甲烷化分厂“4·2”循环气压缩机跳车事故调查报告.docx
典型事故二十六：四川省南充市宏泰生化有限公司“4.23”爆炸事故
典型事故二十六：四川省南充市宏泰生化有限公司“4.23”爆炸事故一、事故调查分析（一）事故概要1、事故简介2011年4月23日11时35分，四川宏泰生化有限公司造气车间甲烷化炉进口管线发生爆炸，事故造成4人死亡，2人受伤，甲烷化炉损坏，直接经济损失550余万元。
2、事故原因（1）直接原因造气直转系统中低变甲烷化炉出口管道（PG-213-200管线）焊接接口在高温含氢介质中长期运行，缺陷暴露、扩展，发生氢气泄漏，泄漏的氢气在空气中的浓度达到了爆炸极限，在未对系统进行停车和安全措施不到位的情况下，违章进行带压堵漏维修，产生火花而引起爆炸。
（2）间接原因四川宏泰生化有限公司未检查、督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程（《压力管道管理规定》）；未督促、落实停车指令，在未对系统进行停车处理的情况下，未按照《特种设备安全技术规范》（TSG D0001-2009压力管道安全技术监察规程-工业管道）和《危险化学品从业单位标准化通用规范》（AQ3013-2008）的规定，对泄露管道的紧急处理方案进行审查和风险分析，制定安全预控措施。
（二）、基本情况1、事故单位基本情况四川宏泰生化有限公司。
成立于2002年12月31日，住所在南充市高坪区南新路603号，注册资本：5800万元，公司经营范围：生产、销售液体无水氨，碳铵，尿素，生物肥，复合肥；销售：硫磺，磷肥（以上经营范围国家有专项规定的除外）；出口本企业生产的碳铵，尿素，生物肥，复合肥（国家限制和禁止出口的除外）。
主要生产装置：造气装置、脱碳装置、氨合成装置、尿素装置、锅炉装置。
2、事故设备情况（1）甲烷化炉。
设计及制造单位：四川三洲川化机核能压力容器制造有限公司，设计日期：2005年1月，竣工日期：2005年6月，容器类别：三类，全容积：10.18m3，物料名称：脱碳气（氢、氮气），设备直径：1.6m，设计压力：6.00MPa，工作压力：5.70 MPa，设计温度：460℃，工作温度≤460℃，设计、制造及验收规范：GB150-1998，焊接规程：JB/T4709-2000；南充市特种设备使用注册登记证，使用证号码：容3HR川RB0139，有效期：2010年4月20日至2011年7月27日；甲烷化炉的作用：将压缩车间来的脱碳气中微量一氧化碳和二氧化碳转换成甲烷。
化工行业安全事故案例分析
• 原因分析 • 1．临时工安全意识差，用水冲地使污水溅入 控制柜内，造成跳车及电机绝缘低。 • 2．控制柜设计位置不合理，门关闭不严，防 水性能不好。 • 3．车间对临时用工管理不善，无人监护管理。 • 防范措施 • 1．对临时用工要加强教育和管理，临时工在 关键部位干活时，要有人监护。 • 2．对煤磨机控制柜进行技术改造，增设防水 保护设施。
• 2.爆裂的液相软管断裂成3节，其外表有破损痕迹， 内层网状钢丝锈蚀严重，橡胶具有老化特征。经 专家认定软管存在质量问题，也是发生事故的直 接因素。萍乡市某厂有2套液氨装卸软管，一套是 随罐车配带的，另一套是从湖南省某贸易公司购 买的，2套软管经常更换使用。从湖南省购买的这 套软管，既无产品合格证，也没有制造单位，属 “三无”产品。事故发生后，调查组到湖南调查， 发现这家贸易公司已经关闭，在工商部门的注册 已经注销，店主不知去向。
事故4： 关键词 循环泵 电机进水 跳车
• 1995年2月28日，某化肥厂气化车间洗涤塔 循环泵电机进水烧坏，造成系统停车5小时。 • 事故经过 • 28日17时15分，气化203岗位对检修完 的A#洗涤塔循环泵试车。首先对泵进行全 面检查，其中对泵入口管线上的仪表根部 阀用扳手进行确认，
