护士核心考点全攻略第一章基础护理知识和技能第八节 生命体征的评估

护士核心考点全攻略第一章基础护理知识和技能第八节生命体征的评估

生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称。是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标，受大脑皮层控制

一、体温

(一)正常体温及其生理性变化

１.体温的产生与调节:人体主要以三大热能营养素糖、脂肪、蛋白质氧化分解的方式产

热，主要的产热部位是肝脏和骨骼肌。人体主要的散热方式有辐射、传导(如使用冰袋、热水袋时)、对流(如开窗通风)、蒸发(如出汗和酒精擦浴降温时)四种。当外界

温度低于人体时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热；当外界温度

等于或高于人体皮肤温度时，蒸发是唯一的散热方式。体温调节中枢位于下丘脑。

２.正常体温

３.生理性变化

(１)年龄:新生儿因体温调节中枢发育不完善，其体温易受环境温度的影响而随之波

动；儿童体温略高于成人和老人。

(２)昼夜:体温随昼夜变化出现规律性波动，一般清晨２ ~ ６时体温最低，下午２

~ ８时①体温最高，变化范围约在０.５ ~ １℃之间。

(３)性别:女性较男性稍高。女性基础体温随着月经周期呈规律性变化，在排卵前体温

较低，排卵日最低，排卵后体温升高，这与体内孕激素水平周期性变化有关。

(４)其他:情绪激动、精神紧张、运动以及进食均可出现体温一过性增高。安静、睡眠、

饥饿以及服用镇静药后体温可略下降。麻醉药物可使血管扩张，增加散热，病人体温降低。

(二)体温过高

程度的判断(以口腔温度为标准)

１.发热程度的判断

１成人腋温的正常范围是

Ａ.３５.０ ~ ３６.０℃Ｂ.３６.０ ~ ３７.０℃

Ｃ.３６.３ ~ ３７.２℃Ｄ.３６.５ ~ ３７.５℃

Ｅ.３６.５ ~ ３７.７℃

２.发热的过程及表现

(１)体温上升期

特点:产热>散热。

表现:皮肤苍白、干燥无汗、疲乏无力、畏寒、寒战。

方式:骤升—数小时内升至高峰，见于肺炎球菌肺炎、疟疾等。渐升—逐渐上升，在数天内升至高峰，见于伤寒等。

(２)高热持续期

特点:产热和散热在较高水平趋于平衡。

表现:面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力。

(３)退热期

特点:散热>产热

表现:大量出汗、皮肤潮湿。注意防止虚脱或休克。

方式:骤退———数小时内降至正常，如肺炎球菌肺炎、疟疾。

渐退———数天内降至正常，如伤寒。

３.常见的热型及疾病表现

４.体温过高患者的护理

(１)降温

可采用物理降温或药物降温方法。体温超过３９.０℃，可用局部冷疗；体温超过３９.５℃，可用全身冷疗。使用药物降温注意药物剂量。行药物降温或物理降温３０ｍｉｎ后，应测量体温，并做好记录及交班。

(２)密切观察

一般每天测量４次体温，高热患者每隔４小时测量１次体温，体温恢复正常３天后，每天测量１ ~ ２次。注意发热的热型、程度和经过。

(３)补充营养和水分

鼓励患者多饮水，给予患者高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励患者少食多餐。对不能进食的患者，遵医嘱给予静脉输液或鼻饲。

