高血压合并左心衰竭
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高血压合并左心衰竭
作者：贺耀宗
来源：《家庭医学》2007年第03期
高血压合并急性左心衰竭是很危险的急症。
当因某种因素使血压急速升高或显著持续升高时，极易发生急性左心衰竭，成为高血压死亡的主要原因。
患者在血压持续较高水平或血压急速升高时出现急性肺水肿，气喘、咳嗽、胸闷、呼吸困难、咯血、咯粉红色泡沫状痰、疲劳，特别是病人不能平卧，非坐着呼吸不可(医学上叫“端坐呼吸”)，或出现阵发性夜间呼吸困难。
病人表现明显呼吸急促，心动过速，肺部可布满水泡音；照胸片可见心影增大、心尖移位、肺水肿征。
临床上，凡是血压很高特别是突然血压升高，出现呼吸困难、心跳加快时，应立即想到合并左心衰竭，必须紧急处理。
治疗高血压合并急性左心衰竭的关键是选用有效的快速降压药，把血压在短时间内(数分钟至1小时内)降至安全范围，使衰竭的心脏功能得到最大程度的改善与恢复。
必须注意，降压的目标是“安全”范围而不是“正常”!应根据靶器官的损害和功能程度，决定血压降到什么程度为安全水平。
切记不能追求单纯快速降压，一定要全面考虑患者病情。
实际证明，迅速将血压降到安全水平比使用强心剂更为重要。
首选的药物为乌拉地尔(优匹敌、压宁定)或硝普钠。
乌拉地尔有抑制交感神经、中枢性扩张血管和降压作用。
在降压同时不增加心率，不影响心肌收缩力，不增加心肌耗氧量，降压作用明显。
尤其对急性左心衰竭患者，可降低肺动脉压、肺毛细血管楔压，明显减轻肺水肿，改善心功能。
特别对于高血压左心衰竭伴有前列腺肥大的患者更适合。
急性期应静脉滴注，在静滴过程中要监测血压，避免血压过度降低，并根据血压水平调整用量和速度。
硝普钠是一种强有力的血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降。
可减轻心脏前后负荷，增加心排血量，同时降低心肌耗氧量，从而使心功能恢复。
特别适合于高血压伴左心衰竭患者。
应避光滴注，在滴注过程中要监测血压、心率，避免血压降低过度，并根据血压水平调整用量和速度，使用时间不宜超过72/小时。
对顽固性重度高血压或高血压伴有体液潴留的心衰病人，应加用螺内酯、依普利酮或托拉塞米。
依普利酮是一种新的选择性醛固酮受体拮抗剂，不良反应小，对心、脑、肾有保护作用；托拉塞米是一种新的髓袢利尿剂，起效快，作用强，持续时间长，对代谢影响小，可较好改善心功能。
急性左心衰竭＼高血压合并脑梗死的护理
急性左心衰竭＼高血压合并脑梗死的护理1 临床资料患者男性,56岁,哈族牧民“气憋”呼吸费力伴意识模糊3小进入院,体温36℃、呼吸每分钟50次、血压142/100mmHg、心率每分钟140~160次,律不齐,神志模糊,被动体位,面部口唇发绀,时有烦躁房颤律,异位心律心室率过速,伴右侧上下肢不能活动,体型肥胖,肌力0级。
诊断:高血压3级、急性左心功能衰竭、心律失常、心房颤动、脑梗塞。
治疗:利尿、降压、解痉、扩血管对症治疗。
2 护理要求2.1 用药护理用硝普纳时密切观察血压变化每4小时更换药液,防止药物变性,溶液稳定性较差,观察氰化物的中毒先兆征象。
2.2 氧疗应用50%酒精湿化液,降低肺泡泡沫的表面张力,加速酸性代谢物的清除,患者取半卧位,减轻心脏负荷,减少左侧卧位,氧气面罩8 mL/min。
2.3 压疮护理根据病情受压处按摩翻身、保持床单位平整、清洁;根据病人肥胖程度每1小时更换体位,防止受压部位压疮形成。
2.4 坠积性肺炎防治翻身的同时扣背五指摒拢成舟形由下至下,由外向内每日三次,每次15~30分钟。
2.5 肢体功能锻炼被动肢体按摩关节、肌肉,保持瘫痪肢体各关节的功能位置。
