工伤职工康复申请表
四川工伤康复申请表
四川工伤康复申请表
工伤是指在工作过程中因意外事故或者职业病导致的身体损伤或者功能障碍。
对于因工作原因受伤的职工，四川省规定了一系列的工伤康复政策，旨在保障受伤职工的合法权益，帮助其尽快康复重返工作岗位。
为了申请工伤康复，职工需要填写工伤康复申请表，并按照要求提交相关材料。
以下是四川工伤康复申请表的具体内容及填写要求：
一、申请人基本信息
姓名：
性别：
出生年月：
身份证号码：
联系电话：
家庭住址：
工作单位及部门：
二、工伤情况描述
1. 工伤发生时间、地点、具体经过：
2. 受伤部位及伤情诊断：
3. 医疗机构及治疗情况：
4. 是否已报工伤，是否已经获得工伤认定：
三、申请理由
1. 申请工伤康复的具体原因：
2. 申请康复的意愿及态度：
3. 康复后的工作安排及期望：
四、附件清单
1. 个人身份证复印件：
2. 医院诊断证明：
3. 工伤认定相关材料：
4. 其他相关证明材料：
五、申请人签名及日期
填写注意事项：
1. 请务必如实填写个人基本信息，确保信息的准确性；
2. 工伤情况描述需要详细具体，包括工伤发生的时间、地点、伤情诊断等；
3. 申请理由部分需要客观、真实地陈述申请康复的原因和意愿；
4. 附件清单需要按照要求一一列出，并确保材料的完整性；
5. 申请人签名需真实有效，并注明填写日期。
以上是四川工伤康复申请表的具体内容及填写要求，希望申请人能够按照要求如实填写，并及时提交相关材料，以便工伤康复相关部门尽快受理并给予相应的帮助和支持。
祝愿受伤职工早日康复，重返工作岗位，健康快乐地生活。
工伤职工康复治疗申请表
工伤职工康复治疗申请表1、病史及治疗经过一栏：填写首次诊断的时间、经治疗医疗机构名称、医疗终结的时间等内容。
2、协议医疗机构意见栏：注明康复治疗的理由。
3、此表一式三份，一份企业留存，一份康复医疗机构留存，一份社保机构存档。
康复保健顾问培训大纲第一章康复保健基础知识主要内容：本章从中医和现代医学的角度，介绍康复保健的基础知识，包括中医经络学、解剖学常识和中医基本理论。
学习要求：康复保健师要求熟悉经络和经络学的概念，熟悉经络的生理功能和病理反应、经络的组成、经络的临床应用等知识；掌握人体解剖的基本知识，熟悉人体的运动系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、呼吸系统、神经系统的生理构造和功能；熟悉中医基本理论，深刻理解整体观念、阴阳学说、五行学说、藏象学说和气血津液等中医基本范畴以及辩证施治的观点。
康复保健师要求理解经络和经络学的概念，理解经络的生理功能和病理反应、经络的组成、经络的临床应用等知识；基本掌握人体解剖的基本知识，理解人体的运动系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、呼吸系统、神经系统的生理构造和功能；掌握中医基本理论，理解整体观念、阴阳学说、五行学说、藏象学说和气血津液等中医基本范畴以及辩证施治的观点。
康复保健师要求了解经络和经络学的概念，了解经络的生理功能和病理反应、经络的组成、经络的临床应用等知识：了解人体解剖的基本知识，了解人体的运动系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、呼吸系统、神经系统的生理构造和功能；了解中医基本理论，了解整体观念、阴阳学说、五行学说、藏象学说和气血津液等中医基本范畴以及辩证施治观点。
第二章康复保健的基础技能主要内容：本章主要介绍康复保健的基础技能，包括刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点、方法、功效及注意事项。
学习要求：康复保健师要求熟悉刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点和功效，熟练掌握针灸、刮痧、拔罐、药浴、敷贴的具体方法和注意事项。
康复保健师要求理解刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点和功效，刮痧、拔罐、药浴、敷贴的具体方法和注意事项。
