ESC晕厥指南(1)：晕厥定义、分类及鉴别诊断
晕厥与晕厥诊断
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1、晕厥的临床表现
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2、晕厥的诊断流程
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3、晕厥诊断方法
晕厥的诊断方法不是单一，但不同的方法诊断率却有很大的差异。 出结果的时间差别也是很大的。（如下图）
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四、互动话题
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提问一：
为什么晕厥的各种检查方法中，直立倾斜试验是VVS 诊断的金标准？
指南对医疗机构的建议部分还支出简历晕厥病房的重要性， 并明确了晕厥病房的设备配置和标准化流程。 提问二：你觉得该设备是什么，用途都是什么？都有些什么 功能？
Hale Waihona Puke GO三、晕厥的诊断晕厥对心脏科医生的重要性：该指南是一个非常详细的指南，主要面向心脏科 医生，包括ESC的全部成员、国际神经病学、自主神经疾病、内科、急诊科、老 年医学和全科医学的专家也参加了指南起草。明确了晕厥的临床表现，完善了 晕厥的诊断流程，肯定了是晕厥各种检查方法中诊断率最高的！同时是VVS诊 断金标准。
晕厥是由于短暂的全脑组织缺血导致的T-LOC，特点为发生迅速的、 短暂的、自限性的，并且能够完全恢复意识。
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二、晕厥离我们有多远？
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1、晕厥的患病率有多高？
《晕厥的诊断与治疗指南（2009）版》在首次明确晕厥的同时，指出晕厥是一个 严重的临床问题（发生率很高并呈逐年上升的态势） 晕厥在一般人群中较为普遍，10-30岁是首次晕厥的高发阶段，有高达47%的女 性和31%的男性在15岁左右发生首次晕厥。Framingham研究：60岁以上的老年 人中，患病率较高为30%~52%。
晕厥与晕厥的诊断
一、晕厥的定义
《欧洲心脏杂志》发表了欧洲心脏病学会（ESC）制定的《晕厥的诊断与治疗指南（2009）版》 引用了中国晕厥文献：161.Qinyou Z，Junbao D，Chaoshu T，The officacy of midodrine hydrochloride in the treatment of children with vasovagal syncope,J Pediatr 2006；149：777-778. 该指南首次明确了晕厥的定义：
晕厥诊断与鉴别诊断ppt课件【55页】
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发生机制与临床表现
一、血管迷走性晕厥（单纯性晕厥）
发作期：意识丧失，常伴有血压下降、脉搏微弱， 面色苍白、大汗、瞳孔散大，持续数秒。意识丧失 期可有异常动作，主要是强直或角弓反张。
发作后：可见遗留的紧张、头晕、头痛、苍白、出 汗及便意感。发作后模糊状态伴定向力障碍和易激 惹可非常短（＜30秒）或者缺如。
二、体格检查
倾斜试验：没有心脏病或神经系统疾病而 复发性晕厥的年轻患者首选。
颈动脉窦按摩：没有心脏病或神经系统疾 病而复发性晕厥老年患者首选。但头颈部转 动时发生晕厥的患者，不被推荐。
对于有自主神经功能障碍或神经系统疾病 体征的患者，需明确其具体病因。
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晕厥的诊断
三、辅助检查
1. 心电图、24小时动态心电图、心电监护、 超声心动图：
