血管性认知障碍诊治指南
血管性认知功能障碍许康
功能核磁
功能成像
电生理学评估 : 事件相关电位（ERP)，内源性成分P300的潜伏期和波幅变化反映认知功能，不受文化程度和时间限制 生物学标志物评估： 血清学：APOE4,CRP 脑脊液：基质金属蛋白酶、Tau蛋白 病理学评估：尸体解剖
《JAMA》Nun研究
1-2个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加20倍
痴呆
OR 20.7
(OR 20.7, 95% CI 1.5-288.0)
病 因 分 类
病变类型
大血管
小血管
腔隙性梗死
皮层或 皮层下梗死
白质病变
低灌注性
Байду номын сангаас出血性
其他
大血管疾病
关 键 部 位 的 皮 层 梗 塞
皮层下痴呆
皮层-皮层下回路病变
典型病例：小血管病变
卒中引起VCI的可能机制
卒中
缺血缺氧
兴奋性神经毒作用
氧自由基 损伤
细胞凋亡
脑组织损伤
坏死、软化
慢性缺血 致白质损伤
功能组织丢失和损伤
认知障碍
轴突运输受损
信息传递损害
营养供应
临 床 表 现
A (ADL impairment): 日常生活能力下降 B (Behavior)：行为障碍 C (Cognitive impairment): 认知障碍
临 床 防 治
人口学因素
年龄、性别、家族史等
遗传学因素
载脂蛋白E 4、早老素1、早老素2、tau蛋白、β淀粉样肽前体及Notch3基因等
可干预因素
不可干预因素
生活习惯
吸烟、不合理饮食、缺乏锻炼及社会退缩等
中国血管性认知障碍诊治指南解读PPT课件
对未来工作的展望和期待
深入研究VCI的发病机 制，寻找更有效的治疗
方法和预防措施。
01
开展多中心、大样本的 临床研究，评估不同治 疗方法的疗效和安全性
。
03
推动VCI的跨学科合作 和综合治疗，为患者提 供更全面、个性化的治
疗方案。
05
加强VCI的早期识别和 诊断，提高诊断的准确
性和及时性。
02
加强VCI的科普宣传和 教育，提高公众对VCI 的认识和重视程度。
NMDA受体拮抗剂
通过拮抗NMDA受体，减少谷氨酸的兴奋性毒性作用，从而改善认知功能。常用 药物包括美金刚等。
控制危险因素药物
降压药
通过降低血压，减少脑血管病变的风 险，从而延缓认知障碍的进展。常用 药物包括钙通道阻滞剂、ACEI、ARB 等。
降脂药
降糖药
通过控制血糖水平，减少糖尿病对认 知功能的影响。常用药物包括二甲双 胍、胰岛素等。
中国血管性认知障碍 诊治指南解读
汇报人：xxx
2023-12-23
目录
Contents
• 血管性认知障碍概述 • 诊断方法与标准 • 治疗策略与药物选择 • 患者管理与康复训练 • 指南解读与临床实践建议 • 总结与致谢
01 血管性认知障碍概述
定义与流行病学
定义
血管性认知障碍（VCI）是指由脑血 管病变或其危险因素导致的认知功能 障碍，涵盖从轻度认知障碍到痴呆的 整个过程。
神经心理学评估
认知功能评估
采用标准化的神经心理测验，评 估患者的注意力、记忆力、语言 能力、视空间能力、执行功能等 认知领域。
情绪和行为评估
评估患者的情绪状态，如抑郁、 焦虑等，以及行为异常，如攻击 性、游荡等。
《2019年中国血管性认知障碍诊治指南》解读
·指南与共识·655中国临床医生杂志 2021 年第49卷第6期在过去的30年中，随着人口老龄化的加剧，我国老年期痴呆的患病率显著增加。
在65岁以上的老年人群中，轻度认知障碍总体患病率为20.8%，其中42.0%是由脑血管病和血管危险因素所致；而在所有的痴呆病例中，血管性痴呆（vascular dementia，V aD）约占20%，是除阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）外最常见的痴呆类型[1],已造成严重的社会负担与医疗负担。
