人流病历模板
人流病历模板.pdf
）
护理人员签字：
年 月 日时分
主管医生签字：
年 月 日时分
说明：1、目前诊断、费用及诊疗计划是根据您现在的情况暂定的，可能会随着诊疗的深入而变化。
2、在计划实施前医护人员还会向您说明，必要时需要您签署知情同意书。
并发症及风险
诊疗计划 （含可测量目标）
出院计划
学海无涯
1. 医疗需求评估： ⚫ 连续治疗需求： 无 有（ 吸痰术 鼻管灌食术 导尿管照顾
胰岛素注射 其他： ） ⚫ 心理支持需求： 无 有（ 自我调节 亲友安慰 医师
神职人员 其他： ） ⚫ 交通需求： 120 急救车 私家车 公交车 步行 其他 ⚫ 特殊器械需求： 无 轮椅 拐杖 气垫床 吸氧装置 其他 2. 家庭支持系统评估： ⚫ 家庭照护者： 有 无主要照护者，但能自我照护 无主要照护者，且 无法照护
4 我并未得到操作过程百分之百成功的许诺。
患者签名：
签名日期
年 月 日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其代理人在此签名：
患者代理人签名：
与患者关系：
签名日期
年 月 日时分
学海无涯
建德怡生堂桥南医院
姓名：
性别：
科别：
患者授权书
床号：
病历号：
告知书 尊敬的患者及家属：
依照国务院令第 351 号的规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情，医 疗措施，医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是应当避免对患者产生不利后果” 卫生部 《病历书写基本规范（试行）》第十条规定：“对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗 活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具 备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字， 没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情 况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字”。为切实履行患者的知情同意权和实施保护 性医疗措施，敬请你们根据自己的实际情况，慎重考虑，选择确定作为患者病情、医疗措施、医疗 风险等的被告知者，并签署各项医疗活动同意书。
不完全流产病历书写范文
不完全流产病历书写范文
病史摘要:
患者,女性,岁。
入院诊断:不完全流产。
现病史:患者于月日出现阵发性腹痛,伴有少量阴道出血。
既往史:无特殊。
体格检查:
一般情况尚可,体温℃,脉搏次/分,呼吸次/分,血压/ 。
腹部平坦,压痛阳性,子宫底可及膀胱上缘。
外阴及阴道检查:阴道有血性分泌物,宫口开大约指许。
辅助检查:
1.超提示:宫腔内可见×× 低回声团,边界不规则,边缘少量低回声。
2.血常规: /。
诊断分析:根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果,诊断为不完全流产。
治疗经过:
1.禁食水,静脉补液。
2.抗生素静脉滴注,预防感染。
3.手术治疗:行经宫颈钳取术,术中将残留物彻底清除。
术后经过良好,出院时一般情况尚可,体温正常,无出血等并发症。
出院医嘱:
1.继续外用妇炎洁液冲洗阴道。
2.避免剧烈活动,适当休息。
3.定期复诊,注意个人卫生。
注意事项:
1.病史应完整、客观、清晰地记载。
2.除描述症状、体征和检查结果外,还应对诊断进行分析。
3.治疗经过应按时间顺序、客观记录。
4.出院医嘱和注意事项应明确、具体。
难免流产病历模板
难免流产病历模板
病历格式：流产病历模板
就诊日期：__________ 姓名：_____________ 年龄：_________ 性别：_________
主诉：自然流产后下腹疼痛
现病史：患者XX年月日来诊，自述2天前开始出现小腹胀痛不适，随后进行B 超检查，B超检查提示胚胎停育，仅为妊娠6周，然后自然流产。
既往病史：无慢性疾病，无手术史，无药物过敏史。
个人史：吸烟：无；饮酒：偶尔；药物：无特殊药物使用；婚育史：已婚，无同房或同居史，做过人流一次。
家族史：无家族遗传性疾病。
体格检查：
神志清楚，双目清晰。
颜面无异常，颈软，颈椎活动自如。
胸廓对称，肺呼吸音清晰，心律齐，心音有力，无杂音。
腹壁无肿块，腹部轻压疼痛，无压痛明显点，肝脾未及，肠鸣音欠佳。
初步诊断：自然流产后下腹疼痛
治疗方案：
