剖腹探查手术手术知情同意书
剖宫产术知情同意书
****医院剖宫产术知情同意书科室：姓名：年龄：床号：住院号：临床诊断：病人因病住产科病房，现因指征，建议行剖宫产术，并将下列情况向病人家属（单位负责人）说明：1、手术范围：剖宫产术。
（前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、产后出血、羊水栓塞、DIC等有子宫切除可能）。
2、手术中的意外：麻醉意外。
胎儿猝死、畸形、胎儿窘迫所致新生儿颅内出血、羊水（胎粪）入性肺、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病等。
3、可能发生的并发症：术中大出血、仰卧位低血压综合症、器官损伤、羊水栓塞、DIC、剖宫产儿综合症（湿肺、肺透明膜病、新生儿骨折、免疫力低下）肠胀气、结肠假性梗阻、肺动脉栓塞猝死、感染、败血症、刀口裂开或感染、子宫腹壁瘘、子宫内膜异位症、静脉栓塞、血栓性静脉炎等。
代替方案：子宫下段倒“T”形切口或子宫体部切口。
4、替代治疗：妊娠合并子宫瘢痕，经阴分娩过程中有发现子宫破裂、胎儿窘迫、胎心消失、大出血、休克等风险，经阴分娩风险大，孕妇及家属拒绝经阴试产，要求手术终止妊娠：术中、术后有发生大出血、休克等风险，必要时输血，必要时行双侧动脉结扎、B-lynch缝合，必要时切除子宫可能。
5、一些胎儿发育异常产前不能诊断。
新生儿有发生湿肺、窒息可能，必要时需转儿科治疗，花费高，预后不良，甚至脑瘫可能。
6、合并瘢痕子宫，有盆腔黏连可能，术中有损伤周围脏器可能。
术后刀口有愈合不良可能。
7、如果术中同时行女扎，术后有发生宫内孕、宫外孕可能。
8、如果术前九项结果未回，胎盘交院方处理。
9、其它。
病人家属（单位负责人)理解上述说明，同意手术治疗，如发生上述情况表示谅解。
谈话医师签名：签署日期：年月日病人亲属签名：（单位负责人）：日期：年月日。
手术知情同意书(腹式卵囊)
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
12)术后膀胱功能损伤，发生尿潴留；
除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如：视术中情况决定手术方式，若为后腹膜肿瘤，须请普外科医师协助手术治疗；术中预约快速病理切片，结果如为恶性，须行卵巢癌根治手术治疗（全宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫），术后可能发生肠粘连、肠梗阻、残端出血、术后复发及远处转移、术后发生淋巴囊肿等可能，切出物送病检结果如为恶性，术后须辅助化疗等治疗。
****医院
患者姓名：
性别：女
年龄：
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有盆腔巨大包块性质待查：卵巢肿瘤？子宫多发肌瘤？子宫内膜癌？后腹膜肿瘤？；高血压病，需要在气管全麻麻醉下进行剖腹探查术（患侧附件切除术，备行全子宫切除+对侧附件切除术，备行全面分期手术（阑尾切除术+大网膜切除术+盆腔淋巴结清扫术）手术。
手术潜在风险和对策
剖腹探查术（患侧附件切除术，备行子宫全切除+对侧附件切除术，备行全面分期手术手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同。
1.任何手术麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
黑山县第一人民医院手术知情同意书(穿孔)
黑山县第一人民医院手术知情同意书
姓名：性别：年龄：房间：床号：住院号：
临床诊断：1、泛发性腹膜炎；2、消化道穿孔可能。
手术指征：1、诊断明确；2、无心肺等重要脏器功能不全；3、无明显手术禁忌症；4、保守治疗无好转；5、患者及家属同意手术。
手术名称：剖腹探查术。
麻醉方式：硬膜外或全麻手术日期：年月日
术者：
手术并发症及愈后估计：
1、麻醉意外，心脑血管病意外；
2、剖腹探查术，术中根据病情，决定术式，对症处置；若胃、十二指肠穿孔，行胃切除或
穿孔修补术；若阑尾穿孔，行阑尾切除术；若发现阑尾炎症较重，已经腐烂无法找到，行腹腔引流术。
3、术中有肝胆管或胆总管损伤之可能，术后腹腔出血，严重时可引起出血性休克；胃肠道
损伤可能；
4、若胃穿孔修补术，术后复发可能，再次穿孔或恶变；若胃切除或胃空肠吻合术后，吻合
