外科病人的代谢与营养治疗2016
第2节 营养状态的评定
第3节 肠外营养 第4节 肠内营养
20
一、临床检查
1.病史采集 膳食调查、病史、精神史、生 理病史等。 2.体格检查 肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损 害、水肿或腹水、必须脂肪酸及维生素缺乏 等体征。
二、人体测量
1.体重 机体脂肪组织、瘦组织群、水和 矿物质的总和。
实测体重 体重(kg) = ×100％ 标准或平时体重
肠外营养制剂——脂肪乳剂
优点 另一种重要能源 剂量为0.7-1.3g/kg*d
大豆油或红花油为原料
理化稳定 能量密度大
磷脂为乳化剂
可经周围静脉输入
应激时氧化率不变 安全无毒 速度1.2-1.7mg/kg*min 含人体必需脂肪酸(三种) 代谢快，大量致毒性 长链甘油三酯（LCT） 中链甘油三酯（MCT）
营养不良(malnutrition)
• 消瘦型营养不良 • 低蛋白型营养不良 • 混合型营养不良
主要内容
第1节 外科病人的基本代谢改变 第2节 营养状态的评定
第3节 肠外营养
第4节 肠内营养
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肠外营养（Parenteral Nutrition, PN）
凡一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或 不能耐受肠内营养者；通过肠内营养无法达 到机体需要的目标量时应补充肠外营养 适应证 营养不良者的术前应用 消化道瘘 急性重症胰腺炎 短肠综合征 肿瘤 大面积烧伤 肝肾衰竭 复杂手术后 肠道炎性疾病 严重感染与脓毒症
主要是导管性脓毒症 （与中心静脉导管的 补充不足 临床表现 寒战、 放置或留置有关） 高热、感染性休克 糖代谢异常 空气栓塞（最严重） 措施 细菌培养 肠外营养本身 气胸 血培养、更换输液 血管损伤 神经或 观察8h 热仍不退 胸导管损伤等 拔除导管 细菌培养 24h不退 应用抗生素 预防严格无菌护理
间接测热法：通过测定氧耗及二氧化
碳产量来间接计算代谢率。 现代临床的金标准
基础能量消耗（BEE） 静息能量消耗（REE）
男性BEE（kcal/d） = 66 + 13.8W + 5.0H - 6.8A 女性BEE（kcal/d） = 655 + 9.6W + 1.85H - 4.7A 每天热量需要量 1800-2000 kcal 基本需要量 25 kcal/kg 15%来自氨基酸 85%来自碳水化 合物及脂肪 非蛋白热量(kcal)与氮 量(g)之比100-150：1
1.饥饿时机体代谢变化
机பைடு நூலகம்组成的变化
水分丢失 脂肪分解 蛋白质分解 肾脏
组织器官
重量减轻
功能下降
肝脏 胃肠 肺脏 心脏
2.创伤应激状态下机体代谢变化
神经内分泌反应
创伤 下丘脑
神经内分泌反应 交感神经系统兴奋 胰岛素 肾上腺素 去甲肾上腺素 促肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素
2.创伤应激状态下机体代谢变化
主要内容
第1节外科病人的基本代谢改变
第2节 营养状态的评定 第3节 肠外营养 第4节 肠内营养
7
一、正常情况下的物质代谢
糖原
提供能量，也是细胞结构的重要成 分之一。人体所需能量的55%-65%由 其供应。大脑、神经组织完全依赖 。 构成生物体重要成分，作用极其重 要。参与构成各种细胞、组织、维 持其生长、更新和修复，参与多种 重要的生理功能及氧化功能。
★临床上常选用兼含LCT及MCT的脂肪乳剂
肠外营养制剂
电解质
补充钾 钠 氯 钙 镁 磷 临床常用制剂 10%氯化钠 10%氯化钾 10%葡萄糖酸钙 25%硫酸镁 磷制剂 有机磷和无机磷