2.6 交流配合常唤病人的名字,鼓励病人建立抗病信心。
2.7 尿管护理每日进行膀胱冲洗两次。
并且用碘伏棉签消毒尿导口与导尿管10cm处,每周更换尿袋2次。
2.8 心电监护严密监测心律、心率变化,定期更换电极,观察局部有无皮肤发红,发痒等反应。
3 结果病人通过7天的治疗与护理,症状明显控制体温36°、脉搏120/min、呼吸30/min、血压120/90 mmHg,患者呼之能应无并发症,病人现转入普通病房康复期训练。
ICU患者高血压危象诊疗救治进展
ICU患者高血压危象诊疗救治进展高血压危象一般指血压在短时间内（数小时至数日）急剧升高，舒张压＞13OmmHg和（或）收缩压＞20OmmHg,如不能迅速控制将危及生命。
死亡原因主要是肾功能衰竭与脑卒中。
接受合理治疗，预后改善，5年存活率可达70%。
一般将高血压危象分为两大类。
严重高血压伴有新的或进行性神经系统、心血管及肾脏等靶器官损害，须立即给予有效降压治疗，以减轻器官功能不全者称高血压急危症；严重高血压不伴有新的急性并发症，允许在24h左右控制血压者称高血压急症。
高血压危象涉及的疾病很多，如急性脑卒中、急性左心衰肺水肿、主动脉夹层瘤、急性冠脉综合征、急性肾功能衰竭、围手术期高血压、妊娠子痫或先兆子痫、急进性或恶性高血压、高血压脑病等。
一、病因与病理生理原发性高血压与继发性高血压在各种诱因影响下均可引起高血压危象。
原发性高血压的病程大多呈慢性渐进性发展，仅3%〜4%的病例表现为恶性或急进性高血压。
另一些原发性高血压病人由于未接受合理治疗，也可以发展为高血压危象。
继发性高血压的原发病常见有肾动脉狭窄、肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎、多囊肾、原发性醛固酮增多症、嗜辂细胞瘤、肾素分泌瘤等。
其中大部分发病较急，病程较短，引起高血压危象相对较多。
但因原发性高血压发病率高，高血压危象来自原发性高血压的病人仍不在少数。
高血压危象不完全取决于血压升高的绝对值，还与血压上升幅度及升高速度有关。
心排量与外周血管阻力是影响血压高低的决定因素。
心排出量受心率、心收缩力、前负荷、后负荷等因素影响，但是心动过速通常并不会引起高血压。
过量输液，尤其过多输入盐水，会使血压升高。
许多危重病人对钠与水的排泄能力有限，急性肾功能衰竭病人更是如此。
当血压突然升高，机体将通过自动调节机制，降低外周血管阻力，防止血压过高。
高血压危象发病时外周血管阻力增高，与血液循环中儿茶酚胺浓度升高、Q-肾上腺能活性增高、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活有关。
持续静-静脉血液滤过治疗妊娠高血压疾病合并急性左心衰竭的疗效及安全性研究
【 关键 词 】 持续静静脉血液 滤过 ； 妊娠高血压疾病 ； 急性左心衰竭
中图分类号 ：Ｒ ５ ． ４９５ 文献标 识码：Ａ
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高血压病人的护理
高血压病人的护理高血压是一种以动脉压升高为特征，可伴随有心脏、血管、脑、肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病，有原发性高血压和继发性高血压之分。
继发性高血压指的就是由一定的基础疾病引起的高血压，大约占所有高血压病人的1%-5%，如肾脏血管性高血压，可随基础疾病的根治得以完全控制。
而原发性高血压又被成为高血压病，是一种到目前为止病因还不明确的心血管疾病，占总高血压病人的95%以上，其发病可能是遗传因素与环境因素共同作用导致，需要长时间或终身服用降压药物治疗。