口梗阻、吻合口瘘、吻合口出血，十二指肠残端漏等。
5、若阑尾切除术后，阑尾残端瘘可能；术后切除标本送病理检查，若为恶性，二次手术可
能。
6、术后出现腹腔感染、胆道感染；切口感染、裂开、延期愈合；
7、术后胆汁瘘、肠瘘、胰瘘等可能；
8、术后肠粘连、肠梗阻、腹腔残余脓肿等；
9、术后出现肺内感染，血栓性静脉炎、深静脉血栓形成或急性肺栓塞等；
10、术后多器官功能衰竭、DIC等，危及生命；
11、其他可能出现的意外情况发生，按照医学原则对症处置。
备注：
患者及家属意见：了解以上情况，家属表示已听明白，
患者或代理人签名：
关系：年月日时分
科主任：经治医师：年月日时分。
剖宫产手术知情同意书
剖宫产手术知情同意书科室：产科住院号：＿＿＿＿患者姓名：床号：术前诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿手术指征：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿建议拟施：剖宫产＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿手术，现将术中或术后可能出现并发症、手术风险向患者/代理人说明：一、麻醉意外（由麻醉医师解释）。
二、1.术中出血多（>500ml），可由收缩乏力、血液病、胎盘粘连、胎盘植入、前置胎盘、胎盘早剥、子宫下段形成不良、盆腔淤血、高血压、肝病、糖尿病等因素引起，严重时可引起DIC,重者危及生命必要时需行子宫切除。
2.邻近脏器损伤（主要指输尿管、直肠、膀胱等，多由盆腔粘连及发育异常等引起）。
3.羊水栓塞是由于子宫切口暴露、羊水进入血液循环引起，是无法避免的；可引起呼吸、心跳骤停、出血不止等，抢救成功率很低。
4.术中因胎位异常娩出胎儿时，可能发生新生儿骨折、臂丛神经损伤、颅内出血等损伤。
三、1.新生儿娩出后可能出现窒息、呼吸窘迫综合症、吸入性肺炎或缺血缺氧性脑病。
2.先天性畸形（B超无法发现）或其他先天性异常。
3.胎膜早破时可能发生胎儿宫内感染、新生儿肺炎。
四、1.术后并发症：如刀口感染、脂肪液化、愈合不良裂开必要时二期缝合。
2.产后出血（多由子宫收缩乏力、凝血功能障碍等引起）、产褥感染、血栓性静脉炎(多见下肢)、肺栓塞（有时为致命性）；晚期产后出血、子宫内膜异位症、切口疝、肠粘连、肠梗阻等。
五、需要说明的特殊情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿我们将以高度的责任心，按常规操作进行手术，尽管术中术后并发症的发生率很低，但目前的医疗技术手段不能做到绝对避免。
一旦发生我们将全力救治。
由于医疗技术的局限性以及病情的特殊性，不能确保救治完全成功，请谅解，并知情后签字。
剖腹探查 手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书住院号: ┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：xx 性别：男年龄：69岁科室：普外科病房：普外科床号：x┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术前诊断：腹腔内出血，待查？肝脾破裂？拟行手术名称：剖腹探查术。
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术中和术后可能发生的常见并发症及意外:1.麻醉意外，严重者可致呼吸、心跳骤停而危及生命。
2.术中及术后大出血，引起出血性休克，甚至危及生命。
3.术中损伤周围组织器官而引起相应的功能障碍，如肠瘘、胰瘘等。
4.术中若探查发现肝脾破裂，行相应手术，可能行脾切除术，肝破裂修补术。
6.术后肠粘连、肠梗阻、肠瘘、腹腔感染、继发性出血、应激性溃疡出血等，有二次手术的可能性。
7.术后心、肺、肝、脑、肾等重要器官的功能衰竭，而危及生命。
8.术后因长期输液致电解质紊乱或术后因长期禁食致营养过度消耗导致低蛋白血症而致胸腹水发生，严重时也可危及生命。
9.术后腹部切口感染、伤口延迟愈合，严重者可引起败血症，危及生命。
腹部切口疝形成。
10.其它意外情况，如心脑血管意外、肺不张、肺栓塞、肺部感染、下肢静脉血栓形成等，可危及生命。
11.术后近、远期肿瘤复发与转移。
术中应用一次性胃肠吻合器、超声刀。