• 当打开泵入口球阀时，大量黑水从入口管 线仪表根部阀喷出，致使正在运行的相邻 的B# 洗涤塔循环泵电机进水烧坏，造成B# 气化炉断激冷水。17时36分，气化炉液位 低引起气化装置连锁跳车。
事故6：化工安全事故集 --液氨软管爆裂
• 2003年9月5日，江西某化肥厂一辆正在充 装液氨的罐车，装卸软管液相管突然爆裂， 液氨大量外泄，致1人死亡。这起事故涉及 到江西、河南、湖南3省4个单位、多名事 故责任人。事故调查难度较大，既有其特 殊性，又有此类事故的共性，事故教训十 分深刻，应当引以为鉴。
化工仪表事故案例
案例2 "11. 17'，急冷油窜入烧焦线外泄事故事故经过:1997年11月17日11时35分，某装置按计划停车。
11时35分，2#裂解炉(BA102)由汽油分馏塔( DA101 )塔切出后，不久即发现DA101塔釜液位下降，室内人员联系补调质油。
11时55分，室外操作人员发现BA102的清焦罐上有急冷油飘出，立即采取紧急措施。
将BA102稀释蒸汽由放空状态切入DA101塔内，但此时已有少量急冷油飘落在BA102 废热锅炉(TLE)上，由于TLE温度较高，引起急冷油的燃烧，立即通知消防人员紧急处理，将火扑灭。
在这段时间内虽然及时补入调质油，但DA101塔釜液位仍由50%降至6%。
事故类别:生产事故。
原因分析:从清焦罐冒出的急冷油来源可以有两个，一是从裂解气管线倒窜，即急冷油从裂解气切换阀(XV-102-51)的塔侧返回至炉侧，由于当时各裂解炉均已退料，且XV-102-51的阀体内是正压，即使反窜也应是窜裂解气，因此这种可能性极小，予以排除。
另一来源是从急冷油电动阀(XV-102-30)线上流出至急冷器，这条线上有一个电动阀(XV-102-30 ),一个手阀、两个并行的急冷器出口温度调节阀(TC102-1, TC102-2)。
查操作记录，TC102-1, TC102-2于11时32分关闭，但调节阀内漏可能性非常大;XV-102-30控制室内的信号显示此阀在切炉开始即被关闭，但跑油后现场检查发现XV-102-30仍有20%的开度，该电动阀本身存在问题。
操作规程明确规定电动阀关闭后，仍要将手阀关闭。
如果手阀关闭，不可能出现如此大的急冷油泄漏。
因此，操作人员未按操作规程进行操作是发生事故的主要原因。
此外，室内操作人员不细心，判断事故能力差。
根据当时生产状况:DA101塔釜液位下降迅速;BA102急冷器出口温度偏低(正常应350℃左右，但当时低于2000C )，应该能判断出有异常情况发生，如及时正确处理，可以将此次事故降低到最低限度。
压缩机事故案例
压缩机事故案例一、事故单位基本情况xx化工集团有限公司成立于2004年，系原地方国有的平原县化肥厂改制后成立的民营股份制企业。
该公司现有总资产约20亿元，职工约2800人，有2个生产分厂。
主要产品年生产能力为：合成氨75万吨，尿素100万吨，甲醇30万吨，碳酸氢铵24万吨，三聚氰胺3万吨。
事故发生在一分厂16万吨/年氨醇改扩建生产线试车过程中，该生产线由造气、脱硫、脱碳、净化、压缩、合成等工艺单元组成，发生爆炸的是压缩工序2号压缩机七段出口管线二、事故简要经过.该公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素生产线，于2007年6月开始单机试车，7月5日单机调试完毕，由企业内部组织项目验收。
7月10日2号压缩机单机调试、空气试压(试压至18MPa)、二氧化碳置换完毕。
7月11日15时30分，开始正式投料试车，先开2号压缩机组，引入工艺气体（N2、H2混合气体），逐级向2号压缩机七段（工作压力24MPa）送气试车。
23时50分，2号压缩机七段出口管线突然发生爆炸，气体泄漏引发大火，造成8人当场死亡，一人因大面积烧伤抢救无效于14日凌晨0时10分死亡，一人轻伤。
事故还造成部分厂房顶棚坍塌和仪表盘烧毁。
e4ZY经调查，事故发生时先后发生两次爆炸。
