肿瘤；肺转移性肿瘤；性质不明的肺周围结节；弥漫性肺病变等。尤其对于其他方法不能取得病理诊断、临床不能完全排除恶性肿瘤的患者，多先行楔形切除，根据冰冻病理决定进一步治疗。与传统开胸手术相比，胸腔镜肺楔形切除手术创伤小、痛苦轻、恢复快，手术效果同开胸手术。
术中冰冻病理可能出现的风险
手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，手术中冰冻切片检查可能出现的风险和注意事项：
胸部手术同意书
xx市第x人民医院手术知情同意书患者姓名性别年龄民族身份证号码科室床号住院日期年月日住院号术前诊断拟定手术医师拟定手术方式拟定麻醉方式全身麻醉拟定手术日期年月日。
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉的过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
由于个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于：1. 麻醉意外。
2. 术中发生不可控制的大出血和不能修复器官组织的损伤３.术中术后发生心律失常。
４.手术过程中视情况可能切除或切断肋骨。
5. 术后发生胸腔内再大出血，需二次开胸止血。
6. 术后发生肺不张，肺漏气，食道瘘,气胸，脓胸，乳糜胸,肺部感染，切口感染等。
7. 术后发生呼吸衰竭，心力衰竭，肾功衰竭，严重电解质紊乱。
8. 若病人术前有潜在疾病, 而无明显临床表现, 手术可能诱发或加重原有疾病。
9.若术晨突发手术设备故障需立既停止手术，术中突发不可预料和不可抗拒的手术设备故障与电力故障时，有影响手术效果和造成死亡的可能。
本手术提请患者以及亲属注意的其他事项：我已详细阅读以上内容，对医师护士告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在于有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者签署意见：患者签署姓名：法定代理人签署意见：法定代理人与患者的关系：法定代理人签署姓名：未由患者本人签字的原因：1.患者不具备民事行为能力，由法定代理人签字。
2.患者因病无法签字，由近亲属或者关系人签字。
3.为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
4.因实施保护性医疗措施，未由患者本人签字。
开胸肺切除手术知情同意书
32)肿瘤侵犯范围超过预计范围，需行姑息性切除、联合肺叶切除、全肺切除，支气管袖式切除、隆突成型等方式；
33)术中或术后病理提示残端阳性，但无法进一步切除，术后密切观察或加行放疗；
34)术后乳糜胸，需再次手术结扎胸导管；
35)支气管胸膜瘘、气管食管瘘等；
36)支气管吻合口瘘、狭窄、破裂、咯血；
37)术后呼吸功能衰竭；
手术潜在风险和对策
医生告知我如下开胸肺切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
9)术后心脑血管意外，可致死亡；
10)术后出血，可致死亡；
11)术后复发、转移；
12)术后伤口感染，伤口愈合不良；
13)术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；
14)术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；
15)术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；
16)术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；
肺肿瘤手术知情同意书
上海中大肿瘤医院肺肿瘤手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：术前诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在气管插管全身麻醉下，剖胸手术，预行术式如下：1、如术中病理是良性病变，行含病灶在内的肺叶楔形切除术。
2、如术中病理为恶性，行肺部肿瘤所在肺叶切除+纵膈淋巴结清扫术。
3、如恶性肿瘤已侵及大血管、大气管而可能行一侧全肺切除+纵膈淋巴结清扫。
手术目的：手术潜在风险和对策医生告知我该手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解任何手术麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解此手术可能发生的风险：1)心脑血管意外，包括心肌梗死，房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症；严重者可致休克，危及生命；2)术中及术后伤口出血、血肿、脂肪栓塞等，脑及脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等，严重者导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；3)如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；4)如术中发现肿块为炎症、结核或其它微生物寄生虫感染性疾病，术中我们会给予彻底清除，术后抗炎治疗或要到专科医院给予后续治疗。