维生素
补充每日基本需要量 水溶性 脂溶性
肠外营养制剂
矿物质, 微量元素
包括: 钠、氯、钾 (电解质) 钙、铁、镁、磷、硫 碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒 功能: 1. 参与酸碱平衡, 及渗透压作用. 2. 参与化合物经细胞壁的转运. 3. 参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋. 4. 构成机体的组分, 如骨骼和牙齿. 需要量:根据临床变化调整
适合用量小 PN支持不超过2周者
肠外营养途径选择
3.中心静脉
－锁骨下静脉、颈内静脉、 股静脉 －输注高浓度和大剂量液体 －减少反复静脉穿刺的痛苦 －需要熟练的置管技术，严 格的无菌条件 －气胸、导管败血症等并发 症
适用于长期PN支持者
图 A
图 B
五、肠外营养的并发症及防治
技术性并发症 代谢性并发症 感染性并发症
二、肠外营养液的配置
将各种营养素在体外先混合在3L塑料袋内
优点
同时进入
各司其职
有利合成代谢
高浓度Glu被稀释 可经周围静脉输注 单位时间脂肪乳入量减少 避免副反应 无菌配制 减少污染机会 全封闭输注系统
危重病人营养液的配制及用法
TNA配制的步骤为：
1 将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛 素等加入氨基酸中。 2 将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。 3 脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。 4 将含有各种添加物的氨基酸液先后加入含有 高渗葡萄糖液的3L袋中。 5 最后加入脂肪乳剂并轻晃混匀。
一、肠外营养制剂——葡萄糖
优点 主要能源物质 供给量3-3.5g/kg*d 100g/24h节省蛋白质 来源丰富 价格低廉 监测方便（血糖 尿糖） 缺点 渗透压高 刺激血管壁 输入过快致高血糖 多余糖转化为脂肪沉积在器官 （肝脂肪浸润）
★目前已不单一使用葡萄糖能源
肠外营养制剂—复方氨基酸
肠外营养的唯一氮源，机体合成蛋白质 底物。摄入量1.2-1.5g/kg*d 平衡型 8种EAA 8-12种NEAA 适用大多数病人 特殊型 专用于不同疾病，成分调整 六合氨基酸 肾必安 力肽
体重下降和营养不良状况
％标准值
>120%
营养状况
肥胖
110%-120%
>90% 80%~90%
超重
无营养不良 轻度营养不良
70%~79%
0%~60%
中度营养不良
重度营养不良
2.体重指数（BMI）
BMI=体重（kg）/身高（㎡） >40： 重度肥胖 30-40： 中度肥胖 27.5-30： 轻度肥胖 19-25： 正 常 17-18.5： 轻度营养不良 16-17： 中度营养不良 <16： 重度营养不良
医疗费用增高
临床营养支持的目的
临 床 营 养 支 持 促 进 病 人 康 复
维持氮平衡 保持瘦肉体
维持细胞正常代谢 支持组织器官功能 参与机体生理功能 修复组织器官机能
危重病人营养支持目的
• 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物， 维持组织器官结构与功能
• 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与 炎症反应 • 调节免疫功能，增强机体抗病能力 • 影响疾病的发展与转归
三、饥饿、创伤状况下机体代谢变化
调节机体的能量需要 维
持
生
减少活动，降低基础 代谢率 减少能量消耗 减少 机体组成的分解
存
1.饥饿时机体代谢变化
内分泌及代谢变化
血 饥 饿 糖 下 降 胰岛素 胰高糖素 生长激素 儿茶酚胺 糖原分解
