肺炎入院记录及首次病程记录
支气管肺炎首次病程记录
支气管肺炎首次病程记录病程记录：支气管肺炎入院日期：2024年1月1日病程：第1天主要症状：患者于1月1日来到急诊科，主诉持续高热、咳嗽、咳痰、胸闷感等症状已有5天。
病程中症状逐渐加重，咳嗽咳痰量增多，伴有痰中带血。
呼吸急促，乏力，食欲减退。
体征检查：体温：39.5℃ 脉搏：110次/分呼吸：25次/分血压：130/90mmHg神志清楚，呼吸困难，皮肤潮红，双肺呼吸音减弱，湿性啰音可闻及右下肺区。
实验室检查：白细胞计数：15×10^9/L C-反应蛋白：50mg/L静脉血气分析：pH 7.32 PaO2 70mmHg PaCO2 45mmHg辅助检查：胸部X线片：右下肺段出现磨玻璃影，右中肺脏有散在斑点状实变。
高辐射CT显示右下肺叶小叶实变，肺实质纹理增多。
诊断：治疗方案：1. 给予氧疗：吸氧6L/min，保持饱和度＞92%2.抗生素治疗：静脉注射头孢呋辛1.5g，每6小时1次，共计7天3. 解痰：口服氨溴索15mg，每日3次4.控制症状：口服退热药，对痰药病程进展：支气管肺炎入院第1天患者入住呼吸内科病房，继续给予吸氧，保持氧饱和度稳定在95%以上。
根据抗生素敏感试验结果，调整抗生素治疗为静脉注射左氧氟沙星0.4g，每日2次，并从第2天开始添加口服喜替平5mg，每日1次，以降低体温。
病程中，患者的咳嗽症状有所缓解，胸闷感减轻，呼吸困难较前有所好转。
血压保持在正常范围，体温逐渐下降至正常值。
实验室检查显示白细胞计数下降至10×10^9/L，C-反应蛋白下降至20mg/L。
但是，患者仍然感到乏力，胃口不好。
治疗方案调整：1.继续给予氧疗，保持氧饱和度＞92%2.继续抗生素治疗静脉注射左氧氟沙星0.4g，每日2次，共计9天3.补充营养，给予高蛋白、易消化的流质饮食，并加强营养支持4.给予补液，维持水电解负衡5.给予对症支持治疗，调整镇咳药、退热药等用量和频次入院第1天的病程记录告一段落，目前患者的症状逐渐好转，但仍需继续治疗，密切观察病情进展。
支气管肺炎首次病程记录
支气管肺炎首次病程记录病程记录：支气管肺炎患者：XXX年龄：XX岁性别：女入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：咳嗽、咳痰、发热4天入院时患者神志清楚，颜面无菲躲蓝紫，卧床休息，病危标志无。
查体：体温XX°C，呼吸频率XX次/分钟，心率XX次/分钟，血压XXX mmHg，氧饱和度XX％。
颈部无双侧颈部淋巴结肿大，呼吸道无异常啰音，双侧肺呼吸音增粗，可闻及各段支气管支气管呼吸音及湿罗音，刺激性咳嗽，心脏听诊无异常。
辅助检查：1.血常规：WBCXX×10^9/L，中性粒细胞XX%，淋巴细胞XX%，血小板XX×10^9/L，HbXXg/L。
2.咯痰常规：粘稠，混浊，白细胞（+），红细胞（+）。
3.胸部X线片：双肺纹理增多，散在斑片状阴影。
4.肺功能检查：弥散功能减低，气流受限。
初步诊断：支气管肺炎。
治疗方案：1.抗生素治疗：静脉注射头孢曲松钠XXXg q8h，辅以口服利福平XXXmg tid。
2.祛痰：利舒酮XXXmg q8h静脉滴注。
3.支气管扩张：沙丁胺醇XXXug q4h静脉滴注。
4.镇痛：吗啡XXXmg q6h静脉滴注。
5.保持血流动力学稳定：给予液体支持，维持水电解负平衡。
观察指标：1.监测体温、心率、呼吸频率、血压等生命体征。
2.观察咳嗽、咳痰、胸闷等症状的变化。
3.每日进行肺部听诊，观察罗音、呼吸音等的变化。
4.监测血常规、肺功能、血气分析等指标。
病程进展：第二天，患者体温降至XX°C左右，呼吸频率保持在XX次/分钟左右，咳嗽咳痰减轻，颜面潮红，神志清楚，心率XX次/分钟，血压XXX/XXX mmHg，氧饱和度XX％。
血常规示WBCXX×10^9/L，中性粒细胞XX%，淋巴细胞XX%，HbXXg/L，血小板XX×10^9/L。
咯痰常规示：咯痰量逐渐减少，粘稠，白细胞（±），红细胞（±）。
第三天，患者体温进一步降至XX°C左右，呼吸频率保持在XX次/分钟左右，咳嗽症状明显减轻，无胸闷，神志清楚，活动能力改善，心率XX次/分钟，血压XXX/XXX mmHg，氧饱和度XX％。
