病历书写规范及常见缺陷及法律法规
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最新整理关于病历书写常见缺陷及整改措施关于病历书写常见缺陷及整改措施各临床科室：近期质控办对医院病历书写情况进行了总结，现将20xx年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。
4、标点符号不点或者使用标点错误，该用顿号的用逗号，该用逗号的用句号。
5、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。
病历顺序整理不合乎规定。
二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系xxxx等。
2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
5、手术名称、手术方式不填写。
三、出院记录；1、诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予活血化瘀治疗”。
2、出院诊断有漏填现象。
3、出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项。
4、对需要复诊的病人不写随诊期限等。
对一些特殊病种没有明确复诊的精确时间。
四、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；有明确主要症状的患者仍然用用病史作为主诉。
发病的时限使用“多年”这样的模糊字眼。
2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料3、既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾，如个人史中描述常驻地：xxxx回族自治区。
4、体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单，个别科室的专科检查与主要诊断联系不紧密或者无联系。
病历书写常见缺陷
【四.对策】 （1）加强培训，增强意识： 要增强法律意识，重视 病历质量;加强培训，学习掌握基本规范。 （2）加强监控，增强反馈: 监控是因，反馈是果， 相辅相成，互为一体，不可分割。离开监控就无从谈反 馈，不重视反馈就会使监控失灵。所以质控部门（包括 科室主任和科室质控人员）必须要把关口前移，要加强 对运行病历的环节控制，才能及时的发现病历所存在的 缺陷，并把缺陷及时弥补.纠正在病历形成过程中。同时 质控部门应把督查所发现之问题及时向科室反馈，并督 促其及时整改。 （3）强化奖惩机制： 病历内涵质量的好坏应与绩效 挂钩。优秀病历应予以表扬奖励;缺陷病历，严重者将给 予处罚。让大家都能从缺陷病历的不足之处中吸取教 训，引以为戒。
其它变化缺乏了解和分析，使得病程记录内 涵过于简单；有的反复复制粘贴使得数次病 程记录内容几乎雷同，有的仅结尾略作修改， 形同流水帐；更有甚者，记录内容中除生命体 征数值不同外，其它内容却一字不差，致使记 录内容不能反映出病人的病情变化与整个诊治 过程，导致病历失去临床、教学和科研的实用 价值。
举例：患者 xxx.女.69岁，因“反复肝功能不正常
病历书写常见缺陷
病历记录是临床工作中的一个重要组成 部分。病历不仅是患者病情发展、转归的记 录，更是记录了在诊疗过程中医务人员的言行 记录，而且更是体现了医院的医疗质量和管理 水平。病历不但为医疗、科研、教学提供信息 资料，同时在处理医疗纠纷时的原始证据作用 及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因 此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医 疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历的 质量将面对的是来自广大患者和社会的挑剔以及法 律的约束。
【三.缺陷原因分析】 （1）书写者责任心不强： 临床实践中，病历多由 进修、轮转及住院一线医师书写。由于病员多、工作 忙，加上电子病历复制粘贴方便，故病历书写医生仅 满足于完成任务和依赖上级医师会给于审核修改，从 而没有很好按执业医师之标准严格要求自已，所以对 病历书写内涵质量的提高缺乏务实的责任心。 （2）上级医师带教乏力： 多数上级医师均忙于业 务及其它事务，对医疗文书的内涵质量有所放松，重 视不够，平时只注意一些重要的记录，而忽视了对日 常病程记录内容的审核与修改，且不能及时对下级医 师进行具体指导，从而更使病历内涵质量不高。 （3）书写者文化素养欠缺： 一些病历书写医生或 多或少存在医学“三基”知识理论较簿弱，且行医时 间短，医疗实践少，加上自身文化修养不高，从而导 致病历质量低下。