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发生机制与临床表现
三、脑血管性晕厥
1.基底动脉供血不足：
通常发生于60岁以后，复视、眩晕、吞咽困难、 构音障碍、各种感觉和运动症状、跌倒发作和枕部 头痛等综合征提示弥漫性脑干缺血。典型发作起病 突然，时间短暂（数秒钟至数分钟），但如出现意 识丧失，恢复时间较长（30-60分钟或更长），不 伴脑干缺血的其他症状极少由于基底动脉供血不足 引起。
6.夹层性主动脉瘤： 5%-10%的急性主动脉夹层患者单独表
现为晕厥。15%主动脉夹层为无痛性。
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发生机制与临床表现
二、心血管性晕厥
7.肺动脉高压或肺栓塞
晕厥，常为用力性，可呈现肺动脉高压 症状，有用力后呼吸困难史，血气分析显示 低氧血症，甚至在休息时。
20%的大面积肺栓塞患者以晕厥起病。 常有胸痛及呼吸困难主诉，常伴有低血压、 心动过速、呼吸急促和动脉低氧血症。
欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读
纳入了数个新的流行病学资料
迷走性晕厥是导致晕厥的最主要原因； 心源性晕厥是导致晕厥的第二位原因。不同研究中，
心源性晕厥的患病、发病情况差别很大。医院中的老 年患者心源性晕厥发病率较高； 在小于40岁的患者中，体位性低血压所导致的晕厥较 为少见。因体位性低血压而导致的晕厥多见于老年人。 个别患者的病情较为复杂，在医疗转诊、救治的过程 中，一些非晕厥的意识丧失患者常被误诊为晕厥
I
B
伴有晕厥或进行性体位性低血压（伴或不伴有症状）
分别诊断为反射性晕厥和体位性低血压
IIa
C
无结构性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓
不伴有晕厥可能诊断为反射性晕厥
IIa
C
出现意识丧失同时不伴有低血压和/或心动过缓可
考虑精神原性假性晕厥
指南推荐：动态心电图监测
推荐
推荐等 级
适应症
临床或ECG表现提示心律失常性晕厥（表10所列），应根
导阻滞或心室停搏>3秒（需排除年轻运动员，睡眠 状态下，药物，室率控制的房颤），或持续时间较 长的阵发性SVT或VT。如晕厥发作时没有发现心律 失常则可排除该诊断 如在先兆晕厥期未发现任何相关性心律失常不能用 来解释晕厥状态 无症状性心律失常（而不是前面所列类型）不能准 确解释表晕厥 窦性心动过缓（无晕厥）不能准确解释晕厥
不明原因的晕厥
无限制，除非无先兆， 明确诊断和治疗后可以驾驶 驾驶时发作，或有 严重器质性心脏病
Thank you !
窦房阻滞 预激综合征 QT间期延长或缩短 伴V1-V3导联ST段抬高的RBBB（Brugada综合征） 右胸导联T波倒置，epsilon波和心室晚电位提示ARVC 严重并发症 严重贫血 电解质紊乱
晕厥的诊断与治疗
药物引起的直立性低血压
利尿剂、吩噻嗪类药物、抗抑郁药泻、呕吐等。
晕厥分类
心源性晕厥 心律失常引起的晕厥 心动过缓、心动过速、药物导致的心
动过缓和心动过速
遗传性心律失常综合征（长QT综合征） 器质性疾病
晕厥分类
1. 心律失常 ① 缓慢性心律失常：心动过缓与停搏，病窦综合征，心脏传 导阻滞等 ② 快速性心律失常：阵发性室上性心动过速、室性心动过速 等 ③ 长QT综合征 2. 器质性心脏病 ① 急性心排出量受阻 左室流出道受阻：主动脉瓣狭窄，左房粘液瘤，活瓣样血栓 形成等 右室流出道受阻：肺动脉瓣狭窄，原发肺动脉高压，肺栓塞 等 ② 心肌病变和先天性心脏病：急性心肌梗死，Fallot四联症 等
晕厥的诊断与治疗
晕厥定义 晕厥机制 晕厥分类 晕厥诊断 诊断试验 晕厥治疗
流行病学
在美国每年影响超过100万人，每年新发病例 超过50万，占住院患者的１％－６％ ，急诊 患者的３％。10－30岁和70岁以上为两个发病 高峰。前一高峰以血管迷走性为主，后一高峰 与器质性疾病和自主神经功能相关。 晕厥的病因研究显示，神经介导性晕厥占所有 病例的24%，体位性低血压占11 %，心律失 常占14 %，器质性心肺疾病占4 %，精神疾病 诱发的类似晕厥可占12%，原因不明的晕厥占 34％。血管迷走性占第一位，心源性晕厥占第 二位。
