2018肺结核诊断标准
《肺结核基层诊疗指南(2018年)》要点
《肺结核基层诊疗指南（2018年）》要点一、概述结核病（tuberculosis）是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病在全球广泛流行，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的疾病之一，其中肺结核是结核病最主要的类型。
（一）定义肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包含肺实质的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80% ~ 90%。
（二）分类1.原发性肺结核：指初次感染即发病的肺结核，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。
2.血行播散性肺结核：包括急性血行播散性肺结核、亚急性及慢性血行播散由市结核。
3.继发性肺结核：由于初次感染后体内潜伏病灶中的结核菌复燃增殖而发病，本型是成人肺结核的最常见类型。
⑴浸润性肺结核：(2)空洞型肺结核：(3)结核球：(4)干酪性肺炎：(5)纤维空洞型肺结核：4.气管支气管结核：指发生在气管支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，是结核病的特殊临床类型。
5.结核性胸膜炎：包括干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。
(三)流行病学我国疫情：据2010年我国第五次结核病流行病学抽样调查估计，结核病年发病100万例，发病率78/10万；全国现有活动性结核患者499万例，患病率459/10万；痰涂片阳性肺结核患者72万例，患病率66/10 万；菌阻肺结核患者129万例，患病率119/10万；结核病年死亡人数5.4万例，死亡率4.1/10万万，地区差异大。
二、病因与机制（一）诱因或危险因素1.传染源：结核病的传染源主要是结核痰菌阳性的患者。
2.传播途径：结核菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核菌的微粒排到空气中而传播。
3.易感人群：影响机体对结核菌自然抵抗力的因素除遗传因素外，还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。
（二）病理生理1.基本病理变化：结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。
2.病理变化转归：结核病的早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下少许纤维条索。
肺结核诊断标准2018
肺结核诊断标准2018肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，严重威胁着全球人类的健康。
因其病程长、易复发、传染性强，对其诊断标准的制定显得尤为重要。
2018年，中国卫生健康委员会发布了最新的肺结核诊断标准，以便更准确、快速地诊断和治疗肺结核病患者。
一、临床表现。
肺结核的临床表现多种多样，常见症状包括咳嗽、咯血、低热、盗汗、消瘦等。
但这些症状并非特异性，易与其他呼吸系统疾病混淆。
因此，对于疑似肺结核病例，需要结合临床表现、病史和实验室检查结果进行综合分析。
二、实验室检查。
1. 结核菌素试验，结核菌素皮肤试验是最常用的结核病筛查方法之一，对于结核菌素试验阳性的病例，需要进一步进行胸部X光检查和痰涂片检查。
2. 胸部X光检查，肺结核患者常常出现肺部病变，胸部X光检查是诊断肺结核的重要手段之一。
3. 痰涂片检查，通过痰涂片检查可以直接观察到结核分枝杆菌，是肺结核诊断的关键检查项目之一。
三、病原学检查。
病原学检查是确诊肺结核的金标准，包括痰液培养、核酸扩增、荧光素酶法等。
这些检查可以直接检测到结核分枝杆菌的存在，对于疑难病例和复杂病例的诊断具有重要意义。
四、影像学检查。
除了胸部X光检查外，CT检查也是诊断肺结核的重要手段。
CT检查可以更清晰地显示肺部病变的范围和程度，有助于指导治疗方案的制定和疗效的评估。
五、其他检查。
除了上述常规检查外，还可以进行肺功能检查、血常规检查、痰液抗酸杆菌检查等，以全面评估患者的病情和身体状况。
综上所述，2018年最新的肺结核诊断标准明确了肺结核的诊断流程和要点，对于临床医生和患者都具有重要的指导意义。
在实际工作中，医务人员需要充分了解并严格执行这些诊断标准，以提高肺结核的早期诊断率和治疗效果，减少病情的恶化和传播，为全面控制肺结核病提供有力支持。
中国最新肺结核诊断与分类标准
更改要点—主要与2008年版本对比
• 一.相关概念的更改； • 二.修改了PPD试验的判断标准。 • 三.提高了病理诊断、分子生物学及γ-干扰 素释放试验的江湖地位。（见 诊断标准）。 • 四.肺结核的诊断标准有了更改。 • 五.新增儿童肺结核诊断标准。