1. 纳氯酸甲泼尼龙钠注射液10mg，1次/日，静脉注射1次，共3-4次。
2. 益生菌制剂，1-2粒/次，口服，3次/日，餐后即食。
连续服用7-10天。
3. 辅酶Q10胶囊，每次1粒，口服，每日2次，早晚餐后服用。
4. 根据病情情况进行随访治疗。
注意事项：
1. 避免劳累和重体力劳动。
2. 避免性生活，直至身体康复。
3. 注意观察是否有持续或加重的下腹部疼痛、高热等症状，如有需及时就医。
4. 定期到医院进行随访。
医师签名：_____________ 患者签名：_____________ 患者家属签名：_____________。
一个多月自然流产门诊病历模板
一个多月自然流产门诊病历模板姓名：XXX年龄：XX岁科室：妇产科床号： X床住院号： 12100131籍贯：XX性别：女住址：XXXXXX族别：X丈夫姓名：XXX职业：XX入院时间： 20XX年X月XX日，11： 00；婚姻状况：已婚记录时间： 20XX年X月XX日，12： 00。
病史陈诉者：XXX可靠程度：XX发病节气：XX主诉：停经XX周，阴道间断性少量流血X日现病史：患者既往月经规律，该患者末次月经20XX年XX月X日。
自测尿妊娠试验。
于X日前无明显诱因出现少许阴道流血，流血呈间断性，色暗红，未见肉状组织物流出，伴小腹隐痛及腰骶部酸胀痛。
无畏寒、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、气促等不适。
为求诊治，故来本院就诊，门诊B超提示：宫内早孕（胚胎发育正常），门诊以“自然流产”收住院。
病来精神欠佳，睡眠可，大、小便正常。
入院症见：阴道少量流血，色暗红，纳差，轻微咳嗽。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎及结核病史，否认输血史。
否认地方病。
否认食物及药物过敏史。
2年前行卵巢肿瘤切除术。
个人史：生于原籍，未到过疫区，生活规律，无不良嗜好。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，步入病室，查体合作，问答切题。
全身皮肤粘膜无黄染，出血及斑丘疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正无畸形，面色欠润，巩膜无黄染，结膜无充血，色淡红，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
口唇色淡红，咽部充血，扁桃体无肿大。
气管居中，甲状腺无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音。
心前区无隆起，律齐，心率92次每分，各瓣膜未闻及病理性杂音。
腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在。
双肾区无叩击痛。
脊柱及四肢无畸形，运动灵活。
生理反射正常，病理反射未引出。
舌质黯淡，苔薄白，脉沉滑。
早期人工流产
2021-12-18 15:26一、病例特点1、患者姓名龚思丽性别：女；年龄：26岁；职业：自由；因“停经9+6周，要求终止妊娠”于2021年12月18日14时50分｛步行｝入院。
2、现病史：患者平素月经规则，经型14岁，7天∕28~30天，经量中，暗红色, 无痛经，无血块。
末次月经2021年10月10日。
停经早期无明显恶心、呕吐早孕反应，近2日自测尿HCG阳性。
今日门诊彩超示：宫内早孕。
因计划外怀孕要求终止妊娠入院。
门诊拟“早期人工流产”收入住院。
病期，患者无头晕乏力、无畏寒发热，无恶心呕吐，精神饮食睡眠一般，大小便正常。
患者2周内否认至高风险地区外游史，否认有病例报告地区的旅行史或居住史，均在**区本地；患者2周内否认与新冠病毒感染的患者或无症状感染者有接触史；患者2周内否认接触过来自有病例报告地区发热或者有呼吸道症状患者；否认周边有聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校、班级等场所，出现2例及以上发热和 /或呼吸道症状病例）。
近期核酸检测均为阴性。
3、既往史：既往体健,否认以往有高血压病、冠心病、糖尿病等慢性疾病史,否认有病毒性肝炎、肺结核、伤寒等传染性疾病史,无药物及食物过敏史,无手术外伤史,否认输血史,按时进行预防接种，其它系统回顾未见异常。
4、体格检查：T36.4βC,P 85 次/分,R 20 次/分,Bp 105 / 65 mmHg o 体重52 Kg,身高175 cm。
神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。