晕厥治疗
物理抗压法
厥者的血压
交叉腿或握力训练能显著升高先兆晕 逐渐延长站立时间可减少晕厥发作
倾斜训练 米多君
α －受体激动剂降低晕厥的发生率，对排 尿有影响，老年男性慎用，偶有晕厥者不推荐长期应 用。机制：因反射性晕厥的患者周围血管不能适时适 度收缩。
β －受体阻滞剂
负性肌力作用降低静脉回流量突 然减少时压力感受器的活性，但目前未证实，不主张 用
晕厥的临床鉴别诊断
晕厥的临床鉴别诊断晕厥：是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。
一般为突然发作，迅速恢复，很少有后遗症。
晕厥的病因及分类：1.反射性晕厥：多由于血管舒缩障碍导致。
1.1 血管迷走性晕厥（单纯性晕厥）：发病机制：由于各种刺激通过迷走神经介导反射，血管床扩张及心动过缓，周边血管突然扩张，静脉血液回流心脏减少，使心脏有加快和加强收缩的反射动作，某些人会因过度激发迷走神经和副交感神经，进而引起心跳忽然减慢、周边血管扩张，结果造成血压降低、脑部缺氧，表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。
病例特点：发作常常有明显的诱因（如疼痛，情绪紧张，恐惧，轻微出血，各种穿刺及小手术等）。
起病前可有短暂的头晕、注意力不集中、面色苍白、视、听觉下降，恶心、呕吐、大汗、站立不稳等先兆症状，持续数分钟继而突然意识丧失，常伴有血压下降，脉搏微弱，持续数秒或数分钟后可自然苏醒，无后遗症。
鉴别要点：询问发病是否有诱因，以及发作前是否有迷走神经张力增高，副交感神经兴奋症状。
1.2直立性低血压性晕厥病例特点：表现为在体位骤变，主要由卧位或蹲位突然站起时发生的晕厥。
鉴别要点:注意晕厥发作是否与体位改变有关。
1.3颈动脉窦综合征发病机制：由于颈动脉窦附近病变，致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降致脑供血不足。
病例特点:刺激颈动脉窦可出现心脏抑制或单纯的血压降低等引起晕厥。
可表现为发作性晕厥或伴有抽搐。
常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。
1.4排尿性晕厥病例特点：多见于青年男性，在排尿中或排尿结束时发作，持续1-2min，自行苏醒，无后遗症。
1.5咳嗽性晕厥病例特点：见于患慢性肺部疾病者，剧烈咳嗽后发生。
1.6吞咽性晕厥发病机制：由吞咽动作引起的晕厥。
在吞咽时食团依次通过口腔、咽和食管3个部位。
支配这些部位的神经有舌咽神经及迷走神经。
ESC晕厥指南(1)：晕厥定义、分类及鉴别诊断
ESC晕厥指南（1）：晕厥定义、分类及鉴别诊断1.定义新指南仍然保留了2009年版对晕厥的定义，即晕厥是由于脑组织缺血导致的短暂意识丧失（T－LOC），意识丧失的特点为发生迅速、短暂、能完全自行恢复。
晕厥与其他许多疾病有共同的临床特征，这一类疾病可归类为TLOC。
新指南对TLOC定义为真正的或貌似意识丧失的一种状态，其特征是：无意识期间记忆缺失、运动控制异常、反应能力丧失、持续时间短暂。
"晕厥先兆"一词用于描述晕厥意识丧失前出现的症状和体征，需注意的是，晕厥先兆或近似晕厥被用于描述类似晕厥前驱症状的情况，但并不出现LOC。
2.晕厥分类、病理生理学新指南仍然沿用了2009年版晕厥分类。
晕厥主要分三种类型，即反射性、心血管性和直立性低血压（OH）导致的晕厥，反射性晕厥和OH是晕厥的两个主要病理生理机制。
病理生理学分类以系统血压（BP）下降为中心，同时伴全脑血流量减少作为晕厥的定义特征。
低血压及全脑低灌注是晕厥的最后通路。
脑血流中断6~8秒就足以引起完全的LOC。
在心脏水平收缩压减低至50~60 mmHg或直立状态下大脑水平收缩压下降至30~45 mmHg就会引起LOC 。
