无创正压机械通气
无创机械通气
胃肠胀气
1.根据患者情况选择合适的通气压和面罩 2.指导患者学会配合呼吸机进行呼吸
1.抬高床头30-45︒半卧位
吸入性肺炎
2.减少胃肠胀气 3.少食多餐
4.昏迷患者取侧卧位
都江堰市中医医院
DuJiangYan Traditional Chinese Medicine Hpspital
并发症
护理
呼吸机相关性肺 合理设置通气压力可降低其发生率 损伤
DuJiangYan Traditional Chinese Medicine Hpspital
用物准备
都江堰市中医医院
DuJiangYan Traditional Chinese Medicine Hpspital
模式选择与参数设置
CPAP S/T
常用于睡眠呼吸暂停、急性心源性肺水肿等患者 参数设置： CPAP：一般设置为6-10cmH2O FiO2：根据患者氧合情况调整，一般不超过60%
常见报警原因与处理
都江堰市中医医院
DuJiangYan Traditional Chinese Medicine Hpspital
常见并发症与护理
并发症
护理
漏气
1.选择密闭性和舒适性好的面罩，必要时可适当增 加固定带的拉力 2.选择定型或自主性通气模式，降低通气压力或潮 气量
面部压疮
1.选择舒适性较好的面罩，保持面部清洁干燥，减 小固定带的拉力 2.必要时预防性使用减压贴或敷料
都江堰市中医医院
DuJiangYan Traditional Chinese Medicine Hpspital
观察
生命体征：意识、 体温、心率、血 压、呼吸、SpO2
呼吸状况：呼 吸频率、节律、 呼吸动度
无创正压机械通气的专家共识
AECOPD 患者，不推荐常规使用 NPPV。只有在患者及其家属明确拒绝气管插 管的前提下，在一对一密切监护的条件下，作为一种替代治疗的措施[C 级]。
（二）稳定期 COPD COPD 的基本病理生理学改变是气道阻力增大、气流受限和过度充气，导致 呼吸做功增加和呼吸动力的下降、 呼吸肌易疲劳。 另外， 当存在慢性 CO2 潴留时， 呼吸中枢对 CO2 刺激反应下降。 基于以上理论， NPPV 可以使严重 COPD 患者的 慢性疲劳的呼吸肌得到休息， 改善肺功能和气体交换。 而且夜间 NPPV 可改善夜 间低通气，改善睡眠质量，使呼吸中枢 CO2 调定点下调，最终改善白天气体交换 和生活质量。 近10多年来多项的对照研究探索NPPV在稳定期COPD中的作用[19-22]的结果 存在差异。 Kolodziej等[23]对15个研究进行系统性综述， 其中9项非RCT和6项RCT， 均提示NPPV可改善健康相关生活质量和呼吸困难，在肺功能损害严重的患者尤 为明显。非RCT结果提示NPPV可改善气体交换、肺过度充气和减少膈肌做功， 而RCT却未发现相似的结果。目前，关于稳定期 COPD中NPPV长期应用的现状 是， 临床应用的病例数不断增加，但支持其临床应用的严格的随机对照的研究依 据不足。 一个重要的问题是， 多数的所谓较大样本的随机对照试验均是采用电话 随访的方法， 缺乏NPPV应用质控措施。 在美国的指南中[5]， 稳定期COPD中NPPV 应用的指征如下： （1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状； （2）气体交换异常： PaCO2≥55 mm Hg 或在低流量给氧情况下 PaCO2为50～55 mm Hg, 伴有夜间 SaO2<88%的累计时间占监测时间的10%以上；(3)对支气管扩张剂/激素、氧疗等 内科治疗无效。通常治疗2个月后重新评价, 如果依从性好(>4 h/d)、治疗有效则 继续应用。 推荐意见：由于现有的研究结果不一致，目前尚未能得出统一建议。对于有 应用指征的患者，可以尝试应用 NPPV，如果有效和依从性好(>4 h/d)，则继续 应用[C 级]。 （三）心源性肺水肿
陈荣昌定稿无创通气在现代机械通气中的重要地位
严重哮喘发作NPPV的应用策略
无创通气的治疗目的
• NPPV治疗严重哮喘发作的目的：