(４)促进舒适

减少活动，注意休息；提供适宜的休息环境；给予口腔护理、皮肤护理等。

(５)心理护理和健康教育

２患者男，２６岁。以肺炎入院，给予抗生素治疗。一周来体温一直持续在３９~ ４０℃，２４小时波动范围未超过１℃。此热型属于

Ａ.稽留热Ｂ.弛张热

Ｃ.间歇热Ｄ.不规则热

Ｅ.药物热

(三)体温过低患者的护理

１.概念

体温在３５℃以下称为体温过低。常见于早产儿休克及全身衰竭的危重患者。

２.临床分级

３.临床表现

患者表现为躁动、嗜睡，甚至昏迷，心跳、呼吸频率减慢，血压降低、颤抖、肤色苍白，四肢冰冷。

４.护理措施

注意保暖，减少热量散失；至少每小时测量一次体温；保持室温２２~２４℃为宜；保暖，积极治疗痛因；指导病人避免引起体温过低的因素；密切观察病情及生命体征

的变化。

(四)体温的测量

１.测量方法

２.体温测量的注意事项

(１)测量体温前后，应清点体温计总数。切忌勿把体温计放在热水中清洗或沸水中煮，以防爆裂。

(２)精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸困难及不能合作者，均不宜采用口腔测温。

(３)消瘦不能夹紧体温计、腋下出汗较多以及腋下有炎症、创伤或手术的患者不宜采用腋下测温。

(４)腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死患者不宜直肠测温。

(５)进食、饮水、进行蒸汽吸入或面颊部冷热敷等，应间隔３０ｍｉｎ后测量口腔温度；坐浴或灌肠者须待３０ｍｉｎ后才可测直肠温度。

(６)测口温时，如患者不慎咬碎体温计时，应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道的黏膜，然后口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。病情允许者可服用膳食纤维丰富的食物(如韭菜等)以促进汞的排泄。

(７)给婴幼儿、昏迷、危重患者及精神异常者测体温时，应有专人看护，以免发生意外。

(８)如发现体温与病情不相符合，应守在患者身旁重新测量，必要时可同时测口温和肛温作对比。

３.水银体温计的清洁、消毒、检查

(１)清洁消毒

消毒液:常用７０％乙醇、１％过氧乙酸

方法:先消毒再清洁，消毒时间５分钟；用冷开水冲洗后再放入另一消毒液中浸泡３０分钟，用冷开水冲洗干净备用。消毒液每天更换。切忌在４０℃以上热水中浸泡体温计。

(２)检查法:将所有体温计汞柱甩至３５.０℃以下，同时置于已经４０.０℃以下水中浸泡３分钟，相差０.２℃以上、玻璃管有破裂、水银柱自动下降的体温计弃用。

二、脉搏

(一)正常脉搏及生理性变化

１.脉率:安静状态下，成人为６０ ~ １００次 / 分。如脉率微弱难以测量，应测心率。

２.脉律:正常为节律均匀、规则，间隔时间相等。

３.脉搏的强弱:脉搏的强弱取决于心排血量、动脉的充盈程度、动脉管壁的弹性和脉压

大小。正常情况下脉搏强弱一致。

４.动脉管壁的弹性:正常的动脉管壁光滑、柔软，有一定的弹性。

５.生理性变化:脉搏随着年龄的增长逐渐减慢，到老年时轻度增加；女性稍快于男性；

身材矮壮者快于身材细高者；运动、兴奋、愤怒、恐惧、焦虑时增快，休息、睡眠时减慢；进食、使用兴奋剂、浓茶、咖啡等使脉率增快，禁食、使用镇静剂、洋地黄类药物脉率减慢。

(二)异常脉搏及其表现

１.频率异常

(１)速脉:在安静状态下，成人脉率超过１００次 / 分。见于发热、甲状腺功能亢进、休克、大出血前期心力衰竭的患者。一般体温每升高１℃，成人脉率增加１０次 / 分，儿童增加１５次 / 分

(２)缓脉:在安静状态下，成人脉率低于６０次 / 分。见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等病人，或服用某些药物，如洋地黄类药物。正常人可出现生理性窦性心动过缓，多见于运动员。

２.节律异常

(１)间歇脉:在一系列正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常

延长的间歇(代偿性间歇)，亦称过早搏动或期前收缩。间歇脉多见于各种心脏病或洋地黄中毒的病人，少数健康人在过度劳累、情绪激动、体位改变时也可出现。发生机制是由于窦房结以外的异位起搏点过早地发出冲动，使心脏搏动提早出现。每隔一个正常搏动出现一次提前搏动，称二联律；每隔两个正常搏动出现一次提前搏动，称三联律。

(２)脉搏短绌:也称为“绌脉”。是指在同一单位时间内，脉率少于心率。表现为脉搏细速、极不规则，听诊心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。

３短绌脉常见于

Ａ.心房纤颤患者Ｂ.动脉导管未闭患者

Ｃ.房室传导阻滞患者Ｄ.心包积液患者

３.脉搏强弱的异常

４.动脉管壁弹性的异常

动脉硬化时，管壁变硬，失去弹性，且呈迂曲状或条索状，触诊如同按在琴弦上。常见于动脉硬化病人。

(三)脉搏测量的方法

１.测量部位

浅表、靠近骨骼的大动脉均可作为测量脉搏的部位。常用的是桡动脉，其次有颞浅动脉、颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉及股动脉等。

