中华人民共和国卫生监督文书
卫生监督文书制作(精)
中华人民共和国卫生部制定
当场行政处罚决定书
卫生行政执法文书
当场行政处罚决定书
本机关于 年 : 月 日查明你（单位）有下列违法行为： 文号 。 为证。
编号：
以上行为有 上述行为已违反了 之规定，现依据 规定， 决定予以你（单位） 的 行政处罚。同时责令 改正违法行为。 罚款于收到本决定书之日起十五日之内缴至 ， 地址 。 逾期不交罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3% 加处罚款。 如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向 或 人民政府申请行政复议，或向人民法院起诉，但不得停止执行本处 罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请 人民法院强制执行。 本决定书于 年 月 日收到， 卫生监督员签名 卫生监督员在处罚前已向我单位告知了 年 月 日 权利，并听取了我的陈述和申辩。 卫生行政机关名称并盖章 当事人签收： 年 月 日 备注：本决定书一式三联，第一联存根，第二联交被处罚人，第三联留存执法案卷 中华人民共和国卫生部
卫生许可证
No.Y-05-1
卫 生 许 可 证
卫字 [ ]第 号
单位名称： 法定负责人： 地 址： 许可项目：
有效期限：
发证机关 （章）年 月 日 年 月 日至 年 月 日
卫生监督意见书
卫生行政执法文书 卫生监督意见书
被监督人 地址 联系电话 监督意见： 法定代表人/负责人 编号：
被监督人签收： 年 月 日
中华人民共和国卫生部制定
备注：本意见书一式三联，第一联存根，第二联交当事人，第三联留存执法案卷。
现场检查笔录
卫生行政执法文书
现场检查笔
第 被检查人： 检查机关： 检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 页共 页
中华人民共和国卫生监督文书
法定代表人负责人业主（签名）：年月日
卫生设施：
1、更衣室；
2、洗手消毒设施：洗手池、消毒池；
3、空气消毒设施：紫外线灯或臭氧消毒机或空气净化设施；
4、衣柜、鞋柜；
5、防鼠、防尘、防蝇设施；
6、货架；
7、通风设施；
8、冷藏设施：冰箱、冰柜；
9、餐具洗消间：一洗、二清、三消毒、四冲洗四个清洗池；
合格证明；页
□（十）卫生管理机构（或组织）及专（兼）职卫生管理人员
配置情况；页
□（十一）卫生管理制度目录页
□（十二）无集中式供水或水厂的区域，应取得合格的饮用水检验报告页
□（十三）其他资料：页
附申报材料共件页
承诺书
本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
10、粗加工间：肉类原料和蔬菜原料洗涤间或池各X个；
11、餐具保洁柜、食用具存放柜X个；
12、密闭的垃圾桶。
主管部门意见
（公章）
年月日
收到申请书日期
年月日
卫生监督人员
经办监督员意见
卫生监督人员
年月日
卫生监督机构审批许可项目
（公章）
年月日
发证日期及编号
年月日
编号
年月日
有效期限
年月日
备注：
填写说明
1、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
2、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
3、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，将不予受理。
中华人民共和国卫生监督文书
工商营业执照或名称预先核准通知书复印件
□3.
法人代表（经营负责人）或委托人的身份证复印件
□4.
所有从业人员健康合格证及卫生知识培训证复印件
□5.
经营场所产权证或租赁合同复印件
□6.
公共场所地址方位示意图、平面图、卫生设施平面布局图
□7.
公共场所空气、微小气候、采光、照明、噪声、水质、顾客用品用具消毒情况检测报告,
4、申请书一式一份。
年月日
卫生监督机构审批许可项目
（盖章）
年月日
发证日期及编号
年月日
编号：汨卫公许证字（ ）第 号
有效期限：年月日至年月日
备注：
填写说明
1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练，清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”填写。
3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围的种类。
中华人民共和国卫生监督文书
卫生许可证申请书
申请单位
申请日期
中华人民共和国国家卫生健康委员会制
申请单位
经济性质
单位负责人
法人及法人代表
单位地址
电话
职工人数
应体检人数
固定资产（万元）
使用面积（m²）
竣工验收认可书证
原卫生许可证号
申请许可项目：
申报材料及保密要求：
编号材料名称页数
□1.