医院病历书写规范
医疗机构和医务人员未按照规定书写病历，或者未按规定保存病历资料，导致医疗纠纷发生时无法提供完整证据的，应当承担相应的法律责任。
医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
医疗机构应当建立健全病历管理制度，加强对医务人员病历书写和管理的培训。
病史与体格检查
详细记录患者的病史、家族史、体格检查情况，如有必要可附图片或影像资料。
基本信息
包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
就诊时间与科室
记录患者就诊的时间、科室以及接诊医生的姓名。
病历应贯性和完整性。
按照时间顺序书写
病历书写应使用医学规范术语，避免使用不准确或易产生歧义的词汇。
医疗机构应当加强与患者沟通，告知患者病历书写和管理的相关规定，提高患者对病历重要性的认识和保护意识。
医疗机构应当建立病历质量评估和监督机制，定期对病历质量进行检查和评估，及时发现和纠正问题。
医疗机构应当积极配合相关部门的监督检查，及时整改问题，提高病历书写质量。
THANKS
感谢您的观看。
医生在书写病历时应使用规范的医学术语，避免使用不准确或含糊不清的词语。
规范使用医学术语
收集相关资料
医生应全面收集患者的相关资料，如实验室检查、影像学检查等，以便全面了解患者病情。
完整记录诊疗过程
医生应详细记录患者的诊疗过程，包括诊断、治疗、用药等各方面的信息。
保持病历整洁
医生在书写病历时应保持整洁，避免涂改、遗漏或错别字等情况。
医生应随时记录患者的病情变化，以便及时调整治疗方案。
及时记录病情变化
医生在完成诊疗后应及时归档病历，确保病历的完整性和连续性。
病历书写规范及常见缺陷及法律法规全
2024/10/19
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病历书写基本要求、内容及常见问题
诊
断
包括病因、 病理形态、 病理生理诊断
如果有并发症 或合并症，应列于
主要疾病之后
诊断多于一个时， 应按主次进行排列
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病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
诊断无 部位
症状做 诊断
例 一
肋骨骨折
例 二
脑出血
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体格检查
体格检查应当按照系统循序进行书写，包括以下内容： 体温、脉搏、呼吸、血压 一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结头部及其器官、颈
部 胸部（胸部、肺部、心脏、血管） 腹部（肝、脾），直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经
系统等 专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况
2024/10/19
2024/10/19
发病情况
主要症状特点及 其他发展情况
伴随症状
发病后诊疗经过及 结果
睡眠饮食
与鉴别诊断有关的 阳性或阴性资料
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病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
例
现
一
病
史
不
例
详二
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“ 患者最近发现有高血压” 具体什么时间？
血压多少？有无高血压头昏？ 头痛症状？治疗情况？ 治疗效果？
出院病历是一份产品， 连生命体征都是空Байду номын сангаас， 能说是好产品吗？出了 问题，你还能在法官面
前抬起头！
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病历书写基本要求、内容及常见问题
例一
患者8月13日入院，入院时体查： 气管居中，肺部对称，语颤正常，肺部叩诊清音， 双肺呼吸音清晰，无啰音。
病历书写基本规范及病历书写中常见的错误缺陷 -
示例 For example
例：尿频两个月，月经量增加一个月。 提示 子宫肌瘤，如再有彩超检查 报告单就可诊断了。 间歇性上腹隐痛3年，黑便2天。 提示消化性溃疡合并上消化道出血。
例： 主诉：尿频两个月，月经量增加一个月 现病史：患者自诉，两个月前无明显诱 因出现尿频症状，近一个月月经量增多， 量大于正常量，无痛经，与当地医院彩 超检查提示子宫多发肌瘤
病历书写基本规范及病历 书写中常见的错误缺陷
黄冈市中心医院
病案科 王博
背景