氨基酸自肌肉动员
肝糖异生 脂肪水解 机体最主要能源
糖生成
充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是 饥饿后期机体为生存的自身保护措施
主要内容
第1节 外科病人的基本代谢改变 第2节 营养状态的评定 第3节 肠外营养 第4节 肠内营养
2
二十世纪医学的重要成就
输血技术 抗菌药物
体外循环
营养支持
麻醉技术 重症监护与治疗
营养不良的结果
疾病 并发症
营养消耗 营养需求 营养摄入 营养不良
并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长
危重病人营养液的配制及用法
1 热量：25-30Kcal/kg.d 葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50 2 氮量：0.2-0.24g/kg.d
N/C =1:100-150 (术后早 期 1:120) 3 电解质 4 维生素 5 微量元素
注 意
：
1 液中葡萄糖的浓度应＜25%； 2 钠、钾离子的总量应＜150mmol/L，钙与镁离子应＜4mmol/L； 3 TNA液的pH值应＞5.0； 4 应含有足量的氨基酸； 5 不加入其他药物； 6 保存在4℃～25℃，并要求在24～48h内输注。 7 严格无菌操作（无菌台、层流治疗室）
糖尿病 肝硬化 尿毒症 限制葡萄糖用量 增加脂肪乳剂
充分补充胰岛素
用量1/2 肾病氨基酸
六合氨基酸
中长链脂肪乳 严格限制入水量 低蛋白血症 补蛋白
三、肠外营养途径选择
1.外周静脉 ①贵要静脉 ②简便,安全,静脉炎,反复穿刺,流 量小
2.经外周中心静脉插管（PICC） ① 浅静脉，管径细，长，阻力 大，易堵塞，静脉炎发病率高 ② PICC并不能减少中心静脉 导管相关性感染的发生。
1 将安达美®及无磷酸盐 的电解质加入乐凡命 内。
2 将磷酸盐格利福 3. 将上述溶液灌注入袋 内(如有另外的乐凡命或 斯® 加入葡萄糖溶液。 葡萄糖溶液也应 在此时 加入袋中）
4 用维他利匹特®溶解 水乐维他 ，然后一
5 将含有复合维生素的 6 用轻摇的方法混匀袋 英脱利匹特®加入袋中。 中
特殊病人的营养混合液
蛋白质
脂肪
提供能量、构成身体组成、供给必 须脂肪酸并携带脂溶性维生素
二、能量代谢
蛋白质
碳水 化合物
代谢
脂肪
1、机体能量消耗组成、测定及计算
每日的能量消耗包括基础能量消耗、食物的生热效
应、兼性生热效应和活动的生热效应。基础能量消耗 在每日总能量消耗所占比例最大（60%-70%），是机 体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能 量。 测定单位:千卡 (Kcal) 千焦 (KJ) (1Kcal=4.2KJ) 作用：肌肉运动、代谢反应 维持体温、传递神经冲动 来源：1克蛋白质 4 Kcal ( 10～15%) 1克脂肪 9 Kcal ( 35～45%) 1克碳水化合物 4 Kcal ( 45～55%)
外科病人的营养代谢
• 特殊病人：营养液的组成应有改变。 糖尿病：限制葡葡糖；补充外源性胰 岛素；增加脂肪乳剂用量。 肝硬化肝功能异常：其用量应减少 (约全量的l/2左右)；改用BCAA含量高的 氨基酸溶液，改用兼含LCT及MCT的脂肪 乳剂等，合并低蛋白血症的病人，需补 充白蛋白。 肾衰：葡萄糖及脂肪乳剂量不受限制， 氨基酸溶液常选用以EAA为主的肾病氨基 酸。
外科病人的代谢变化
（二）能量代谢