２.测量脉搏的方法(触诊法，以桡动脉为例)

(１)测量前３０分钟无剧烈活动，无紧张、恐惧等。

(２)将示指、中指、无名指并拢，指端轻按于桡动脉处，按压的力量大小以能清楚触到搏动为宜。

(３)正常脉搏计数半分钟，并将所测得数值乘２，即为脉率。如脉搏异常或危重病人等应测１分钟。若脉搏细弱而触不清时，应用听诊器听心率１分钟代替触诊。

(４)脉搏短绌的测量:发现脉搏短绌的病人，应由两位护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”、“停”口令，两人同时开始，测１分钟记录为心率/ 脉率。

３.注意事项

(１)病人有剧烈活动或情绪激动时，应休息２０~３０分钟后再测。

(２)不可用拇指诊脉，以防拇指小动脉搏动与病人脉搏相混淆。

(３)为偏瘫病人测脉搏，应选择健侧肢体。

(４)异常脉博应测１ｍｉｎ。

三、呼吸

(一)正常呼吸及生理性变化

１.正常呼吸:安静状态下正常成人的呼吸频率为１６ ~ ２０次/ 分，节律规则，均匀无声。男性和儿童以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸为主。

２.生理性变化:年龄越小，呼吸频率越快；同年龄的女性较男性呼吸频率稍快；运动或

情绪激动时呼吸增快，休息和睡眠时呼吸频率减慢；血压升高呼吸减慢减弱，血压降

低呼吸加快加强；环境温度升高呼吸增快，温度降低呼吸减慢。另外，呼吸的频率和深浅度还易受意识控制。

(二)异常呼吸及其表现

１.呼吸异常

(１)呼吸增快:特点是安静状态下呼吸频率>２４次 / 分；见于发热、疼痛、甲亢，体温每升高１℃，呼吸频率增加３ ~ ４次 / 分。

(２)呼吸缓慢:特点是在安静状态下呼吸频率<１２次 / 分，见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒。

２.节律异常

(１)潮式呼吸:又称陈－施呼吸，为周期性呼吸异常，特点是开始呼吸浅慢，后逐渐加

深、加快直至高潮，随后逐渐变浅、变慢，呼吸暂停５ ~ ２０秒之后重复上述过程。即呈现“浅慢—深快—浅慢—暂停”周而复始。见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒等患者较常见。

(２)间断呼吸:又称毕奥(Ｂｉｏｔ)呼吸，表现为呼吸与呼吸暂停交替出现。其特点为规律呼吸几次后，呼吸突然停止，间隔一定时间(长短不同)后又开始呼吸，如此周而

复始。常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的患者，多在临终前发生。

３.深浅度异常

(１)深度呼吸:又称库斯莫呼吸，即深长呼吸，是一种深长而规则的呼吸。常见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒患者。

４代谢性酸中毒患者的呼吸为

Ａ.浅快呼吸Ｂ.蝉鸣样呼吸

Ｃ.鼾声呼吸Ｄ.叹息样呼吸

Ｅ.深而规则的大呼吸

(２)浅快呼吸:一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。常见于濒死患者。

４.音响异常

(１)蝉鸣样呼吸:吸气时产生高音调的音响，似蝉鸣。见于喉头水肿、痉挛、喉头异物等患者。多由于声带附近阻塞，使空气进入困难所致。

(２)鼾声呼吸:呼气时发生粗糙的鼾声。见于深昏迷等患者。多因气管或支气管有较

多的分泌物蓄积而引起的。

５.呼吸困难

(１)吸气性呼吸困难:上呼吸道部分梗阻，表现为患者吸气费力，吸气时间显著长于呼

气时间，辅助呼吸肌收缩增强，出现“三凹征” (即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙吸气时凹陷)。常见于喉头水肿或气管异物和阻塞等患者。