经对事故现场进行勘查和分析，一处爆炸点是在2号压缩机七段出口油水分离器之后、第一角阀前1米处的管线，另一处爆炸点是在2号压缩机七段出口两个角阀之间的管线（第一角阀处于关闭状态，第二角阀处于开启状态）。
三、事故原因初步调查分析（一）事故发生的直接原因事故发生后，山东省德州市人民政府组成事故调查组对事故有关情况进行调查，经初步分析判断，排除了化学爆炸和压缩机出口超压的可能，爆炸为物理爆炸。
事故发生的直接原因是2号压缩机七段出口管线存在强度不够、焊接质量差、管线使用前没有试压等严重问题，导致事故的发生。
（二）管理上存在的主要问题⒈建设项目未经设立安全审查。
该公司将16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素改扩建项目（总投资9724万元），拆分为“化肥一厂造气、压缩工序技术改造项目（投资4868万元）”和“化肥一厂合成氨及尿素生产技术改造项目（投资4856万元）”两个项目，分别于2006年4月26日和5月30日向山东省德州市经济委员会备案后即开工建设，未向当地安全监管部门申请建设项目设立安全审查，属违规建设项目。
空分空压机跳车事故案例分析
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空分空压机跳车事故案例分析
一、事故经过：
2月3同20：48分，二期空分分子筛进口KV-2622过滤减压阀仪表空气管接头意外断裂导致阀门关闭，PT-2615低于
350Kpa，分馏系统联锁跳车．跳车后因空分操作不当，21：23空压机组振动高高跳车。
2月4日3:06空分开正常．02、N2合格5:55 3#气化炉投料。
系统恢复过程中，1#氧泵因电气配电柜着火跳车。
空分系统8：00左右再次开车正常，9：49 1#气化炉投料，15:54合成接气。
停车约11小时，属较大事件。
二、事故原因：
(l) 分子筛进口KV-2622过滤减压阀仪表空气管接头意外断裂导致阀门时造成本次事故的直接原因。
(2) 仪表、空分巡检人员巡检时未及时发现分子筛进口
KV-2622过虑减压阀仪表空气管接头存在隐患。
三、应吸取的经验教训和采取措施：
巡检人员应精心巡检，及时发现设备设施存在的安全隐患，防止事故扩大。
四、处理结果：
(1) 机动部按影响生产时间考核共计2200元，其中仪控未及时发现表空气管接头意外断裂，应承担50%责任，考核l100元：电气因l#氧泵配电柜故障，担40%责任，考核800元：空分在分馏系统跳车后调整不当致空压机组跳车，承担10%责任，考核300元。
(2) 按照公司《安全基本奖考核办法》（陕神化发(2010)1号)，对较大事件不再在月度安全基本奖中考核。
甲烷化分厂首站阀门异常关闭造成天然气放空事故
甲烷化分厂首站阀门异常关闭造成天然气放空事故集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-甲烷化分厂“9·30”首站阀门异常关闭造成天然气放空事故一、事故经过：2016年09月30日08时13分，甲烷化分厂当班中控发现压缩机振值出现上涨并随即出现振值高报警，压缩机出口压力在4.8Mpa至5.2Mpa来回波动，压缩机喘振裕度显示为0，喘振计数为20，判断压缩机出现喘振。
经现场检查发现PV301A和ROV111阀门异常关闭。
通过中控全开防喘振阀以及现场放空确保机组正常运行并通知仪表。
仪表人员孙晨接到工艺通知，迅速作出应急处理，检查过程中发现站控PLC所有6对）控制器同时发生主备切换现象，其中5对切换成功，即每对互为备用的2个控制器有1个在运行状态，另一个在停止状态，另外1对控制器（T2550_06和T2550_07）切换不成功，造成控制的ROV-111、PV-301A阀门输出恢复初始状态，阀门异常关闭。
此系统在控制器主备切换后需进行备用启动，否则备用控制器不工作。