基于近年来国内外的痴呆研究进展与诊治指南，结合我国实际情况，中国医师协会神经内科分会认知障碍专业委员会正式发布了《2019年中国血管性认知障碍诊治指南》[2]。
相较于2011年发布的《血管性认知障碍诊治指南》[3]，新版指南对血管性认知障碍的定义、分类、诊断、预防及治疗等各个方面做出了全方位的更新。
新版诊治指南的推出，旨在更新临床医师对血管性认知障碍的认识，并为痴呆诊治方案的制订提供参考。
本文将对新版指南进行简要解读。
1 血管性认知障碍定义与分类1.1 定义 由于国际上目前尚缺乏统一的诊断标准，除了最被广泛使用的血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）外，最近的一些诊断标准中也使用了不同的术语，如血管性神经认知障碍（vascular neurocognitive disorder，VaNCD）、血管性认知障碍（vascular cognitive disorders，VCD）等表述[4]。
本版指南仍然使用VCI这一概念，定义如下：VCI是脑血管病变及其危险因素导致的临床卒中或亚临床血管性脑损伤，涉及至少一个认知域受损的临床综合征，涵盖了从轻度认知障碍到痴呆，也包括合并AD等混合性病理所致的不同程度的认知障碍[2]。
该定义指出，VCI是一类以认知受损为特征的综合征，病因为脑血管病变及其危险因素，涵盖了不同程度的认知损伤，并且不排除混合病理所致的认知功能障碍。
血管性认知障碍诊治进展
血管性认知障碍诊治进展血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）是认知障碍和痴呆领域以及脑血管病领域研究方面的交叉点，目前已经成为影响中老年人健康及生活质量的重要疾病。
的认识，经历了从脑动脉硬化和慢性局部缺血发展阶段、多发性脑梗死性痴呆（multi-infarct dementia，MID）、血管性痴呆（vascular dementia，VD）到VCI的漫长过程。
在众多认知障碍和痴呆的致病原因中，VCI被公认为一种高度流行和可防可治的类型，故近年来逐渐成为研究的热点。
本文就VCI最新的概念、分类、流行病学、危险因素、诊断、检测工具及治疗的进展作一综述。
1 VCI概念血管性痴呆(vascular dementia, VD是指由各类脑血管疾病引起的痴呆，即一种获得性高级认知功能障碍综合征，是一种慢性进行性疾病。
其临床表现除局灶性神经系统症状和体征外，尚有一系列的神经心理症状和精神行为异常，已成为仅次于阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease，AD导致痴呆的第二大原因[1]。
由于历史的原因，VD被不恰当的用来描述有卒中和卒中危险因素的类似AD的病例，强调把记忆障碍作为基本特征，而脑血管病可影响到认知功能的其他方面,如执行功能、语言中枢，且脑血管病患者的人格改变、行为和情绪紊乱也可能比记忆损害更为突出，虽然记忆损害对于识别AD患者很有效，但经常会遗漏伴有血管病变以执行功能障碍为特征的患者，因此脑血管病所致的认知功能障碍还未发展到完全痴呆时不能按现行的VD的诊断标准界定。
目前越来越多的研究发现，除明显的脑血管病(如脑梗死和脑出血等外，不明显的脑血管病(如皮质下白质缺血、小血管疾病和腔隙性脑梗死也能引起痴呆或认知功能障碍[2-4]；另外，脑血管病危险因素如高血压、高血脂和糖尿病等也可引起认知功能障碍，进而发生痴呆，且待患者达到VD 的诊断标准时常已错过重要的早期干预治疗阶段。
《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南(2019)》要点