5)术中为了手术术野显露清楚，有利于病灶彻底清除，可能要切除一根肋骨或切断相应肋骨；6)术后胸腔内大出血，需二次手术止血。
如出血量较大或出血速度较快，可能抢救无效死亡。
7)术后可能出现切口感染、血胸、脓胸、肺复张欠佳等并发症。
8)如术中见肿瘤侵犯肋骨及胸壁，如将瘤体切除，可能会切除肋骨，出现胸壁缺损，需要行胸壁重建修补术。
9)重建修补术后可能会出现胸壁软化，浮动胸壁，可能会需第二次手术。
10)重建胸壁使用植入材料会有排异反应、感染等不良反应，会导致重建修补失败，可能会导致切口感染、感染累及胸腔，会引起脓胸等严重并发症。
内科胸腔镜知情同意书
内科胸腔镜知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及依据：{最后诊断}拟行手术/操作的名称：内科胸腔镜检查风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作。
内科胸腔镜是在局部麻醉或局麻/强化麻醉或静脉麻醉下，将可弯曲胸腔镜经肋间插入胸腔膜，对胸腔内病变在直观下进行活组织检查或治疗，并通过清晰的电视屏幕动态观察肺、膈肌和胸膜结构的微小变化，是一种相对安全、创伤小的检查方法。
但本项操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.术中心脑血管意外，可致死亡。
2.术中大出血、中转开胸、休克、植物人，甚至死亡。
3.术中因解剖位置异常或不定因素造成胸腔镜不能进入。
4.术中发现胸腔内恶性病变，术后可能出现胸腔积液或气胸复发者，术中根据病情胸腔内喷洒滑石粉，滑石粉可能造成胸痛、发热等，甚至有导致以后胸膜恶性肿瘤的可能。
5.镜下病变无法定位，中转开胸。
6.手术中可能使用自费药品、物品、耗材。
7.术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器。
8.据手术中和手术后的实际情况，向患者家属提出患者术后需要转入重症监护病房治疗。
9.术后心脑血管意外，可致死亡。
10.术后胸腔和/或肺感染，愈合时间过长或不愈合，需行外科手术。
11.术后伤口出血、胸腔出血，需行外科手术探查止血。
12.术后复发转移。
13.术后伤口感染，伤口愈合不良。
14.术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）。
15.术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖。
16.术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死。
17.术后出血、气胸、血胸、脓胸、乳糜胸、胸腔积液，需长期带管或再次手术。
18、复张性肺水肿。
19.肺炎、肺不张、急性呼吸窘迫综合征。
20.术后皮下气肿、血肿。
内科胸腔镜同意书
2011年科室总结计划表（临床）科别：内一科科主任签字：马德堂于平护士长签字：孙景爱王秋菊评分：□A □B □C □D □E指标内容2010年情况经济指标总收入（万元）5251545.01药品比例61.02抗菌药物比例17.71医保指标（市/局）54825.43/2726022.58 患者人均住院费用（元）6229工作负荷出院人数（急诊科另注明急诊/留观）717出院患者实际占用总床日12417住院手术例数2门诊手术例数/质量指标死亡例数（儿科：新生儿单列）40 危重患者抢救例数122恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数100％与上级医院协作次数（会诊、手术）37 妥善处理医疗安全不良事件及隐患例数0 大型手术上报例数/ 病案返修率及总扣分 5.67％住院患者压疮发生例数0 医院内跌倒/坠床发生例数 2 择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生例数/产伤发生例数/ 输血∕输液反应发生例数0 非预期的24/48小时重返重症医学科例数0 开展临床路径管理的疾病 3工作效率平均住院日17.43平均每张床位工作日326.76床位使用率% 98.13床位周转次数18.87教学指标科室开展讲座次数（医护分列）42 科室开展考试考核次数（医护分列）45安全指标医疗事件0 医护人员交通安全0麻醉科麻醉例数/ 由麻醉医师实施镇痛治疗例数/ 由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/ 麻醉非预期的相关事件例数服务创新/技术创新支气管镜下纵膈淋巴结针吸活检术论文发表三篇论文均发表在省级医学期刊隐患治理案例36例2012 工作计划2012年工作设想：1．2012全年药占比较前年要下降7％左右，抗占比比较前年要下降3％左右。
平均住院日比较前年要下降16.43％左右床位周转次数比较前年要下降17.87％左右。
2．内科胸腔镜治疗难治性胸腔积液临床研究完成30例3 进一步加强抗生素临床应用适应征，降低ddd指数。
手术知情同意书模板
手术知情同意书模板尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，我们需要向您介绍手术知情同意书。
这是一份非常重要的文书，它旨在保障您的知情权和自主权，确保您在明确了解手术的相关信息后，做出理性、充分的决策。