关于印发《病历书写基本规范》的通知—卫医政发（2010）11号 卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知—卫医政发
（2010）24号。
卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知—卫
医管发（2010）28号
围手术期记录 术前讨论、小结 麻醉前后访视、麻醉记录 手术记录
术后三天病程记录
手术护理记录、同意协议书
2007年5月24日
术前小结
姓名：XXX，性别：男， 年龄：50岁
简要病情：因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。住院
经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶菜花样肿物，病理回报为鳞癌。转入 胸外科后经系统术前检查明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功能尚好。
表述准确 用词恰当
规范使用汉语，单位数用汉字 双位数以上用阿拉伯数字 病历书写使用中文和医学术语，外文 缩写要规范（肺Ca、风心二狭） 疾病诊断、手术、操作符合《国际疾 病分类》
字迹工整 签名清晰
签全名便于他人阅读
病历书写基本规范
现病史
是病史中的主体部分，它描述疾病从起病就诊时，疾病已发生、发展及其变 化经过及诊治情况。包括八个内容，可写成一个自然段，戒抂一般情况另写 一个自然段。 现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。 常见错误
主诉中有“胸闷、气促”，现病史中未描述 “尿量减少200-300ml”，但无时限 现病史遗漏伴随症状Fra bibliotek职业问题。
那么，什么情况应该告知？ 特殊检查戒者特殊治疗：
1、有一定的危险性，可能产生丌良后果的检查和治疗; 2、由亍患者体质特殊戒病情危重，可能对患者产生丌 良后果的危险的检查和治疗; 3、临床实验性检查和治疗; 4、收费可能对患者产生较大经济负担的检查和治疗;
《民法通则》有关近亲属的定义：配偶、父母、子女、兄弟 姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。——除夫妻 外均为血缘关系 关亍近亲属签字时的授权问题。 特别提醒的是：亲戚、朊友、同事做有创检查、治疗、手术 前，同样按觃定程序进行谈话幵签名。
主诉：发现乙肝4年，呕血，黑便3天。
现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，
诊断为“乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名丌详）等治疗，症状时 轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无明显诱因出现黑 便、呕血...... 入院诊断：①上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性 胃粘膜病病变？②肝炎后肝硬化（失代偿期）；③乙型病毒性肝炎。
3、初步诊断中要求对待查病例列出可能性较大的诊断。如：腹痛待查:急性阑尾
炎？ 4、丌再要求有最后诊断
病程记录：首次病程记录增加了详细的写作要求。明确要
求对诊断丌明的写出鉴别诊断、幵对下一步的诊治措施进 行分析。诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排； 日常病程记录书写时间改变：危1重2普3 疑难病例认论、术前认论、死亡病例认论增加了具体认论 意见及主持人小结意见、记录者的签名。 有创诊疗操作记录（增加）
病案书写中常见错误缺陷分析
病案书写中常见错误缺陷分析病案书写常常出现一些错误、缺陷，而大多数错误和缺陷是可以避免的，至少可以少发生,但事实上却不是这样。
病案书写中常见错误/缺陷/不足的分类：1、非技术性：责任心、职业品德；2、技术性：专业知识/病案知识/病案/医院管理知识不全，如第一诊断选择原则的适用性。
病案书写中常见错误/缺陷/不足的分布：整体病案中的各部分都存在病案书写中常见错误/缺陷/不足具体表现：1、错写、错填；2、漏写、漏填；3、不写、不填（空白）；4、书写不完整；5、书写字迹草不易辨认；6、违章替他人签字；7、表达不完整； 8、逻辑关系不准确；9、描述不规范； 10、非医学术语；11、法律、法规的应用； 12、行业标准的表达。
病案书写中常见错误/缺陷/不足原因：医疗机构的各级领导——院长、处长、主任没有认识到应依法依规地管理病历质量，重视常见缺陷和反复出现的问题。
病历的书写者——各级医师，没有认识到应依法依规地完成病历书写工作，应避免出现违法违规的质量问题。
这是最主要的原因。