《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南(2019)》要点目前国际上围绕血管性认知功能障碍(VCI)的指南主要包括：199年美国国立神经疾病卒中研究所和瑞士神经科学研究国际学会(NINDS-AIREN)Eli、2006年美国国立神经疾病和卒中研究院-加拿大卒中网(NINDS-CSN)、2011年美国心脏协会和美国卒中协会(AHA/ASA)、2014年国际血管性行为与认知障碍学会(Vas-Cog)和2011年我国发布的VCI指南及2018年由全球27个国家的专家共同制定的血管损伤认知障碍分类研究指南。
在这些指南中，脑小血管病是引起VCI的重要亚型，也是临床上导致血管性痴呆的最常见原因。
脑小血管病认知功能障碍是临床中常见认知障碍的一种，发病率高，社会负担重，在临床实践中给予合理诊疗至关重要。
一、定义脑小血管病是指各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像学和病理综合征。
脑小血管病常见的病因类型包括：小动脉硬化性、脑淀粉样血管病、遗传性脑小血管病变、炎症和免疫介导的小血管病、静脉胶原病和其他小血管病等。
认知功能障碍包括记忆力、执行功能、注意力、语言及视空间功能等认知域的损害。
脑小血管病认知功能障碍可呈现出相似的认知减退模式，常累及注意力、加工速度和执行功能等领域，而记忆任务受损相对较轻。
二、流行病学脑小血管病是与年龄相关的高患病率疾病。
三、诊断(一)临床特点和评估1．临床特点：多数脑小血管病患者起病隐匿，临床表现多样，主要包括无症状性脑小血管病、腔隙性卒中和认知功能障碍。
患者症状的有无和严重程度取决于病灶的部位、程度及数量等。
2．神经心理学评估：(1)总体认知功能筛查、评估：简易智能精神状态检查(MMSE)是国内外常用的认知功能筛查量表，由于耗时短、容易操作，作为鉴别健康老年人和痴呆的初筛量表广泛应用于社区和医院。
蒙特利尔认知评估量表(MoCA)在我国广泛用于筛查轻度认知功能损害。
血管性认知障碍分类及诊治
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三、血管性认知障碍的诊断
四.神经心理学评估
1.成套神经心理学测验 如H.R 神经心理学成套测验 （可测查多种心理功能,包括感知觉、运动、注意力、记忆力、 抽象思维能力和言语能力等）
优点：全面、系统； 缺点：耗时长、难度高、完成率低，主要用于科研。
计算机及其他方法评测 神经心理学评估
临床评估
血管性认知 障碍的诊断
实验室检查
神经影像学检查
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三、血管性认知障碍的诊断
一.临床评估
临床评估包括病史采集和体格检查，并注意收集患者的年龄、 性别、文化程度、职业等基本信息
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三、血管性认知障碍的诊断
二.神经影像学检查
血管性认知障碍 分类及诊治
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一、血管性认知障碍的定义
• 血管性认知障碍（VCI）是指由脑血管病危险因素 （如高血压病、糖尿病和高脂血症等）、显性（如脑 梗死和脑出血等）或非显性脑血管病（如白质疏松和 慢性脑缺血）引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类 综合征。
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2．缺血性VCI
(1)大血管性 ①明确的脑卒中病史； ②认知障碍相对急性发病。或呈阶梯样进展； ③认知障碍与卒中有明确的因果及时间关系； ④影像学显示大脑皮质或皮质下病灶(直径>1.5cm)。
(2)小血管性 ①有或无明确卒中病史； ②认知障碍相对缓慢发病； ③影像学显示有多发腔隙性脑梗死或广泛白质病变，或两者并存。
MMSE
MoCA
修订简易精神 状态量表（3MS）