增强支气管舒张作用
替代气 管插管
预防呼吸衰竭预减防少和插
治疗早期呼吸管需衰要竭
替代气管插管
辅助雾 化吸入
哮喘发作的严重程度
• 随机前瞻对照研究 • 严重哮喘急性发作 • 常规治疗 vs NPPV+常规治疗 • 主要终点： FEV1的改善、ICU时间和住院时间 • 次要终点：RR、血 pH, PaO2/FIO2, PaCO2, 吸入药物的需求
早期应用NPPV降低AECOPD插管 率
（前瞻性随机对照研究）
15.2%
4.6%
中国无创机械通气协作 组
气管插管率的分层分析
汇总分析
对照组
NPPV组 P值
15.2%(26/171) 4.7%(8/171) 0.002
分层分析
pH<7.30 26.7%(8/30) 7.0%(3/43) 0.042 pH≥7.30 12.8%(18/141) 3.9%(5/128) 0.015
量、治疗失败率
[Respir Care 2010;55(5):536–543]
病例入选和排除标准
• 入选标准：
哮喘史>1年；
医生判断为哮喘发作
RR>30次/Min,
HR>100次/Min,
SpO2% < 92% (或PaO2<60mmHg)
• 排除标准：
吸烟史>10年；
COPD
紧急气管插管指征,
低血压或心律紊乱
用PSV+PEEP
无创通气临床上的重要地位
短暂的辅助通气 早期的辅助通气 应急的通气支持 辅助呼吸机撤离 长期的机械通气
无创正压机械通气的适应证
无创正压机械通气的适应证
无创正压机械通气的适应证包括：
1、急性呼吸衰竭：呼吸衰竭是指肺部结构或功能受损而导致氧气营养不能得到满足，从而使机体细胞失去正常氧气供应，出现严重的酸碱平衡紊乱，甚至死亡等严重的病理变化。
2、急性肺损伤：急性肺损伤是指由于外界各种因素影响，如烧伤、毒物中毒、感染、急性气道炎症、肺出血等，引起肺部结构及功能损伤，从而使肺泡内气体传质受到影响，出现肺气肿、气道阻塞等病理变化。
3、中毒性肺水肿：中毒性肺水肿是指由于某些毒物或药物对肺部引起的损伤，使肺泡间隙液过多，从而引起肺水肿，并伴有呼吸困难、气促等症状。
4、肺炎：肺炎是指由细菌、病毒、真菌或细菌病毒复合感染所引起的肺部结构性的损害及功能异常，从而使肺泡内气体传质受到影响，出现肺气肿、气道阻塞等病理变化。
机械通气之无创呼吸通气模式介绍
机械通气之常用无创呼吸机通气模式介绍常用无创呼吸机通气模式分为两种，一种是单水平正压通气（CPAP），一种是是双水平正压通气（BiPAP）。
双水平正压通气在无创呼吸机模式选择界面上称作S模式、S/T 模式、T模式（或PCV模式）。
另外包括AVAPS 在内的智能无创通气模式也是属于双水平正压通气。
1、关于BiPAP和BIPAP。
BiPAP意思是“双水平正压通气”，BIPAP 意思是“双相正压通气”。
单从字面上是很难看出两者的区别的。
BIPAP是德尔格呼吸机的专利机械通气模式，其参数设置、呼吸波形与P-SIMV基本类似。
在早期的德尔格呼吸机上是没有P-SIMV模式的，而在别的品牌呼吸机上则是有P-SIMV模式，却看不到BIPAP模式。
BiPAP则是伟康（现为飞利浦伟康）的无创呼吸机商标，意即双水平正压通气无创呼吸机，与其对应的是CPAP呼吸机，即单水平正压通气无创呼吸机。
BiPAP缩写只会出现在呼吸机商标的位置上，而不会出现在参数设置中模式选择界面，取而代之的是是“S”或“S/T”两个缩写，从法理上讲也不应该出现在不是飞利浦伟康的无创呼吸机上。
2、CPAP模式医院最常用的无创呼吸机是双水平呼吸机，与之对应的就是单水平呼吸机，在无创通气领域，其称为CPAP，与BiPAP对应。
无创呼吸机的CPAP模式只需要设定一个参数CPAP（持续气道正压），即无论在吸气还是呼气，呼吸机均保持气道压力在恒定的设定值CPAP，此时呼吸机是没有做功的。
无创呼吸机的CPAP和有创呼吸机的CPAP 是不一样的，有创呼吸机的CPAP模式除了需要设定PEEP和氧浓度以外，还需要设定支持压力（PSV）。