生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放、转移 和利用称为能量代谢。 ①集体能量消耗组成、测定及计算：机体每日的能量消耗包括：基础能量消耗 （based energy expenditure,BEE）（静息能量消耗）、食物的生热效应、 兼性生热作用和活动生热效应。其中BEE占每日总消耗的60%-70%。 BEE(kcal/d)=66+13.8W+5.0H-6.8A-------男 BEE(kcal/d)=655+9.6W+1.85H-4.7A-----女 【W：体重（kg）；H:身高（cm）；A：年龄】 ②机体能量需要量的确定：对无法测量静息能量消耗的病人（BMI<30）推荐的能量 摄入20-25kcal/(kg.d)；BMI≥30推荐摄入量为正常的70%-80%
牡丹江医学院林业医院 外科教研室
• 3. 肠内营养的输入途径: • 肠内营养制剂有特殊气味，病人不 愿口服，或口服达不到治疗剂量， 因此EN的实施基本上需经导管输入。 常用的是鼻胃管，营养液可直接进 人肠道。空肠造口管也是常用的输 入途径。
牡丹江医学院林业医院 外科教研室
• 营养液的输入应缓慢、匀速，常需用输 液泵控制输注速度。 初用时可稀释成12%浓度，以50ml/h 速度输入，每8一12h后逐次增加浓度及 加快速度， 约3一4天后达到全量即24%100ml/h， 一天总液体量约2000ml。 避免一次大量推注营养液，以免发 生腹胀、腹泻；室温较低时要将营养液 适当加温。
10外科病人的代谢及营养治疗
第十章外科病人的代谢及营养治疗临床营养支持治疗是20世纪临床医学中的重大发展之一，已经成为危重病人救治中不可缺少的重要措施。
合理的营养支持应充分了解机体各种状况下的代谢变化，正确进行营养状况评价，选择合理的营养支持途径，提供合适的营养底物，尽可能地避免或减少并发症的发生.第一节外科病人的代谢改变新陈代谢是维持人体生命活动及内环境稳定最根本的需要,也是营养学最基本的问题。
正常情况下，机体将食物中所含营养物质转化成生命活动所需的能量或转化为能量的储存形式。
疾病状态下,机体可发生一系列代谢改变，以适应疾病或治疗等状况.一、正常情况下物质代谢人体能量的物质来源是食物，当人类消化、利用碳水化合物、蛋白质及脂肪时，可产生能量或以可能的能量形式储存。
机体需每日不断地从所摄人食物或储存的物质中进行能量转换，产生热量和机械做功，以维持机体正常的生命活动。
1。
碳水化合物碳水化合物的主要生理功能是提供能量,同时也是细胞结构的重要成分之一。
正常情况下，维持成年人机体正常功能所需的能量中,一般55％~ 65％由碳水化合物供给，人体大脑、神经组织及其他一些组织则完全依赖葡萄糖氧化供能。
食物中的碳水化合物经消化道消化吸收后以葡萄糖、糖原及含糖复合物三种形式存在.2。
蛋白质蛋白质是构成生物体的重要组成成分，在生命活动中起着极其重要的作用.蛋白质的主要生理功能是参与构成各种细胞组织，维持细胞组织生长、更新和修复，参与多种重要的生理功能及氧化供能。
3。
脂肪脂肪的主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。
二、能量代谢生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用称为能量代谢.准确地了解和测定临床上不同状态下病人的能量消耗是提供合理有效的营养支持及决定营养物质需要量与比例的前提和保证.1。
机体能量消耗组成、测定及计算机体每日的能量消耗包括基础能量消耗（ based energy expenditure，BEE)(或静息能量消耗）、食物的生热效应、兼性生热作用和活动的生热效应几个部分,其中基础能量消耗在每日总能量消耗所占比例最大（60％～70％)，是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能量。
外科病人的代谢及营养治疗
• 蛋白质：细胞组织重要成分；参与生理功能；供能 • 脂肪：供能；身体组织成分；必需脂肪酸；携带脂溶Vit