对策：1、各级领导重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。
2、各级医师重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。
3、医院制定出切实可行、有效地管理制度，加大奖惩力度。
加强“运行病历”的环节质量管理，改变和完善“终末病案”质量管理的方法和方式，公示病历书写质量的最佳和最差医师。
4、充分利用计算机及网络技术辅助病历书写及质量管理。
应用先进的病历书写技术，屏弃落后的病历书写观念。
病历的格式内容既可以满足临床医疗、科研、教学、医院管理、经营管理、预防的需求，又可以为真正的电子病案作一些基础准备工作。
病案书写中常见错误/缺陷/不足举例：1、住院病案首页住院病案首页的信息是经医务人员从整份病案中提取的核心医疗信息，相当于病案内容的摘要，是医学统计、病案管理、疾病和手术/操作分类必定采用的文件。
住院病案首页依信息项不同，可以分为：⑴、自然信息项；⑵、医疗信息项；⑶、其他信息项。
门诊病历的常见缺陷及对策
门诊病历的常见缺陷及对策门诊病历是医生和患者沟通的重要工具，它记录了患者的病情、诊断和治疗过程。
然而，由于医生和护士的疏忽或其他原因，门诊病历常常存在一些常见的缺陷。
本文将探讨这些缺陷，并提出相应的对策。
一、缺乏完整的病史门诊病历通常只包含患者当前就诊的病情，而忽略了患者的病史。
这样一来，医生在制定诊断和治疗计划时就可能缺乏全面的信息。
因此，对于复杂的病例或慢性病患者，门诊病历应包括详细的病史，包括既往病史、家族病史和生活习惯等。
二、诊断和治疗过程记录不清门诊病历中的诊断和治疗过程记录通常比较简略，缺乏具体的细节。
这样一来，其他医生在后续的治疗中就难以了解患者的具体情况，可能导致重复检查和治疗。
因此，医生在记录诊断和治疗过程时应尽可能详细，包括所用药物、剂量和疗效等。
三、医生的书写不规范由于医生工作繁忙，有时候会匆忙地填写门诊病历，导致书写不规范、模糊不清。
这样一来，其他医生和护士在阅读病历时就难以理解。
因此，医生在填写病历时应注意书写规范，字迹清晰，避免使用潦草的字体。
四、缺乏病情的客观描述有些门诊病历中，医生只简单地记录了患者的主观症状，而缺乏对病情的客观描述。
这样一来，其他医生很难判断患者的病情，从而影响了诊断和治疗的准确性。
因此，医生在记录病情时应尽量客观描述，包括体征、实验室检查结果等。
五、门诊病历缺乏随访记录门诊病历通常只记录患者当前就诊的情况，而忽略了随访的重要性。
随访记录能够帮助医生了解患者的疗效和病情变化，从而及时调整治疗方案。
因此，医生在填写门诊病历时应包括随访记录，包括随访日期、随访结果和下一步治疗计划等。
针对上述常见的门诊病历缺陷，我们可以采取以下对策：一、完善病史采集机制医院可以建立完善的病史采集机制，包括病史采集表格和专门的病史采集人员。
病史采集表格应包括详细的病史内容，并由专门的病史采集人员进行填写，确保病史的完整性和准确性。
二、规范诊断和治疗记录医生在记录诊断和治疗过程时应尽量详细，包括所用药物、剂量和疗效等。
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2020/4/23
病案书写质量的优劣是考 核临床医师实际工作能力 的客观标准之一。一份病 历写得好与不好，一看是 否规范，二看内涵质量。
我们要以高度负责的敬业 精神，以实事求是的科学
态度，认真写好病历
4
病历书写基本要求、内容及常见问题
一、 病历书写的要求
客观 真实 准确 及时 完整
2020/4/23
如×××主治医师， 不能只写姓， 不写名
求
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病历书写的内容及常见缺陷
A、 住院病历
一般情况：
包括姓名、性别、年龄、
民族、婚姻状况、出生地、 职业、入院日期、记录日
期、病史陈述者
主诉
现病史
既往病史
个人史、婚育史、
女性患者的月经史 体格检查
家族史
诊断
2020/4/23
病历书写基本要求、内容及常见问题8
化学物质等
“急性胰腺炎，既往有类似腹痛
发作史”。应询问既往的发作 情况如腹痛的部位、性质、诱 因、发作的频率、烟酒的嗜好， 腹痛的缓解情况，既往的诊断
2020/4/23
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病历书写基本要求、内容及常见问题
体格检查
体格检查应当按照系统循序进行书写，包括以下内容： 体温、脉搏、呼吸、血压 一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结头部及其器官、颈
2020/4/23
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病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
