肺癌细胞学

∙肺癌的病理—组织细胞学证据∙病理检查是诊断肺癌最准确最可靠的方法。

它是将脱落的肺癌细胞(痰、纤维支气管镜检刷片或冲洗液、胸水制成涂片，或直接取下肺癌病灶小块组织制成切片，放置在显微镜下观察其细胞形态、结构等。

确定肿瘤的性质。

病理检查是诊断肺癌最准确最可靠的方法。

它是将脱落的肺癌细胞(痰、纤维支气管镜检刷片或冲洗液、胸水制成涂片，或直接取下肺癌病灶小块组织制成切片，放置在显微镜下观察其细胞形态、结构等。

确定肿瘤的性质。

很多的病人认为做先进的检查如CT或MRI等就可以确诊肺癌了，这是不确切的。

无论CT等诊断方法多么准确，毕竟仍是“隔岸观火”。

看到的是肺部肿块的影子或者说是形态，但这个肺部肿蛱到底是什么性质。

还必须靠病理，肺癌的诊断必须有病理学证实，必须在显微镜下直接看到癌细胞才能最后确诊。

1．痰里就能找到癌细胞一口痰就可以查出肺癌?一点也不假。

原发性肺癌源于支气管黏膜上皮，因而肿瘤细胞会脱落于管腔，随痰而排出，因此痰里就可以找到癌细胞。

期肺癌往往在X线胸片上还不能找到可疑肺癌病灶时，痰中已能找到癌细胞，这说明痰液细胞学检查要比X线发现得早，借此，可提高肺癌的早期发现率。

痰液细胞学检查不但是肺癌的早期诊断的重要检查手段，而且少部分病人，能从细胞学形态上区分出属何类型，这对临床医师确定治疗方案大为有利。

但以痰检作肺癌的病理分型往往不够确切，因为脱落细胞数量少，分散，并且无肿瘤结构，会出现分型错误。

痰检不需要昂贵的设备、简便易行，病人无痛苦，其诊断阳性率可达70％～80％，目前已作为诊断肺癌的常规检查方法。

(1)怎样留取合格的痰标本痰检阳性率和痰标本质量有关，因此要做到：晨起漱口后，第一口痰废弃(除去喉部积痰)，避免口腔及咽喉部脱落细胞的污染。

用力深咳，痰必须是从肺部气管内咳出来的，唾液及鼻涕不能混入。

每次送验痰量要2～3口，吐入干净容器内。

血丝痰阳性率较高，水样痰是唾液，应重新咳痰留验。

要求新鲜标本，在l～2小时内及时送病理科。

(2)干咳无痰时怎样留痰找癌细胞口服几天祛痰剂，如必嗽平等。

在杯子内倒入热开水，吸人蒸气帮助咳痰。

暂时吸支烟，让烟雾刺激支气管黏膜后，咳出深部痰。

在医院可用盐水超声雾化吸入。

(3)为什么要多次留痰痰检阳性率也和痰检次数有关，一般来说，单次痰涂片的阳性率为40％～60％，但5次痰涂片检查时，阳性率可达80％以上，因此，一般要求连续送检3次或3次以上。

(4)为什么会有假阴性和假阳性痰检一般存在15％～25％的假阴性率。

只要是肺癌细胞不能脱落于支气管腔内，尤其是周围性肺癌，因远离大的支气管，肿瘤细胞不易咳出，或者有支气管堵塞，结果都是阴性的。

假阳性率为0.5％～2.5％。

由于痰液中含有多种细胞成分，包括脱落的上皮组织、炎性细胞，其中一些形态异常的细胞有时会被误认为恶性细胞。

因此，强调痰检必须由有经验的病理医师进行。

2．为什么要抽胸水检查胸腔积液是肺癌常见的并发症之一，这是肿瘤细胞直接侵犯胸膜表面，或伴有炎症使毛细血管通透性增加，增加液体的形成，此种机制产生的胸水为周围性胸水。

肺或胸膜淋巴管阻塞影响液体和蛋白的重吸收，肿瘤阻塞肺静脉增加毛细管流体静压力，使两层胸膜间的压力梯度减低，严重的低蛋白血症也可损害再吸收过程，导致中心性胸水的形成。