VCI---血管性认知障碍的诊断
（一）VCI 的诊断
2011 年，中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组在 VCI 病因分类的基础上提出了VCI及其分类诊断标准。 VCI 诊断的三个核心要素 （1）认知功能障碍：患者主诉或由知情者报告患者存在认知 功能损害，并且客观检查提示患者存在认知功能损害的证据， 和（或）客观检查证实患者的认知功能较以前减退。 （2） 血管因素 血管因素包括脑血管病的危险因素、卒中病史、 神经系统局灶性体征及神经影像学提供的脑血管病的证据，以 上各项不一定同时具备。 （3）认知功能障碍与血管因素存在因果关系 通过询问病史、体格检查、实验室检测和影像学检查明确患者 的认知功能障碍与血管因素之间存在因果关系，并除外其他原 因导致认知功能障碍。
血管性认知障碍 的诊断
血管性认知障碍（VCI）
• 血管性认知障碍（VCI）是指由脑血管病的危险因素（高
血压病、糖尿病、高脂血症和高同型半胱氨酸血症等）、 显性脑血管病（脑梗死和脑出血等）及非显性脑血管病 （白质疏松和慢性脑缺血等）引起的一组从轻度认知损害 到痴呆的综合征。VCI 的发生和发展是一个连续的过程， 包括了血管源性因素导致的认知功能障碍由轻至重的发展 过程，包括非痴呆性 VCl (VCI not dementia, VCIND) 和血管 性痴呆 (vascular dementia，VaD)。
VCI潜在病因
• VCI病因复杂，发病人群中高血压、糖尿病、血
管因素及个人生活习惯为最主要的危险因素
基因 糖尿病 因素
动 淀脉 粉粥 样样 老沉 硬 化淀 化
血管性疾病
高血压
心血管 疾病
ห้องสมุดไป่ตู้
高脂血症
缺乏 运动
内 血 氧炎 皮 脑 化症 功屏应 能障激 紊变 乱化
中国血管性轻度认知损害诊断指南
其有助于相关疾病的排除。多数专家认为应该筛查维生 素Ｂ。：、叶酸、促甲状腺激素、同型半胱氨酸，以及血糖、血钙、 全血细胞计数、肝肾功能。对于个别高危病例或有疑似临床 指征的病例应进行梅毒血清学检查、疏螺旋体属和艾滋病病 毒的筛查。
・２５０・
史堡凼赴苤查垫！！生！旦筮！！鲞箜！塑垦！也』！！！！坐丛塑：丛！望！！Ｑ！！：！！！：！ｉ：奠！：！ 因此，所有患者都应进行认知评估。认知评估有助于发 现认知损害的模式和程度，无论有无脑血管事件。ＶａＭＣＩ诊 断必须基于神经心理学测试，而且至少评估执行功能／注意、 记忆、语言、视空间功能４个认知领域，但不应将记忆损害作
呆患病率为２０％，敏感性为８２％，特异性为９９％，阳性预测 值（ＰＰＶ）为９１％，阴性预测值（ＮＰＶ）为９６％Ｌ３７ｊ，其敏感性 远高于统一标准分界值２４分（≤２３分为痴呆）的６６％。在 受过高等教育的人群中，将分界值调高为２７分（≤２６分为 痴呆），其敏感性和特异性获得最佳平衡（分别８９％和 ９１％），且平均分类正确率达９０％‘３…。因此，根据教育程度 调整分界值十分必要＂…。又如，在相同分界值情况下， ＭＭＳＥ英文版量表筛查很可能和可能ＡＤ的准确性（敏感性 和特异性分别为０．８０和０．９０，似然比为８．００）及假阳性率 与假阴性率之比（４８５：４７８）明显优于西班牙语版量表的准 确性（敏感性和特异性分别为０．９５和０．７８，似然比为４．３２） 和假阳性率与假阴性率之比（１１：１）［３９１。采用ＭＭＳＥ、临床 痴呆评定（ＣＤＲ）、ＴＭＴ、阿尔茨海默病评价量表一认知部分 （ＡＤＡＳ—ｃｏｇ）测试认知水平相同的两个人群，发现说汉语的 中国人成绩明显低于说英语的美国人‘加１。这些提示，建立 本土化的认知筛查方案对于改善临床诊断准确性具有重要 意义。 为此，我们根据中文版认知筛查工具研究结果，形成了 一个３０分钟神经心理学评估共识方案。该方案由记忆、语 言、执行、视空间４个认知领域和整体认知测评项目构 成Ｈ““，补充了工具性生活活动量表Ⅲ４…。通常具备≥１个 认知领域损害的证据，整体认知正常和工具性生活能力基本 保留，即可诊断ＶａＭＣＩ或轻度认知损害（ＭＣＩ）（表２）。 表２ ＡＤＣ提出的血管性轻度认知损害的神经 心理学评估方案
