颈椎病病历模板1
颈椎病门诊病历模板范文
颈椎病门诊病历模板范文
颈椎病门诊病历
一、主诉：
患者甲，男，39岁，有颈椎病症状，主诉头面部疼痛，头晕，头痛部位为顶部，出现头晕情况持续2周，性质为持续性头晕，伴有头痛，发作时出现头疼，整体症状有明显恶化。
二、现病史：
患者有头晕，头痛，伴有要回避光线，被汗水挤压出现疼痛，按压疼痛等。
三、既往史：
患者既往有高血压，有过做颈椎椎间盘突出手术，伴有发烧、乏力等。
四、临床检查：
1.血压：正常，收缩压120mmHg，舒张压80mmHg。
2.肌力：右侧颈部肌肉肌力较左侧弱。
3.体格检查：颈部排列规整，无明显可触及异常。
4.其他检查：颈部X线片检查：显示颈椎病变：C5/6椎间盘突出，C4/5轻度椎间盘突出，其他无异常。
五、诊断：
颈椎病，C5/6和C4/5椎间盘突出。
六、治疗方案：
1.强化体育锻炼，缓解症状。
2.长期服用抗炎药物控制炎症反应。
3.以物理治疗改善症状，如比较痛的时候，要做强制体位改变，如失重、减少负重等。
4.如有需要则做特殊的物理治疗，如热敷、超声波、磁疗、脉冲电磁场等。
颈椎病病历模板范文
颈椎病病历模板范文颈椎病病历模板范文一、个人基本信息姓名：XXX性别：男年龄：37岁联系电话：XXX联系地址：XX市XX县XX街道XX小区病症发病时间：2020年5月15日二、主诉XX自XX年因工作原因，颈部震颤感剧烈，腰酸背痛，头晕耳鸣，头晕恶心，疲劳无力，活动不便，睡眠不好，大便次数减少，胃肠不适，腰部抽搐时而发作。
三、现病史2020年5月15日至今从未接受过治疗，近期有如下症状：（1）颈肩痛，头晕耳鸣，头晕恶心，肩背痛；（2）腰部抽搐及疼痛；（3）睡眠不佳，疲劳无力；（4）大便次数减少，胃肠不适；（5）肌肉无力，活动不便。
四、既往史XXX家族有XXX病史，患者自记无明显病史。
五、查体（1）一般情况：精神欠佳，营养状况一般，体温37.3℃。
（2）头颈部：颈部手臂可灌注正常，肌张力正常，无肿痛，双侧耳外观正常，双侧眼睑正常，口唇粘膜正常，舌质淡红，苔薄白。
（3）躯干部：双肩无正骨性压痛，双膝股角可进行灵活运动，双肋深部可排除压痛。
（4）四肢部：双上肢可灵活运动，双下肢无正常性压痛，双脚及足背可正常反射。
六、实验室检查未进行实验室检查。
七、诊断患者符合颈椎病的诊断标准。
八、治疗1、药物治疗：口服非甾体抗炎药类；2、职业治疗：每日颈部体位训练，当出现痉挛、压痛等情况时，可用手腕指骨按摩；3、理疗治疗：沙床热疗或超声波等治疗。
九、建议1、加强营养，均衡饮食；2、减少活动，保证睡眠；3、及时就医，按照医嘱服药；4、加强肌肉灵活性锻炼，改善躯干体位；5、禁止久坐，避免长时间单位姿势。
十、随访患者2020年5月20日复诊，复查症状：（1）头晕耳鸣，头晕恶心，肩背痛及颈肩痛均有所减轻；（2）腰部抽搐和疼痛已消失；（3）头晕恶心无发作；（4）睡眠较轻松，精神状态轻松；（4）大便次数和食欲逐渐恢复。
继续按计划服药，保持良好的饮食习惯，加强体育锻炼，定期复诊。
颈椎病病历模板范本
颈椎病病历模板范本病历模板范本患者基本信息：姓名：性别：年龄：联系方式：主诉：首次就诊日期：诊断日期：病症持续时间：发病原因：既往病史：现病史：1. 疼痛特点（部位、性质、强度）：2. 疼痛开始时间和持续时间：3. 活动时是否加重疼痛：4. 疼痛缓解措施及效果：5. 有无其他症状（如麻木、头痛、眩晕等）：6. 对颈椎病的影响（如生活、工作等）：体格检查：1. 视觉检查（如颈部外形、患者是否有疼痛表情等）：2. 感觉检查（触觉、酸胀感等）：3. 运动功能检查（如颈部活动度、运动时的疼痛表现等）：4. 神经系统检查（如肌力、反射、肌张力等）：5. 其他辅助检查（如X光、CT、MRI等）：初步诊断：颈椎病（疑似/确诊）治疗方案：1. 药物治疗：- 药物名称：- 剂量和用法：- 预期疗效：- 不良反应及注意事项：2. 物理治疗：- 牵引疗法：- 磁疗法：- 热敷/冷敷：- 理疗等其他治疗措施：康复计划：1. 有效时间：2. 康复目标：3. 康复措施及方法：复诊计划：1. 复诊时间：2. 复查项目：3. 复查结果及评估：注意事项：1. 安全警示：2. 动作禁忌：3. 注意事项：以上是根据颈椎病病历模板范本，提供给您做参考。