如下图所示：当PSV设置为0时，患者吸气和呼气时，气道内的压力都是一致的，即PEEP值，此时呼吸机是没有做功的。
这时的自主通气模式就等于是无创呼吸机上的单水平通气CPAP。
不同于有创呼吸机的CPAP模式，无创呼吸机CPAP设置参数如下，主要参数仅有CPAP 一项。
无创机械通气指征
无创机械通气指征
无创机械通气（Non-Invasive Mechanical Ventilation，NIV）是一种通过面罩或鼻面罩等非侵入性手段提供机械通气支持的方法。
无创机械通气通常用于治疗轻至中度的呼吸衰竭，避免气管插管和有创机械通气的不便和风险。
以下是一些无创机械通气的主要指征：
急性呼吸衰竭：
无创机械通气适用于一些急性呼吸衰竭患者，如慢性阻塞性肺病（COPD）急性加重、心源性肺水肿等。
在这些情况下，NIV可以提供额外的通气支持，缓解呼吸困难。
慢性阻塞性肺病（COPD）：
COPD 急性加重时，患者可能出现进行性呼吸困难和通气不足。
无创机械通气可以帮助纠正通气不足，减轻呼吸负担。
心源性肺水肿：
由于心脏疾病引起的肺水肿可能导致呼吸困难。
NIV可以通过提供正压通气来减轻肺水肿，改善氧合。
神经肌肉疾病：
对于一些因神经肌肉疾病而导致呼吸肌无力的患者，无创机械通
气可以提供支持，帮助患者维持正常呼吸。
睡眠呼吸暂停症候群（SAS）：
对于轻至中度的睡眠呼吸暂停患者，无创机械通气可能作为一种治疗选择，以改善夜间通气和减少睡眠中的低氧血症。
呼吸肌疾病：
对于一些因呼吸肌疾病（如肌无力等）而导致呼吸困难的患者，无创机械通气可以提供额外的通气支持。
外科手术后：
在一些外科手术后，患者可能出现呼吸困难或通气不足。
无创机械通气可以作为康复和支持的手段。
无创机械通气的具体适应症和使用时机可能会因个体差异而异，医生会根据患者的具体情况进行评估和决策。
无创机械通气参数设置
无创机械通气参数设置无创机械通气(NIV)是一种通过面罩或喉罩等装置进行气道支持的呼吸辅助技术，广泛应用于呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、心力衰竭等疾病的治疗过程中。
正确的无创机械通气参数设置对于患者的治疗效果和安全性至关重要。
在无创机械通气的管理过程中，合理的参数设置可以提供充分的通气支持，缓解呼吸困难，改善血氧饱和度，并减少对医务人员的监测和干预。
本文将讨论无创机械通气的参数设置，包括CPAP和双通道NPPV的参数设置，以及在特定疾病状态下的参数调整。
一、连续正压通气(CPAP)的参数设置1. 气流速度(FLOW)：通常情况下，CPAP的气流速度应设置在5-8升/分钟。
这样可以确保足够的通气和患者的舒适度。
2. 气道正压(PEEP)：正常情况下，PEEP值的设置应根据患者的具体情况来确定。
一般来说，初始PEEP值可设定在5-8cmH2O。
对于有慢性阻塞性肺疾病、ARDS等疾病的患者，根据血氧饱和度和呼吸频率等指标，逐渐调整PEEP值，以维持患者的氧合和通气平衡。
3. 气道压力限制(PiMAX)：气道压力限制的设置可以根据患者的具体情况进行调整。
通常情况下，初始压力限制可设定在20-25cmH2O。
对于患有肺部顺应性差、气道阻力大的患者，可适当降低PiMAX，以减少对气道和肺部的不良影响。
4. 呼吸率：呼吸率的设置应根据患者的具体情况来确定。
通常情况下，呼吸率的设置范围为12-25次/分钟。
针对患有呼吸频率过快或呼吸抑制的患者，需要根据实际情况调整呼吸率。
5. 氧气浓度：根据患者的具体氧合指标，临床医生可以根据需要调整氧气浓度。
一般情况下，氧气浓度可设置在30%-100%之间，以维持患者的靶氧合指标。
二、双通道无创正压通气(NPPV)的参数设置1. 吸气正压(IPAP)和呼气正压(EPAP)：IPAP和EPAP的设置应根据患者的具体情况来确定。
一般来说，初始IPAP和EPAP可设定在8-12cmH2O和4-6cmH2O之间。
无创正压机械通气
ห้องสมุดไป่ตู้
禁忌症