正常情况下机体物质代谢
三小营养素不可或缺。 1.电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷6种
2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷 8种……14种
3.维生素： 水溶性9种 脂溶性4种 A、D、E、K
• 微营养素缺乏型营养不良
缺乏维生素、矿物质
营养不良的后果
体重
100% 肌肉总体↓ 内脏蛋白↓ 免疫反应↓ 伤口愈合时间↑ 多器官衰竭↑ 生存机会↓
疲劳、虚弱 活力下降 嗜睡 淡漠 抑郁 行为举止异常
完全淡漠 极度无力
60%
死亡
0
5
10
周数
分解代谢病人 正常人
二十世纪医学的重要成就
• 营养支持 • 抗生素 • 输血技术 • 重症监护 • 麻醉技术 • 免疫调控 • 体外循环
营养不良的分类
• 低蛋白血症型营养不良（kwashiorkor蛋白质营养不良)
突发严重疾病，外观及人体测量值基本正常 低蛋白血症免疫功能受损
• 消瘦型营养不良（marasmus蛋白质-能量营养不良)
外观消瘦 , 体重及人体测量值↓↓ 血清蛋白及免疫功能基本正常
• 混合型营养不良（Marasmic Kwashiorkor)
• 创伤应激很容易发生缺乏。 • 缺乏可导致小肠、胰腺萎缩、肠屏障减弱
和细菌移位、脂肪肝等 • Gln是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊
药物。 • 临床制剂—力肽、谷参肠胺、安凯舒。
精氨酸
• 可刺激胰岛素和生长激素的释放， 促进蛋白质合成。
• 是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口 愈合细胞的能源。
外科重症病人代谢变化及营养支持治疗
等。此阶段机体能量来源主要为脂肪氧化和蛋白质分解，其中 以脂肪氧化所占比例居多。
起涨期
点击添加你的标题
应阶段， 外界供给是能量来源的主要方式。
在严重应激状态下，机体营养物质代谢呈现出以下不同特点：
糖类
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营养风险筛查2002（ NRS2002 ）量表是迄今为止 唯一具有循证医学基础的营养评估量表，其综合考虑了 住院病人的疾病状态、营养状况及年龄等方面问题，在 住院病人中得到了广泛使用。NRS2002量表不仅能够反 映住院病人的目前营养状况，而且能够预测营养不足的 发生。
除此之外，临床上涉及的营养评估量表还包括整体 营养状况主观评估（PG-SGA）量表和营养不良通用筛 查工具（MUST）评估表等。
需特别强调的是，上述3个公式计算的均是静态能量消耗值 （REE），而不是基础能量消耗（BEE），两者有显著不同。
点击添加你的标题
外源性营养底物供给可经肠外或肠内途径。肠外营养(PN)供能 由两部分组成，即非蛋白质和蛋白质能量，前者包括糖类和脂肪。
葡萄糖是机体供能的重要物质，当摄人<100g／d时，体内糖异 生水平和酮体生成增多。骨髓、脑、红细胞等器官和组织依赖葡 萄糖供能，其氧化极限为5mg／(kg/min)，若摄人过多，则会出现 血糖水平增高和合成脂肪，严重时会发生高渗性昏迷。
外科重症病人代谢变化及营养治疗
演讲者
CONTENTS
严重应激后机体代谢的变化 01 重症病人个体化营养治疗需要量的确定 02
03 营养治疗的途径及时机选择
04 重症病人营养治疗过程中需要注意的问题
05 重症病人特殊营养素的补充
01
PART 严重应激后机体代谢的变化
外科学外科病人的代谢及营养治疗