在填写病历时，请根据具体的病情情况进行描述，注意尽可能详细完整地记录患者的病史、体格检查和治疗方案等内容。
如有需要，可根据临床实际情况适当增加或修改病历内容。
祝患者早日康复！。
颈椎病的病例范文
颈椎病的病例范文# 颈椎病病例。
一、患者基本信息。
患者姓名：老张。
性别：男。
年龄：45岁。
职业：办公室白领，每天对着电脑工作至少8小时。
二、主诉。
“大夫啊，我这脖子和肩膀可太难受了，就像有个小恶魔在那儿又掐又拧似的，脑袋也跟着嗡嗡的，感觉自己都快变成歪脖子树了。
”三、现病史。
老张说他这脖子不舒服已经有小半年了。
刚开始的时候，就是偶尔觉得脖子有点发僵，特别是在长时间伏案工作之后，就像脖子里的筋被人偷偷打了个小结。
他当时也没太在意，觉得可能就是累着了，休息休息就好了。
可是啊，这情况越来越糟糕。
现在每天早上一睁眼，脖子就开始疼，那种疼就像是有个小刺球在脖子的肌肉里滚来滚去。
而且，肩膀也跟着遭罪，又酸又胀，就像扛了一袋大米走了十里地似的。
有时候，他想扭头看看旁边的东西，那脖子就跟生锈的机器一样，得慢慢转，还“咔咔”响，就像恐怖片里的老木门被风吹动的声音，可吓人了。
工作的时候更难受，看电脑屏幕看一会儿就眼睛发花，头晕乎乎的，感觉脑袋像是被一团棉花塞住了，注意力也集中不起来。
这可把老张愁坏了，本来工作效率挺高的一个人，现在因为这脖子的事儿，工作老是出错，还被领导批评了几次呢。
四、既往史。
老张以前身体还算不错，没什么大病。
就是偶尔感冒发烧，吃点药就好了。
不过呢，他有个小毛病，就是喜欢躺着看手机，每天晚上睡觉前都要刷个把小时的短视频，姿势那叫一个千奇百怪，有时候半躺着，有时候歪着脖子，他自己也知道这个习惯不太好，可就是改不了。
五、体格检查。
1. 颈部外观。
颈部肌肉紧张，尤其是斜方肌和颈后肌群，看起来就像两根绷紧的绳子。
老张的头还有点微微前倾，就像一只好奇的鹅在探路。
2. 活动度。
前屈：正常情况下能轻松地将下巴贴到胸口，老张只能下弯到一半的程度，还皱着眉头喊疼。
后伸：正常能仰头看到天花板，老张仰头的时候，脖子就像被什么东西拉住了，只能仰一点点，还伴随着几声“咔咔”的响声，把旁边的小护士都吓了一跳。
侧屈和旋转：左右侧屈和旋转也都受到了限制，就像脖子被装上了一个不太灵活的转轴。
颈椎病中医病历模板
颈椎病中医病历模板
患者姓名，李XX 性别，女年龄，58岁职业，教师住址，XX市XX区XX 路XX号联系电话，XXXXXXXXXXX。
主诉，颈部疼痛、僵硬，头晕目眩，手指麻木，活动受限。
现病史，患者自述颈部疼痛、僵硬已有5年时间，近期加重，伴有头晕目眩，手指麻木，活动受限，就诊于我院门诊。
既往史，高血压病史10年，长期口服降压药物控制，否认其他疾病史。
个人史，无特殊。
家族史，否认遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，体温36.5℃，血压
140/90mmHg，心率80次/分。
颈椎生理曲度减少，颈部肌肉紧张，叩击颈椎棘突有明显疼痛，颈椎生理活动受限，双上肢肌力正常，双下肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查，颈椎正侧位片示颈椎生理曲度减少，C4～C7椎间盘水肿，C5/C6椎间盘突出，颈椎生理活动受限。
中医辨证，辨证为风寒湿痹阻络，气血不畅。
中医诊断，颈椎病。
治疗原则，祛风除湿，活血通络。
治疗方案，针刺配合中药熏洗。
处方，逍遥散加减。
医嘱，1.避免颈部受凉，保持颈部温暖。
2.避免长时间低头工作，避免长时间保持一个姿势。
3.避免剧烈运动，避免颈部受伤。
4.遵医嘱用药，定期复诊。
随访，患者颈部疼痛、僵硬明显缓解，头晕目眩、手指麻木症状减轻，活动明显改善。
注意事项，患者需定期复诊，避免劳累，保持心情舒畅，避免受凉。
颈椎病病历书写模板