• 相关概念的更改；
• 1.肺结核定义；发生在肺组织、气管、支气管和胸 膜的结核，包含了肺实质上的结核、气管支气管结 核和结核性胸膜炎。2008版并无单独对肺结核进行 定义；在此之前，肺结核的定义是指发生在肺实质 上的结核，与气管、支气管、胸膜等部位发生的结 核统一称为呼吸系统结核。 •结核分枝杆菌；简称为结核杆菌，是人类结 核的病原菌，其形态为细长直或稍弯曲、两端圆钝 的杆菌，长1-4um,宽0.3-0.6um.08版未单独提出。
• 肺结核的诊断金标准并不是病理，因为非 结核分枝杆菌感染也会干酪样坏死，所以 之前病理不能确诊肺结核，只能临床诊断。 且奴卡菌、非结核分枝杆菌也会抗酸染色 阳性，之前痰涂片不能确诊结核。 • 新版诊断标准病理可确诊肺结核，甚至部 分患者抗酸染色阳性也可确诊肺结核；甚 至分子生物学检查阳性也可以确诊肺结核。
• 成人； • 1；胸部影像有活动性 肺结核相符病变； • 2；伴以下任意1条；
• 儿童； • 1.胸部影像有活动性肺 结核相符病变； • 2.伴有肺结核可疑症状 • a,有肺结核可疑症状 • b,结核菌素试验中度以上 • 3.伴结核菌素试验中度 阳性； 以上阳性或γ-干扰素释 • c,γ-干扰素释放试验阳性； 放试验阳性；
• 2017年全球结核报告，在全球7个结核病高 负担国家中，中国仍排第三。 • 同时耐多药结核病仍然是一项公共卫生危 机和卫生安全威胁。WHO估计全球有60万 利福平耐药新发病例，近半数来自印度、 中国和俄罗斯联邦。可见我国结核病防控 任务艰巨。 • 2017年11月18日北京青年报报道，湖南桃 江县第四中学暴发结核病聚集性疫情。 • 北京也有漏诊病例。 • 天津做的最好。
肺结核诊断标准2018
肺结核诊断标准2018肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，其临床表现多样，诊断较为复杂。
为了提高肺结核的诊断准确性和统一性，2018年发布了新的肺结核诊断标准，以便临床医生能够更好地诊断和治疗患者。
一、临床表现。
患者可能出现咳嗽、咯血、低热、盗汗、乏力等症状。
在临床诊断中，医生应该仔细询问患者的病史和症状，对于长期咳嗽、咯血和不明原因的低热，应高度怀疑肺结核。
二、影像学检查。
X线胸片和CT检查是肺结核诊断的重要手段。
在X线胸片上，肺部结核病灶常表现为局部浸润、结节、空洞和钙化等病变。
而CT检查则能更清晰地显示病灶的部位和范围，有助于肺结核的诊断和分期。
三、痰涂片检查。
痰涂片检查是肺结核的金标准之一，也是最常用的检查方法之一。
通过痰涂片检查能够直接观察到结核分枝杆菌的存在，对于肺结核的诊断具有重要意义。
四、结核菌素试验。
结核菌素试验是一种皮下注射结核菌素后观察患者的皮肤反应情况，通过皮肤反应的大小和硬度来判断患者是否感染了结核分枝杆菌。
结核菌素试验可以帮助筛查结核感染者，但并不能确定是否患有活动性肺结核。
五、基因检测。
随着分子生物学技术的发展，基因检测在肺结核诊断中的作用越来越重要。
通过检测结核分枝杆菌的基因序列，可以更快速、准确地诊断肺结核，并且可以判断结核分枝杆菌的耐药性，对于临床治疗具有重要指导意义。
六、其他辅助检查。
除了上述常用的检查方法外，还可以通过血液生化检查、支气管镜检查、病理组织学检查等辅助手段来协助肺结核的诊断。
总结。
2018年发布的肺结核诊断标准为临床医生提供了更为明确的诊断依据，通过临床表现、影像学检查、痰涂片检查、结核菌素试验、基因检测和其他辅助检查的综合应用，可以更准确地诊断肺结核，为患者提供更及时、有效的治疗。
对于疑似肺结核的患者，应尽早进行全面的检查，以便尽早确诊并进行规范治疗，减少疾病的传播和并发症的发生。
肺结核诊断标准
d) 与涂片阳性肺结核有密切接触的5岁以下儿童， PPD反应≥5 mm为结核感染
e) PPD反应≥15 mm及以上或存在水泡、 坏死、 淋 巴管炎等为结核感染强反应
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3.5 支气管镜检查
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5 诊断
5.3.5 气管、支气管结核诊断 凡符合下列项目之一者：
a) 具备 3.5 及气管、支气管病理学检查符合 3.4.3 者； b) 具备 3.5 及气管、支气管分泌物病原学检查，符
合 3.4.1.a 或 3.4.1.b 或 3.4.2 者。 5.3.6 结核性胸膜炎诊断 凡符合下列项目之一者：
肺结核诊断标准
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1
2017年11月9号，国家卫计委发布新的肺结核诊断 标准：《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊 断WS 288—2017》，2018年5月1日开始实施。
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2
