结核性胸膜炎CT诊断的临床
结核性胸膜炎的临床诊断与治疗
结核性胸膜炎的临床诊断与治疗结核性胸膜炎是最常见的一种胸膜炎。
多发生于儿童和40岁以下的青壮年。
多为单侧，若由血行播散性结核引起，多为双侧。
按病理可分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎两大类，渗出性胸膜炎是干性胸膜炎的进一步发展，积液少量或中等量多见。
结核杆菌引起胸膜炎的途径有：从原发综合征的肺门淋巴结核病灶经淋巴管逆流至胸膜；胸膜附近的肺结核，胸椎结核、肋骨结核病灶破溃使结核杆菌或结核感染产物直接进入胸膜腔；通过血行播散性结核引起胸膜炎；机体对结核杆菌处于变态反应状态，胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出。
结核性干性胸膜炎往往由肺结核蔓延至胸膜所致，可发生于胸膜腔的任何部分，最多发生在肺尖后部，其次为胸下部的胸膜。
有时因胸痛进一步检查而发现肺部结核病灶。
诊断依据1.临床表现症状轻重不一，有些很少或完全没有症状，可以自愈。
典型渗出性胸膜炎起病多较急，有中度或高度发热、乏力、盗汗，畏寒、虚弱、全身不适等结核中毒症状，持续数日至数周。
干性胸膜炎的主要症状是局限性针刺样胸痛。
胸痛系因壁层和脏层胸膜互相贴近摩擦所致，故胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，深呼吸和咳嗽时胸痛加重。
浅吸气、平卧或卧于患侧，胸痛可减轻。
如病变发生于肺尖胸膜，胸痛可沿臂丛放射，使手疼痛和知觉障碍，如在膈肌中心部，疼痛可放射到同侧肩部；病变在膈肌周边部，疼痛可放射至上腹部和心窝部。
随胸液出现和增多，胸痛反而减轻或消失。
但出现不同程度的气短，心悸和呼吸困难。
积液愈多愈快，症状也愈剧。
急性大量积液渗出时，可有端坐呼吸，并有发绀。
如胸液逐渐形成，气急可不显著，仅感胸闷。
由于胸痛病人多不敢深吸气，故呼吸急促而表浅，发病初多有刺激性咳嗽，痰量通常较少，转移体位因胸液刺激胸膜可引起反射性干咳。
体征随胸液多少而异，积液少或位于叶间可无明显体征、早期呼吸运动受限，局部有压痛，呼吸音减低，触到或听到胸膜摩擦音。
胸水增多后，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸活动度、语颤减弱，气管和心脏向健侧移位，液平面以下叩诊浊音，呼吸音减弱或消失，液平面上方可有支气管肺泡呼吸音，偶有小水泡音。
结核性胸膜炎临床路径(2019年版)
结核性胸膜炎临床路径（2019年版）一、结核性胸膜炎临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6/A16.5）。
（二）诊断依据根据中华人民共和国卫生行业标准WS196-2017 结核病分类和WS288-2017 肺结核诊断。
1.流行病学史：可有肺结核患者接触史。
2.临床表现：可有发热、刺激性咳嗽、胸痛，可伴有呼吸困难。
3.体征：有胸腔积液体征，早期患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。
4.影像学检查：X线表现或CT扫描、超声检查显示胸腔积液征象。
5.胸腔积液检查：（1）为渗出液，白细胞数增高，以淋巴细胞和单核细胞为主。
（2）腺苷脱氨酶（ADA）升高。
（3）胸腔积液抗酸染色涂片和（或）分支杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群，结核分枝杆菌核酸检测阳性可确诊。
6.结核菌素皮肤试验（PPD试验）呈阳性反应，或γ-干扰素释放试验阳性。
7.胸膜活检：胸膜组织有典型的结核性病理改变即可确诊。
内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位，可明显提高胸膜活检的阳性率。
8.除外其他原因引起的胸腔积液，抗结核治疗有效可以诊断。
（三）选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南·结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年）。