外科病人的代谢及营养治疗基本营养代谢肠内营养（EN）肠外营养营养1.概述（1）人体的基本营养代谢（2）创伤与感染的代谢变化与营养需求（3）营养状态的评价2.肠外营养（1）概念（2）制剂（3）全营养混合液（4）输入途径（5）适应证（6）并发症（7）监测3.肠内营养（1）概念（2）制剂（3）适应证（4）并发症蛋白质和氨基酸代谢条件必需氨基酸适应证（1）胃肠道功能正常、但营养物质摄入不足;昏迷、大面积烧伤、复杂大手术后和非胃肠道疾病的危重病例。
（2）胃肠道功能不良者∶消化道瘘、短肠综合征、急性胰腺炎病情稳定后。
（3）胃肠道功能基本正常但伴其他脏器功能不良者∶糖尿病或肝肾衰竭者。
适应症①不能正常进食,如高位肠瘘、食管和胃肠道先天性畸形、小肠过短（短肠综合征）及癌肿病人手术前后、放化疗期间胃肠道反应过重。
②严重烧伤和严重感染。
③胃肠道需要休息或消化不良，如溃疡性结肠炎、局限性肠炎、长期腹泻等。
④特殊病情,如重症（坏死性）胰腺炎、急性肾衰、肝衰等。
精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸及半胱氨酸。
能量储备及需要（1）体脂是体内最大的能量仓库。
（2）每日正常的热卡需求量：7531.2~8 368kJ或1800～2 000kcal（25kcal/kg）。
（3）全胃肠外营养时必需氨基酸（EAA）与非必需氨基酸（NEAA）比值为1∶2。
（4）营养支持时非蛋白热卡∶氮=100～150∶1。
营养状态评定（1）人体测量：体重低于标准体重的15%为营养不良;三头肌皮皱厚度、上臂周径测量。
（2）三甲基组氨酸测定∶尿中排出量可反映机体蛋白质分解量。
（3）内脏蛋白测定∶血清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白的测定，后两者由于半衰期短因此反映短期内的营养状态。
（4）淋巴细胞计数∶<1500提示营养不良。
（5）氮平衡试验;监测病人的正氮平衡和负氮平衡状态，指导治疗。
谷氨酰胺（Gln）¤小肠黏膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。
外科病人的营养代谢
机体所有器官、组织都能利用葡萄糖 供给能量，补充葡萄糖100g/24h，就 有显著的节省蛋白质的作用。 来源丰富、价格低廉是其优点。 1g葡萄糖可产热17.4kJ（4.17kcal）
② 脂肪乳剂：是PN的另一种重要能源。
以大豆油或红花油为原料，磷脂为乳 化剂制成的乳剂，有良好的理化稳定 性，微粒直径与天然乳糜微粒相仿。 1g脂肪可产热38.9kJ(9.3kcal)。
特点： – 容量小而热量高，便于总液量和总热量的 调整。 – 与血液渗透压相当，可经外周静脉输注。 – 含大量的必需脂肪酸和足够的胆碱。 – 可作为脂溶性维生素的载体，有利于机体 吸收利用。 – 不经肾排泄，因此不存在经肾消耗能量的 问题。
常见脂肪乳剂：
a) 长链脂肪酸（LCT)：
碳链含16-20个碳原子，可提供能量和 必需脂肪酸。 需借肉毒碱转运至线粒体代谢，感染或 高代谢状态下，肉毒碱水平，可引起 脂肪积聚。 以LCT为主的脂肪乳剂可阻塞网状肉皮 系统，在肝Kuppffer细胞和脾内蓄积影 响白细胞活性，致机体免疫。
优点：
–减少操作过程，避免污染。 –容器密封，避免气栓。 –有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢 并发症。 氨基酸与能源一起输注 避免脂肪沉积 葡萄糖稀释 –减轻工作量。 –提高了经外周输注的可能性。
⑷肠外营养途径的选择
周围静脉 经周围静脉中心静脉插管（PICC） 中心静脉
⑸肠外营养的并发症：
3.氮平衡
氮平衡，反映了机体摄入氮和排出氮的 关系。共有三种情况：