12.其他意外。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如果同意手术请予签字。
患者本人签字:_______________ 家属签字或代理人签字：_主任或主治医师签字: 经治医师签字:年月日。
手术知情同意书
妇科手术知情同意书女士住院号床号您好！欢迎您来我科住院治疗，我们将竭诚为您提供高质量的医疗服务。
您目前的诊断为因病情需要，建议您采用□剖腹探查术□腹腔镜探查术，并备行以下手术：□卵巢囊肿剥离术□筋膜外全子宫切除术□患侧卵巢切除术□次全子宫切除术□筋膜内子宫切除术□子宫肌瘤剔除术□子宫内膜异位病灶清除术□输卵管结扎后再通术□单侧输卵管切除术□输卵管造口成形术□其他现将您的病情、预后、治疗方案以及相关的副反应、并发症等问题向您说明，希望您在了解病情的基础上积极配合治疗，以便提高疗效、减少并发症和后遗症。
手术是一种侵入性和损伤性治疗方法，可能出现以下意外情况或手术并发症：□麻醉意外及相关的其他并发症、后遗症（详见麻醉同意书）。
□探查的目的在于明确诊断，指导治疗。
术中需根据肉眼所见，并结合必要的术中冰冻病理检查（活检或整块切除病变组织）结果决定进一步治疗方案。
若术中判断为“良性”病变，则以切除病变组织为原则，保留正常组织。
若术中判断为“恶性”病变，则需按相关疾病的手术治疗原则扩大手术范围或请相关科室协助病理检查为快速诊断手段，有一定局限性，其结果可能与术后常规病理检查结果不相符，因而根据冰冻病理检查结果决定治疗方案时可能出现过度治疗或治疗不足，过度治疗者已切除组织和器官不能恢复，治疗不足者术后需再次手术和/或化疗、放疗等补充治疗。
□术中、术后出血，必要时需输血、血液制品，可致血源性疾病（详见输血同意书）。
□术中可能损伤邻近脏器，如肠管、膀胱、输尿管等，术后出现肠梗阻，肠（粪）瘘、尿瘘等。
必要时需再次手术或加用其他治疗。
□术后输卵管粘连、阻塞至不孕或宫外孕。
□术后全身感染或伤口液化、感染、化脓、愈合不良，必要时需行Ⅱ期手术。
□术后肠粘链、肠梗阻，必要时须再次手术治疗。
□如为恶性肿瘤，术后膜壁切口或入路伤口可能出现肿瘤转移和种植。
□术后卧床时间长，可能出现静脉炎、静脉血栓形成、肺栓塞等，严重者危及患者生命。
人民医院剖宫产手术知情同意书
人民医院剖宫产手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：术前诊断：手术指征：手术名称：麻醉方式：口目前无剖宫产指征，但孕妇及其家属强烈要求手术终止妊娠，经医生反复解释病情和说明剖宫产手术有发生手术并发症的可能后，孕妇及其家属仍坚决要求剖宫产，并愿意承担手术并发症的风险。
一、剖宫产手术术中术后可能出现以下的并发症和意外情况向孕妇及其家属详细介绍、解释如下：1、麻醉意外（如呼吸、心跳骤停、心血管意外导致死亡或者无法挽回的脑死亡）；2、仰卧位低血压综合征；3、术中术后因宫缩乏力、子宫血管裂伤、胎盘剥离面大出血、胎盘粘连、植入等引起产时产后出血，如为前置胎盘、胎盘早剥、妊高症、双胎、羊水过多等病理妊娠出现的可能性更大，甚至出血性休克、DIC等，需要抢救输血可能，经保守治疗，若无效，甚至需行子宫切除术，严重者危及产妇生命可能；4、术中病情变化导致手术进行中断或者更改手术方案；5、术中羊水栓塞可危及产妇生命可能；6、术中可能损伤邻近脏器（膀胱、肠管、输尿管等），可导致阴道膀胱瘘、阴道直肠瘘及肠瘘等，需要手术修补可能，子宫切口撕裂；7、再次手术及手术困难者，可能伤及邻近脏器；8、新生儿窒息，未经产道挤压而发生湿肺可能，胎头高浮娩出困难，需产钳助产；新生儿颅内出血、骨折，新生儿窒息，需要新生儿抢救，必要时需转儿科治疗；9、孕期未系统产前检查，未能排除胎儿发育异常可能，新生儿先天性畸形等本身存在的问题与手术无关；新生儿产伤可能；早产儿并发症；孕周越小，早产儿发育越不成熟，湿肺、呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、神经系统发育不全等并发症发病率越高，新生儿抢救费用越昂贵，抢救失败可能越大，新生儿存活率较低，且远期并发症如脑瘫等风险越高；10、术中可能需用到卡前列素丁三醇等贵重药物；11、术后可出现伤口愈合不良，如腹壁切口渗液、脂肪液化、感染裂开、疤痕增生，需换药或手术清创促伤口愈合；若子宫切口愈合不良、裂开，导致晚期产后出血甚至需切除子宫可能；12、术后可能出现发热、感染、肠粘连、肠梗阻、子宫内膜异位症、盆腔痛；13、产后阴道流血时间较顺产明显延长；14、产后血栓栓塞性疾病、应激性溃疡等，未排除再次手术可能；15、剖宫产术后如果需妊娠，需避孕2足年，且因疤痕子宫，再次妊娠增加子宫破裂、胎死宫内的风险，再次妊娠如为切口妊娠，可导致子宫大出血、胎盘植入，严重时需切除，前置胎盘、凶险性前置胎盘发生率高。