血压是心输出量和外周血管阻力的乘积，任何一方面的降低都会引起晕厥。
然而，在晕厥过程中二者经常同时存在，只是程度不同。
｜引起外周血管阻力减低的主要因素有三种：第一种交感缩血管反射活动减弱引起血管舒张，这是反射性晕厥的"血管抑制型"；第二种是功能损害；第三种是自主神经系统结构受损，药物引起、原发和继发性自主神经功能障碍。
引起心输出量减少的主要原因有四个。
首先是反射性心动过缓，即所谓的心脏抑制型反射性晕厥。
其次是心律失常和包括肺栓塞/肺动脉高压在内的器质性病变。
第三是由于血容量减少或静脉淤积导致的静脉回流减少。
最后，自主神经衰竭导致的变时、变力功能障碍引起心输出量减少。
需注意的是，这三种机制可能在不同方面相互作用：第一，静脉淤积和静脉回流减少也是引起直立反射性晕厥不恰当反射的一种因素；第二，外周血管阻力降低可能导致膈下血液淤积在静脉系统，从而降低静脉回流，最终降低心输出量。
《晕厥指南》课件
如电刺激、按摩等物理治疗方法，可以刺激肌肉 收缩，改善血液循环，预防晕厥的发生。
心理治疗
对于心理因素引起的晕厥，心理治疗是必要的， 如认知行为疗法、放松训练等。
05 晕厥的预防与康复
预防策略与措施
建立健康的生活方式
01
保持适度的运动，均衡的饮食，充足的休息和良好的心理状态，
以增强身体和心理的抵抗力。
新型治疗方法
如药物治疗、物理疗法等，探索更有效的晕厥治疗方法。
新型研究方法
如大数据分析、人工智能等，提高晕厥研究的效率和精度。
研究成果与展望
已有研究成果
在晕厥的病因、诊断、 治疗等方面取得了一系 列重要成果。
未来研究方向
进一步深入研究晕厥的 发病机制，寻找更有效 的预防和治疗方法。
展望未来
通过不断的研究和创新， 提高晕厥患者的生存率 和生活质量。
晕厥通常是由于各种 原因导致血压突然下 降，引起脑部缺氧和 缺血。
晕厥的分类
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02
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心源性晕厥
由于心脏疾病导致心脏排 血量减少，引起脑部缺血 和晕厥。
非心源性晕厥
由于其他原因导致脑部血 液供应不足而引起的晕厥。
直立性晕厥
由于长时间站立或体位改 变引起的晕厥。
晕厥的症状与表现
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突然昏倒
长期管理
建立长期的管理计划，包括定期复查、调整康复训练计划等，以 保障康复效果。
患者教育与自我管理
知识普及
向患者普及晕厥的相关知识，包括诱因、症状、预防和应对方法等， 提高患者的认知水平。
自我监测
指导患者进行自我监测，记录晕厥发生的时间、诱因、症状等信息， 以便及时发现并处理问题。
晕厥的诊断与处理流程欧洲心脏病协会ESC课件
晕厥的后续治疗
在晕厥症状得到控制后，患者需要进行长期的随访治疗，以检测晕厥是否会再次发作，及时处理。
晕厥的康复训练
针对晕厥患者的身体状况，进行恰当的运动和康复训练，有助于改善患者的体质和心理状态，缓解晕厥症状。
晕厥的饮食与生活建议
• 清淡饮食，避免过度饥饿或饱食 • 避免吸烟和喝酒 • 保持良好的睡眠习惯 • 遵循医生的治疗方案
晕厥的影像学检查
头颅CT
排除颅内异常情况导致的晕厥。
头颅MRI
排除颅内异常情况导致的晕厥。
心脏超声
检查心脏结构和功能是否异常。
晕厥的神经反射检查
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桶盖试验
检查晕厥时颈动脉窦的反射是否正常。
2
耳动脉按摩试验
检查晕厥时迷走神经的反应是否正常。
3
直立姿位试验
检查晕厥时腿部静脉血容量变化是否正常。
晕厥的治疗方案
晕厥的诊断与处理流程
晕厥是一种常见且具有严重威胁性的症状。本课程将介绍晕厥的诊断与处理 流程，以及一些预防措施和康复训练技巧。
什么是晕厥
晕厥是指短暂的意识丧失，伴随着容易恢复的自发反射。这种症状通常由于 脑部血液供应不足或神经反射异常引起。晕厥并不是一种独立的疾病，它通 常是其他病症的结果。