记录简单
弄虚作假
反映不出上级医师的 查房水平
例：今日××主任医师查房，
认为根据患者的症状体征， 诊断成立，治疗同前， 完善相关检查，
2020/4/23
上级医师根本没看病人， 根据自己的思路，
臆造上级医师查房记录， 这是绝对不允许的
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病历书写基本要求、内容及常见问题
2020/4/23
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病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
C、D型病例 不写鉴别诊断
几个病的诊断 依据混在一起 写，分不清是 哪一个病的依
据
诊断与鉴别诊 断同一个病
2020/4/23
诊断依据书写 不合要求，
风马牛不相及
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病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
诊断肺结核， 又和肺结核鉴别
2020/4/23
基
实习同学只书写A、B型病历， 不书写C、D型病历
不书写首志及表格式病历
本
日期及时间一律按 年、月、日、时的顺序 填写，如2007年5月8日， 就不能写成分数07.8/5
住院病历在病人入院后24小时内 完成，首志在入院后8小时内完成， 急危重病人应由当班医师即时完成
要
2020/4/23
所有的入院记录、首志、 病志书写者均要签全名，实习 同学书写的病历、病志由带教老师 修改签名，对上级医师的查房、 会诊意见亦以全名方式记录，
讨论意见， 所采取的诊 疗措施及效
医嘱更改及 理由
果
患者病情变 化情况
2020/4/23
重要的辅助 检查结果及 临床意义
上级医师 查房意见，
会诊意见
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病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
①实验室检查资料 不记录，或只记 录，不分析
②病人出现病情 变化，不及时 报告上级医师
③更改抗生素， 使用特殊用药 不说明理由
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病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷 诊断肺Ca
诊断依据：
既往有前列腺增大史30年，慢性支气管炎肺气肿20年，冠心病、 心肌梗塞右束支传导阻滞史9年，左侧腔隙性脑梗塞、 脑萎缩、 脑动脉硬化史3个月。
我们所指的诊断依据，是指第一诊断的依据
不能把病人的所有症状、体症加既往病史都写进去
2020/4/23
病历书写的基本要求、内容 及常见的缺陷
2020/4/23
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病历书写基本要求、内容及常见问题
目录
一、概念 二、病历书写的基本要求、内容及常见缺陷 三、告知同意书（定义、内容和意义） 四、由病历书写引起的医患纠纷通常涉及的问题并部分 案例解析 五、医嘱的书写 六、处分管理办法
2020/4/23
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病历书写基本要求、内容及常见问题
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病历书写基本要求、内容及常见问题
基本要求
病历书写应当
文字工整，字迹
清楚，表达准确，
病历书写应当使用中文和
语句通畅，标点正确，书写
医学术语、通用的外文缩写， 过程中出现错字时，应当用
无正式中文译名的症状、体征、 双线划在错字上，不得采用
疾病名称等可以使用外文
刮、粘、涂方法掩盖或去除
原来的字迹，不
能留有空行
和空页
按规定的内容和格式书写病历，
不能自行其事，内容包括： 一般资料、主诉、现病史、
病人入院后须书写住院病历， 内容 必须客观真实地反映 病情和诊疗经过，
既往史、个人史、家族史、
要求准确、完整、及时
体格检查等顺序
住院病历书写应当使用 蓝黑墨水或碳素墨水
2020/4/23
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病历书写基本要求、内容及常见问题
概念
病历是指患者在医院接受问诊、查体、 在的在发重医生要疗医文活病医疗件动病平历师事，中病料历综病防书的故在唯诊中载历是合历措写业争法一断所着是医评是施质 务议庭的、 有 疾医疗 价确的量能时上证治的病疗质依定依的力，，据疗医发、量据诊据优和病它，、疗生教、断劣实历是检文、《学技、，际资我查书发医、术制代工料们、资展疗科水订表作更医护料和事研平医一能是务理，转故的、疗个力法人等它归处第管方临定员医客的理一理案床疗观 全手水和过地过资预程记程 条例》规定，医疗事故技术鉴定委员会根据 病历判断医疗事故的等级、判断有无医疗过 错