1 范围
本标准规定了肺结核诊断依据、诊断原则、诊断 和鉴别诊断。
本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医 务人员对肺结核的诊断。
萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（1＋）： 3～9条/100视 野，连续观察300个视野；
萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（2＋）： 1～9条/10视野， 连续观察100个视野；
萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（3＋）： 1～9条/1视野；
萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（4＋）：≥10条/1视野。
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涂片检查结果判读
1 结核菌素皮肤试验方法
在左前臂掌侧前1/3中央皮内注射5 IU PPD，以局部 出现7 mm～8 mm大小的圆形橘皮样皮丘为宜
最新肺结核基层诊疗指南(2018年)
增粗，典型者可见卷发样改变，高分辨率CT提示支气管囊性或柱状扩张。
④肺癌：多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛和消瘦等症状。X线胸片表现为病灶常呈
分叶状，有毛刺、切迹。当癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰标本查脱落细胞和结核菌 检查以及病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。
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3.辅助检查
④病原学检查：直接涂片抗酸杆菌镜检是简单、快速和较可靠的方法，但欠敏感，至少检测两次。
没有病原学检查条件的基层医院，或抗酸染色阴性仍怀疑肺结核者建议转至上级医院或结核病定点 医院。
⑤胸水检查：存在胸腔积液者可行胸腔穿刺术抽取胸水进行胸水常规、生化、结核菌等相关检查。
结核性胸膜炎的胸水为渗出液，单核细胞为主，胸水腺苷脱氨酶(ADA)常明显升高，通常 ≥40U/L。
⑦其他发热性疾病：肺结核常有不同类型的发热，需与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别。
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03 转 诊
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1.紧急转诊建议
（1）存在较严重的合并症或并发症：大气道狭窄有窒息风险者；短时间内出现 呼吸、循环系统衰竭症状及体征者；发生大咯血、生命体征不稳定者。 （2）治疗中出现严重不良反应和脏器功能衰竭：急性肝衰竭、急性肾衰竭、严 重皮肤过敏反应、严重骨髓抑制或明显出血倾向等。
气管支气管结核 指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜 下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病， 是肺结核的特殊临床类型。
血行播散性肺结核 包括急性、亚急性及慢性血行播散性肺结核。 急性血行播散性肺结核表现为两肺均匀分布大 小、密度一致的粟粒样结节；亚急性或慢性血 行播散性肺结核的弥漫结节，多分布于两肺上 中部。
结核病诊断标准2018解读
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4、组织病理学检查
肺外组织或肺组织病理学检查符合结核病病理改变
➢ 典型的结核病变病理改变由融合的上皮样细胞结节组成 ➢ 组织涂片抗酸染色或分子生物学检查在病变区找到病原菌
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按病变部位： 1、肺结核（PTB）
儿童结核诊断：重视流行病学史；重视PPD试验（5岁以下儿童做γ-干 扰素释放试验阳性观点不统一）
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三、确诊病例
病原学、组织病理学阳性病例 1、痰涂片阳性肺结核诊断 凡符合下列项目之一者： （1）2份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性 （2）1份痰标本涂抗片酸杆菌检查阳性，同时胸部影像学检查显示与活动性肺结核相 符的病变者 （3）1份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性，并且1份痰标本分枝杆菌培养阳性者