颈椎病病历书写模板1. 患者姓名：这可不能忘哦，就像你不能忘记自己的游戏账号一样重要呢。
2. 性别：男或者女啦，这可是基本中的基本。
3. 年龄：多大岁数啦，不同年龄的颈椎问题可能还不太一样呢。
4. 职业：是天天对着电脑的上班族，还是低头苦学的学生党呀。
二、现病史1. 发病情况什么时候开始觉得颈椎不舒服的呀？是突然有一天就难受了，还是慢慢的越来越不对劲呢？就像有些坏毛病是慢慢养成的，颈椎问题可能也是这样哦。
2. 症状表现脖子疼不疼呀？是那种隐隐作痛，还是像被人狠狠掐了一下的剧痛呢？有没有头晕的感觉呀？就像脑袋里在转圈圈一样，可不好受呢。
肩膀会不会也跟着酸痛呀？感觉就像扛了很重的东西很久很久。
手臂有没有麻木或者无力的情况呢？要是连拿手机都觉得费劲，那可太不方便啦。
3. 病情发展是越来越严重了，还是有时候好有时候坏呢？有没有做过什么事情之后就变得更严重了，比如长时间低头看手机或者打游戏之后。
三、既往史1. 之前有没有得过其他疾病呀？比如说风湿之类的，因为有些疾病可能会影响到颈椎呢。
2. 有没有做过颈部的手术呀？要是做过手术，那可就更要详细记录啦。
四、个人史1. 生活习惯平时的姿势怎么样呢？是不是经常低头看东西呀？像很多人看手机的时候恨不得把脸贴上去，这样颈椎可受不了呢。
运动情况呢？是个运动达人，还是个超级宅，几乎不运动呀？适量的运动对颈椎可能会有好处哦。
2. 吸烟饮酒抽烟不？要是抽烟的话，抽多少呀？烟可对身体不太好，说不定也会影响颈椎呢。
喝酒吗？喝的话是偶尔小酌还是经常大喝呀？五、家族史1. 家里人有没有类似的颈椎问题呀？有时候有些病是会遗传的呢。
六、体格检查1. 颈部检查颈椎的活动度怎么样呢？能不能正常地转头、低头和仰头呀？要是转个头都疼得龇牙咧嘴，那可就麻烦了。
有没有压痛的地方呢？就像找到一个痛点，一按就“哎呀”叫出声来那种。
2. 神经系统检查上肢的肌力怎么样呢？能不能有力地握拳、抬手臂呢？感觉有没有异常呢？是麻麻木木的，还是像被针扎了一样的感觉。
颈椎病的病历模板范文
颈椎病的病历模板范文# 颈椎病病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如：办公室白领、出租车司机等，简单描述与颈椎可能相关的职业特点]二、主诉。
“大夫啊，我这脖子啊，就跟不是自己的似的，老疼了，还时不时地感觉头晕乎乎的，就像脑袋里在刮小旋风一样。
而且有时候胳膊也跟着麻，就像有小蚂蚁在爬，可难受了，这情况都有一段时间啦。
”三、现病史。
患者自述大概在[X]个月/年前，开始感觉颈部有些轻微的不适，当时没太当回事儿，以为就是累着了，休息休息就好了。
可是呢，这脖子的问题不但没好，还越来越严重了。
现在啊，每天早上起来脖子就发僵，得慢慢活动一会儿才能稍微好转。
白天只要稍微坐久一点或者看一会儿手机、电脑，脖子就疼得厉害，就像被人狠狠掐住了一样。
头晕的情况也是说来就来，有时候正走着路呢，突然就晕一下，感觉要摔倒似的，可吓人了。
那胳膊麻也是，就跟触电似的，麻起来的时候连东西都拿不稳。
这期间自己也试过贴膏药啊，揉一揉啊，可是就只能舒服一小会儿，过不了多久又不行了。
而且最近感觉这情况还影响睡眠了，晚上翻来覆去的，怎么躺都觉得脖子不得劲儿，整个人都没精神了。
四、既往史。
患者既往身体还算可以，就是以前偶尔会有个头疼脑热的，吃点药就好了。
没有什么重大疾病史，像心脏病、糖尿病这些都没有。
不过啊，患者说自己工作的性质，老是低着头，不是对着电脑打字，就是看文件啥的，一忙起来就几个小时不带动弹的。
平时休息的时候呢，也比较喜欢窝在沙发上玩手机，一玩就是大半天。
五、体格检查。
1. 颈部检查。
望诊：患者颈部肌肉紧张，双侧肌肉似乎有一些不对称，左侧看起来比右侧要更紧张一些。
颈椎生理曲度变直，不像正常的那种向前的优美弧度了，就像一根笔直的木棍。
触诊：在颈椎棘突及两侧肌肉附着点有明显压痛，尤其是在第[具体颈椎节段]的位置，一按患者就“嘶嘶”地吸气，疼得不行。
肌肉摸起来也是硬邦邦的，像石头一样。
活动度检查：颈椎前屈、后伸、侧屈和旋转都受到了限制。
疼痛科颈椎病病历(打印)