另外，一些其他非肿瘤因素如结核、心衰等也可以引起胸水。

凡有胸水的患者均应考虑做胸腔穿刺，对抽出的胸水进行常规、生化、细菌培养等检查，当然最重要的是进行细胞学检查，约有2／3的病人可以做出定性诊断。

同时还可以鉴别由结核、肺炎、肺栓塞、胶原血管病、充血性心力衰竭、肝硬化、腹膜炎等原因引起的胸水。

您明白了吗，也就是说，肺癌出现胸水不一定就是癌性的，这关系到肺癌的分期，也关系到肺癌的治疗方案及预后。

举例来说，一个肺癌患者，肿瘤相对局限，适合手术切除，但有胸水，如果能确诊胸水是良性的，比如是发病以后营养差，由低蛋白血症引起的，则仍然可以手术，有根治的机会；如果胸水是恶性的，则属于晚期肺癌，一般来说，就不选择手术了。

3．为什么说肺癌的确诊要靠活检支气管或肺组织中出现了明显的占位，虽然痰液脱落细胞中可以找见癌细胞，但由于假阳性及假阴性的存在，更由于脱落细胞学检查很难确定癌细胞的组织学来源，也很难确定癌细胞的分化程度，因此需要进一步明确肺癌性质，活体组织检查才是确诊肺癌的金标准。

加上肺癌结构较复杂，在同一例肺癌组织中，可因癌细胞的分化方向不统一而出现不同类型的癌组织，在同一类型的肺癌组织中，其分化程度也显著不同。

因此，活检可以明确肺癌的病理类型，准确分类定型诊断。

肺癌活体组织检查就是在可疑肿瘤的部位取下一小块活体组织，通过病理切片分析等方法，来鉴别肺癌的组织学分型。

这种检查不仅能观察单个细胞，还可以观察一小块组织的细胞排列、组织结构等情况，可以鉴别诊断病理类型，分化程度及对病期等方面做出正确判断，用以指导治疗。

它比细胞学检查有更大的准确性和优越性，是目前诊断肺癌最可靠的方法。

做活体组织检查一般不会造成危害。

因为凡是进行活体组织检查的病人，都会及时得到病理检查结果，一旦诊断为恶性肿瘤，都会尽快进行治疗。

所以，活体组织检查是达到早期治疗、提高治愈率的重要手段。

4．诊断肺癌的活检有哪些目前诊断肺癌的活体组织检查术有:经纤维支气管镜活检；经纤维支气管镜针吸活检；经皮肺穿刺活检；胸膜穿刺活检；浅表淋巴结(锁骨上)活检；胸腔镜活检；纵隔镜活检；剖胸探查活检术。

5．纤维支气管镜检查纤维支气管镜可以观察到叶支气管甚至段支气管，以及其中的病变组织，并可摄像、照片，可使用毛刷、括检钳取得标本进行病理及细胞学诊断，肺癌绝大部分起源于支气管黏膜，是纤维支气管镜检查的最佳适应证。

纤维支气管镜检查是确诊肺癌的有效手段，也是肺癌分期检查的重要手段(观察肿瘤距隆突的距离)。

通过纤维支气管镜检查可观察肿瘤的部位和范围，取到组织做病理学检查；如果不能直接取到病变组织，还可以通过刷片、支气管灌洗等进行脱落细胞涂片检查；还可以根据声带活动、气管有否受压和隆突是否活动而推测手术切除的可能性。