1.高血压基本病因（1）高钠低钾饮食：世界卫生组织有相关建议，每个成年人每天的钠盐摄入量应该控制在5g以下，我国人群每天钠盐摄入量达到了8-15g左右，远远超过世界卫生组织的标准；同时世界卫生组织建议成年人每人每天钾元素的摄入量应该在3.5g左右，而我国居民的摄入量为1.9g，高钠低钾的饮食习惯是诱发高血压的主要因素之一；（2）肥胖：体重超过正常标准不仅会增加患上高血压的几率，也会引起一系列其他疾病，根据有关数据调查显示，体重超标者的患病几率是正常人的两倍以上；（3）过量饮酒：过量饮酒也是引发高血压的因素之一，饮酒量越大，患病几率越高，男性单次饮酒量在60g以上、女性在40g以上为有害饮酒；（4）长期精神紧张：在精神高度紧张、愤怒、压抑、焦虑的情绪下，交感神经过度兴奋，血压会明显升高。
2.高血压护理2.1安全护理当患者出现异样或意识不清时，要立即采用保护措施，并呼叫他人帮助，如果在家或是在公共场所，应该立即拨打120。
要协助患者采取平卧位，床头抬高30°，头偏向一侧，防止呕吐物窒息，发生抽搐的患者，要尽力保护好头、手、脚防止碰伤，要立刻用牙垫等塞入患者口中，防止咬伤，及时清除患者口鼻中的分泌物，保持呼吸道通畅。
极度躁动的患者，必要时应该将患者固定在病床上，可以给予镇静剂进行治疗。
2.2常规护理要严密观察患者是否神志清醒，以及生命体征的变化；要立刻给予心电、血压、血氧、呼吸监测；根据患者病情严重程度，适当调节氧气流量；要迅速建立静脉通道，谨遵医嘱，准确、合适的给予降压药物进行治疗；要保证患者病房内的绝对安静，避免大声喧哗以及光线干扰，尽可能减少不必要的活动，稳定住病人的情绪；要调节给药速度，严密监测患者的血压变化情况；脱水剂滴注应该较快，同时注意保护患者用药血管，避免药物外渗。
心力衰竭和高血压
左心衰的临床表现 体征： （1）肺部罗音； （2）心脏体征；
慢性心力衰竭
右心衰的临床表现 慢性心力衰竭
表现为体循环淤血。 症状： （1）消化道症状；腹胀、食欲
不振、恶心、呕吐等 （2）劳力性呼吸困难；
右心衰的临床表现
体征： （1）水肿； （2）颈静脉征； （3）胸腔积液； （4）肝肿大； （5）心脏体征；
概述：
心力衰竭
交感神经和肾素-血管紧张素-醛 固酮系统（RAAS）的参与。
基本病因：
原发性心肌损害： （1）缺血性心脏病； （2）心肌炎和心肌病； （3）代谢性疾病； 心脏负荷过重：
（1）压力负荷过重; （2）容量负荷过重；
心力衰竭
基本病因：
心力衰竭
由于高血压的发病率逐年增高，而 知晓率及治疗达标率低下，高血压 和冠心病一样已成为HF的主要病因 之一。
概述：
心力衰竭
心力衰竭的发病率及死亡率仍然据高不 下：
美国每年约有43万新病人；
诊断为HF的病人，每年死亡大于20万，5 年死亡率50％；重度HF，一年内将有 50～60％死亡，超过恶性肿瘤；
概述：
心力衰竭
心肌重构机理： 轻度左心室功能受损时，心脏会出
现修复和适应性改变，包括心肌肥 大，如果适应不充分，就会出现轻 度的左心室扩大
慢性心力衰竭
全心衰的临床表现 慢性心力衰竭
兼有左心衰、右心衰的表现。
诊断：
慢性心力衰竭
主要根据临床表现； 诊断必须包括：病因、病变部位、
心功能分级和并发心律失常的诊 断；
诊断：
慢性心力衰竭
心电图表现无特异性。
X线表现：左心衰竭时心脏扩大。
心脏超声：测定左室的收缩功能及 舒张功能。
高血压与并发症