仪表人员孙晨马上到工程师站逐一进行控制器备用启动，控制系统恢复正常，工艺随即打开ROV-111、PV-301A阀门，工艺系统正常。
电气分厂人员对首站UPS进行了检查。
事故发生时首站UPS由检修旁路给负荷供电，所带负荷为：首站一、二系列压缩机ITCC机柜、首站站控系统PLC机柜、首站站控系统ESD机柜、首站交换机服务器机、首站流量计计算机机柜、首站工艺控制室监控电脑。
首站UPS检修旁路电源是由市电经过隔离变、调压器后输出至DCS机柜。
事故发生后经现场检查UPS检修旁路运行正常，三相输出分别为A 相电压224.9V、电流5.3A；B相电压225.0V、电流4.7A；C相电压24.7V、电流5.8A。
事故发生时段故障录波装置没有启动信号、首站380V快切没有动作信号。
经与赤峰电业局调度中心确认，事故发生时段电网电压正常且没有发生大幅波动。
化工仪表事故案例
案例2 "11. 17'，急冷油窜入烧焦线外泄事故事故经过:1997年11月17日11时35分，某装置按计划停车。
11时35分，2#裂解炉(BA102)由汽油分馏塔( DA101 )塔切出后，不久即发现DA101塔釜液位下降，室内人员联系补调质油。
11时55分，室外操作人员发现BA102的清焦罐上有急冷油飘出，立即采取紧急措施。
将BA102稀释蒸汽由放空状态切入DA101塔内，但此时已有少量急冷油飘落在BA102 废热锅炉(TLE)上，由于TLE温度较高，引起急冷油的燃烧，立即通知消防人员紧急处理，将火扑灭。
在这段时间内虽然及时补入调质油，/但DA101塔釜液位仍由50%降至6%。
事故类别:生产事故。
原因分析:从清焦罐冒出的急冷油来源可以有两个，一是从裂解气管线倒窜，即急冷油从裂解气切换阀(XV-102-51)的塔侧返回至炉侧，由于当时各裂解炉均已退料，且XV-102-51的阀体内是正压，即使反窜也应是窜裂解气，因此这种可能性极小，予以排除。
另一来源是从急冷油电动阀(XV-102-30)线上流出至急冷器，这条线上有一个电动阀(XV-102-30 ),一个手阀、两个并行的急冷器出口温度调节阀(TC102-1, TC102-2)。
查操作记录，TC102-1, TC102-2于11时32分关闭，但调节阀内、漏可能性非常大;XV-102-30控制室内的信号显示此阀在切炉开始即被关闭，但跑油后现场检查发现XV-102-30仍有20%的开度，该电动阀本身存在问题。
操作规程明确规定电动阀关闭后，仍要将手阀关闭。
如果手阀关闭，不可能出现如此大的急冷油泄漏。
因此，操作人员未按操作规程进行操作是发生事故的主要原因。
此外，室内操作人员不细心，判断事故能力差。
根据当时生产状况:DA101塔釜液位下降迅速;BA102急冷器出口温度偏低(正常应350℃左右，但当时低于2000C )，应该能判断出有异常情况发生，如及时正确处理，可以将此次事故降低到最低限度。
天车火灾事故调查报告范文
天车火灾事故调查报告范文一、事故概述2022年4月15日晚上，公司X的工厂车间发生一起天车火灾事故。
当时正值夜班工人上班时间，造成一名工人受伤，车间内部一定范围受损，对公司的生产造成了一定的影响。
事故发生后，公司立即启动应急预案，联系消防部门和相关部门进行处置。
二、事故原因分析1. 设备维护不及时初步调查认为，事故的直接原因是车间内天车设备长时间未进行维护保养，导致设备发生故障，引发火灾。
公司在事故前未对天车设备进行定期的检查和维护工作，导致设备出现了安全隐患。
2. 环境管理不达标车间内存在大量易燃易爆物品，这与安全管理制度不够严格有关。
公司在使用和存放易燃易爆物品时，缺乏相关的管理规范和安全措施，导致事故发生后火势迅速蔓延，造成了一定的损失。
3. 应急预案不完善事故发生后，公司虽然启动了应急预案，但在事故处理过程中，部分员工没有按照预案要求做出及时、有效的处置。