肺炎后遗症入院记录+首次病程记录
肺炎后遗症入院记录+首次病程记录
患者信息：
- 姓名：（请填写）
- 年龄：（请填写）
- 性别：（请填写）
- 住院号：（请填写）
入院日期：（请填写）（请填写）
主要症状描述：
（请在此描述患者入院时的主要症状，包括持续时间、严重程度和相关不适感受等）
身体检查结果：
（请在此记录患者入院时的身体检查结果，包括体温、血压、心率、呼吸频率等指标）
影像学检查结果：
（请在此记录患者入院时的影像学检查结果，如X光片、CT 扫描等，包括肺部病变、病灶类型和位置等描述）
诊断：
（请在此处记录医生对患者的初步诊断，如肺炎后遗症引起的肺部病变、肺功能下降等）
治疗方案：
- 给予氧气治疗以提高氧饱和度；
- 抗菌药物治疗以控制感染；
- 支持性治疗，如补液、营养支持等；
- 监测疾病进展，如心肺功能等。
预后评估：
（请在此记录医生对患者预后的初步评估，如随着治疗进展是否会出现改善，对生活质量的影响等）
入院指导：
- 遵循医生的治疗方案；
- 注意休息，避免剧烈活动；
- 定期进行复查并接受医生随访。
以上为肺炎后遗症入院记录+首次病程记录，请勿将此内容进行引用，以免出现引发法律纠纷的情况。
肺炎住院病历及病程记录
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院入院记录科室：内 1 病区：3 床号：住院号：姓名：ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ岁婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：汉族出生地：ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人入院日期：2011-02-24，15：30 记录日期：2011-02-24，17：30主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。
既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史”12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。
26岁结婚，配偶已丧。
生育史5-0-0-5，均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 38.0℃，P 74次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中肺叩诊轻度浊音。
右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。
肺炎入院记录及首次病程记录
入院记录姓名：XXX职业:农民性别:女住址:ＸＸXXXＸX年龄:76岁病史供述者:患者本人婚姻：已婚民族:汉族入院时间:20１5年02月０5日11时2４分籍贯:四川省邻水县记录时间：２01５年02月05日19时２7分主诉:咳嗽，咯痰，发热3天。
现病史:入院前3天,患者因淋雨受凉后出现咳嗽，咳痰,咯出黄色粘稠样痰,伴头昏、头痛，以及全身多处疼痛不适,伴畏寒,发热,体温３9℃左右，无胸痛、咯血.在当地诊所经输液治疗,病情无好转,仍咳嗽,咯痰,伴咽痛，发热时有气促,心慌，心累，且症状逐渐加重,病员于今日来我院求治。
门诊以"肺部感染？”收入我科治疗。
发病以来,患者神清，纳差，小便正常，入睡欠佳,体重无明显减轻，无盗汗。
过去史:既往体质一般,否认有”肝炎、结核、伤寒、菌痢”等传染病史;无慢支炎史,无高血压病史;重大外伤及手术史;无输血及应用血制品史;否认药物、食物过敏史;预防接种史不详.个人史:生于原籍,否认疫水、疫源接触史.否认毒物及放射性物质沾染史。
否认特殊嗜好。
无精神创伤史及冶游史.已婚，夫妻关系和睦．婚育史：已婚已育,爱人及子女体健，夫妻关系和睦。
月经史：16（5-7/28—3０）4８，既往月经正常。
家族史：否认家族中”精神病”"高血压”等遗传病史。