请您在仔细阅读并完全理解以下内容后，慎重考虑并签字确认。
1.手术名称及目的，_______________________________________________________。
（例如，拔牙手术，目的是治疗牙齿疾病）。
2.手术过程，___________________________________________________________。
（例如，手术将在全麻/局部麻醉下进行，医生将通过口腔内切口进行拔牙）。
3.手术风险，___________________________________________________________。
（例如，出血、感染、伤及口腔神经等）。
4.术后护理及注意事项，_________________________________________________。
（例如，术后需注意休息，避免食用刺激性食物等）。
5.手术可能的效果，_____________________________________________________。
（例如，治疗牙齿疼痛，改善口腔健康）。
6.替代治疗方案，_______________________________________________________。
（例如，其他治疗方法，如药物治疗、保守治疗等）。
7.同意内容，___________________________________________________________。
（例如，我已充分了解手术相关信息，同意接受拔牙手术）。
在签署手术知情同意书之前，请您务必向医生提出您可能存在的过敏史、疾病史、药物过敏史等相关信息，以便医生能够更全面地评估您的手术风险。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1）麻醉意外；
2）术中、术后心、肺、脑、肾、血管意外，可致死亡；_
3）术中损伤周围重要脏器和组织：心、肺、神经、大血管、胸导管等；
患者授权亲属签名__________与患者关系_________签名日期_______年____月______日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名__________________________签名日期_________年_________月_________日
其他
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身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
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手术潜在风险和对策
医生告知我如下胸腔镜肺大疱切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
胸腔镜肺大疱切除术知情同意书
____________医院
胸腔镜肺大疱切除术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
自发性气胸是胸外科最常见的疾病之一，其发病率为4～9／（10万人·年），多见于年轻患者，男性多于女性，早期胸腔穿刺抽气和胸腔闭式引流术是治疗自发性气胸的主要方法，然而在首次出现自发性气胸的患者中约有近半数的患者在接受非手术治疗后会复发，再次出现自发性气胸而未接受手术治疗的患者复发率则更高，而接受肺大疱切除加胸膜摩擦固定术的患者术后复发率仅为3%～4%。胸腔镜手术创伤小、疼痛轻、术后恢复快、住院时间短，目前电视胸腔镜肺大疱切除加胸膜摩擦固定术已成为治疗自发性气胸的标准手术方式。
15）术后下肢静脉血栓形成、急性肺栓塞、全身血栓栓塞性疾病，严重可致死亡；
16）各种原因导致的猝死；
17）泌尿系统感染；
18）术后胸部切口皮肤麻木、疼痛，皮肤感觉障碍，肋骨骨折导致长期疼痛；
19）病变复发、同侧复发或对侧发生气胸；
20）感染扩散或结核播散性感染；
21）其他难以预料的情功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
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一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
4）术中、术后大出血、失血性休克，严重者死亡；
5）根据术中情况决定手术方式，如封闭胸或胸腔镜难以处理的情况，必须中转开胸手术；
6）术中发现肿瘤或结核，根据情况采取相应处理措施，如肺叶切除等；
7）术中对侧出现气胸，需闭式引流或同期手术；
8）术中未发现明显病变，需行化学固定或滑石粉固定；
9）肋骨骨折；
10）术后肺炎、肺不张、肺水肿；
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11）术后呼吸衰竭，需气管插管、呼吸机支持呼吸，必要时行气管切开，严重可致死亡；
12）术后应激性溃疡，全身性重症感染，多系统器官功能衰竭，严重可致死亡；
13）术后支气管胸膜瘘、血气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，胸腔内遗留残腔，需长期带管或二次手术处理；
14）术后暴发性感染、败血症或脓毒血症，严重可致死亡；