山 东 省 立 医 院疼痛科颈椎病病历（ 一 ）姓名： 出生地： 性别： 职 业： 年龄： 入院日期： 民族： 记录日期： 婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：（打√表示该症状存在） 初发于：头颈部、上肢、下肢、其他头颈部症状：头痛、头晕、转颈时眩晕、颈痛，活动不灵、反复落枕、肩胛间酸胀、打鼾、呛咳。
上肢症状：肩臂痛、酸胀麻、沉重感、烧灼痛、麻木、过电样，持物无力、坠落，不能完成下列精细动作，持筷、系腰带、系纽扣、写字。
受影响指别：拇、示、中、环、小指，左，右。
下肢症状：下肢活动不灵、行走无力、打颤，抬腿困难、打软腿、易绊倒、踩棉感、行走不稳、 快步困难、现能走 米路、扶拐或挽扶行走、卧床不起、生活不能自理。
感觉异常：躯干 四肢 束带感 过敏 疼痛 蚁行感 感觉迟钝。
植物神经功能紊乱：头面多汗，躯干少汗、无汗，下肢少汗、无汗，手部肿胀、心前区不适。
马尾神经症状：尿频、尿急、排尿困难、便秘。
治疗经过：理疗、牵引、西药、中药、推拿、手术。
效果：有效、好转、无效、加重。
其他：既往史：月经婚育史：个人史：家族史：门诊号住院号634022体 格 检 查T.℃P.次/分R.次/分 BP./mmHg循环系： 心脏： 心律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。
颈动脉：未及异常搏动，未闻及异常杂音。
周围血管： 毛细血管充盈好。
消化系： 腹平软，肝脾未触及，无压痛、反跳痛，叩鼓音，肠鸣音正常。
呼吸系： 双肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音。
四肢与脊柱： 四肢无畸形，脊柱生理弯曲正常。
五官：眼： 外观正常 耳： 外观正常鼻： 外观正常齿： 外观正常其他： 右眶、左颊皮肤擦伤。
全身皮肤粘膜无黄染、瘀血，淋巴结未及肿大。
颈软，气管居中甲状 腺无肿大。
肛门外生殖器未见异常。
神 经 系 统 检 查意识状态： 浅昏迷 语言： 不能头颅： 无畸形。
（一）颅神经：I ：嗅：左 不合作 右 不合作II 视敏度：近视力：左 不合作 右 不合作远视力：左 不合作 右 不合作 ； 视野： 不合作 眼底： 未见异常III IV. VI ：睑下垂：左，右侧，√无，完全，不完全；眼球：左，右侧，前凸，后凹，√无 同向偏斜：向左，右侧， 无：瞳孔：大小：左 4 mm< = >右4 mm位置位置 居中 形状 圆 光反应：直接：左 ＋ 右 ＋ ；交感：左 ＋右 ＋ ；调节反应：左 － 右 － ； 眼球震颤： 无眼球运动： 不合作V ： 感觉：左 不合作 右 不合作 角膜反射：直接：左 ＋ 右 ＋ ；交感：左 ＋ 右 ＋ ；运动：下颌偏向左，右侧，无；咀嚼肌：左 正常右正常颞肌：左 正常 右正常；下颌反射： 正常VII ： 眼裂：左 6 mm < = > 右 6mm ；鼻唇沟：左，右侧，√相等浅；口角：左、右侧 相等、低；闭目：左 可 右 可 ；皱额：佳、左 右；鼓气、露齿、吹箫：左 不合作 右不合作；VIII ： 耳语：左 不合作 右不合作 ；Rinne 氏试验：左：骨导 √< = > 气导；不合作右：骨导 √< = > 气导；Weber 氏试验：居中、偏向：左、右侧；不合作前庭功能：不合作IX.X ： 发音： 吞咽： 咽反射：左 正常右 正常；软腭动度：左正常右正常 ；悬雍垂：√居中、偏向：左、右侧；XI 胸锁乳突肌：左 正常右 正常；斜方肌：左正常右正常；山 东 省 立 医 院神 经 科 病 历（二）XII ：伸舌偏向，左、右、无；萎缩：左 无右 无 ； 舌肌纤颤：左无 右无 ；（二）运动与共济： 肌肉萎缩 无、 部位： 无肌束颤动：无、 部位：无肌力： 左：肩关节 不合作 ； 肘关节 不合作 ； 腕关节 不合作 ； 指关节 不合作 ； 右：肩关节 不合作 ； 肘关节 不合作 ； 腕关节 不合作 ； 指关节 不合作 ； 左：髋关节 不合作 ； 膝关节 不合作 ； 踝关节 不合作 ； 趾关节 不合作 ；右：髋关节 不合作 ； 膝关节不合作 ； 踝关节不合作 ； 趾关节不合作 ；（5级：正常肌力；4级：能作抗阻力运动，力量较差；3级：肢体能抬离床面；2级：肢体能在 床上移动，但不能抬起；1级：有肌肉收缩但无肢体运动；0级：完全瘫痪。