① 总氮平衡：每日摄入的氮量等于排出的量。正 常成人表现为总氮平衡。 ② 正氮平衡：每日摄入的氮量多于排出量。儿童、 孕妇、恢复期病人，表现为正氮平衡。 ③ 负氮平衡：每日摄入的氮量少于排出量。慢性 消耗性疾病、营养不良时，表现为负氮平衡。
外科病人代谢与营养支持
外科病人与营养支持营养是机体生存、修复组织、增强免疫功能及维持正常生理功能的物质基础，是活动的能量源和康复不可缺少的条件。
营养缺乏所致的营养不良，不仅有蛋白的大量缺失，免疫功能也受到影响，同时激素、酶类的产生异常，使机体抵御能力下降，对再次应激的反应性减弱。
所以，要了解创伤、感染和疾病的生化、代谢反映，营养与机体防御机制的关系和治疗反映知识。
第一节.饥饿、创伤与感染的代谢改变一、饥饿时的代谢改变：1.短期（24-74小时）（1）应用储备的糖原（仅维持12-24小时）大部分葡萄糖为中枢神经系统（脑、肾髓细胞、白细胞）所用，完全氧化成CO2与H2O（2）从骨骼肌分解出的氨基酸经糖异生而获得糖元（24小时后）（3）脂肪分解成甘油与脂肪酸，蛋白质仍是早期饥饿时血糖的主要来源。
（4）组织中葡萄糖的利用降低。
心肌、骨骼肌、肾皮质等组织、摄取和氧化脂肪酸和酮体增多，可减少对葡萄糖的摄取和利用。
2.长期（5-7天以后）（1）分解储备的脂肪作为能量的主要来源。
（2）肌肉蛋白质继续分解成氨基酸，并在肝内脱氨转变成葡萄糖，为脑提供能量。
（3）甘油三酯水解为游离脂肪酸与甘油。
（4）游离脂肪酸的25%在肝氧化产生酮体，为周围组织提供能量，其后，脑也以酮体作为能量。
酮体的产生是适应长期饥饿的重要环节。
（5）血中酮体增高还可减少肌肉蛋白质的分解。
（6）肾的糖异生作用明显增强。
（7）肌肉释出的谷氨酰胺进入肠粘膜的数量减少，被肾摄取的量增多，并通过糖异生作用而合成葡萄糖。
二、手术或创伤后的代谢改变：1.多种激素的分泌增加2.脂肪水解增加3.葡萄糖耐量降低三、感染引起的代谢改变：1.感染引起的代谢改变，受很多因素的影响，反应比较复杂。
2.感染早期，特别是阴性杆菌感染时，有明显的神经内分泌反应，出现高糖血症、胰岛素阻抗、甘油三酯升高、游离脂肪酸不适当地增加、酮体和乳酸及丙酮酸增加、糖耐量下降。
3.感染时，血浆氨基酸浓度降低4.感染时，血液循环中蛋白质量的下降5.感染时，脂肪水解加速6.严重感染时，出现自身消耗现象。
外科病人的代谢及营养治疗
注意观察病人是否出现与营养治疗相关的并发症，如电解质紊
乱、酸碱平衡失调等。
营养治疗评估
评估治疗效果
定期评估病人的治疗效果，如伤 口愈合情况、免疫功能恢复情况
等。
评估生活质量
关注病人生活质量的变化，了解 病人对营养治疗的满意度和感受。
总结经验教训
对病人的营养治疗过程进行总结， 分析治疗效果和经验教训，为今
选择合适的营养补充方式
根据病人的实际情况，选择合适的营养补充方式， 如口服营养补充、管饲或肠外营养等。
营养治疗监测
监测病人的营养状况
01
定期监测病人的体重、血清白蛋白、前白蛋白等指标，评估病
人的营养状况。
监测病情变化
02
密切关注病人的病情变化，及时调整营养治疗计划，以满足病
人代谢需求。
监测并发症
03
外科病人的代谢及营养治疗
目录
• 外科病人代谢特点 • 外科病人的营养治疗 • 外科病人营养治疗实施 • 外科病人代谢及营养治疗的临床意义 • 外科病人代谢及营养治疗的未来展望
01
外科病人代谢特点
代谢变化
01
02
03
分解代谢增强
外科病人由于疾病或手术 的应激，身体进入高分解 状态，蛋白质分解加速。
合成代谢受抑制
在分解代谢增强的同时， 合成代谢受到抑制，导致 肌肉萎缩和体重下降。
脂肪代谢改变
病人脂肪的动员和利用增 加，但脂肪酸氧化不完全， 可能导致脂肪堆积和酮症 酸中毒。
营养需求变化
蛋白质需求增加
外科病人由于损伤或手术，蛋白质需 求增加，以支持组织修复和免疫功能。
碳水化合物需求降低
脂肪需求适度增加
对病人生活质量的影响