剖腹探查术手术知情同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议【术前诊断】闭合性腹外伤【拟行手术指征及禁忌症】目前考虑不除外实质脏器破裂，应积极手术剖腹探查，进行修补或脏器切除等处理。
无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：保守治疗：延误伤情，若实质性脏器破裂，则导致失血性休克，有生命危险；若空腔脏器破裂，延误治疗，则易致弥漫性腹膜炎，感染性休克等。
【建议拟行手术名称】剖腹探查：脾切除、修补，肝修补，肝部分切除【手术目的】控制伤情进展，抢救生命。
【手术部位】腹部【拟行手术日期】【拒绝手术可能发生的后果】延误治疗，失去最佳手术时间或丧失手术机会。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1) 手术具体术式根据术中探查情况而定：如脾修补、切除，空腔脏器修补、部分切除，肝修补、部分切除等；2) 麻醉意外、心脑血管意外；3) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；4) 术中胆道损伤，术后发生胆漏，胆汁性腹膜炎；5) 术中脾切除时胰尾损伤；6) 术中胃壁损伤，肠道损伤，消化道漏发生；7) 术后腹腔出血，需二次手术；8) 术后膈下积液、感染；9) 术后门静脉系统血栓形成，出现发热、腹痛，严重者死亡；10) 脾切除术后脾热；11) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；12) 粘连性肠梗阻；13) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；14) 术后深静脉、肠系膜静脉、脾静脉血栓形成；15) 胃肠道功能障碍，顽固性胃潴留；16) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等；17)急诊抢救手术，无法评估患者有无潜在性疾病，术后诱发，可致无法预料意外；18）其它目前无法预计的风险和并发症。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术目的：
进一步明确诊断
切除病灶（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他）
缓解症状
其他
预期效果：
疾病诊断进一步明确
疾病进展获得控制/部分控制/未控制
症状完全缓解/部分缓解/未缓解
其他
手术潜在风险和对策：
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险。手术中和术后可能出现如下并发症、手术风险：
1)麻醉意外。如麻醉药物过敏、术中误吸、窒息等（详见麻醉同意书）。
2)术中术后心、脑血管意外。
3)术中术后出血，失血性休克。
4)剖腹探查根据术中所见决定手术方式。如为阑尾炎、胃肠道肿瘤或穿孔、脾破裂、炎性肠病等情况，需行腹腔清洗、阑尾切除、肠道部分切除、穿孔修补、脾脏切除、破裂修补、造瘘等处理；如为肠粘连、内疝嵌顿，可能行粘连松解，如有肠管坏死，可能性肠部分切除。如为肿瘤，可能行根治切除、姑息切除、短路手术、造瘘术或仅行单纯探查术，有二次手术的可能，术后有复发转移的可能。发现有肠系膜血管栓塞、肠套叠以及其它病变，相应处理。如为原发性腹膜炎，行腹腔冲洗引流。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
5)术中损伤周围组织、脏器，如血管、肠道、肝脾等脏器导致出血、肠瘘等损伤。
6)术后手术切口感染，延迟愈合，不愈合，切口裂开。
7)术后应激性溃疡，术后仍有消化道出血或加重。
8)术后肺部感染，呼吸功能衰竭，肝、肾功能不全。术后泌尿系统感染。
9)ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ后腹腔内感染，脓肿形成，需手术治疗。
10)其他：
特殊风险或主要高危因素