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入院记录姓名：邓书云年龄：45岁民族：汉族出生地：云南镇雄2011-09-19 20：00 病史叙述者：患者本人性别：男婚姻：已婚职业：务农住址：云南省镇雄县记录时间：2011-09-19 20：00 可靠程度：可靠主诉：右手拇指及食指麻木10天现病史：10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显著。
5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其右侧明显。
3天前来医院理疗治疗，无明显改善。
最近大便次数增多，曾在滕州市中医院检查，无明显异常。
20+天前颈椎X光片示项韧带钙化。
为求系统诊治，求治于我院。
门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。
入院来患者精神好，饮食可，睡眠欠佳，二便未解。
既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。
否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。
个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。
婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。
家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。
否认类似病史及遗传病史。
体格检查T：38.2℃P：78次/分R：20次/分Bp：89/56 mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常，有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。
口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。
口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。
齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。
舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。
颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。
咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。
双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。
颈部外观对称，无强直。
颈静脉无充盈，憋张。
肝颈静脉回流征阴性。
颈动脉无异常搏动。
气管居中。
甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。
胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。
双侧乳房对称，无肿块触及。
呼吸节律整齐，深度正常。
双肺呼吸运动左右对称。
胸式呼吸为主。
肋间隙正常。
无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。
心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。