卫生许可证申请报告（含申请表）
□8.
集中式通风系统检测报告
□9.
公共场所卫生管理制度
□10.
其它需要提交的资料
卫生设施
一、旅店业：□
床位□□□张，床上用品□□套/床，床上用品周转保洁柜□□个，卫生间清扫工具□□套，防蝇防蟑螂设备有□无□，客房卫生间有□无□□□间，每个床位是否配备标记明显的脸盆、脚盆是□否□，公共浴室有□无□，专用消毒间□□个，消毒方式热量法□臭氧法□84消毒□其它□，消毒容器有□无□，专职消毒员有□无□，消毒记录有□无□，供顾客使用的化妆品及包装是否符合要求是□否□。
卫生监督文书规范.
附件卫生行政执法文书目录1.产品样品采样记录2.非产品样品采样记录3.产品样品确认告知书4.检验结果告知书5.卫生监督意见书6.卫生行政执法事项审批表7.卫生行政控制决定书8.解除卫生行政控制决定书9.查封、扣押决定书10.查封、扣押处理决定书11.查封、扣押延期通知书12.物品清单13.公告14.封条15.案件受理记录16.立案报告17.案件移送书18.现场笔录19.询问笔录20.证据先行登记保存决定书21.证据先行登记保存处理决定书22.案件调查终结报告23.合议记录24.行政处罚事先告知书25.陈述和申辩笔录26.陈述和申辩复核意见书27.行政处罚听证通知书28.听证笔录29.听证意见书30.行政处罚决定书31.当场行政处罚决定书32.送达回执33.催告书34.强制执行申请书35.结案报告36.续页37.卫生行政执法建议书编号：产品样品采样记录被采样人：采样地址：采样方法：被采样人签名：采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日-17-备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
中华人民共和国卫生部制定- 18 -卫生行政执法文书编号：非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间年月日时采样目的：采样设备或仪器名称：采集样品名称：采集样品编号:采集样品份数：被采样物品或场所状况：被采样人签名：采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：：本机关依法于年月日在采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为，年月日生产的批号为，规格为，标识为的样品。
根据的规定，你单位可在收到本告知书日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。
逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。
新版《卫生行政执法文书规范》
新增加文书制作要求
• 第三十六条 陈述和申辩 复核意见书
• 是对当事人提出的事实、 理由和证据进行复核的记 录。
• 复核意见书应当写明陈述 申辩人的姓名、陈述和申 辩的理由和证据，以及复 核人和承办机构的意见。 当事人收到催告书后所进 行的陈述和申辩的复核， 应当在复核意见书中写明 卫生行政机关的意见。
新版《卫生行政执法文书规范》修改内容
• 第二条 本规范规定的文书适用于监督检查、监督抽检、行政强制、 行政处罚等卫生行政执法活动。
• 第三条 规范确定的各类文书应当按照规定的要求使用。除本规范规 定的文书样式外，省级卫生行政机关可以根据工作需要增加相应文书 ，并报卫生部备案。
• 第五条 现场使用的文书应当按照规定的格式印制后填写。两联以上 的文书应当使用无碳复写纸印制。应当用黑色或者蓝黑色的水笔或者 签字笔填写，保证字迹清楚、文字规范、文面清洁。
• 第二十八条 现场笔录，是在案件调查、现场监督 检查或者采取行政强制措施过程中，对与案件有 关的现场环境、场所、设施、物品、人员、生产 经营过程等进行现场检查时作的记录。
• 检查时间指在现场检查的具体时间，起止时间应 当写明：年、月、日、时、分至几时几分。