中央型肺癌绝大部分可经纤维支气管镜检查取到组织而确诊，因此，此型肺癌均要求做镜检。

即使是周围型肺癌，也有可能经支气管侵犯到靠近肺门的大的支气管，如果要手术，则术前最好也要做纤维支气管镜，以明确手术范围。

(1)纤维支气管镜检查适应证(看看您要不要做纤维支气管镜)原因不明的咳嗽、痰中带血。

原因不明的气道阻塞症状如憋喘等。

胸部X线检查显示性质不明的肺部肿块、肺不张、局限性肺气肿。

痰细胞学检查阳性，胸部X线检查阴性的所谓“隐性肺癌”，需明确病变部位者。

术前了解肿瘤的准确范围、界限，决定手术方式。

术后了解支气管吻合口是否狭窄，残端是否复发。

(2)纤维支气管镜检查禁忌证(看看您能不能做纤维支气管镜)严重心肺功能障碍、凝血功能障碍。

大咯血。

主动脉瘤有破裂危险患者。

重度高血压、冠心病患者。

支气管哮喘发作期。

严重的肺功能减退者，必要时可在充分供氧和心电和心脏监护下进行。

(3)检查前需要我做什么准备保持良好的精神状态，不要恐惧。

检查前几天避免感冒。

检查前4～6小时禁食水，以免检查时发生呕吐。

检查前刷牙漱口，取下义齿。

提前清洁鼻腔，最好进行鼻腔清洗。

放松呼吸，坚持到纤维支气管镜退出。

(4)纤维支气管镜能看到什么遭了这么大罪，纤维支气管镜能看到什么呢?搞清楚诊断了吗?当然这是医生的事，但我们也不妨了解一下。

内镜所见直接征象分为管内增殖型及管壁浸润型。

前者多见结节状、菜花状、桑葚样、息肉状；后者多为黏膜及黏膜下浸润而粗糙不平、黏膜充血、水肿、增厚隆起、僵直感、甚至狭窄、接触易出血等。

(5)真的非要做纤维支气管镜吗前面已经说过纤维支气管镜重要性了，对肺癌的明确诊断、病理分型、分期检查都具有十分重要的价值，是后续治疗，特别是选择手术方式的重要依据。

您恐惧做纤维支气管镜的难受劲，总不想做，但是医生说：必须做，尤其是中央型肺癌。

周围型肺癌虽然靠纤维支气管镜无法取到病变组织，只能依靠经皮肺穿刺活检，但如果有手术指征，仍然建议术前做纤维支气管镜。

(6)痰中已找到癌细胞是否还要做纤维支气管镜检查痰中已找到癌细胞，为确定癌灶具体情况、临床分期、病理分型和治疗方案，通常还需要做纤维支气管镜检查：痰中找到癌细胞，但胸片、CT检查均未发现病灶，则纤维支气管镜检有助于发现气管或支气管壁上局限性浸润病灶，达到早期发现病灶的目的。

痰中找到癌细胞，胸片、CT检查发现属于中央型肺癌，可在纤维支气管镜下观察病灶的具体部位、范围、气管及支气管的阻塞程度，有助于肺癌的临床分期，决定有无手术条件及手术切除范围。

痰中找到癌细胞，无法确定病理类型或分型不准确，可由纤维支气管镜活检进行组织病理学检查。

肺叶或肺段切除后，又有咳嗽和咯血，痰中又找到癌细胞，疑有术后癌肿在残端复发，也可进行此项检查。

6．为什么要做肺穿刺活检对于周围型肺癌，由于病灶远离叶支气管甚至段支气管，纤维支气管镜看不到肿瘤，预计刷片及支气管冲洗也不能解决问题，就只能靠经皮肺穿刺活检了。

经皮肺穿刺活检术一般在B超或CT的引导下进行。

有的做细针抽吸，取到的是脱落细胞，相对安全，气胸及出血的发生率较低，但只能做细胞学检查；有的做细针切割，取到的是肿瘤组织，能做组织病理学。

目前要求有条件的尽量做切割活检。

(1)肺穿刺会引起气胸吗如果肺癌紧贴胸壁，穿刺针直接进入肿瘤组织，一般不会引起气胸；如果肺癌不靠近胸膜，则穿刺针要经过胸膜及肺组织，则会刺破胸膜，导致气胸。

但由于目前都选用细针穿刺，气胸都很轻，完全能自行吸收，不需要做特殊处理。

肺大疱、肺气肿属于相对禁忌证。

对侧肺丧失功能，如对侧大量胸水、对侧肺实变等，也是禁忌证，因为一旦出现严重气胸。

而对侧肺也不能代偿，则可能有生命危险。

(2)肺穿刺活检会引起肿瘤转移吗在临床工作中经常会碰到有些病人一听说要做活检，就吓得要命，或不愿意做，或犹豫不决，主要原因是担心活检会使癌细胞扩散转移。

其实，这种担心是不必要的。

由有经验的医师以细针在精确引导下进行穿刺，引起种植性转移的可能性非常小。

事情总有另外一面，临床上确实看到一部分肺癌穿刺后沿针道转移的病人，因此，我们提出以下建议供参考：总体上说，肺癌穿刺活检引起转移的可能性很小；很多情况下，拒绝病理检查将导致无法确诊，并将耽误治疗；在缺少病理的情况下，误治的可能性更大，后果将是非常严重的；基本上绝大部分的肺癌病人都要做纤维支气管镜检查，尽可能由纤维支气管镜活检完成；即使转移，由于得到确诊，也可采取相应措施，如手术、局部放疗等。

7．有必要做纵隔镜吗纵隔镜检查常通过胸骨柄切迹中线进路，在气管前筋膜之后，以手指沿气管前壁分离，进行纵隔手指探诊及镜检观察，并进行组织活检，从而了解纵隔的情况。

在肺癌的诊断及分期检查中，纵隔镜主要对影像学显示纵隔淋巴结肿大者行纵隔镜活检，以做出病理诊断。