病历书写基本要求、内容及常见问题
主诉
主 诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间
例一
例二
例三
例四
发热并咳嗽3天
腹痛、腹胀 并呕吐1天
多饮、多食、 消瘦半年
发现颈部肿块 1周
加剧半月
2020/4/23
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病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
主诉不能
产生第一 诊断
主诉与 现病史 时间 内容脱节
伴随症状
发病后诊疗经过及 结果
睡眠饮食
与鉴别诊断有关的 阳性或阴性资料
15
病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
例
现
一
病
史
不
例
详二
2020/4/23
“ 患者最近发现有高血压” 具体什么时间？
血压多少？有无高血压头昏？ 头痛症状？治疗情况？ 治疗效果？
“69岁老年患者，因
鼻衄入院，估计出血量
约1200ml，入院时血压
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病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
诊断细菌性痢疾
诊断依据： ①腹痛，腹泻，里急后重，大便呈红、 白冻子 ②有不洁食物史 ③既往有慢性支气管炎病史20年 ④胸片有肺纹理增粗。
2020/4/23
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病历书写基本要求、内容及常见问题
C、上级医师查房记录
是指上级医师查房时对患者病情、诊 断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的 分析及下一步诊疗意见、预后、注意 事项等的记录
2020/4
从病历的作用和价值可以看出， 书写病历是临床实践中 一项十分重要的工作。书写完 整而规范的病历，是培养 临床医师临床思维能力的基本 方法，是提高临床医师 业务水平的重要途径
它涉及书写者的方方面面， 如书写态度、医学专业知 识水平、临床实践经验、 书面表达能力、文字修养、 法律意识以及对有关病历 书写的规章制度的了解执
主诉无症状 体征
且描述
不清
主诉与现 病史
诊断脱节
2020/4/23
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病历书写基本要求、内容及常见问题
例题分析
例一
反复咳嗽、咳 痰
20年，加重伴右 侧胸痛20天
例二
咳嗽头昏、乏力、 神志不清4天
例三
劳累性心悸气促 3年，伴右下肢
疼痛10天
诊断
脑栓 塞
2020/4/23
诊断
感染性休 克
诊断
甲亢
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病历书写基本要求、内容及常见问题
2020/4/23
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病历书写基本要求、内容及常见问题
例题
诊断脑血栓形成， 未记录鼻唇沟，
口角有无歪斜、伸舌， 皱眉、鼓腮、肌力、 四肢触觉、温觉等
2020/4/23
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病历书写基本要求、内容及常见问题
诊
断
包括病因、 病理形态、 病理生理诊断
如果有并发症 或合并症，应列于
主要疾病之后
诊断多于一个时， 应按主次进行排列
看病人不带 血压计，
不数脉搏， 不量体温， 回来写病历
留有空格
2020/4/23
20
病历书写基本要求、内容及常见问题
生命体征空白
等 着 败 诉 ！
2020/4/23
出院病历是一份产品， 连生命体征都是空白， 能说是好产品吗？出了 问题，你还能在法官面
前抬起头！
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病历书写基本要求、内容及常见问题
例题分析
主诉
现病史
例
下腹绞痛5 天，伴发热
一
3小时
去年下半年开始腹 痛，无发热
例 外伤后昏迷，
二
左下肢不能
活动而入院
2020/4/23
外伤后昏迷、呕吐， 无肢体不能活 动的症状
12
病历书写基本要求、内容及常见问题
例题分析
例一
例二
例三
因被电击伤全身多处，
行开颅去骨瓣减压术后
左小腿车祸致伤后 6.5小时住院