• 检查地点应当写明现场检查的具体方位和具体地 点。
• 当事人认为笔录所记录的内容真实无误的，应当在笔录上 注明“以上笔录属实”并签名。当事人拒不签名的，应当 注明情况。采取行政强制措施时，当事人不到场的，应当 邀请见证人到场在现场笔录上签名或者盖章。
新版《卫生行政执法文书规范》修改内容
• 第十三条 产品样品确认告知书，是实施卫生监督抽检的 卫生行政机关为确认产品的真实生产或者进口代理单位 ，向标签标注的生产或者进口代理单位发出的文书。
卫生监督执法文书
卫 生 行 政 执 法 文 书中华人民共和国卫生部制定编号：卫生监督意见书当 事 人：地 址：联系电话：监督意见：1、餐饮服务单位应持有有效《餐饮服务许可证》，并亮证经营；2、餐饮服务单位应建立健全食品安全管理制度，配备专职或者兼职食品安全管理人员；3、从业人员禁止佩戴饰品，应持有效健康证明，并穿戴整洁工作衣帽，方可从事餐饮服务；4、餐具、饮具和盛放直接入口食品的容器使用前应清洗、消毒；5、直接入口的食品和食品原料或半成品应分开存放避免交叉污染（冰箱内食品应分类分层存放于密闭容器内），食品库房内食品、食品原料存放应离地隔墙10cm 以上，库房内物品应摆放整齐,货架整洁干净,地面请洁，食品库房内禁止存放与食品无关的物品；6、采购的食品及原料、需按规定验收，索证索票；建立健全台帐登记管理，食品添加剂采购应建立专用台帐并专人管理；7、禁止采购违禁食品、原料，不得加工腐败变质及感官性状异常的食品；8、“防鼠、防蝇、防尘”设施应保持完好，破损处及时修补；9、餐馆内外环境应保持干净整洁（墙壁无油渍、污迹，地面无垃圾、积水、食物残渣；10、以上要求，立即整改。
当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章年 月 日 年 月 日 备注：本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
卫生行政执法文书编号：现场笔录第页共页当事人：检查机关：检查时间：年月日时分至时分检查地点：卫生监督员示证检查，执法证件号码：、。
检查记录：当事人签名：卫生监督员签名年月日年月日中华人民共和国卫生部制定卫 生 行 政 执 法 文 书中华人民共和国卫生部制定询 问 笔 录第 页共 页被询问人： 性别： 年龄：住 址：证件名称： 号码：询问机关：询问时间： 年 月 日 时 分至 时 分询问地点：询问人员示证询问，执法证件号码： 、 。
现依法向你询问，请如实回答问题。
询问内容：被询问人阅后签名： 卫生监督员签名年 月 日 年 月 日。
中华人民共和国卫生监督文书
中华人民共和国卫生监督文书
卫生许可证申请书
申请单位
申请日期
中华人民共和国卫生部制
卫生许可证申请书填表说明
1. 本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
2. 填写时要用钢笔，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3．申请单位：写明单位全称，不能省略及缩写。
例如：“西安市×××集团××厂”，不能只写“××厂”。
4．经济性质：应与工商营业执照上的经济性质相一致。
行政事业单位填写“国有”5．单位负责人：本单位现在的具体总负责人，要与法定代表人相区别。
6．法定代表人：必须是单位的法人代表，如果本单位隶属某公司，本身无法定代表人，应填写所属公司的法定代表人（个体经营者除外）。
7．职工人数：单位的职工总人数。
8．应体检人数：单位中直接从事与生活饮用水相关工作，必须进行健康体检的总人数（包括生产人员和管理人员）。
9．日供水量：按实际情况填写。
10．供水人口数：按实际情况填写。
11．原卫生许可证号：换发卫生许可证的单位，填写原卫生许可证号；新发证填“无”。
12．申请许可项目：二次供水、集中式供水、自备水源三种选一。
13．申报材料及保密要求：按要求提供以上9种材料