1.抗结核治疗，治疗遵循早期、联合、规律、适量、全程原则，疗程一般为9～12个月。
2.胸腔穿刺抽液：应尽早积极抽液，条件允许可留置引流管，每次抽出胸液量一般不宜超过1000ml。
3.糖皮质激素的应用：急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重，胸腔积液较多，可在化疗和引流的同时应用泼尼松治疗，每日15～30mg，每天1次口服，待体温正常，全身中毒症状消除，胸腔积液逐渐吸收后逐渐减量，一般疗程不超过4周。
对胸膜炎已转为慢性者，不宜使用激素治疗。
4.对症支持治疗：退热、镇咳、吸氧等。
结核性胸膜炎的诊断及鉴别诊断探讨分析
结核性胸膜炎的诊断及鉴别诊断探讨分析摘要：目的：讨论结核性胸膜炎的诊断及鉴别诊断。
方法：根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。
结果：根据病史及临床表现，一般可做出诊断。
结论：胸腔穿刺抽液做常规检查、化学分析及细菌培养均是诊断的重要措施。
结核性胸膜炎的确诊需要在痰、胸腔积液或胸膜活检中找到结核分枝杆菌。
关键词：结核性胸膜炎；诊断结核性胸膜炎（tuberculous pleurisy，TP）是机体对结核菌蛋白成分处于高度过敏状态时，结核杆菌侵犯胸膜而引起的胸膜炎症。
其是最常见的感染性胸膜疾病，是原发或继发结核累及胸膜的结果，好发于儿童和40岁以下的青壮年，男性多于女性。
下面将结核性胸膜炎的诊断及鉴别诊断探讨分析阐述如下。
1病因、病理及分型1.1病因本病的病原菌为结核菌，可发生于原发型肺结核或继发性肺结核的任何时期。
一般认为本病的发生要具备2个条件：①胸膜对结核菌及其代谢产物呈高度过敏状态（变态反应状态）；②结核菌侵入胸膜腔。
1.2病理本病早期为干性胸膜炎，进而发展成为渗出性胸膜炎，极少数可发展为结核性脓胸。
干性胸膜炎病理变化为胸膜充血、水肿及纤维蛋白渗出，胸膜增厚及表面粗糙，脏、壁两层胸膜在呼吸时相互摩擦而形成胸膜摩擦音。
渗出性胸膜炎是由干性胸膜炎发展而来，主要是浆液纤维蛋白渗出。
胸膜对结核菌及其代谢产物产生强烈变态反应，使渗出液逐渐增加，形成胸腔积液，其中含有较多蛋白、内皮细胞、红细胞及白细胞。
治疗不当可使纤维蛋白沉积，引起胸膜粘连、增厚、纤维化，导致胸廓塌陷、变形。
少数患者积液被包裹在胸膜腔的某一部位，形成包裹性胸腔积液；当叶间胸膜炎时，可引起叶间积液。
结核性脓胸是结核病灶中，干酪样坏死液化后进入胸膜腔引起胸腔积脓[1]。
1.3分型根据胸膜炎的病灶改变，可以将结核性胸膜炎分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸3种类型，以渗出性胸膜炎最常见。
干性胸膜炎常由于肺部结核菌蔓延至胸膜而发病，渗出性胸膜炎是由干性胸膜炎发展而来。
结核性胸膜炎的诊断及治疗
结核性胸膜炎的诊断及治疗发表时间：2012-08-01T10:56:47.770Z 来源：《中外健康文摘》2012年第15期供稿作者：王莹[导读] 一般认为结核性胸腔积液是一种慢性疾病，但疾病早期可呈急性过程。
大多数病人以干咳、胸痛和发热为首发症状。
王莹（辽宁抚顺矿务局总医院老虎台分院 113003）【中图分类号】R561.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）15-0252-021 临床表现一般认为结核性胸腔积液是一种慢性疾病，但疾病早期可呈急性过程。
大多数病人以干咳、胸痛和发热为首发症状。
胸痛随呼吸、咳嗽加重，此因胸膜相互贴近摩擦所致，称为“干性胸膜炎”。
随着胸液增加，胸痛消失，称为“渗出性胸膜炎”。
发热多为低热，但也有体温达39.0℃以上者，特别在年轻患者。
病程稍长，可出现盗汗、乏力、食欲减退等结核中毒症状。
胸液量较大时有胸闷和呼吸困难。
X线检查多表现为一侧胸腔的中等量积液，但个别也有双侧积液。
肺内常见不到明显的结核病灶。
CT检查有时可发现肺实质内微小的结核病变。
结核菌素(PPD)试验多为阳性，但不少病例早期可为阴性，8周内重复试验一般都会转为阳性。
病情早期，血中WBC总数可轻度升高，以中性粒细胞为主，此后WBC总数多转为正常。
血沉多增快。