同时，公司的消防设施和设备也未能在第一时间得到有效启用，导致事故恶化。
三、事故损失1. 人员伤亡在事故中，一名工人受伤，经过医院救治，目前已经脱离生命危险。
但事故对其家庭和工作也造成了一定的影响。
2. 财产损失车间内部分设备和产品被烧毁，进行了一定的修复和更换，给公司的正常生产带来了一定的影响。
此外，现场的清理和恢复工作也需要一定的投入。
3. 影响和后果事故给公司的声誉和形象造成了一定的影响，也对员工的心理和工作状态带来了一定的不利影响。
同时，公司需要积极与相关部门和受伤工人进行协商和赔偿工作，以尽快恢复正常生产。
四、事故教训和改进措施1. 设备维护加强公司需要对车间内的所有设备定期进行检查和维护工作，以确保设备的正常运行和安全性。
同时，对于存在安全隐患的设备，需要及时对其进行维修和更换，以减少事故的发生。
2. 安全管理规范化公司需要对车间内的安全管理进行规范化和标准化，建立完善的安全管理制度和操作规程，确保员工对于安全管理的重视程度和执行力度。
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一、事故经过：2014 年4 月2 日，甲烷化系统正常运行，中班甲烷化一班接班时上班次交代B302 远传液位计检修完毕，接班时各个分离器均自动调节。
接班后没多久，中控联系现场对照各个分离器液位情况，当时B302 现场液位与中控液位显示相差不大，B306 液位现场与中控显示相差大，随即联系仪表专业人员进行处理。
故302、B303、B304、B305 仍自动控制调节。
21:45，因工况需要调节加热炉主火焰根部阀，现场操作人员在开工加热炉处观察完火焰后准备调节时，中控发现开工加热炉长明灯及主烧嘴火检无指示。
随后发现ESD 显示器LAHH71015A/B/C 触发高液位联锁跳车，但中控画面显示低液位。
中控通知现场进行紧急停车处理，同时汇报调度及分厂领导。
中控联系现场检查B302 现场液位计，得知现场液位计为满液位。
通过趋势查阅，B302 远传液位计在21：17 分之前显示液位正常，当时液位1120mm。
随后直线下降为零显示假液位，LV71013 自调阀门随即自动关闭，液位显示一直处于低液位绿色，没有引起中控操作人员的足够注意。
而现场的真实液位一直在持续上涨，21:59 分液位上涨至满液位触发浮筒引发连锁跳车。
分厂厂长邓永斌和主任工程师张治国接到通知后第一时间赶到现场，与值班副厂长侯双才一起决定装置保温保压，按热启动准备，同时联系仪表进行液位计处理。
仪控分厂张晓磊、甲烷化仪表班值班人员以及阜新维护队更换了远传液位计变送器。
分厂工艺人员配合仪表对就地液位计也进行了根部阀冲洗排放处理。
待仪控处理完毕后，甲烷化装置于3 日0：55 分热启动投入原料气。
当原料气投入1 小时后，1：43分发现B302 远传液位还存在问题，就联系仪表继续处理。
在B302 处理过程中，陆续的突然出现B304、305、B307 液位突然满量程或零液位。
甲烷化分厂随即通知调度中心，甲烷化装置可能存在再次跳车的可能，暂不向首站送气。
与此同时，分厂在每个液位计旁安排一个专人现场值守，现场控制各分离器液位。
甲烷化分厂同时也要求仪控分厂加派检修处理人员、要求调度室通知仪控分厂领导来现场协调解决问题。
针对各分离器液位都出现问题的情况，仪控人员大约在2:30 分发现各液位伴热未投。
经分厂协助检查，甲烷化装置仪表伴热全部未投，此时分厂再次要求仪控增加检修人员，将甲烷化仪表伴热全部恢复，确保好用。
约4:00 时，除B302 外其他液位处理正常。
5:20 分，分厂运行人员确认主要伴热都投用后，将甲烷化产品天然气通过首站送至长输管道。
B302 的液位处理，直到7:20 处理完毕。
后续的B304、B305、B307 的液位波动异常，原因为仪表人员投用伴热时操作不符合规范造成冻表现象发生，及时处理后正常。