体格检查T３9.4℃ P106次/分 R22次／分 BP91/64ｍmHｇ发育正常，营养中等,急性病容,神志清楚,步入病房，自动体位,查体合作。
全身皮肤、粘膜无出血黄染、未见水肿及瘀点瘀斑,全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官端正,无畸形，双眼巩膜无黄染,结膜无充血,眼球活动自如，瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。
外耳道无分泌物,双耳听力粗测无异常，双乳突区无压痛。
鼻腔通畅,鼻中隔无偏曲,各副鼻窦区无压痛。
唇无苍白,未见疱疹,口腔粘膜无出血溃疡,伸舌居中无震颤，咽部充血,双侧扁桃体无肿大。
颈软对称,气管无偏斜,未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征(—),双侧甲状腺无肿大,气管无偏斜。
首次病程记录(肺炎)
首次病程记录
2014-3-19 10:29
一、病例特点：
1、患者老年男性，80岁，病程：咳嗽、咳痰5天。
2、临床表现：患者于5天前因受凉后出现阵发性咳嗽,咳黏液白色痰,无畏寒发热,未予重视,后病情无好转,曾到我院及个体诊所就诊,诊断为“支气管炎”，具体治疗用药不详，治疗后无好转。
于今日出现咳嗽加重，痰量明显增多，遂于到我院就诊，要求住院治疗。
门诊以“肺部感染”收入院治疗。
入院精神食纳一般，大小便正常。
3、既往史：既往体健,否认"肝炎、结核、伤寒、痢疾"等传染病史，亦无食物药物过敏史，预防接种史不祥。
4、体格检查：T36.5℃、HR63次/分、R20次/分、Bp129/65mmHg。
痛苦病容，神志清楚，自主体位，体查合作。
双瞳等大等圆，对光反射灵敏，无鼻翼煽动，唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃腺不肿大。
胸廓形态正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音增粗，可闻及少量湿罗音。
心脏听诊无明显异常。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，活动正常。
5、辅助检查：无
二、初步诊断：
(1)(J98.414)肺部感染
[初步诊断二]
三、病历分型：B型
四、诊疗计划：1、完善各项相关检查，如血常规等；
2、抗感染、抗炎、止咳，化痰；
3、对症支持治疗等。
医师签名：李林军。
支气管肺炎病程
2012-05-03 11：00首次病程记录患儿###，男，3岁，因“咳嗽3天，发热2天”于2012-5-3 10：30入院。
一、病例特点1、3岁男性患儿，起病急，病程短。
2、以咳嗽3天，发热2天为主要症状。
3、查体：急性病容，呼吸浅促，轻度鼻翼扇动，口周轻度发绀，气管居中，无颈静脉怒张，轻度吸气三凹征，两肺呼吸动度对称，两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。
4、辅助检查：血常规（2013-3-3，#######）：WBC12.0×109/L, N 70%, L 30%，Hb110g/L, RBC4.0×1012/L，PLT 212×1012/L，CRP 13mg/L。
尿常规（2013-3-3，########）：蛋白阴性，WBC 2～3/HP。
胸部摄片（2013-3-3，########）：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。
心膈未见明显异常。
二、诊断及诊断依据支气管肺炎依据：3岁男性患儿，起病急，病程短，以咳嗽3天，发热2天为主要症状，查体急性病容，呼吸浅促，轻度鼻翼扇动，口周轻度发绀，气管居中，无颈静脉怒张，轻度吸气三凹征，两肺呼吸动度对称，两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。
三、鉴别诊断1、急性支气管炎以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音。