2 胸液分析结核性胸液通常为浆液性或浆液血性，多为草黄色，透明或微浊，呈毛玻璃状。
少数可为深黄色、浅红色或血性。
比重、蛋白定量和LDH测量，符合渗出液特征。
胸液涂片或培养发现结核杆菌是唯一的确诊手段，但涂片的阳性率极低(不足10％)，结核杆菌培养阳性率稍高(20％左右)，但需时间长，对早期诊断没有实用价值。
因此，临床上大多数结核性胸膜炎的诊断是通过结合临床表现，对胸液进行综合分析作出的。
一般来说，结核性胸液的白细胞中50％以上是成熟的淋巴细胞，分类计数成熟淋巴细胞占80％以上，则强烈提示结核或恶性肿瘤。
间皮细胞少见，如果在分类计数中占5％以上，则结核的可能性很小。
结核性胸膜炎的诊治及护理
结核性胸膜炎的治疗
抗结核药物治疗
抗结核药物：异烟 1 肼、利福平、吡嗪 酰胺、乙胺丁醇等
治疗原则：早期、 2 联合、适量、规律、 全程
治疗方案：根据病 3 情和药物敏感性选 择合适的治疗方案
药物副作用：注意 4 药物的副作用，定 期监测肝肾功能
药物剂量：根据患 5 者体重和病情调整 药物剂量
治疗时间：一般需 6 要6-9个月，甚至 更长时间
x
结核性胸膜炎的诊治及护理
目录
01. 结核性胸膜炎的诊断 02. 结核性胸膜炎的治疗 03. 结核性胸膜炎的护理
结核性胸膜炎的诊断
症状识别
发热：结核性胸膜炎患者可能出 现发热症状，体温可高达38摄氏 度以上
胸痛：结核性胸膜炎患者可能出 现胸痛症状，疼痛部位主要位于 胸廓前部，深呼吸时疼痛加剧
呼吸困难：结核性胸膜炎患者可 能出现呼吸困难症状，表现为呼 吸急促、呼吸浅快等
胸腔穿刺术
01
目的：诊断和治 疗结核性胸膜炎
02
操作方法：在局 部麻醉下进行， 穿刺点通常选择
患侧胸部
03
穿刺注意事项： 严格无菌操作， 避免损伤血管和
神经
04
术后护理：观察 穿刺部位，防止
感染和出血
05
胸腔穿刺术的适 应症和禁忌症
胸腔闭式引流术
目的：减轻胸腔 积液，缓解呼吸
困难 1
注意事项：保持 4
03 磁共振成像（MRI）：观察 胸膜增厚、胸腔积液、肺实 质病变等，可更清晰地显示 病变范围和程度，对鉴别诊 断有一定帮助
04 超声检查：观察胸膜增厚、 胸腔积液、肺实质病变等， 可更清晰地显示病变范围和 程度，对鉴别诊断有一定帮 助
实验室检查
IFN—γ含量测定在结核性胸膜炎患者临床诊断中的效果分析
IFN—γ含量测定在结核性胸膜炎患者临床诊断中的效果分析目的：探究IFN-γ含量測定在结核性胸膜炎患者临床诊断中的应用效果。
方法：选取本院2016年1月-2017年12月呼吸内科收治的50例结核性胸膜炎患者为研究组及非结核性胸膜炎50例患者为对照组，同期选择院内体检的健康者50例为健康组，均采用酶联免疫吸附试验对研究组及对照组患者进行胸腔积液，并对3组患者外周血血清中IFN-γ含量进行测定并比较。
结果：经测定后，研究组患者胸腔积液中IFN-γ浓度为（1 460.65±100.76）pg/mL显著高于对照组（250.89±30.53）pg/mL，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组患者血清中IFN-γ浓度为（75.32±13.81）pg/mL显著高于对照组（42.45±10.33）pg/mL及健康组（43.67±12.08）pg/mL，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组患者ROC曲线分析结果显示，胸腔积液中IFN-γ浓度300 pg/mL为临界值，IFN-γ浓度的测定对结核性胸腔积液诊断的特异度为93%，诊断灵敏度为98%。
50例结核性胸膜炎患者治疗后的总有效率为90.0%，2例出现胸膜肥厚粘连，其余患者均无严重并发症及不良反应发生。
结论：对胸膜炎患者进行酶联免疫吸附试验检测胸腔积液及外周血血清中IFN-γ含量可显著提升结核性胸膜炎的诊断效能，值得临床推广采用。
结核性胸膜炎是临床常见的一种呼吸内科疾病，主要因患者受结核杆菌及其自溶产物侵害胸膜从而致使胸膜炎症的产生所致，患者临床症状表现为发热、出汗、食欲不振及盗汗，同时伴有胸腔积液，引起呼吸困难，严重威胁患者生命安全[1]。
相关调查发现，我国活动性肺结核患病率高达367/（10万），占比胸腔积液患者中的50%左右[2]，因此对该病的快速诊断对临床治疗具有重要意义。
