胸痹

胸痹（冠心病心绞痛）中医诊疗规范

【定义】

冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）。

心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的临床综合症，其特点为阵发性的压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳累和情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸制制剂后消失。

【诊断标准】

一、中医

（一）诊断标准

1.膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解，常伴有心悸、气短、自汗、甚则喘息不得卧。

2.胸闷胸痛一般几秒到几十分钟可缓解，严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可发生猝死。

3.多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒或多饮暴食、感受寒冷而诱发。

4.心电图检查有缺血性改变或运动试验阳性。

（二）胸痹轻重分级标准

1.轻度：有较典型的心绞痛发作，每次持续时间数分钟，每周疼痛至少发作2-3次，或每日发作1-2次，疼痛不重，有时需口含硝酸甘油。

2.中度：每天有数次较典型心绞痛发作，每次持续时间数分钟到10分钟，绞痛较重，一般都需要口含硝酸甘油。

3.较重度：每天有多次典型心绞痛发作，因而影响日常生活活动（例如大便、穿衣等），每次发作持续时间较长，需多次口含硝酸甘油。

4.重度：疼痛发作次数及程度均比较重度为重。

二、西医

（一）诊断标准

1.劳累性心绞痛：疼痛由体力劳动、情绪激动或其它足以增加心肌耗氧量的情况所诱发、休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。

1）稳定型心绞痛：指劳累性心绞痛发作的性质在1-3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发因素、疼痛性质、部位和持续时间均无改变，用硝酸甘油同样发生疗效。

2）初发型心绞痛：过去未发生过心绞痛或心肌梗死，初次发生劳累性心绞痛时间未到1个月；有过稳定性心绞痛的病人已数月不发生疼痛，现再次发生时间未到1个月，也列入其中。

3）恶化型心绞痛：原为稳定型心绞痛的病人，在3个月内疼痛的频率、程度、时间、诱发因素经常变动，进行性恶化，可发展为心肌梗死或猝死，亦可逐渐恢复为稳定型心绞痛。

2.自发性心绞痛：疼痛发作与冠状动脉血液储备量减少有关，而与心肌耗氧量增加无明显关系，疼痛程度较重，时限较长，不易为含服硝酸甘油所缓解。

1）卧位型心绞痛：休息时或睡眠时发生，常在半夜偶在午睡或休息时发作，不易被硝酸甘油所缓解。

2）变异型心绞痛：临床表现与卧位型心绞痛相似，但发作时心电图示有关导联ST段抬高，为冠状动脉发生痉挛所致。

3）急性冠状动脉功能不全（中间综合征）：常为心肌梗死的先兆，疼痛在休息或睡眠时发生，持续时间较长，可达30分钟到1小时或以上。

4）心梗后心绞痛：为急性心梗后1个月内出现的心绞痛。

3.混合型心绞痛：即在心肌需氧量增加时，也可在不增加时发生心绞痛。

4.不稳定性心绞痛：属稳定型劳累性心绞痛与心肌梗死的中间状态，包括除稳定型心绞痛以外的各种类型心绞痛，冠状动脉造影显示有不稳定板块存在，还包括冠状动脉成形术后心绞痛，冠状动脉旁路术后心绞痛。

（二）心绞痛严重程度分级诊断

根据加拿大心血管病学会分为四级：

Ⅰ级：一般体力活动（如步行或登楼）不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。

Ⅱ级：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷、情绪激动或醒后数小时内步行或登楼及步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山均可引起心绞痛。

Ⅲ级：一般体力活动明显受限，步行1-2个街区、登楼一层引起心绞痛。

Ⅳ级：一般体力活动均引起不适，静息时可发生心绞痛。

三、实验室和其他检查

1.常规心电图：

静息时心电图约半数患者在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。

心绞痛发作时心电图95%以上患者可有特征性的缺血型图形，即在以R波为主的导联中ST段呈水平型下移和/或T波倒臵，在平时有T波持续倒臵的患者，发作时可变为直立（假性正常化），T波改变虽然对反映心肌缺血的特异性不如ST段，但如与平时心电图比较有明显差别，也有助于诊断，变异型心绞痛发作时心电图上见有关导联ST段抬高。

2.心电图运动负荷试验：常用的方法有次级量踏车运动试验、平板运动试验。平均敏感性为68%，特异性为77%，阳性标准为：R波为主飞导联中，ST段水平或下垂型压低大于0.1Mv，并持续2分钟或伴有胸痛发作，或收缩压大于10mmHg。

3.心电图连续监测：如在静息状态中未见心肌缺血的表现时还可进行24小时动态心电图记录，可从中发现心电图ST-T改变和各种心律失常，还可将出现时间与患者的活动和症状相对照。心电图ST-T改变而当时并无心绞痛时称为无痛性心肌缺血。

4.超声心动图：无心肌梗死的患者，心室壁出现节段运动不正常，表明心肌缺血，在运动中或运动后立即行超声心动图检查，出现阳性改变，可作为辅助诊断指标。

5.还可以根据情况进行放射性核素心腔造影，冠状动脉造影以及冠状动脉CT检查。

【鉴别诊断】

一、中医鉴别诊断

1.胃脘痛：疼痛部位在上腹部，局部有压痛，以阵痛为主，持续时间较长，合并纳呆、恶心、呕吐等消化系统症状，配合B超、胃肠造影、胃镜、淀粉酶检查，可以鉴别，心肌梗死初期有时亦表现为胃痛，应予警惕。

