广东省人民医院复印病授权委托书
医院复印病历委托书
医院复印病历委托书尊敬的医疗复印服务公司：我谨代表本人（以下称“委托人”），因个人原因，特此委托贵公司代为办理以下有关医院病历复印事宜。
一、委托事项1. 委托贵公司前往【医院名称】（以下称“医院”），向该院病案室申请复印以下病历资料：（1）委托人【姓名】的【住院/门诊】病历；（2）病历编号：【病历编号】；（3）就诊日期：【就诊日期】至【就诊日期】；（4）相关检查、检验报告单。
2. 获取上述病历资料后，请按照我国相关法律法规的规定，确保病历资料的真实性、完整性，及时将复印件寄送至委托人指定的地址。
二、委托期限本委托书的有效期限为自签署之日起至【委托终止日期】止。
若在此期间内，因特殊情况导致病历复印事宜无法完成，经双方协商一致，可延长委托期限。
三、费用承担1. 贵公司办理病历复印事宜所产生的费用，包括但不限于交通费、复印费、快递费等，由委托人承担。
2. 贵公司应在办理完毕后，向委托人提供正规发票或收据，以便委托人报销。
四、保密义务贵公司及其工作人员在办理本委托事项过程中，应严格遵守我国有关隐私保护的规定，对委托人的个人信息予以严格保密，不得泄露给任何第三方。
五、违约责任如贵公司在办理委托事项过程中，因过失导致病历资料泄露、遗失或损坏，贵公司应承担相应的法律责任。
六、其他事项1. 委托人应向贵公司提供办理病历复印所需的全部信息，并确保信息的真实、准确、完整。
2. 贵公司在办理委托事项过程中，如遇特殊情况，应及时与委托人沟通，协商解决。
3. 本委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
为确保委托事宜的顺利进行，特此声明，本委托书所涉及的内容均真实、准确、完整，委托人对此承担法律责任。
敬请贵公司予以关注和重视，严格按照本委托书的约定办理相关事宜，为委托人提供优质、高效的服务。
委托人：（签名）联系电话：【联系电话】电子邮箱：【电子邮箱】通讯地址：【通讯地址】邮编：【邮编】日期：【签署日期】。
医院复印授权委托书
医院复印授权委托书尊敬的医院领导：我，某某某，身份证号：xxxxxxxxxxxxxx，因需要复印我的医疗资料，特此委托我的亲属/朋友/律师/公司（以下称“授权人”）代为办理。
一、授权事项1. 授权人可代表我前往贵医院，申请复印我自出生至今的完整医疗资料，包括病历、检查报告、诊断证明、手术记录等。
2. 授权人可代为签署有关复印医疗资料的相关文件，包括但不限于申请表、承诺书等。
3. 授权人可代表我领取复印的医疗资料，并将其携带回中国与我见面。
二、授权范围1. 授权人仅能代为办理我医疗资料的复印事宜，不得从事与此次授权无关的其他事项。
2. 授权人不得以我的名义向贵医院提出任何索赔、诉讼或其他法律请求。
三、授权期限本授权书有效期自签署之日起至授权事项办理完毕之日止。
四、授权人身份证明授权人为亲属/朋友/律师/公司，具体身份信息如下：姓名：xxxxxxxxxxxx身份证号：xxxxxxxxxxxxxx联系电话：xxxxxxxxxxxx五、其他事项1. 本授权书一式两份，双方各执一份。
2. 本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效。
3. 若授权人违反本授权书约定，导致我遭受损失的，我将依法追究其法律责任。
4. 本授权书未尽事宜，可由双方协商解决。
特此授权。
授权人（签字/盖章）：被授权人（签字/盖章）：日期：xxxx年xx月xx日注意事项：1. 授权人应确保其身份真实、合法，否则可能导致授权无效。
2. 授权人应妥善保管好复印的医疗资料，防止泄露、丢失或损坏。
3. 授权人在办理复印事宜时，应遵守医院相关规定，服从医院工作人员的管理。
4. 授权人如非本人，还需提供授权人与本人的关系证明（如户口本、结婚证等）。
5. 本授权书下载打印即可，无需公证或认证，但为确保效力，建议在授权书中注明双方签字（或盖章）后即生效。
代复印病案授权委托书
代复印病案授权委托书尊敬的医院管理部门：本人因需要复印病历资料，但由于本人无法亲自前往医院，特此委托我的亲友（姓名：________，身份证号：________）代为办理复印病历相关事宜。
一、授权范围1. 授权我的亲友代为复印我的病历资料，包括住院病案、门诊病历、检查报告、检验报告等相关病历资料。
2. 授权我的亲友代为办理病历资料的复印手续，包括提交申请、缴纳费用、领取病历资料等。
3. 授权我的亲友在办理病历资料复印过程中，代表我与其他医疗机构、医务人员进行必要的沟通和联系。
二、授权期限本授权委托书有效期自签署之日起至病历资料复印完毕之日止。
三、授权人承诺1. 授权人保证授权的亲友为合法授权人，具有完全民事行为能力。
2. 授权人保证授权的亲友在办理病历资料复印过程中，遵守相关法律法规和医院规章制度。
3. 授权人保证授权的亲友在办理病历资料复印过程中，不侵犯他人的合法权益。
四、法律责任1. 授权人对于授权的亲友在办理病历资料复印过程中的一切行为，承担相应的法律责任。