但由于该病表现多样，缺乏特异性，易被误认为恶性胸腔积液，造成病情漏诊或误诊，导致病情延误，不利于临床有效治疗[3]。
结核性胸膜炎的CT诊断观察
观察两种检查 手段诊 断结核性胸 膜炎类型 比例 ；观察两种
检 查 手段 诊 断 结 核 性 胸 膜 炎表 现 的 比较 。 １ 统 计 学 处理 ． ４
采用统计学软件 Ｓ Ｓ １． Ｐ Ｓ２０建立数据库 ， 通过卡方检验分析 ，
Ｐ ． ＜Ｏ０ 差 异 有 统计 学 意 义 。 ５为
图 １ 右侧胸壁明显塌 陷，右肺上下层 面见紧贴胸壁的 圆形或类圆形密度增高影 ． 密度均匀一致 ； 边缘光滑为胸 膜包 裹并增厚 。 在不 同层面上 呈现 散在点状 、 线状钙 化。 右肺组织受压移 向右纵隔旁 ， 呈三角与带状密度增 高影 。 部分层面 内见支气管透亮、 扩张与纤维厚壁空洞形成
性 （ ＜Ｏ０ ） Ｐ ．１ 。
生的机率 明显低于 Ｏ 。③ 开腹手术受视野限制 ， Ａ 对腹 腔脓液 清 除困难且不可靠 ， 而腹 腔镜下可在 直视下冲洗 ， 较彻底 ， 无需放 置引流管 ， 减少术后肠粘连的机会。④术后切 口疼痛轻 ， 无需用 止痛药 ， 病情恢复快 ， 院时间短。 住 综上 所述 ， 两组相 比较 ，｜ Ｉ Ａ具有 创伤小 、 复快 、 恢 并发症少 和住 院时间短等优点 ， 而且 手术时间差异无 显著性。另外值得 注 意 的是 ， 化脓性 阑尾炎 行 Ｌ Ａ时 ， 口感染是 阑尾术后最 常见 的 切 并发症 ， 因此在切 除阑尾过程 中尽量不使其破溃 ， 出时不能与 取
见表 １ Ｂ超诊 断干性胸膜炎 ４ 。 ４例（ ８ ％） ４ ． 和渗 出性胸膜炎 ９
４ ６例（ １ ％）Ｃ ５ ． ； Ｔ诊断干性胸 膜炎 ４ １ ０例 （４４ 和渗 出性胸膜 ４． ％）
炎５ ０例（５６ ， ５． ％）两组 比较无显著性差异 ， ０ １Ｐ ．５ ｘ ＝ ． ，＞００ 。 ４
临床诊断病例肺结核诊断标准
临床诊断病例肺结核诊断标准一、诊断要点1. 症状：咳嗽、咳痰、低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，部分患者有咯血或血痰。
2. 体征：病变范围较小时，可无明显体征；病变范围较大时，可有肺实变体征，如触觉语颤增强、叩诊呈浊音、听诊闻及支气管呼吸音等。
3. 影像学表现：X线胸片显示不同形态的浸润影，如片状、条索状、斑点状等，伴有肺门淋巴结肿大。
CT可显示病变范围和性质，有助于鉴别其他肺部疾病。
4. 痰结核分枝杆菌检查：通过痰液检查可发现结核分枝杆菌，是诊断肺结核的金标准。
5. 纤维支气管镜检查：对于怀疑有支气管结核的患者，可进行纤维支气管镜检查以明确诊断。
二、诊断标准1. 有肺结核症状和影像学表现，且痰液检查发现结核分枝杆菌者，可诊断为肺结核。
2. 有肺结核症状和影像学表现，但痰液检查阴性者，应进行纤维支气管镜检查或定期复查痰液，若仍未发现结核分枝杆菌者，可诊断为肺结核。
3. 有肺结核症状和影像学表现，但未找到结核分枝杆菌者，可诊断为结核性胸膜炎。
4. 无肺结核症状和影像学表现，但痰液检查发现结核分枝杆菌者，应结合流行病学史和临床表现，综合判断是否为肺结核。
5. 对于无症状的肺结核患者，应进行影像学检查和痰液检查，若发现异常者，应诊断为肺结核。
三、鉴别诊断1. 肺炎：肺炎起病急骤，常有发热、咳嗽、咳痰等症状，肺部体征出现较早，影像学表现为肺叶或肺段的实变阴影，可伴胸腔积液。
与肺结核的鉴别点在于肺炎的痰液检查无结核分枝杆菌。
2. 肺癌：肺癌多见于老年男性有吸烟史者，常表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛等症状。
影像学表现为肺部块状阴影或毛玻璃样改变等。
与肺结核的鉴别点在于肺癌的痰液检查无结核分枝杆菌。
3. 肺脓肿：肺脓肿多表现为高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状，影像学表现为空洞性阴影，周围有炎性浸润。
与肺结核的鉴别点在于肺脓肿的痰液检查无结核分枝杆菌。
4. 风湿性肺炎：风湿性肺炎常表现为发热、咳嗽、呼吸困难等症状，肺部体征出现较晚，影像学表现为肺纹理增多、磨玻璃样改变等。