专科情况：外阴已婚己产式，阴道通畅，乳白色分泌物，量少，无异味。
宫颈紫蓝色，光滑，直径3CM,质软，无举痛。
子宫前位增大，质软，无压痛，双侧附件未触及明显异常。
5.辅助检查：2021-12-18本院彩超：宫内早孕，胚胎存活，胎儿符合孕9周+5天。
人流病历模版
人流病历模版
患者姓名，张三。
性别，女。
年龄，28岁。
主诉，意外怀孕，需进行人工流产手术。
既往史，无过敏史，无慢性疾病史。
家族史，无遗传性疾病史。
个人史，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
体格检查，查体无异常。
病史回顾，患者张三于近期发现怀孕，由于个人原因无法继续怀孕，因此决定
进行人工流产手术。
患者无过敏史，无慢性疾病史，体格检查无异常。
诊断，怀孕，需进行人工流产手术。
治疗方案，安排患者进行人工流产手术，术前进行全面检查，确保手术安全进行。
手术后给予必要的护理和指导，保证患者康复。
医嘱，术前禁食禁水，术后注意休息，避免性生活，遵守医生的指导进行康复。
随访计划，术后1周复诊，观察患者的康复情况，必要时进行进一步的治疗和
指导。
患者张三在接受手术治疗后，康复良好，未出现并发症。
在医生的指导下，患
者逐渐康复，恢复了正常的生活和工作。
人流病历模板
建德怡生堂桥南医院妇科专科病历姓名：性别：科别：床号：病历号：入院记录年龄：职业：婚姻：联系地址：出生地：联系电话：民族：其他：病史陈述者：与患者关系：入院时间：出院时间：主诉：入院情况：诊疗经过：医生签名：签名时间：年月日建德怡生堂桥南医院人工流产.清宫术知情同意书姓名：性别：科别：床号：病历号：这是一份关于人工流产/清宫术的知情同意书，此诊疗操作是医师根据患者病情、现有医疗技术及实际情况选择的医师认为最适合患者的治疗方案，医师会用通俗易懂的方式告知该操作的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与操作有关的任何疑问，决定是否同意进行操作。
一、患者病情：二、拟施行的操作方案：三、操作医师：四、预期效果：明确病因，完善诊断确定治疗方案，判定预后对症治疗，缓解病情其他：五、可替代的方案：六、主要意外、风险及并发症：1.普通人工流产/清宫术可能出现下列情况：(1) 麻醉意外；(2) 人流综合症；(3)术中子宫穿孔、羊水栓塞；(4) 宫颈裂伤；术中术后出血多、疼痛；(5)部全流产再次手术；漏吸、空吸；(6)术后感染、继发宫腔宫颈粘连及不孕；2.无痛人流/清宫术除可出现上述情况外,还可出现：无痛人流/清宫术因彩通静脉麻醉镇痛，病人无知觉，故较普通人流更易发生术中及术后出血，宫缩乏力，子宫穿孔，继发周围脏器损伤，羊水栓塞等并发症；3.其他难以预料的并发症和风险；4.特殊风险或主要高危因素；七、不进行治疗可能产生的结果：疾病诊断不明确疾病进展未控制症状未缓解其他：八、成功的可能性：大中小医学是一门经验科学，还有许多未被认识的领域，而且患者的个体差异很大，因此任何诊疗操作都有可能达不到百分之百的预期结果，出现并发症、损伤甚至病情恶化。
但我们会严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到建德怡生堂桥南医院患者授权书姓名：性别：科别：床号：病历号：上述告知书内容本人已充分了解，经慎重考虑，我做出以下选择：[]我选择本人作为在该院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，并签署各项医疗活动同意书。
流产病历书写范文
流产病历书写范文一、一般项目。
姓名：[患者姓名]年龄：[X]岁。
性别：女。
婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。
“医生啊，我怀孕了，但是现在下面流血，肚子还疼，我怕是要流产了。
”患者一脸焦急地说道。
三、现病史。
患者平素月经规律，末次月经是[具体日期]。
停经后[多久]自测尿妊娠试验阳性，证实怀孕。
在这期间呢，也没干啥特别累人的活，就是正常的生活起居。
可是就在[发病日期]，突然就开始出现阴道少量流血，颜色是那种暗红色的，就像那种快干了的血一样。
刚开始还没太在意，以为是累着了或者怎么的，就赶紧休息了。
但是啊，这血不但没止住，还越来越多了，而且肚子也开始疼起来了，是那种一阵一阵的疼，就像有人在肚子里拧着劲儿似的。
这疼的程度也是越来越厉害，患者这才慌了神，赶紧来咱们医院了。
四、既往史。
患者既往身体还算可以，没得过啥大病。
就是小时候得过一次肺炎，早就治好了。
也没有做过什么大手术，就是拔过一次智齿。