二、原因分析：（一）仪控分厂在甲烷化开车前确认工作不彻底，虽然三级确认已签字，但没有对重要的仪表进行彻底检查，没有发现B302 液位计导压管内有杂物，致使运行过程中造成导压管堵塞，出现假液位，造成液位高联锁跳车是这次跳车的直接原因；（二）甲烷化运行人员监盘不到位，没有及时发现B302 液位异常，仪表故障运行40 多分钟，调节阀在投自动状态下自动关闭，致使B302 真实液位满量程触发联锁跳车是导致本次事故的又一原因；（三）B302 液位计只有一个联锁开关，没有设定液位高低报警；并且在出现高液位和低液位时，DCS画面上数据指示颜色不变，运行人员在监盘时很难发现数据异常。
这是这次甲烷化跳车的客观原因。
（四）仪控分厂在退出甲烷化仪表伴热时没有及时汇报调度中心，在甲烷化开车时投用伴热不规范，造成后续B304、B305、B307 假液位，因运行人员发现及时没有再次造成联锁停车事故。
仪控分厂生产管理不到位，在事故中负全部责任。
三、防范措施：（一）加强员工责任心教育，树立员工以厂为家的主人公精神和敬业精神。
分厂把各装置开车前的确认工作落实到实处，做好开车前的全面检查工作，处理一切安全隐患，确保开车运行顺利进行；（二）公司新员工多，操作经验不足，各单位要加强员工的业务培训，从最基本的操作到运行数据异常的判断和处理进行全面培训，进一步提高员工的业务素质和工作能力，以适应公司安全生产的安、稳、长、满、优需要；（三）各分厂对重要仪表进行排查，没有做高低报警的仪表，要上报做高低报警，并做好DCS、ITCC、ESD 的声光报警，为生产安全运行提供保证。
一、事故经过：2015 年02 月11 日17 点45 分，净化运行人员通知在启动低温甲醇洗B 单元52-P007A 二氧化碳吸收塔给料泵电机发现启动异常，随后盘车，电机抱死。
电气检修人员到现场检查发现，电机非轴伸端排油管内油脂变黑，并有烧糊味，随后安排检修人员电机解体检查轴承及轴等。
电气分厂随即安排人员对电机进行检查抢修，检查发现电机非轴伸端排油管内油脂变黑，并有烧糊味。
对电动机进行解体发现，电动机非轴伸端轴承未损坏，轴承室与轴抱死，轴伸端正常；转子非驱动端防爆面与防爆套过热粘连；非驱动端防爆套损坏，转子非驱动端轴承位磨损超差；转子动平衡超差；非驱动端轴承套定位止口，与大盖定位内孔间隙超差，52-P007A 二氧化碳吸收塔给料泵电机为高压10kV 电机，现场已无法完成修复工作，为不影响B 单元生产运行，随即采取紧急措施，将A 单元51-P007R 二氧化碳吸收塔给料泵电机移装入损坏的低温甲醇洗B 单元52-P007A 二氧化碳吸收塔给料泵电机位置，12 日下午19 点44分恢复使用。
二、事故原因分析：（一）电机从2015 年02 月01 日启动至02 月10 日停止期间运行稳定，定子绕组温度在55 度左右、前侧轴承温度在20 度左右，后侧轴承温度在25 度左右；2015 年02 月10 日10 时15 分至02 月10 日11时41 分，电动机热态情况下频繁启动三次（根据GB50170-2006 电气装置安装工程旋转电机施工及验收规范，第4.0.6 规定交流电机在热态情况下允许启动1 次），在热积累效应的作用下使得防爆间隙变得极小，电机第三次启动时电机非驱动端轴承温度已直线上升，隔爆面间已经摩擦，工艺人员未及时通知电气技术人员处理，此为此次事故的根本原因。
（二）2015 年02 月11 日17 时19 分、20 分电机的连续二次启动使得电机在高速旋转时，因隔爆面摩擦发热严重，导致隔爆面最终抱死，此为此次事故的主要原因。
三、防范措施：（一）电气分厂明确电动机的启动频次，并告知工艺人员学习；技术部在修订操作规程时将电机启动频次明确写进操作规程。
（二）鉴于开车以来有多台佳木斯产高压防爆电机抱死，电气分厂在停车检修时全面排查高压防爆电机的防爆间隙，将部分高压防爆电机的防爆间隙放大到规定允许最大值。