(２)呼气性呼吸困难:下呼吸道部分梗阻，表现为患者呼气费力，呼气时间显著长于吸

气。常见于支气管哮喘和肺气肿患者。

(３)混合性呼吸困难:吸气和呼气均感费力，呼吸频率快而表浅。常见于重症肺炎、广

泛的肺纤维化、大面积肺不张、大量胸腔积液等。

(三)测量呼吸的方法

１.测量方法

(１)测量脉搏后，护士仍保持诊脉手势，以分散患者的注意力。

(２)一般情况测３０秒，将所测数值乘２即为呼吸频率，如呼吸不规则或婴儿应测１ｍｉｎ。

(３)危重患者或患者呼吸微弱不易观察时，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数，计数１ｍｉｎ。

２.注意事项

(１)测量时若患者有剧烈运动或情绪激动，应休息３０ｍｉｎ后再测量。测量应观察呼吸的节律、深浅度、音响、气味及呼吸困难的症状等变化。

(２)测量前不必解释，以免患者紧张影响结果:

５患者男，５７岁。因严重肝病导致昏迷，呼吸微弱，浅而慢。护士为其测量呼吸的正确方法是

Ａ.以１ / ４的脉率计算

Ｂ.测脉率后观察胸廓起伏次数

Ｃ.计算所听到的呼吸音的次数

Ｄ.用手感觉呼吸气流通过的次数

Ｅ.用少许棉花置患者鼻孔前观察棉花飘动的次数

四、血压

(一)正常血压及生理性变化

１.正常血压

一般以肱动脉血压为标准，安静状态下，正常成人收缩压９０ ~ １３９ｍｍＨｇ( １２ ~ １８. ５ｋｐａ)；舒张压６０ ~ ８９ｍｍＨｇ(８ ~ １１.８ｋｐａ)；脉压３０ ~ ４０ｍｍＨｇ(４ ~ ５.３ｋｐａ)。

２.生理性变化

(１)年龄:儿童低于成人。随年龄的增长，收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压

比舒张压的升高更显著。

(２)性别:更年期前，女性血压低于男性，更年期后，差别较小。

(３)昼夜和睡眠:清晨最低，傍晚最高；睡眠不佳，血压升高。

(４)体型:高大、肥胖者血压较高。

(５)体位:卧位<坐位<立位。

(６)身体不同部位:右上肢高于左上肢(１０ ~ ２０ｍｍＨｇ)；下肢血压高于上肢(２０ ~ ４０ｍｍＨｇ)。

(７)环境:寒冷环境，血压略升高；高温环境，血压略下降。

(８)运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等。

(二)异常血压

１.高血压:成人收缩压≥１４０ｍｍＨｇ( １８.６ｋｐａ) 和 / 或舒张压≥９０ｍｍＨｇ( １２.０ｋｐａ) 。

２.低血压:成人收缩压低于９０ｍｍＨｇ(１２.０ｋｐａ)和/ 或舒张压低于５０~ ６０ｍｍＨｇ①(６.６５~８.０ｋｐａ)。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等。

３.脉压变化:脉压增大主要见于主动脉瓣关闭不全、原发性高血压、甲亢、主动脉硬化等；脉压减少主要见于心包积液、缩窄性心包炎、主动脉瓣狭窄等。

(三)血压测量的方法

１.操作方法要点(以水银血压计测量上肢肱动脉为例)