2、支气管异物当有呼吸道阻塞伴感染时，其呼吸道症状与急性气管炎相似，应注意询问有无呼吸道异物吸入史，经治疗后，疗效不好，迁延不愈，反复发作。
胸部X线检查表现有肺不张、肺气肿等梗阻现象。
四、诊疗计划1、儿科护理常规，二级护理；2、清淡饮食；3、以利巴韦林抗病毒、青霉素抗炎、赖胺匹林解热、氨溴索止咳化痰等治疗；4、作C反应蛋白、生化、心肌酶谱、心电图等辅助检查；5、注意保持室内空气流通，环境要安静、整洁，要注意加强营养，防止发生营养不良，补充维生素C、A、D、复合维生素B等。
肺部感染首次病程记录模板-病历书写
肺部感染首次病程记录20xx-xx-xx xx:xx患者XXX,男，XX岁,个体经营者，XXXX人。
主因：发热x天。
于20xx-xx-xx xx:xx入院。
病例特点：L中年男性。
2.急性起病，以发热，头痛，头晕，流清涕，干咳为主要表现。
3、既往史:心律失常窦性心动过速，室性早搏5年。
鼻炎5年。
4.查体:T： 38.8 ℃ P:99次 /分R:17次/分Bp:110/80 mmHg。
发育正常，营养中等，无贫血貌及脱水貌，表情自如，自主体位，神志清楚，呼吸平稳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
咽部粘膜充血，扁桃体无肿大。
双肺呼吸音粗，左侧肺可闻及少许湿性罗音，无胸膜摩擦音。
心率99次/分，律齐，心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，无周围血管征。
腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块，肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝颈静脉回流征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常,4次/分。
5.辅助检查:xxxx初步诊断及鉴别诊断：1 .高热待查肺炎？患者高热，咳嗽，以干咳为主，查体：双肺呼吸音粗，左肺可闻及少许湿性罗音。
胸片双肺纹理稍增多，进一步行胸部CT进一步明确。
泌尿系感染？患者存在尿痛，无尿频及尿急，进一步行尿沉渣明确。
2 .心律失常窦性心动过速室性早搏依据患者自诉。
3 .鼻炎依据既往史。
诊疗计划：1 .内科护理常规，一级护理。
2 •完善xxxx等检查。
3 .给予xxxx治疗。
4 .请上级医师进一步指导治疗。
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入院记录
姓名：XXX职业：农民
性别：女住址：XXXXXXX
年龄：76岁病史供述者：患者本人
婚姻：已婚
民族：汉族入院时间：2015年02月05日1 1时
24分
籍贯：四川省邻水县记录时间：2015年02月05日19时
27分
主诉：咳嗽，咯痰，发热3天。
现病史：入院前3天，患者因淋雨受凉后出现咳嗽，咳痰，咯出黄色粘稠样痰，伴头昏、头痛，以及全身多处疼痛不适，伴畏寒，发热，体温39°C左右，无胸痛、
咯血。
在当地诊所经输液治疗，病情无好转，仍咳嗽，咯痰，伴咽痛，发热时有气促，心慌，心累，且症状逐渐加重，病员于今日来我院求治。
门诊以"肺部感染"收入我科治疗。
发病以来，患者神清，纳差，小便正常，入睡欠佳，体重无明显减轻，无盗汗。
过去史：既往体质一般，否认有" 肝炎、结核、伤寒、菌痢" 等传染病史；无慢支炎史，无高血压病史；重大外伤及手术史；无输血及应用血制品史；否认药物、食物过敏史；预防接种史不详。
个人史：生于原籍，否认疫水、疫源接触史。
否认毒物及放射性物质沾染史。
否认特殊嗜好。
无精神创伤史及冶游史。
已婚，夫妻关系和睦。
婚育史：已婚已育，爱人及子女体健，夫妻关系和睦。
月经史：16（5—7/28 —30）48，既往月经正常。
家族史：否认家族中"精神病"" 高血压"等遗传病史。
体格检查
C P106 次/ 分R22 次/ 分BP91/64mmHg