心前区无震颤，无心包摩擦感。
心界叩诊向左下扩大。
HR100次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
脉率100次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。
无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。
腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。
全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。
双肾区无叩击痛。
膀胱无膨胀。
移动性浊音阴性。
肠鸣音4次/分。
无气过水音及金属音，无血管杂音。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。
四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。
双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock 征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。
外科情况：颈脊柱无侧凸，有后凸変直。
前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出头晕和头颈痛加重。
双枕颈部和肩胛骨背面的压痛点高度敏感；双锁骨上窝和背部压痛点均轻度敏感。
颈脊柱X线常规摄片提示项韧带钙化。
在上述压痛点上行强刺激推拿后，可使症状部分暂时减轻。
腰脊柱外观无畸形。
直腿弯腰指尖距地20cm有僵腰，直腿伸腰部分受限，两者均引出腰骶痛加重。
直腿抬高左右各80°，均引出臀部不适和下肢后侧吊紧感。
腰部X光片示腰椎骨质增生。
辅助检查：（本院2013-06-07）颈部、腰部平片示：颈部项韧带钙化，腰椎骨质增生。
初步诊断：椎管外软组织损害性颈肩腰腿痛记录者：2013-06-08 11：002013-06-08 09：00 首次病程记录一、病例特点：1.患者男性，45岁，因右手拇指及食指麻木10天入院。
2. 10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显著。
5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其右侧明显。
3天前来医院理疗治疗，无明显改善。
最近大便次数增多，曾在滕州中医院检查，无明显异常。
3.体查：T：38.2℃P：78次/分R：20次/分Bp：89/56 mmHg颈脊柱无侧凸，有后凸変直。
前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出头晕和头颈痛加重。
双枕颈部和肩胛骨背面的压痛点高度敏感；双锁骨上窝和背部压痛点均轻度敏感。
颈脊柱X线常规摄片提示项韧带钙化。
在上述压痛点上行强刺激推拿后，可使症状部分暂时减轻。
腰脊柱外观无畸形。
直腿弯腰指尖距地20cm 有僵腰，直腿伸腰部分受限，两者均引出腰骶痛加重。
直腿抬高左右各80°，均引出臀部不适和下肢后侧吊紧感。
腰部X光片示腰椎骨质增生4.辅助检查：（本院2013-06-07）颈部、腰部平片示：颈部项韧带钙化，腰椎骨质增生。
二、初步诊断：椎管外软组织损害性颈肩腰腿痛三、诊断依据：1、患者男性，45岁；右手拇指及食指麻木10天。
2、有明显诱因起病，进展快；3、体查：颈脊柱无侧凸，有后凸変直。
前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出头晕和头颈痛加重。
双枕颈部和肩胛骨背面的压痛点高度敏感；双锁骨上窝和背部压痛点均轻度敏感。
颈脊柱X线常规摄片提示项韧带钙化。
在上述压痛点上行强刺激推拿后，可使症状部分暂时减轻。
腰脊柱外观无畸形。