否认药物过敏史，平时也不怎么吃药，就是偶尔感冒了吃点感冒药。
五、月经生育史。
月经初潮是[初潮年龄]岁，月经周期大概是[X]天，每次持续[X]天，月经量中等，颜色正常，也没有痛经的情况。
结婚[X]年了，这是第[X]次怀孕。
之前没有流产或者早产的经历。
六、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，但是看起来很虚弱，脸色有点苍白，就像一张白纸似的，还冒着冷汗呢。
体温是[具体体温]，血压是[具体血压数值]，心率是[具体心率数值]，呼吸是[具体呼吸频率]。
2. 妇科检查。
外阴：发育正常，有少量血迹。
阴道：通畅，可见较多暗红色血液自宫颈口流出，就像小河流淌一样。
宫颈：光滑，但是宫颈口已经微微张开了，就像一个没关紧的门似的。
子宫：增大如[具体孕周]大小，质地软，有压痛，就像一个装满水的气球，稍微一碰就疼。
双侧附件：未触及明显包块，但是有轻微的压痛，就像轻轻按一下有点不舒服的那种感觉。
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妇科专科病历
姓名：性别：科别：床号：病历号：
入院记录
年龄: 职业:
婚姻：联系地址：
出生地：联系电话：
民族：其他:
病史陈述者：与患者关系：
入院时间: 出院时间:
主诉:
入院情况：
诊疗经过：
医生签名：
签名时间：年月日
人工流产。
清宫术知情同意书
姓名：性别：科别: 床号: 病历号：
患者授权书
姓名：性别：科别：床号：病历号：
24小时谈话记录
姓名: 性别：科别：床号: 病历号：
妇科专科病历
姓名：性别: 科别：床号: 病历号：
手术及术后首次病程记录
手术开始时间：手术结束时间：
术前诊断: 术后诊断：
手术名称：手术人员：
麻醉方式：麻醉医师：
手术切除标本：术中送检☐无☐有，冰冻切片结果：
术后送检☐无☐有
术中并发症:☐无☐有术中失血量: 约ml 术中输血量：约ml
手术简要经过（包括“术中所见”)：
术后情况：
术后诊疗计划：
术后注意事项：
医师签名: 签名日期: 年月日时分患者或代理人签名: 签名日期: 年月日时分
病历纸
病程记录
预防患者跌倒告知书
姓名：性别：科别：床号：病历号:
尊敬的患者（或家属）：根据您（您的家人）住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等.我们依据《住院患者风险评估表》进行了评估，患者属于坠床/跌倒高风险人群，特给予告知.
我们也将采取相关的措施，并希望得到您的配合。
我们共同努力、尽量防止坠床/跌倒事件发生。
希望患者注意：
1、患者应穿合适的病员服，并穿防滑鞋。
2、湿性拖地后避免不必要的走动.地面潮湿时应告知医护人员，以免不慎跌倒.
3、请您尽量将私人常用物品放置在固定位置，保持走道通畅；尽量保持病室的明亮.
4、学会床边呼叫器的使用，请您将信号灯、眼镜、杂志等放在随手易取之处.
5、上厕所时需有人陪同，不要锁门，如在卫生间内出现头晕乏力等异常情况及时呼叫护士。
6、睡觉时请将床栏拉起，若需下床首先将床栏放下，切勿翻越，离床活动时应有人陪护或呼叫护士.
7 陪护人员如离开要做好相互交接，当患者有需求而无陪护时,及时呼叫医护人员
8、如您头晕、或服用镇静安眠药物，请卧床休息,如需下床，先坐于床缘，再由照顾者扶下床。
9、如您行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙,呼叫他人帮助.
10、改变体位应遵守“三部曲”，即平躺30秒、坐起30秒、站立30秒，再行走。
避免突然改变体位,尤其是夜间。
护士签名: 年月日时分
病人（或家属）签名与患者关系年月日时分
姓名：性别: 科别: 床号: 病历号：
出院记录
入院日期: 出院日期：
入院诊断：
出院诊断:
住院天数：
入院时情况：
住院诊治经过:
出院时情况:
出院去向：☐回家☐其他：
出院医嘱：
注意事项：禁性生活一个月，注意避孕。
出院带药：☐无☐有：
随访计划：1.阴道流血量多，或者术后7—10天阴道出血未净门诊复查B超. 2.保持会阴卫生
医生签名:
签名时间：年月日
姓名: 性别：科别：床号：病历号：
入出院记录
年龄: 职业：
婚姻：联系地址：
出生地: 联系电话：
民族：其他：
病史陈述者: 与患者关系:
入院时间：出院时间:
主诉:
入院情况:
诊疗经过：
出院情况:
出院去向:☐回家☐其他：
出院诊断：
出院医嘱：
注意事项：禁性生活一个月，注意避孕.
出院带药：☐无☐有：
随访计划：1。
阴道流血量多，或者术后7-10天阴道出血未净门诊复查B超。
2。
保持会阴卫生
医生签名：
签名时间：年月日。