光线明亮处，观察者要端平受试者的手臂 遇红晕与硬结不一致，以手触摸，确定硬 结界限 判断反应大小以硬结为准 用透明尺测量硬结纵横径
记录方式：横径数×纵径数（mm） 如有水泡、丘疹、淋巴管炎等反应，也 应在记录大小以后注明。
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3、结果判定
72 h（48 h～96 h）检查反应。以皮肤硬结为准
➢IGRAs检测阳性说明存在结核分枝杆菌感染，临床上可用于LTBI的诊断
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二、活动性结核病（TB）
具有结核病相关的临床症状和体征，结核分枝杆菌病原学、 病理学、影像学等检查有活动性结核的证据
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1、结核病症状
1）咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状 者为肺结核可疑症状者。 2）胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见 症状 3）肺外结核：相应脏器受累症状
结核病诊断新标准,做好结核病报病和诊断工作(lzd)
2018/7/8
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认真执行有关肺结核诊治相关标准规范
指南 规范 临床路径
专家共识
2018/7/8
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规范肺结核病诊断流程
肺结核可疑症状 可疑病灶 抗炎治疗 病灶无吸收 X胸片 痰涂片 阴性 阳性 涂阳肺结核
病灶吸收
阳性
排除肺结核
痰培养及其它检查
菌阳肺结核
阴性
2018/7/8
抗结核治疗有效
药结核病防控形势，提出“DOTS-Plus策略”；
2018/7/8 3
2015年提出了“终止结核病防控策略”，即到2035
年实现结核病发病率低于10/10万的目标。要实现2035年
终止结核病目标，在发现、治疗活动性结核病患者的同时，
规范LTBI的筛查与干预将逐渐成为工作重点。
《WS 196—2017结核病分类》标准适应新的结核病
防控形势，将结核病分为三类——结核分枝杆菌潜伏感染
者、活动性结核病、非活动性结核病。
2018/7/8
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2、两个新标准将气管及支气管结核纳入肺结核范畴的意义： 按照我国传染病报告的相关规定，只有属于乙类传染 病的“肺结核”需要在规定的时限内进行疫情报告。“气管及 支气管结核”直接与外界相通，在各型结核中传染性最强。在 原《WS 196—2001结核病分类》及《WS 288—2008肺结核诊断》 标准中，气管及支气管结核不属于“肺结核”范畴，无需进行 传染病报告，导致对这些患者缺乏有效的管理。
2018/7/8
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国内1350例结核病人报病情况分析
1350例
误诊61例 （4.5%）
过诊404例 （30%）
病灶稳定135例 （10%）
涂阴过诊270例 （20%）
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肺结核新版诊断标准
涂片查抗酸杆菌 痰查抗酸杆菌阳性2次； 痰查抗酸杆菌阳性1次，同时结核分枝杆 菌培养阳性1次 痰查抗酸杆菌阳性1次，同时影像学支持 肺结核
肺结核新版诊断标准
痰培养 影像学支持肺结核，同时结核分枝杆菌培养阳性， 即可确诊。 分子生物学检查 影像学支持肺结核，同时结核分枝杆菌核酸检测阳 性，即可确诊。 病理 影像学支持肺结核，同时病理检查支持肺结核，即 可确诊。
结核的特点之一便是沿着支气管播散，在支气管周围 形成密密麻麻的小结节，在外周小支气管播散形成树 芽征。
病灶多发，像满天烟花。 烟花烟花满天飞，你为谁憔悴？ 不为谁，为结核。
肺结核很少形成肿块！假如一个肿块，肺穿刺活 检提示肉芽肿，也不要轻易诊断肺结核，而要考 虑肺癌。以前遇到一个病人，一大个肿块，穿刺 病理肉芽肿，再次穿刺：肺癌。除非病理报干酪 性坏死，要不然，肿块不要轻易诊断肺结核，那 是肺癌的特色。 结核杆菌生长缓慢，肺结核一般病灶变化也很慢 ！一般细菌如同撒尿，来也匆匆，去也匆匆！肺 结核是瘟神，老年性痴呆！来也慢吞吞，去也慢 腾腾。假如抗感染治疗，三五天病灶就吸收了大 半，那几乎可以排除肺结核。
气管、支气管结核
气管镜检查发现气管和支气管病变，同时满 足以下任何一条，即可确诊： 病理检查支持结核 气管、支气管分泌物抗酸杆菌阳性2次 气管、支气管分泌物抗酸杆菌阳性1次，结 核分枝杆菌培养阳性1次 气管、支气管分泌物结核分枝杆菌核酸检测 阳性
结核性胸膜炎
影像学提示胸腔积液（干性胸膜炎可无异常），同 时满足以下任何一条，即可确诊： 胸膜病理检查支持结核； 胸水抗酸杆菌阳性2次； 胸水抗酸杆菌阳性1次，结核分枝杆菌培养阳性1次 胸水结核分枝杆菌核酸检测阳性。