直腿弯腰指尖距地20cm有僵腰，直腿伸腰部分受限，两者均引出腰骶痛加重。
直腿抬高左右各80°，均引出臀部不适和下肢后侧吊紧感。
腰部X光片示腰椎骨质增生四、鉴别诊断：（1）肩周炎：肩周炎俗称凝肩，是肩周肌、肌腱、滑囊、关节囊慢性损伤性炎症。
因关节外粘连，临床以肩关节活动时疼痛、功能受限为主要特征。
颈椎病可引发肩部牵涉痛因原发病长期不愈而使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。
有自然病程，一般在1年左右能可自愈，但若不配合治疗和功能锻炼即使自愈也将遗留不同程度的功能障碍。
痛点局限时，可局部注射醋酸泼尼松龙，能明显缓解疼痛。
（2）腕管综合征：腕管容积相对或绝对增加（腱鞘炎和肌腱炎最常见），导致腕管内压力增加卡压正中神经产生一系列症状和体征称腕管综合征。
腕管综合征体征在腕远端，神经根型颈椎病神经损害除手指，尚有前臂屈肌运动障碍，屈腕试验和Tinel征阴性。
电生理检查有明显区别。
（3）胸廓下口综合征：包括前斜角肌综合征、肩锁综合征及肋锁综合征。
是由先天性畸形、外伤瘢痕、骨痂或肿瘤压迫臂丛神经或锁骨下血管而出现的神经、血管症状。
斜角肌收缩、增大胸腔压力（挺胸深吸气）及改变患侧上肢位置（过度外展肩部或向下牵引上肢）时，可诱发或加重症状。
X-ray可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄。
锁骨下血管造影有助于诊断。
Andson 征阳性，即患者端坐，头略向后仰并转向患侧，深吸气后屏住呼吸，检查者略施阻力，患侧桡动脉搏动减弱或消失为阳性。
五、诊疗计划：1、查血常规、肝肾功电解质、凝血四项，完善各项辅助检查。
2、给予脱水、活血消肿及营养神经药物。
3、积极术前准备，拟行银质针经皮骨骼肌松解术。
2013-06-09 09：00 主治医师查房记录今随主治医师查房，患者仍诉腹痛，无明显缓解。
郭涛主治医师详细询问病史和仔细体查病人后，认为目前患者病情特点如下：患者邓书云，男，45岁，因右手拇指及食指麻木10天入院，查体：T：36.6℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：117/60 mmHg。
颈脊柱无侧凸，有后凸変直。
前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出头晕和头颈痛加重。
双枕颈部和肩胛骨背面的压痛点高度敏感；双锁骨上窝和背部压痛点均轻度敏感。
颈脊柱X线常规摄片提示项韧带钙化。
在上述压痛点上行强刺激推拿后，可使症状部分暂时减轻。
腰脊柱外观无畸形。
直腿弯腰指尖距地20cm有僵腰，直腿伸腰部分受限，两者均引出腰骶痛加重。
直腿抬高左右各80°，均引出臀部不适和下肢后侧吊紧感。
腰部X光片示腰椎骨质增生。
根据病史、体查及辅查，郭涛主治医师认为目前主要诊断考虑：椎管外软组织损害性颈肩腰腿痛。
需与以下疾病鉴别诊断：腕管综合征：腕管容积相对或绝对增加（腱鞘炎和肌腱炎最常见），导致腕管内压力增加卡压正中神经产生一系列症状和体征称腕管综合征。
腕管综合征体征在腕远端，神经根型颈椎病神经损害除手指，尚有前臂屈肌运动障碍，屈腕试验和Tinel 征阴性。
电生理检查有明显区别。
胸廓下口综合征：包括前斜角肌综合征、肩锁综合征及肋锁综合征。
是由先天性畸形、外伤瘢痕、骨痂或肿瘤压迫臂丛神经或锁骨下血管而出现的神经、血管症状。
斜角肌收缩、增大胸腔压力（挺胸深吸气）及改变患侧上肢位置（过度外展肩部或向下牵引上肢）时，可诱发或加重症状。
X-ray可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄。
锁骨下血管造影有助于诊断。
Andson征阳性，即患者端坐，头略向后仰并转向患侧，深吸气后屏住呼吸，检查者略施阻力，患侧桡动脉搏动减弱或消失为阳性。
故暂不考虑以上诊断。
治疗上郭涛主治医师指示：完善术前准备及相关检查，拟行银质针经皮骨骼肌松解手术治疗。
以上指示均遵照执行。