• 1.误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、 呕吐、气道分泌物多且排除障碍者。 • 2.心跳或呼吸停止 • 3.面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或 近期手术 • 4.上呼吸道梗阻等 • 5无法配合，如紧张、精神疾病、神志不清 者。
常见不良反应
• 1.严重胃肠胀气：由于气道压力高或张口呼 吸，反复咽气引起。 • 2.误吸 • 3.口鼻咽干燥 • 4.面罩压迫和鼻面部皮肤损伤 • 5.排痰障碍 • 6.恐惧(幽闭症) • 7.气压伤：对于合并肺大泡患者应警惕。
无创正压机械通气（NPPV）
NPPV指患者通过口鼻面罩或全面 罩等无创性方式将患者与呼吸机相 连进行正压辅助通气。
适应症
• NPPV是AECOPD的常规治疗手段。 • 对于病情较轻（动脉PH>7.35PaCO2>45mmHg） 的AECOPD患者宜早期应用。 • 对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25<PH<7.35） 及明显呼吸困难（呼吸肌辅助呼吸。呼吸频率 >25次∕ 分）的AECOPD患者推荐应用。 • 当IPPV条件不具备或患者及家属拒绝有创正压通 气时。
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NPPV概念
呼吸回路：单回路
– 吸气回路：呼吸管路，面罩，呼吸道 – 呼气回路：
• 面罩呼气孔，呼气阀 • 面部与面罩之间的空隙，口腔
辅助水平较低：与漏气和人-机协调性有关
精选课件
4
无创与有创通气的比较
相同点 不同点
连接方式 密闭性
无创通气 正压通气
有创通气 正压通气
面罩 漏气通气
气管插管/切开 密闭通气
涡轮机
病人 管道
(流量传感器) 气体释放阀 压力控制阀
精选课件
空气过滤
大气
9
无创呼吸机的漏气补偿(1)
流速补偿
初始基线
漏气量增加
0
调整后基线
0
精选课件
10
无创呼吸机的漏气补偿(2)
潮气量补偿
根据潮气量差值调整基线
吸气相 = 呼气相
基线不变
吸气相 > 呼气相
吸气相
< 呼气相
精选课件
基线上升
基线下移
面罩越大，呼吸肌做功↑
精选课件
29
头盔与全面罩
Navales精i P选, 课et件al. Intensive Care Med,2007,33:743–081
耐受性
面罩大小 面罩材质 面罩设计
– 接触部位 – 头带种类 – 使用方便性
接触压力
精选课件
31
面罩大小选择
精选课件
32
材质的改进
– 容易误吸
– 不便进食、说话
– 呼吸机故障时容易窒息
精选课件
36
Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810–829
安全性改进
精选课件
37
选择方法
选择性试用
–ARF患者推荐使用口鼻罩 –病情改善或稳定期可考虑换为鼻罩
精选课件 BTS. Thorax，2002，57:192–32811
11
NPPV在呼吸支持中的地位
非机械通气 无创通气
有创通气
精选课件
12
NPPV临床价值
对机械通气时机的影响
–早期干预 –有创替代 –早期拔管 –缓解期辅助
———上机不插管、拔管不撤机 对机械通气地点的影响
–从ICU扩展至普通病房、社区及家庭
其他
–辅助气管镜检查、插管前准备等
精选课件
13
NPPV临床疗效
精选课件
33
面罩设计的改进
精选课件
34
接触压力
材质 操作 压迫部位
精选课件
35
常用面罩的比较
鼻罩
优点
– 不易误吸 – 死腔量较小 – 方便进食、交流
缺点
– 经口漏气 – 口鼻咽干燥 – 鼻腔阻力较高 – 形成鼻窦炎
口鼻罩
优点
– 经口漏气容易控制
– 经口呼吸者，效果更好
缺点
– 死腔较大
– 幽闭症
– 降低病死率及住院费用
精选课件
14
内容提纲
无创通气的原理与临床意义
无创呼吸机及辅件
– 过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器
无创通气的应用指征