荧光染色镜检结果分级报告标准
荧光染色分枝杆菌阴性 （-）：0条/50视野； 荧光染色分枝杆菌阳性（报告分枝杆菌数）：1～9 条/50视野； 荧光染色分枝杆菌阳性（1+）：10～49条/50视野； 荧光染色分枝杆菌阳性（2+）：1～9条/1视野； 荧光染色分枝杆菌阳性（3+）：10～99条/1视野； 荧光染色分枝杆菌阳性（4+）：100条及以上/1视野
肺结核的临床诊断
胸部影像学检查提示结核，同时满足以下任何一 条，即可临床诊断： 具有肺结核的临床表现（相关症状、体征）； PPD中度阳性或强阳性（判定标准见后）； γ-干扰素释放试验阳性； 结核分枝杆菌抗体阳性； 肺外组织病理检查证实为结核病变者。
肺结核的临床诊断
支气管镜检查发现气管和支气管结核相关病变 ，可诊断为气管、支气管结核。 结核性胸膜炎： 胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时PPD中 度阳性或强阳性； 胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时γ-干扰 素释放试验阳性； 胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时结核分 枝杆菌抗体阳性。
肺结核的光特征，肺结核虽然子满天下，但是不像肿瘤 喜欢同性恋（多个结节堆积在一起），肺结核的小结节常 常分散在两肺，各玩各的，各自为政！
肺结核的结节常常多发，不喜欢堆积，就算是一 个结节，也要整个卫星病灶。就像官僚主义，出 行总要带个卫兵，要不然没有面子！
肺结核喜欢在光滑的地板上摩擦！肺结核的空洞壁 常很光滑，典型的光滑且壁薄。肺癌空洞则壁厚， 且乱糟糟的。
如何判断结核感染
肺结核的CT特点：
三多三少 多灶性、多态性、多钙化性 少肿块性、少结节堆聚性、少增强性 好发部位 肺结核好发于上叶的尖后段和下叶的背 段，这是肺结核最基本的特点！
早期肿瘤、大叶性肺炎等，常常局限在某一个肺叶生长，但是 ，肺结核的本质就像资本主义，喜欢到处扩张地盘，就像美国 ，恨不得这个太阳系都是他家的！很多典型的肺结核常常侵犯 多个肺叶或者肺段！
内科学第八版指出，痰培养不到结核 分枝杆菌，也可以确诊菌阴肺结核。 菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂 片及一次培养阴性的肺结核。
菌阴肺结核的确诊标准
典型肺结核临床症状和胸部X线表现 抗结核治疗有效 临床可排除其他非结核性肺部疾患 PPD (5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性 痰结核菌PCR和探针检测呈阳性 肺外组织病理证实结核病变 支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌 支气管或肺部组织病理证实结核病变 具备①～⑥中3项或⑦～⑧中任何1项可确诊
痰涂片（萋-尼氏抗酸染色检查）
萋-尼氏染色抗酸杆菌阴性：连续观察300个不同视 野，未发现抗酸杆菌； 萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性 抗酸杆菌菌数：1～8条 /300视野； 萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（1＋）：3～9条/100视 野，连续观察300个视野； 萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（2＋）：1～9条/10视野 ，连续观察100个视野； 萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（3＋）：1～9条/1视野 ； 萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（4＋）：≥10条/1视野。
2018肺结核诊断标准
临汾市人民医院呼吸内科 陈云霞
2017年11月9日，国家卫计委发布 了新版肺结核的分类及诊断标准 ：《中华人民共和国卫生行业标准 肺结核诊断》，2018-05-01实施。
肺结核定义的修改
肺结核(pulmonary tuberculosis)， 是发生在肺组织、气管、支气管 和胸膜的结核病变。
PPD阳性判断方法
结核菌素皮肤试验方法： 在左前臂掌侧前1/3中央皮内注射5IU PPD,以局部 出现7mm-8mm大小的圆形橘皮样皮丘为宜。 72 h（48 h～96 h）检查反应。以皮肤硬结为准。 阴性（-）：硬结平均直径＜ 5 mm或者无反应。 阳性反应（+）：硬结平均直径≥5 mm者为阳性； 硬结平均直径≥5 mm，＜10 mm为一般阳性； 硬结平均直径≥10 mm，＜15 mm为中度阳性； 硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水泡、坏 死及淋巴管炎者为强阳性。