14．卫生设施：如实填写
15．主管部门意见：填写企业的直属上级主管部门的意见并加盖公章，如企业无主管部门请填写“无”。
16. 申请书一式二份。
注：申请表其余各项由卫生监督部门负责填写。
中华人民共和国卫生监督文书
中华人民共和国卫生监督文书建设项目卫生审查申请书（生活饮用水集中式供水单位）项目名称:申请单位:申请日期:填表说明1、本表为生活饮用水集中式供水单位申请建设项目卫生审查使用，可在市或区卫生监督所网站下载。
2、“项目名称”为：**单位（拟许可项目）新（改、扩）建项目。
3、“申请单位”和“法人代表”应与《企业名称预先核准登记通知书》或《营业执照》名称一致；“注册地址”应与单位营业执照或房产证（租赁合同）一致；“水厂全称”为用于打印卫生许可证的单位名称，如“佛山市水业集团有限公司沙口水厂”；“工程地址”应与厂区房产证或租赁合同一致；“现平均日供水量（㎡）”为改、扩建项目填写。
4、《建设项目卫生审查申请书》需按表内栏目逐一填写，带“*”项目为必填项目，不得漏项缺项，如无该项目可用“无”表示。
5、《建设项目卫生审查申请书》须保持整洁，不得折叠；用电脑打印或黑色钢笔、黑色签字笔填写均可，内容准确、真实、合法、有效并加盖申请单位公章或由单位负责人签字确认。
6、主要指标解释说明：（1）建筑面积：填报建设项目的建筑面积，不包括申请单位已有的建筑面积。
（2）投资规模：填报卫生审查（或竣工验收）所涉及的建设工程项目的投资总额。
投资的外币应按投资时的汇率折算成人民币。
填报单位为“万元”，小数点后保留两位有效数字。
（3）项目性质：“新建”指新设计、新施工的建设项目；“改建”指在原有基础上进行改造的建设项目；“扩建”指在原有基础上扩大规模的建设项目，包括一次性计划设计分期建成的建设项目。
（4）日供水能力：填报集中式供水单位的设计日供水量。
（5）供水人口数：填报集中式供水单位的供水受益人口总数。
（6）申请经营项目：集中式供水：指根据《生活饮用水卫生标准》（GB5749- 2006）等规定，自水源集中取水，通过输配水管网送到用户或者公共取水点的供水方式（包括公共供水、自建设施供水和分质供水）。
城乡联网供水的填入“城市”一栏。
城市：指县级以上城市建城区的集中式供水。
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中华人民共和国卫生监督文书
生许可证申请书
申请单位李**
申请日期**年**月**日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
卫生许可证申请书填表说明
1. 本书由申请者填写或打印后交西安市人民政府政务服务中心市卫计委窗口。
2. 填写时要用签字笔或钢笔，文字要求工整、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3．单位名称填写与工商营业执照或工商名称预先核准书一致。
4．经济性质：应与工商营业执照上的经济性质相一致。
5．单位负责人：本单位现在的具体总负责人，要与法定代表人相区别。
6．法定代表人：必须是单位的法人代表，如果本单位隶属某公司，本身无法定代表人，应填写所属公司的法定代表人（个体经营者除外）并注明总公司法人。
7．职工人数：单位的职工总人数。
8．应体检人数：单位中直接从事与生产相关工作，必须进行健康体检的总人数（包括生产人员和管理人员）。
9．固定资产（万元）：按实际情况填写。
10．使用面积(平方米)：按实际情况填写。
11．原卫生许可证号：换发或变更卫生许可证的单位，填写原卫生许可证号。
12．许可项目填写时请参考《公共场所卫生管理条例》的相关规定。
13．申报材料及保密要求：参见“各行业申请卫生许可证需提供的资料”。
14．卫生设施：应按照国家颁布的卫生规范规定的要求详细、如实填写企业具备的各种卫生设施。
15．主管部门意见：填写企业的直属上级主管部门的意见并加盖公章，如企业无主管部门请填写“无”。
注：申请表其余各项由大厅工作人员负责填写。