无创通气的操作
– 仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离
常见问题及处理
精选课件
15
精选课件
16
精选课件
17
两种呼吸机性能比较
全面罩 25
不同材质
精选课件
26
关于面罩的研究
精选课件
27
Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810–829
面罩的选择的依据
各种因素导致不同的通气效果
死腔量 耐受性 漏气量
精选课件
28
死腔量
面罩越大，死腔越大 –鼻 罩：110～190ml –口鼻罩：220～500ml
19
医院对NPPV呼吸机的要求
基本要求
高级要求
能够提供至少30cmH2O压力 吸气流量至少60L/min 辅助/控制模式和压力支持模式 呼吸频率至少40次/分 敏感的流量触发 脱管报警
短的压力上升时间 可调节的压力上升时间 可调节的吸气触发水平 可调节呼气触发水平 可调节I/E比值（A/C模式） 呼吸暂停报警 内置电池可维持1小时以上 控制面板有盖或锁定功能 简易控制按钮
有创呼吸机
无创呼吸机
流量控制系统
比例电磁阀
涡轮增压机
流速调节
精细
粗略
动力来源
高压空氧混合气体
涡轮增压机
吸氧浓度调节
精细
粗略（Vision除外）
送气特点
高压力低流量
高流量低压力
漏气补偿
无
有
密闭性需求
高
低
同步触发性能
好
差
模式与参数设置
完备
单一
报警与监测系统
完备
单一
呼吸机管路
双回路
单回路
加温湿化要求
精较选高课件
急性呼衰
慢性呼衰
即时效应
即时效应
– 改善通气和氧合
– 改善通气和氧合
– 缓解呼吸困难症状
– 改善呼吸困难症状
• 降低呼吸负荷 • 缓解呼吸肌疲劳
• 降低呼吸负荷 • 缓解呼吸肌疲劳
远期指标
长期指标
– 降低气管插管需求率
– 增强活动耐力
– 减少有创通气时间及并发症
– 改善睡眠和生活质量
– 减少住ICU和住院时间
漏气监测与漏气补偿
漏气对通气的影响
–降低通气效果
–人-机同步性下降
–恶性循环
精选课件
7
漏气分布
总漏气
(total air leak)
非故意漏气
(unintentional air leak)
故意漏气
(intentional air leak)
呼气孔
精选课件
8
无创呼吸机内部结构图
高流低压供气系统
偏低
18
大型与小型无创呼吸机比较
流量控制系统 吸氧浓度调节 最高供气压力
供气流速 同步性
漏气补偿能力 报警与监测系统
携带 价格
大型无创呼吸机 涡轮增压机 精确 40cmH2O 较高 较好 强大 相对完备 不便 相对昂贵
精选课件
小型无创呼吸机 涡轮增压机 粗略 20cmH2O 偏低 稍差 稍弱 几乎没有 方便 便宜
精选课件
5
NPPV:无需气管插管
优点
缺点
•减少VAP等并发症
•无法提供有效的气道管理
•避免和减少镇静药
•并且阻碍排痰
•痛苦少、患者易于接受
•不能确保较高的压力水平
•正常的吞咽、饮食
•生理性的加温和湿化气体
•生理性咳嗽
•间歇通气（易上易下）
•容易脱机
精选课件
6
NPPV:漏气通气
故意漏气与非意漏气
精选课件
20
BTS. Thorax 2002;57;192-211.
常配通气模式
CPAP S/T
–S：spontaneous=PSV –T：timed=PCV
精选课件
21
空气过滤器
精选课件
22
NPPV呼吸机配件:空气过滤装置
精选课件
23
精选课件
24
面罩选择
不同类型 头盔 鼻罩
口精鼻选课 罩件
无创正压机械通气
精选课件
1
内容提纲
无创通气的原理与临床意义
无创呼吸机及辅件
– 过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器
无创通气的应用指征
无创通气的操作
– 仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离
常见问题及处理
精选课件
2
无创正压机械通气（NPPV）
无创正压通气
精选课件