发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无出血黄染、未见水肿及瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官端正，无畸形，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射灵敏。
外耳道无分泌物，双耳听力粗测无异常，双乳突区无压痛。
鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。
唇无苍白，未见疱疹，口腔粘膜无出血溃疡，伸舌居中无震颤，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软对称，气管无偏斜，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（—），双侧甲状腺无肿大，气管无偏斜。
胸廓无畸形，胸壁无压痛，左下肺叩诊稍浊，触觉语颤增强，左下肺可闻及湿音和支气管呼吸音，语音传导增强，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊心界不大，心率106次/分，律齐，各瓣膜区无杂音，腹部平软, 无胃肠型, 腹部无明显压痛，无反跳痛，肌紧张，肝在肋下未扪及，脾未扪及水，腹水征阴性，肝区及双肾区无叩击痛, 听诊肠鸣音正常（5次/分），未听及气过水音及金属音。
肛门外生殖器查未见异常。
脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，活动佳。
神
经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
血常规：HB120g/l X 109/L N L ,PLT 99X 109 /L ;肝肾功、血糖、血
脂、尿常规未见明显异常；胸片：左肺感染；心电图：窦性心动过速，低电压。
入院诊断：左下肺炎
医师签名：XXX
记录日期：
首次病程记录
XXX ，女，76岁，农民，已婚，汉族, 患者因"咳嗽，咯痰，发热3天"，于2015 年02月05日
1 1时24分入院。
一、病史特点如下：
1. 老年女性患者，起病急，病程短;
2. 以"咳嗽、咯痰、发热"为主要不适症状，受凉为明显诱因，主要为咳嗽，咯痰，咯出黄色粘液样痰，不易咯出，伴畏寒发热，体温39C左右精神萎靡、头昏、乏力、纳差等不适，无犬样咳嗽、无呼吸困难，无盗汗、咯血，无胸闷、胸痛，无心悸，无腹痛、腹泻等症状。
3. 查体：C P106次/分R22次/分BP91/64mmHg发育正常，正力体型，精神萎靡，对答切题，一般病容，步入病房，查体合作，皮肤及巩膜轻度黄染，咽部中度充血，无水肿，扁桃体无肿大，胸廓稍桶装，双侧呼吸动度一致，双肺语颤无异常，叩诊呈过清音，听诊呼吸音粗，双肺未闻及哮鸣音，双下肺可闻及湿罗音。
心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊心界不大，心率106次/分，律齐，各瓣膜区无杂音，腹软，全腹无压痛，双下肢无水肿。
4. 辅助检查：血常规：HB120g/l X 109/L N L ,PLT 99X 109/L ;肝肾功、血糖、血脂、尿常规未见明显异常；胸片：左肺感染；心电图：窦性心动过速，低电压。
二、初步诊断：左下肺炎
诊断依据：患者为76岁老年女性;病程短，起病急;以受凉为诱因;咳嗽，咯痰，发热，寒战，时有气促，气喘，心慌，心累，且症状逐渐加重为主要不适症状; 查体,T C,听诊呼吸音粗，双肺未闻及哮鸣音，左肺可闻及湿罗音；胸片诊断：双下肺感染，轻度肺气肿;故诊断成立。
三、鉴别诊断：
1 、肺结核：患者无低热、乏力、盗汗，结合X线，可与肺结核鉴别。
？
2 、肺癌：患者无胸痛、咯血、进行性体重减轻等，X线未发现占位性病变、
阻塞性肺不张或阻塞性肺炎，可资鉴别。
?
3 、肺脓肿：肺脓肿特征性表现为咯大量脓臭痰，X线可资鉴别。
？
四、诊疗计划：1 、完善入院后常规检查，明确病情；
2 抗感染，止咳，祛痰等对症治疗；
3 、请上级医生查看病人，制定下一步处置方案。
经治医师：XXX。