2. 授权人对于授权的亲友在办理病历资料复印过程中的一切纠纷，承担相应的法律责任。
五、其他事项1. 授权人联系方式：____________2. 授权人亲友联系方式：____________3. 本授权委托书一式两份，授权人和授权亲友各执一份。
授权人签名：____________授权日期：____________注意事项：1. 请确保授权亲友具备完全民事行为能力，否则可能导致授权无效。
2. 请确保授权亲友在办理病历资料复印过程中，遵守相关法律法规和医院规章制度。
3. 请确保授权亲友在办理病历资料复印过程中，不侵犯他人的合法权益。
4. 如有疑问，请咨询医院管理部门。
特此说明。
病例复印授权委托书模板
尊敬的医疗机构：我，姓名：（填写患者姓名），性别：（填写患者性别），身份证号码：（填写患者身份证号码），现住址：（填写患者现住址），因贵单位持有我的病例资料，特此委托我的法定代理人/配偶/子女/父母（选择其中一项并填写），姓名：（填写被委托人姓名），性别：（填写被委托人性别），身份证号码：（填写被委托人身份证号码），代我办理复印病历资料的相关事宜。
一、授权范围1. 授权上述被委托人代为复印我在贵单位就诊期间的病例资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、放射检查资料等。
2. 授权上述被委托人代为办理与病历复印相关的所有手续，包括但不限于提供身份证件、填写申请表、支付相关费用等。
二、授权期限本授权书自签发之日起至（填写授权期限，如：2023年12月31日）止。
三、授权事项1. 代为办理病历复印：贵单位可根据本授权书第一条的授权范围，为上述被委托人提供我的病历资料复印件。
2. 代为领取病历复印件：上述被委托人有权在贵单位领取我的病历资料复印件。
四、声明1. 本授权书一经签发，即具有法律效力。
如有任何争议，双方可协商解决；协商不成的，可向贵单位所在地人民法院提起诉讼。
2. 本授权书一式两份，双方各执一份。
五、其他1. 本授权书自签发之日起生效。
2. 若本授权书有任何修改，须由我亲自签署并在修改处加盖手指印。
授权人签名：（填写患者签名）授权日期：（填写授权日期，如：2023年3月1日）法定代理人/配偶/子女/父母签名：（填写被委托人签名）身份证件类型及号码：（填写被委托人身份证件类型及号码）特此说明，以上内容系根据我国相关法律法规制定，旨在保障患者权益，确保病历资料的安全与合规使用。
请贵单位予以认真审查，并在授权范围内办理相关事宜。
谢谢。
复印病历委托书怎样写范文
复印病历委托书怎样写范文
尊敬的[医院名称]工作人员：
你们好啊！我是[委托人姓名]，我现在因为[具体原因，比如忙得晕头转向啦，或者离医院太远不方便之类的]，实在没办法亲自到医院来复印我的病历。
所以呢，我想委托我的[受托人姓名]，他/她可是我非常信任的人，就像我的超级英雄一样，来帮我办这个事儿。
这个[受托人姓名]的具体信息我可得和你们说说。
他/她的身份证号码是[身份证号码]，联系电话是[电话号码]。
我授权他/她在你们医院复印我的所有病历相关的材料，不管是诊断书啊，还是那些检查结果啥的，只要是和我看病相关的病历内容，都请让他/她复印带走。
我知道这事儿得按医院的规矩来办，我也保证我的这个委托是合法又合理的，要是有啥问题，我愿意承担一切责任。
希望你们能够方便的时候，尽快帮我的受托人把这个复印病历的事情搞定。
委托人（签字并按手印）：[你的名字]
[具体日期]
这样的委托书简单又直白，就像咱平时聊天一样把事情说清楚了，希望对您有用哦。
复印病历委托授权书
授权人（以下简称“本人”）为_________（姓名），身份证号码为_________（身份证号码），现委托_________（受托人姓名），身份证号码为_________（身份证号码），代表本人前往_________（医疗机构名称）复印本人于_________（医疗机构名称）就诊期间所形成的病历资料。
鉴于本人因工作、学习或其他特殊原因，无法亲自前往医疗机构复印病历资料，特此授权受托人代为办理。
为明确双方的权利义务，特订立本委托授权书如下：一、授权范围1. 受托人有权代表本人向_________（医疗机构名称）提出复印病历资料的请求。
2. 受托人有权代表本人接收医疗机构提供的病历资料复印件。
3. 受托人有权代表本人对医疗机构提供的病历资料复印件进行查阅、核对。
二、授权期限本授权书自签订之日起生效，至_________年_________月_________日止。
在此期限内，受托人可按照本授权书的规定行使授权事项。
三、受托人义务1. 受托人应严格按照本授权书的规定行使授权事项，不得超越授权范围。
2. 受托人在复印病历资料过程中，应遵守医疗机构的相关规定，不得泄露本人隐私。
3. 受托人应妥善保管复印的病历资料复印件，不得遗失、毁损。
四、违约责任1. 如受托人未按照本授权书的规定行使授权事项，导致本人权益受损，受托人应承担相应的法律责任。
2. 如受托人在复印病历资料过程中泄露本人隐私，本人有权要求受托人承担相应的法律责任。