2.胁痛：疼痛部位以右胁部为主，肋缘下有压痛点，可合并厌油、黄斑、发热等症，胃肠、胆囊造影，胃镜，肝功能，淀粉酶检查有助于鉴别。

3.真心痛：真心痛乃胸痹的进一步进展：症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重急症。

二、西医鉴别诊断

1.急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，常伴有心律失常、心力衰竭或休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。

心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波，心肌坏死标志物（肌钙蛋白、肌红蛋白或CK-MB）等增高。

2.其他疾病引起的心绞痛：包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状炎、梅毒性主动脉瓣炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等病均可引起心绞痛，要根据其临床表现来进行鉴别。

3.肋间神经痛及肋软骨炎：本病疼痛常累及1-2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，肋软骨处或延神经行经处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。

4.心脏神经症：本病患者常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛，患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息式呼吸，胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动，症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，做轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受轻度的体力活动而不发生胸痛或胸闷，含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。

5.不典型疼痛还需与反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等相鉴别。

【治疗方案】

一、中医治疗方案

（一）中医辨证治疗

1.心血瘀阻：

胸部刺痛，固定不移，入夜尤甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，或有瘀斑，脉沉涩。

治法：活血化瘀，通络止痛。

方药：血府逐瘀汤加减。

当归15g，赤芍15g，桃仁15g，红花15g，瓜蒌15g，葛根15g，柴胡15g，牛膝15g，佛手15g。

2气虚血瘀证

胸痛胸闷，心悸气短，神倦乏力，面色紫暗，舌淡紫，脉弱而涩，病机：正气不足

治法：治宜益气活血，方如人参养荣汤合桃红四物汤加减。

方药：白芍15g，当归10g，陈皮10g, 黄芪10g, 党参20g, 白术10g,炙甘草10g，熟地20g，五味子6g，茯苓10g，远志8g，桃仁6g，红花6g

3气阴两虚：

胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌偏红或有齿痕，苔薄白，脉细弱无力或结代。

治法：益气养阴，活血通络。

方药：生脉散合人参养荣汤加减。

党参20g，寸冬20g，五味子10g，丹参15g，当归15g，赤芍15g，桃仁15g，红花15g，瓜蒌15g，茯苓15g。

4.痰浊壅塞：

胸闷如窒而痛，或痛引兼背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，舌苔浊腻，脉滑。

治法：通阳泻浊，豁痰开结。

方药：瓜蒌薤白半夏汤加减。

瓜蒌15g，薤白15g，半夏15g，丹参15g，当归15g，赤芍15g，桃仁15g，红花15g，茯苓15g，白术15g。

（二）直接中药静脉滴注活血化瘀

根据病情选择银杏叶提取物，灯盏花素，丹参川芎嗪，生脉等中药注射液静脉给药。

二、西医治疗方案

（一）一般治疗：去除冠心病危险因素，如戒烟，控制高血压，降血脂和治疗糖尿病，减肥并保持理想体重，进低脂肪、低胆固醇饮食。

（二）药物治疗

1、硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯静点或舌下含服。

2、抗血小板药物：阿司匹林肠溶片100mg，每日一次，或波立维75mg，每日一次。

3、稳定斑块：他汀类降脂药——辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、普罗布考等。

4、降低交感神经兴奋性，降低心肌耗氧量，β-受体阻滞剂——美托洛尔、阿替洛尔。

5、控制血压：转换酶抑制剂——贝那普利、福辛普利、卡托普利、依那普利等；转换酶受体拮抗剂——氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。

【疗效判定标准】

一、胸痹症状疗效标准

轻度：

1）显效：症状消失或基本消失。

2）有效：疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻。

3）无效：症状基本与治疗前相同。

4）加重：疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重（或达到“中度”、“较重度”的标准）。

中度：

1)显效：症状消失或基本消失。

2)有效：症状减轻到“轻度”的标准。

3)无效：症状基本与治疗前相同。

4)加重：疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重（或达到“较重度”的标准）。

较重度：

1）显效：症状基本消失或减轻到“轻度”的标准。

2）有效：症状减轻到“中度”的标准。

3）无效：症状与治疗前相同

4）加重：疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重（或达到“重度”的标准）。

重度：

1）显效：症状基本消失或减轻到“中度”的标准。

2）有效：症状减轻到“较重度”的标准以下。

3）无效：症状与治疗前相同。

二、心电图疗效评定标准

1．显效：心电图恢复至“大致正常”（即“正常范围”）或达到“正常心电图”。

2．有效：ST段的降低，以治疗后回升0.05mV以上，但未达到正常水平，在主要导联倒臵T波改变变浅（达25%以上）;或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善者。

3．无效：心电图基本与治疗前相同。

4．加重：ST段较治疗前减低0.05mV以上，在主要导联倒臵T波加深（达25%以上），或直立T波变平坦，平坦T波变倒臵，以及出现异位心律，房室传导阻滞或室内传导阻滞。

三、治疗胸痹速效药物评价标准

1.显效：用药后3分钟内（含3分钟）疼痛消失。

2.有效：用药后3-5分钟内（含5分钟）疼痛消失。

3.无效：用药后5分钟以上疼痛才消失。

4.加重：用药后疼痛加重。

【疗效评价】

按西医标准进行判定。

临床疗效评定分级标准。