（三）工艺分厂加强运行电气设备参数的监视，发现异常及时通知电气分厂相关人员，避免设备异常造成事故。
一、事故经过：2015 年03 月16 日14 时，例行巡检（每小时一次）开始，此时B 单元机组盘车已经结束，班长张国栋安排巡检人员张皓天、郑龙在巡检过程中将B 单元润滑油总管回流阀全开，将管道内压力卸掉，同时进行停润滑油系统的操作。
张皓天、郑龙在同时离开控制室后，郑龙去B 单元空压机组放空阀处查看仪控人员传动阀门情况，张皓天独自去现场巡检。
14 时01 分18 秒张皓天在巡检到A 单元机组油站时，误将A 单元润滑油总管自力阀旁路阀当做 B 单元润滑油总管自力阀旁路阀，并缓慢将其打开，造成润滑油压瞬间下降。
14 时01 分20 秒，润滑油总管油压PI370 低于300KPa，备用润滑油泵联锁自启。
14 时01 分22 秒，增压机润滑油压PI250 低于150KPa 触发油压低低联锁，导致A 单元机组跳车，后续系统被迫进行停车。
事故发生后，调度中心立即组织各分厂生产系统紧急停车，并向公司领导汇报空分装置因机组油压低联锁跳车，全厂主装置紧急停车。
公司领导、生产部、设备部、电仪部、仪控分厂、电气分厂等部门负责人陆续赶到现场，对出现此次事故的原因进行查找与分析，各专业对本系统出现油压降低的情况进行了详细的分析，最后通过视频录像查找到造成润滑油压瞬间下降的直接原因。
调度中心立即组织空分分厂装置开车，后续系统做开车准备，17 时45 分，空分装置开车，22 时31 分，产出合格氮气。
二、原因分析：（一）张皓天、郑龙未没有严格按公司和分厂要求落实好双人巡检制度，在进行巡检及执行操作任务过程中，虽然办理了操作票，但其中一人中途离开执行其他工作任务，出现部分操作无人监督的情况；（二）空分分厂对“三讲一落实”安全要求执行不到位，对操作风险分析不足，操作票管理制度落实不严；（三）生产部对员工休假返厂后，对员工生产情况、设备运行情况的培训不够深入；（四）当事人张皓天休假10 天后的第一天上班，精神状态欠佳，注意力不集中；空分党支部及工会对员工思想工作了解不够深入，对员工思想状态波动没有及时进行疏导。
三、防范措施：（一）严格落实公司双人巡检制度，并加强操作票的监督检查力度；（二）加强大休后副班的学习制度，使班组在大休返厂后对生产情况、设备运行情况进行充分了解；（三）严格、细致落实好“三讲一落实”各个环节。
在现场操作和维护运行过程中，工作任务要清晰，安全风险要明确，风险的控制措施要得当，并准确落实；（四）深刻汲取本次事故教训，加强安全教育，深入挖掘事故原因分析，规范现场操作行为，坚决执行现场操作、巡检双人制；（五）加强员工的思想动态了解，进行合理的心理疏导。
培养一支有担当、有责任心、诚实守信的员工队伍；（六）加强员工职业道德教育。
诚实守信是员工道德规范的基本要求，也是员工最基本的素质。
对企业要忠诚、对职业要忠诚、对领导和同事要忠诚，这是每位员工做好工作的前提。
一、事故经过：2015 年6 月25 日白班期间，净化分厂一班低温甲醇洗主操张振恒于14:30 接到化验检测中心班长梁文斌通知，A 单元甲醇废水中甲醇分析数据为137836ppm。
因为该数据与A 单元低温甲醇洗开车以来的分析数据偏差甚大（日常分析数据低于20ppm），张振恒怀疑分析数据有偏差，便通知化验检测中心班长梁文斌重新进行取样分析，于12:10 甲醇废水分析数据为90000ppm，由于净化分厂认为操作参数未进行调整，指标也不会出现如此大偏差，所以也未引起重视。
6 月25 日14:00 至6 月28 日8:30 期间甲醇废水中甲醇指标一直在指标范围内，直到6 月28 日15:00、16:30、20:30 甲醇废水分析数据连续超标，分别为7200ppm、130500ppm、13800ppm，净化分厂查找原因进行调节，经过积极调整于6 月29 日14:30 分析数据合格。