五、其他1. 本授权书一式两份，本人与受托人各执一份，具有同等法律效力。
2. 本授权书签订后，任何一方不得擅自变更或撤销。
3. 本授权书未尽事宜，可由本人与受托人另行协商解决。
特此授权！授权人（签字）：_________日期：_________年_________月_________日受托人（签字）：_________日期：_________年_________月_________日注：本授权书为授权人自愿委托受托人办理复印病历资料事宜的证明，受托人应严格遵守医疗机构的规定，确保本人权益不受侵害。
病历复印授权委托书
病历复印授权委托书尊敬的医院管理部门：本人因急需复印病历资料，特此授权委托我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX），全权代表我办理病历复印相关事宜。
一、授权范围1. 授权代理人可在我本人无法亲自到场的情况下，代为办理病历复印手续。
2. 授权代理人可代表我本人领取病历复印资料，并有权对复印资料进行查阅、复制、拍照或录像。
3. 授权代理人可就病历复印事宜与贵医院进行沟通、协商，并签署相关文件。
二、授权期限本授权委托书有效期自签署之日起至病历复印事宜办理完毕之日止。
三、授权条件1. 授权代理人应具备完全民事行为能力。
2. 授权代理人应为本人的亲属，包括但不限于父母、配偶、子女、兄弟姐妹等。
四、授权人承诺1. 授权人保证授权代理人的行为符合我国法律法规及相关规定。
2. 授权人承诺对授权代理人办理病历复印事宜过程中产生的费用承担相应责任。
3. 授权人承诺对授权代理人办理病历复印事宜过程中产生的纠纷承担相应责任。
五、授权人信息授权人姓名：XXX授权人身份证号：XXX联系电话：XXX联系地址：XXX六、授权代理人信息授权代理人姓名：XXX授权代理人身份证号：XXX联系电话：XXX联系地址：XXX特此授权！授权人签名：________________授权日期：________________注：本授权委托书一式两份，授权人和授权代理人各执一份。
根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，本人已充分了解授权委托书的法律效力，特此声明。
声明人签名：________________声明日期：________________。
复印病历委托书怎么写
复印病历委托书怎么写第1篇：复印病历委托书复印病历委托书××医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日第2篇：病历复印委托书复印病历授权委托书医院：本人（身份证号码）于年月日——年月日在你院住院，现因需复印病历及办理相关事宜，本人因无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名身份证号码）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
患者签字：（手印）受托人签字（手印）年月日复印病历授权委托书医院：本人（身份证号码）于年月日——年月日在你院住院，现因需复印病历及办理相关事宜，本人因无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名身份证号码）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
患者签字：（手印）受托人签字（手印）年月日第3篇：复印病历授权委托书复印病历授权委托书【内容一：复印病历授权委托书】委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：______有效证件号码：____________住址：__________________受托人：____________性别______年龄：______联系电话：____________有效证件号码：____________住址：__________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于____________年______月______日因病住院。
本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：____________（手印）____________年______月______日受托人签名：____________（手印）____________年______月______日【内容二：复印病历授权委托书】委托人姓名：____________身份证号码：____________受委托人姓名：____________与委托人关系：____________身份证号码：____________委托代办事项权限：____________代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。