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血管性认知障碍诊治指南
血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）是脑血管病临床实践中的一个重要问题，逐渐受到我国学者的关注。
VCI是指由脑血管病危险因素（如高血压病、糖尿病和高脂血症等）、显性（如脑梗死和脑出血等）或非显性脑血管病（如白质疏松和慢性脑缺血）引起的从轻度认知损害和痴呆的一大类综合征。
一、VCI的分类
根据病程分类：
根据病因分类： 1. 危险因素相关性VCI； 2. 缺血性VCI； 3.出血性VCI； 4. 其他脑血管病性VCI； 5. 脑血管病合并阿尔茨海默病（AD）。
推荐：采用病因分类方法，对VCI进行诊断。
二、VCI的诊断
从临床评估、神经心理检查、实验室检查和影像检查等方面进行，综合支持VCI分类诊断的证据，并在排除其他疾病后做出诊断。
㈠临床评估
推荐：应详细了解认知障碍的起病、发展过程，及其与脑血管病或血管危险因素之间的关系。
应对患者进行一般体检和神经系统检查，寻找脑血管病的证据，同时排除其他可导致认知障碍的疾病。
㈡神经心理学评估
推荐：应当采用适合国人的测验对VCI患者进行多个认知域的评估，包括记忆力（如词语学习测验）、注意执行功能（如语义分类流畅性测验和数字符号测验）、视空间结构功能（如积木测试）等。
㈢神经影像学检查
推荐：应当对所有首次就诊的患者进行脑结构影像检查，首选头MRI 检查，包括T1WI、T2WI、FLAIR，在没有条件的医院，亦可行CT检查。
㈣实验室检查
推荐：对所有首次就诊的患者应进行血液学检测以协助VCI的病因诊断和鉴别诊断、包括血糖、血脂、血电解质、肝肾功能，在有些患者常需要进行更多的检测如：VitB12、甲状腺素水平、梅毒血清学检测、HIV、伯氏疏螺旋体等。
怀疑变性疾病或需要鉴别诊断时可行脑脊液检查，总tau蛋白、异常磷
酸化tau蛋白和Aß42检查对于AD诊断有较高价值。
㈤诊断标准
目前对VCI中非痴呆性血管性认知障碍（VCIND）尚无统一的诊断标准，对血管性痴呆（VaD）已有一个国际广泛应用的诊断标准。
现有VaD 的诊断标准不能用于VCIND的诊断。
在VCI病因分类的基础上，提出以下VCI及其分类诊断（包括VCI诊断、VCI的程度诊断、VCI病因分类诊断，见表1)。
三、VCI的预防
㈠一级预防
推荐：降压治疗和对中年高胆固醇血症进行降脂治疗能改善认知功能或防止认知功能下降，应尽早干预以预防VCI发生。
血糖管理对于VCI预防可能有益，但需要进一步的大模临床试验证实。
㈡二级预防
推荐：脑血管病或VCI患者伴有高血压时应积极进行血压调控，同时存在其他血管危险因素时应进行干预，防治卒中的二次复发有助于减少或延缓VCI。
四、VCI 治疗
㈠VCI治疗
1. 胆碱酯酶抑制剂和非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂
推荐：胆碱酯酶抑制剂和美金刚对于轻中度VaD患者的认知功能有轻度改善作用，可用于VaD的治疗。
胆碱酸酶抑制剂和美金刚对VCIND的治疗作用有待进一步的大规模临床试验证实。
2. 其他药物有研究显示，没有发现尼莫地平对对VaD患者的认知功
能、社会功能或全面评估有显著改善作用。
其他一些药物如尼麦角林、己酮可可碱、奥拉西坦等对VaD疗效尚有争议。
3. 中成药
推荐：某些中药提取物如银杏制剂对改善VaD患得认知功能可能有效，但仍需进一步研究，中医药治疗VCI值得探索。
㈡VCI精神行为症状治疗
推荐：治疗精神行为症状应首选非药物治疗，使用非典型抗精神病药物时应充分考虑患者的临床获益和潜在风险。