晕厥的分类
由于颅内低压综合征、脑动脉瘤或中枢神经系 统损伤等原因导致的晕厥。
心血管疾病
高血压、心肌病、动脉硬化、心脏瓣膜病等引 起晕厥。
代谢因素
由于糖尿病、甲状腺功能亢进等原因导致的晕 厥。
晕厥的常见病因
• 血压突然下降 • 心率过缓或过速 • 严重失血 • 缺氧或二氧化碳过多
晕厥的危险因素
性别
女性更容易发生晕厥，特别是 在怀孕和月经期间。
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ESC晕厥指南（1）：晕厥定义、分类及鉴别诊断
1.定义
新指南仍然保留了2009年版对晕厥的定义，即晕厥是由于脑组织缺血导致的短暂意识丧失（T－LOC），意识丧失的特点为发生迅速、短暂、能完全自行恢复。
晕厥与其他许多疾病有共同的临床特征，这一类疾病可归类为TLOC。
新指南对TLOC定义为真正的或貌似意识丧失的一种状态，其特征是：无意识期间记忆缺失、运动控制异常、反应能力丧失、持续时间短暂。
"晕厥先兆"一词用于描述晕厥意识丧失前出现的症状和体征，需注意的是，晕厥先兆或近似晕厥被用于描述类似晕厥前驱症状的情况，但并不出现LOC。
2.晕厥分类、病理生理学
新指南仍然沿用了2009年版晕厥分类。
晕厥主要分三种类型，即反射性、心血管性和直立性低血压（OH）导致的晕厥，反射性晕厥和OH
是晕厥的两个主要病理生理机制。
病理生理学分类以系统血压（BP）下降为中心，同时伴全脑血流量减少作为晕厥的定义特征。
低血压及全脑低灌注是晕厥的最后通路。
脑血流中断6~8秒就足以引起完全的LOC。
在心脏水平收缩压减低至50~60 mmHg或直立状态下大脑水平收缩压下降至30~45 mmHg就会引起LOC 。
血压是心输出量和外周血管阻力的乘积，任何一方面的降低都会引起晕厥。
然而，在晕厥过程中二者经常同时存在，只是程度不同。
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引起外周血管阻力减低的主要因素有三种：第一种交感缩血管反射活动减弱引起血管舒张，这是反射性晕厥的"血管抑制型"；第二种是功能损害；第三种是自主神经系统结构受损，药物引起、原发和继发性自主神经功能障碍。
引起心输出量减少的主要原因有四个。
首先是反射性心动过缓，即所谓的心脏抑制型反射性晕厥。
其次是心律失常和包括肺栓塞/肺动脉高压在内的器质性病变。
第三是由于血容量减少或静脉淤积导致的静脉回流减少。
最后，自主神经衰竭导致的变时、变力功能障碍引起心输出量减少。
需注意的是，这三种机制可能在不同方面相互作用：第一，静脉淤积
和静脉回流减少也是引起直立反射性晕厥不恰当反射的一种因素；第二，外周血管阻力降低可能导致膈下血液淤积在静脉系统，从而降低静脉回流，最终降低心输出量。
图1. 短暂意识丧失与晕厥. 非创伤性短暂意识丧失分为四组：晕厥、癫痫发作、心因性短暂意识丧失以及少见的混杂原因。
这一顺序反映了疾病的发生频率。
如非外伤性短暂意识丧失可致跌倒引起脑震荡，这种短暂意识丧失既有创伤性又有非创伤性。
3.鉴别诊断
真正的或貌似短暂性意识丧失的非晕厥形式包括癫痫、心因性假性晕厥和少见原因。
运动控制异常的癫痫患者通常出现意识丧失导致跌倒，详见表1，包括强直、阵挛、强直－阵挛、全身失张力发作，可分为原发性或继发性。
其他类癫痫患者可保持直立姿势，坐位或站立位（例如复杂型部分性发作、失神癫痫）不被视为TLOC，但有时被误诊为晕厥。
心理性TLOC包括两种形式：一种类似于癫痫发作（心因性非癫痫发作，PNES），一种无明显异常运动，类似晕厥（心因性假性晕厥，PPS）
因临床表现不同，其他少见原因引起的TLOC很少与晕厥TLOC混淆。
椎基底动脉短暂性脑缺血发作（TIA）和锁骨下动脉盗血综合征均与局灶神经系统体征有关。
蛛网膜下腔出血可能出现短暂意识丧失，但突发剧烈头痛这一相关症状可表明病因。
紫绀型屏气发作时缺氧导致的窒息是其主要机制。
儿童中所谓"苍白型屏气发作"表现为呼气性呼吸暂停，是心脏抑制反射性晕厥。