(１)血压计准备:测量前检查血压计(袖带宽窄合适，玻璃管无裂隙，管道连接正确，水

银充足，橡胶管和输气球不漏气)，向患者解释测量血压的目的及方法，询问有无影响测量血压的因素，如运动、情绪变化等，如有上述情况应休息２０ ~ ３０ｍｉｎ再测量。

(２)患者体位:取坐位或仰卧位，被测肢体(肱动脉)与心脏、血压计“０”点位于同一

水平，坐位应平第４肋；仰卧位应平腋中线。

(３)系袖带:驱尽袖带内空气，平整地缠于上臂中部，袖带下缘距肘窝２ ~ ３ｃｍ，松紧以能放入一指为宜。

(４)充放气:充气至肱动脉搏动音消失再升高２０ ~ ３０ｍｍＨｇ。以每秒４ｍ

ｍＨｇ速度放气，使汞柱缓慢均匀下降。

(５)听血压值:听到第一声搏动音时汞柱所指刻度为收缩压；声音突然减弱或消失时汞柱所指刻度为舒张压(世界卫生组织规定以动脉消失音作为舒张压)。

(６)记录:收缩压 / 舒张压。

２.注意事项

(１)测量前应检查血压计，符合要求方可使用。水银柱出现气泡应及时检修，水银不足会使测量血压偏低。

(２)需要密切观察血压的患者，应做到定时间、定部位、定体位、定血压计，即“四定”。

(３)偏瘫、一侧肢体外伤或手术的患者应选择健侧肢体。

(４)排除测量血压过程中的影响因素:①袖带太窄:需用较高的空气才能阻断动脉血

流，使测得血压值偏高；②袖带过宽:使大段血管受压，以致搏动音在到达袖带下缘之前已消失，故测得血压值偏低；③袖带过松:使橡胶袋呈球状，有效的测量面积变窄使测得的血压值偏高；④袖带过紧:使血管在未充气前已受压，测得血压值偏低；⑤肱动脉位置:高于心脏水平，测得血压值偏低；低于心脏水平，测得血压值偏高；⑥放气速度:太快，易漏听第一声搏动音，使测得收缩压偏低。

(５)打气不可过猛、过高，以免水银溢出，影响测量结果及患者舒适度。

(６)如所测血压异常或血压的搏动音听不清时，应先将袖带内气体驱尽，使汞柱降至

“０”点，稍等片刻再行第二次测量。

(７)重复测血压应相隔１ ~ ２ｍｉｎ取两次的均值，如两次测量的收缩压或舒张压相差５ｍｍＨｇ以上，应再次测量，取３次的均值。

①脉搏测量:常用的是桡动脉，为偏瘫病人测时应选择健侧肢体；②血压测量:被测肢体(肱动脉)应与心脏在同一水平，偏瘫、一侧肢体外伤或手术的患者应选择健侧肢体。

６测量血压的方法，错误的是

Ａ.测量前安静休息２０ ~ ３０分钟

Ｂ.测量时肱动脉、心脏处于同一水平

Ｃ.袖带松紧以一指为宜

Ｄ.打气至２４０ｍｍＨｇ

Ｅ.放气速度以４ｍｍＨｇ / 秒为宜

★体温:腋温正常范围:３６.０~３７.０℃，平均３６.５℃。

★热型:稽留热２４小时波动范围不超过１.０℃；弛张热２４小时体温差在１.０℃以上；间歇热高热与正常体温交替有规律地反复出现；不规则热体温在２４小时中

变化不规则，见于肿瘤性发热。

★体温过高:体温超过３９.０℃，可用局部冷疗；体温超过３９.５℃，可用全身冷疗；物理降温３０ｍｉｎ后，应测量体温；一般每天测量４次体温，高热患者每

隔４小时测量１次体温。

★体温测量:腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死患者不宜直肠测温；消瘦不能夹紧体温计、腋下出汗较多以及腋下有炎症、创伤或手术的患者不宜采用腋下测温；精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸困难及不能合作者，均不宜采用口腔测温。

★脉搏:安静状态下，成人为６０~１００次/ 分。

★异常脉搏:间歇脉多见于各种心脏病或洋地黄中毒的病人；脉搏短绌常见于心房纤颤

的病人；交替脉多见于冠状动脉粥样硬化性心脏病；水冲脉多见于主动脉关闭不全；

奇脉多见于心包积液和缩窄性心包炎。

★脉搏测量:主要使用桡动脉，脉搏短绌的病人，应由两位护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率。

★呼吸:正常成人的呼吸频率为１６~２０次/ 分。

★异常呼吸:潮式呼吸表现为“浅慢—深快—浅慢—暂停”周而复始；间断呼吸常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的患者，多在临终前发生；深度呼吸常见于尿毒症、尿病酮

症酸中毒等引起的代谢性酸中毒患者。

★血压:正常成人收缩压９０ ~ １３９ｍｍＨｇ；舒张压６０ ~ ８９ｍｍＨｇ；脉压３０ ~ ４０ｍｍ￣Ｈｇ。

★异常血压:高血压:成人收缩压≥１４０ｍｍＨｇ和/ 或舒张压≥９０ｍｍＨｇ；低

血压:成人收缩压低于９０ｍｍＨｇ和/ 或舒张压低于６０ｍｍＨｇ；脉压变化:脉压增大主要见于主动脉瓣关闭不全、脉压减少见于主动脉瓣狭窄。

★血压测量:偏瘫、一侧肢体外伤或手术的患者应选择健侧肢体。