案例分析-外科病人的代谢及营养治疗(一)
融合教材
案例分析
外科病人的代谢及营养治疗（一）
1
案例分析
目录
01 02
现病史
体格检查
辅助检查 治疗经过 思考题及解题思路
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现病史
病人女性，66岁，因“腹痛伴恶心、呕吐1个月”入院。1个月前，病人无明显诱因下出现纳差、 饱胀感、少量进食后常出现腹痛、恶心、呕吐，排气、排便明显减少，近1个月来体重下降5.5kg。 既往患克罗恩病12年，并于10年前行小肠部分切除术，1年前行腹腔粘连松解术。6年前诊断为2型 糖尿病。其余病史无特殊。
四、该病人肠外营养时如何选择营养底物？何时可以结束肠外营养治疗？ 讨论：由于该病人存在发生再喂养综合征的风险，且患有2型糖尿病多年，手术后出现较严 重的高血糖。因此，临床上制订肠外营养治疗计划时应从低热卡开始，逐步增加热卡及营养素 的摄入，以避免再喂养综合征的发生。此外，肠外营养治疗时适当降低葡萄糖的摄入量，提高 脂肪乳剂供能的比例，可以避免大量输入葡萄糖加重病人的高血糖，有利于血糖的控制。 肠外营养支持的目标是持续到病人能够耐受足量的肠内营养，且能保持或改善病人的营养 状况时，肠外营养治疗即可停止。该病人由于手术后早期存在肠麻痹和腹腔脓肿，不适合肠内 营养治疗，故需依赖肠外营养方式。当该病人经积极肠外营养治疗一段时间后，肠道功能逐步 恢复后，我们就及时开始经肠内喂养。肠内营养从小剂量（250ml/d）、较低滴速（30ml/h）)开 始，逐渐增加投给量和滴注速度，同时辅以适量的肠外营养。肠内喂养期间我密切监测病人腹 部情况及胃肠道的耐受性，在病人胃肠道能够耐受的前提下逐渐增加肠内营养给予量，同时逐 步减少肠外营养量，直至病人能够耐受足量的肠内营养时停止肠外营养治疗。
外科病人的代谢与营养治疗
外科病人的代谢与营养治疗在外科手术后，病人的代谢水平会发生许多变化，造成病人的营养需求与消耗之间的不平衡，导致身体出现代谢和营养障碍。
为了避免这些问题，营养治疗被认为是手术后管理中一个非常重要的方面。
外科手术后代谢变化外科手术后，病人的身体会发生代谢率下降、蛋白质分解等变化，进而导致病人的能量需求降低。
而且，手术会引起病人的情绪和生理压力，进一步增加了代谢的需求。
这些变化会导致病人体内的水分、电解质和营养物质的平衡发生紊乱。
营养治疗的意义因此，营养治疗就显得尤为重要了。
营养治疗可以让病人得到足够的能量和营养，帮助身体恢复到最佳状态。
如果病人没有得到足够的营养物质，那么恢复速度就会缓慢，生活质量也会降低。
营养治疗的类型营养治疗有两种类型：肠内营养和肠外营养。
肠内营养肠内营养是通过口服、灌肠或直肠给药的营养物质方式。
这种治疗方式最适合病人已经恢复至能够正常再次进食的情况。
这种方法的前提是病人的胃、肠道和胰腺都能很好地接受营养物质的吸收和消化。
肠外营养肠外营养则是通过经静脉输注来提供营养物质。
这种方式适用于肠道功能受到严重影响，或者患者不能够通过口服来吸收营养素的情况。
肠外营养不仅可以补充需要的营养素，还能够保证病人的身体获得足够的能量供给。
营养治疗的实施过程在给病人进行营养治疗的过程中，医生需要考虑许多因素。
其中包括病人的体重、能量和营养素的需求、疾病的类型、病人的个人喜好和口味等因素。
营养素需求的评估为了确定病人的营养素需求，医生需要进行全面的营养素评估。
在评估过程中，医生需要了解病人的体重、身高、年龄、性别、过去的营养状况和医疗历史等因素。
营养素计划的制定根据评估结果，在制定营养计划时，医生应当充分考虑病人的个人口味和生活喜好，使得病人接受治疗的过程更加顺畅。
病人的营养计划应当在减少代谢率和保证足够能量供给两个方面取得平衡。
营养治疗的预后与风险营养治疗的预后与风险还需要在医生的专业指导下进行控制。