脑卒中总流程

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急性缺血性脑卒中急诊室处理（一）
• 由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要，医 院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。目前美国 心脏协会／美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓DNT时间应争取在 60min内完成。
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急性缺血性卒中静脉溶栓现状
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概述
• “脑卒中”（cerebral stroke）又称“中风”，是一种急性脑血管疾 病，是指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合 征，包括缺血性和出血性卒中。
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缺血性脑卒中定义：
缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎基底动脉）狭窄或闭塞， 脑部血液循环障碍、缺血、缺氧导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。
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急性缺血性脑卒中急诊室处理（三）
• 2、进入卒中绿色通道，通知卒中中心（小于10分钟），进行神经系统检查和 NIHSS评分，进行第一次谈话；电话通知检验科、影像科。
• 3、所有患者完善：头部CT、血常规、快速血糖、肾功能、电解质、心肌酶、凝 血功能、心电图，开放静脉双通道；选择性患者：加做肝功能、妊娠、血气、胸 片等；
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流行病学
脑血管疾病在我国为第一位死因 我国现有脑卒中患者700万人，每年新发脑卒中约200万人，每年脑卒中死亡 人数170万人；且脑卒中的发病率正以每年8.7%的速度上升，发病人群呈年轻 化趋势。 而急性缺血性脑卒中约占全部脑卒中的60%-80%。
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卒中的分类
卒中 15%
静脉溶栓现状：
➢ 整体有效率 30-45% ➢ 国外占所有缺血性卒中的 3-5% ➢ 我国约为 1.9%
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影响溶栓治疗实施的因素
➢院外延误 ❖ 3小时到院比例22-31%
➢加强溶栓相关公众教育 ➢改进院前医疗急救系统 ➢加强主动宣传
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影响溶栓治疗实施的因素
➢院内延误 ❖ 2h内到院患者溶栓率：美国 70%，中国 9% （18.2％是由于患者或家属拒绝） ❖ 绿色通道 ❖ 团队建设 ❖ 签字制度
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急性缺血性脑卒中诊断之指南推荐意见（1）
➢ 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（Ⅰ级推荐）。 ➢ 在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（Ⅰ级推荐）。 ➢ 应进行血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级推荐）。
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急性缺血性脑卒中诊断之指南推荐意见（2）
DNT成为评估溶栓组织化管理质量的主要标准
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”抓紧“决胜60分”
入院到溶栓治疗时间≤60分钟
到达急诊 的疑似卒 中患者
医师初始评估 （包括病史， 实验室检查， NIHSS评分）
通知卒中治 疗小组（包 括神经病学 专家）
CT扫描 完成
读CT及实 验室检查 报告完成
符合溶栓 指征患者 给予静脉 溶栓
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急性脑卒中患者时间管理节点记录 •图
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急性缺血性脑卒中诊断流程
急性缺血性脑卒中诊断流程有5个步骤： (1)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。 (2)是否为缺血性脑卒中?脑CT或MRI排除出血性卒中。 (3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。 (4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证。 (5)病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料 确定病因。
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减少DNT时间需要
➢ 绿色通道 ❖ 从医院层面协调各相关学科及部门的关系：急诊科、放射科、检验科、药剂科、急
诊收费处、住院科等
➢ 快速反应团队 ❖ 卒中中心病室主任、主治医师、急诊内科医师、卒中中心护士
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急性缺血性脑卒中急诊室处理（二）
• 1、急诊医生能迅速识别缺血性卒中,采集病史（包括症状开始时间、近期患病史、既 往史、近期用药史等）,诊断卒中,排除卒中疑似疾病，如癫痫、晕厥、偏头痛等；盖 绿色通道识别章，初步评价是否为可能符合溶栓或介入干预者：病史符合急诊缺血 性卒中；年龄≧18岁；前循环＜6h，后循环＜24h；有可预测的神经功能缺损并完成 NIHSS评分（10分钟内）。
➢ 所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级推荐），有条件时应持续心电监测（Ⅱ 级推荐）。
➢ 用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。 ➢ 应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但在起病早期，应尽量避免因此类检查而延
误溶栓时机。 ➢ 根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级推荐）。
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急性缺血性脑卒中急诊室处理
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急性缺血性脑卒中急诊室处理（四）
• 4、卒中中心医师陪同患者完成急诊CT并阅片，依据病史、症状、头颅CT等结果 排除脑卒中--------停止血管神经病学评价 提示颅内出血--------进入出血性卒中流程 提示急性缺血性脑卒中----收住卒中中心病房，评估溶栓适应症及禁忌症；判断可 能的病因:栓塞？血栓形成？大血管？穿支血管？根据已知临床资料做出溶栓决定 （小于40分钟），进行第二次谈话。
85%
缺血性脑卒中
出血性脑卒中 •脑出血 •蛛网膜下腔出血
20%
动脉粥样硬化 性脑血管病
25%
穿支动脉病 （腔隙性）
低灌注
动脉源性 栓塞
20%
心源性栓塞
•心房纤颤 •瓣膜病 •心室血栓 •其他
30% 隐匿性卒中
5% 其他原因
•血栓前状态 •夹层 •动脉炎 •偏头痛/血管痉挛 •药物滥用 •其他
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时间就是脑细胞
不同时间窗静脉溶栓患者获益比
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DNT时间
➢ 缩短入院至溶栓时间可显著改善卒中预后
• 患者到达急诊至使用rt-PA时间
•
——Door to needle time, DNT
❖ 我国115min, DNT≤60min为7%（美国27%） ❖ DNT≤60min院内病死率及sICH显著降低
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脑卒中时间、溶栓、预后之间的关系
发
病
到
溶
栓 治
每节约1分钟＝平均1.8天健康生命的时间
疗
的
时
间
每节约15分钟＝平均1个月健康生命的时间
每节约15分钟＝降低院内死亡率4%
发病到溶栓治疗的时间与患者预后
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重视卒中 可防可治 6
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美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS） •图