市工伤职工康复(旧伤复发)申请表
市工伤职工康复（旧伤复发）申请表
单位名称 （公章）
姓名
工伤发生 时间 劳动能力 鉴定时间 护理依赖 鉴定等级
经办人
性 别
年龄
工伤认定 时间
劳动能力 鉴定等级
首诊时间
联系电话
身份证 号
工伤认 定书文 护理号依 赖鉴定 医时疗间终
结 时间
协议医疗 机构意见 （详细填 写病史、 诊断及治 疗经过； 建议康复 的理由和 拟康复治 疗机构的
名称) 主治医师：
科主任：
一寸近期 免冠照片
（印章） 年 月日
用人单 意见
经办人：
负责人：
工伤保险 经办机构 意见
经办人：
审核人：
备注
注：此表一式二份，经办机构和用人单位各一份。
（印章） 年 月日
（印章） 年 月日
工伤员工康复申请表格
充分理解。现经慎重考虑，我决定申请转至杭州市工伤定
点康复医疗机构继续治疗。住院期间，会全力配合医生的
各项治疗。
申请人签名：
年月日
工伤职工意见
本人已详细知晓工伤康复相关事项，对相关情况表示
充分理解。现经慎重考虑，我决定申请转至杭州市工伤定
点康复医疗机构继续治疗。住院期间，会全力配合医生的
各项治疗。
申请人签名：
杭州市职工工伤康复申请表
姓名
性别
身份证号码
工伤时间
诊断结论
伤残等级
护理等级
陪护情况
□家属陪护
□医院安排陪护
家庭地址
联系电话
单位名称
单பைடு நூலகம்联系人
单位电话
上次康复机构
上次康复时间
年 月 日至 年 月 日 共 天
申请康复机构
申请康复时间
年 月 日至 年 月 日 共 天
身份证粘帖处
工伤职工意见
本人已详细知晓工伤康复相关事项，对相关情况表示
年月日
单位意见
年月 （病史、恢复情况及建议康复时间）
日(盖章)
定点医疗机 构意见
年 月 日(盖章)
同意该同志自 社 保 经 办 机 日到
构 意 见 的康复治疗。
年 月 日至 年 月 康复中心进行为期 天
年 月 日(盖章)
1.填写本表前请详细阅读《杭州市工伤人员定点康复 医疗机构康复须知》，本表一式两份，社保经办机构和定 点医疗机构各留存一份；
填报说明
2.申请康复治疗时须携带《杭州市工伤康复申请表》 一式两份，身份证复印件两份，工伤就医病历原件；
3.劳动能力等级鉴定为1至4级的工伤人员，单位相关信 息可以不填写。
工伤职工康复申请表
工伤职工康复申请表
工伤职工康复申请表
申请人基本信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
现居住地址：
工作单位：
工种：
受伤日期：
受伤地点：
受伤原因：
赔偿事故责任方：
联系人信息：
联系人姓名：
关系：
联系电话：
工伤康复申请理由：
请在下方详细描述您工伤的情况，包括受伤的过程、受伤部位、受伤后的就医情况等。
工伤康复计划：
请在下方详细描述您希望进行的康复计划，包括康复目标、康
复方式和康复时间等。
所需支持：
请在下方详细描述您在康复过程中所需的支持，包括医疗费用、康复设备和康复机构选择等。
申请人声明：
本人郑重声明，以上填写的信息真实、准确，并愿意接受有关部门的相关调查核实。
如有信息虚假或不准确，本人愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：
日期：。
工伤职工康复申请表
申请人：
姓 名
性别
身份证
号 码
近 期 照 片
工伤发生时间
工伤认定书编号
个人社会
保障代码
个 人
居住地址
个 人
联系电话
个 人
邮政编码
单位名称
单 位
联系电话
单 位
联系人
单位地址
单 位
邮政编码
单位社会
保障代码
受伤部位目前伤病情况
（由工伤职工或亲属填写）
签名： 年 月 日
用人单位意见
（ 公 章 ）
医师签名：医疗机构（盖章）年 月 日
康复后工伤定点康复机构自评情况
实际康复天数天
医师签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日
劳动能力鉴定委员会康复效果评估情况
专家签名：年月日
年 月 日
说 明
随附材料：①身份证复印件；②工伤认定书复印件；③门诊病历复印件（须提供原件核对）、医学诊断证明、检查化验报告、手术记录、出院记录等病历资料复印件，其中住院期间病历资料要加盖医院病历复印专用章；④其它。
接收人签名：
工伤康复对象确定意见
（诊断依据、临床表现、专科检查等情况）
预期康复目标 ： 预期康复天数天
康复申请表
工伤康复编号： 申请人： 单位名称 单位地址 联系人 职工姓名 身份证号 家庭住址 工伤认定书编号 事故类别 诊断医院 诊断结果 联系电话 性别 年龄 个人社保编号 个人联系电话 参保情况 康复记录 受伤时间(职业病诊断时间) 现住医院 是□ 否□ 首次□再次□ 一寸 照片 用人单位□ 个人□ 区属： 单位社保编号
受伤害及住院治 疗情况
工伤职工或 亲属意见
签名：
年
月
日
用人单位 意见
签名（盖章）：
年
月
日
工伤认定部门 初审意见
签名（盖章）：
年
月
日
工伤康复机构 审批意见
签名（盖章）：
年
月
日
说明： 1、本表一式三份(工伤康复审批机构机构、工伤职工、单位各一份)，本表由单位或工伤职工填写。 2、申请人持工伤认定书、身份证复印件、本表到经办机构审批。 3、与原工伤单位依法解除或终止劳动关系的工伤职工，不再进行康复对象确认。
佳木斯工伤职工康复申请表
佳木斯市工伤职工康复申请表
单位名称：
1、用人单位、工伤职工或其直系亲属持《工伤认定决定书》复印件向协议职业康复医院医保科提出康复治疗申请。
2、对需要康复治疗的，由职业康复医院负责召集本院职业康复专家对申请对象伤情做出初步评定，填写《工伤职工职业康复评估表》，报市医疗保险经办机构办理康复治疗审批手续，到协议职业康复医院实施康复治疗。
3、工伤康复治疗结束后，协议职业康复医院负责组织职业康复专家组及时对康复对象进行康复效果评定，出具康复评定意见书1式4份，协议职业康复医院、用人单位(工伤职工)、劳动能力鉴定委员会、医疗保险经办机构各1份。
工伤职工康复效果评定表
单位名称：
注:康复效果评定表1式4份，用人单位(工伤职工)、协议职业康复医院、劳动能力鉴定委员会、医疗保险经办机构各1份。
市工伤职工康复治疗申请表精选5篇
________市工伤职工康复治疗申请表单位名称（盖章）：单位代码：编号：姓名：性别：年龄：身份证号码：劳动保障卡号：工伤时间：联系人及电话：受伤史、治疗经过及诊断结论：前期治疗时间、疗程、地点、疗效：前期康复问题：目前康复问题：治疗目标：评估意见：康复项目、治疗次数、治疗时间：预计治疗费用：工伤保险定点康复机构意见：医师（副主任以上）签字：经办人：审核人：医教（务）处或医保处盖章年月日经办机构意见：初审：年月日复核：年月日注：1. 办理时需携带《工伤认定书》和最近的《诊断书》等医疗资料。
医院南院内）_______市工伤职工异地就医申请表单位名称（盖章）：劳动保障证号：姓名身份证号码工伤时间工伤部位异地就医原因□转外就医□长驻外地就医医院名称医院等级是否当地工伤保险合同医院（转外就医必填）本市就诊三级医院意见医院工伤保险管理部门（盖章）年月日工伤保险经办机构意见（盖章）年月日填表人：填表日期：联系电话：说明：该表审批时须携带《工伤认定书》、工伤保险协议医疗机构转诊证明。
此表作为医疗费用报销凭证附件，由经办机构留存。
_______市工伤职工特殊检查申请表单位名称：劳动保障证号：个人编号姓名性别身份证号码工伤时间工伤部位就诊医院预计费用特殊检查项目：□动态心电图□CT和ECT □核磁共振□脑地形图□彩色多普勒□其他（费用高于200元以上的检查项目）一、申请检查的原因：二、已做哪些常规检查：三、临床印象（诊断）：申请医师（签名）医院工伤保险管理部门意见：（盖章）年月日用人单位意见（盖章）年月日工伤保险经办机构意见（盖章）年月日注：该表审批时须携带《工伤认定书》。
此表作为医疗费用报销凭证附件，由经办机构留存。
______市工伤职工复诊住院治疗申请表单位名称：劳动保障证号: 姓名个人编号照片工伤时间工伤部位医生填写意见(必填)临床诊断情况：住院原因：住院约需时间：住院约需费用：□同意住院□不同意住院医师（副主任以上）签字：医院工伤保险管理部门意见□同意住院□不同意住院（盖章）年月日用人单位意见（盖章）年月日工伤保险经办机构意见（盖章）年月日注：该表审批时需携带《工伤认定书》和最近的就诊检查报告、病历等。