高血压与并发症分类1.心脏并发症如左心室肥厚、心绞痛和心肌梗死、心力衰竭2.脑卒中如出血性脑卒中、缺血性脑卒中、高血压脑病3.大小动脉如动脉硬化、主动脉夹层4.高血压性肾损害如进展缓慢的小动脉性肾硬化症、恶性小动脉性肾硬化症、慢性肾功能衰竭5.眼底如视网膜动脉硬化、眼底改变其中进展缓慢的小动脉性肾硬化症是指良性高血压5-10年，开始为肾小动脉病变，继以肾实质损害；恶性小动脉肾硬化症是指恶性高血压所致的肾损害，包括肾小动脉病变和肾实质损害。
介绍高血压病最常见的并发症是脑血管意外，其次是高血压性心脏病心力衰竭，再是肾功能衰竭。
较少见但严重的并发症为主动脉夹层动脉瘤。
主动脉夹层动脉瘤起病常突然，迅速发生剧烈胸痛，向背或腹部放射，伴有主动脉分支堵塞的现象，使两上肢血压及脉搏有明显差别，一侧从颈动脉到股动脉的脉搏均消失或下肢暂时性瘫痪或偏瘫。
少数发生主动脉瓣关闭不全。
未受堵塞的动脉血压升高。
动脉瘤可破裂入心包或胸膜腔而迅速死亡。
胸部X线检查可见主动脉明显增宽。
超声心动图计算机化X线或磁共振断层显象检查可直接显示主动脉的夹层或范围，甚至可发现破口。
主动脉造影也可确立诊断。
高血压合并下肢动脉粥样硬化时，可造成下肢疼痛、跛行。
护理高血压并发症如何护理呢？一、高血压并发症的对症护理1、剧烈头痛并伴有恶心、呕吐时，为血压突然升高或高血压脑病表现，应立即让患者卧床休息，观测血压及脉搏、心率、心律的变化，尽快与医师联系，迅速采取镇静与降压措施。
2、呼吸困难、发绀时，常为高血压心脏病引起左心衰竭的表现。
要立即令患者半卧位、氧气吸入，吸氧用的湿化瓶应换用20%～30%乙醇，并按医嘱应用强心药物。
3、如有心悸，应严密观察脉搏、心率及心律变化，做好记录。
安慰患者，令其卧床休息，消除紧张情绪，一般可很快缓解。
4、晚期原发性高血压伴心、肾功能衰竭时，可出现浮肿。
护理中应注意严格记录水的出入量，以便量出为人。
饮食中限制钠盐（一天食盐量不高于3克），卧床休息、抬高患肢、注意保护好皮肤，预防褥疮的发生。
高血压性心脏病的病因病理、临床表现及诊断要点
高血压性心脏病的病因病理、临床表现及诊断要点高血压性心脏病简称高心病，是高血压病最常见的并发症。
是因血压持久升高而致血管阻力增大，心脏负荷增加，左室发生代偿性肥厚及扩张、心脏增大的一种疾病。
当心脏代偿失调，则发生心功能不全，早期为左心功能不全，晚期可致全心功能不全。
结合本病临床表现，一般将其归类于中医“眩晕”、“头痛”、“心悸”、“胸痹”等范畴。
【病因病理】一、西医本病由血压持久升高所致。
病理表现为血压增高后周围阻力增加，左心室负担加重，逐渐发生代偿性左心室肥厚，此时心肌纤维肥大，间质中纤维组织增生。
左心室肥厚的程度与血压高度常呈正比。
然后心搏量和心排血量逐渐下降，血浆容量也减少，左心室由肥厚而扩张，心功能逐渐失代偿，终至左心衰竭。
左心衰竭引起肺静脉郁血，肺动脉血压因而增高，将进一步影响到右心室功能，于是右心室也肥厚、扩张，最终可产生全心衰竭。
本病常同时伴有冠状动脉粥样硬化，引起心肌缺血，因而加重心脏的变化。
二、中医形成本病的病因病机较为复杂，但总以心肝肾为病变中心，旁及肺脾。
虚为五脏气血阴阳亏损，实则气滞血瘀、痰浊水饮。
临床多表现为本虚标实证。
1．肝阳上亢 因长期抑郁恼怒，气郁化火，使肝阴暗耗，风阳升动，上扰清空，或肾阴素亏，肝失所养，以致肝阴不足，肝阳上亢，可见头痛、眩晕、胸闷、心悸等症。
2．痰浊阻滞 劳逸失度，饮食不节，嗜酒肥甘，伤于脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿内阻则清阳不升，浊阴不降，胸阳不展而致眩晕、头痛、胸闷。
3．瘀血内停 外伤跌仆，或久病入络，或气滞血瘀，或水湿凝结，血运不畅，脉络瘀阻而现胸闷、心痛之症。
4．心肝阴虚 热病后期，伤津耗液，或过服温热之品，劫伤津液，以致心肝阴虚，肝阳偏亢，心失所养，表现为心悸、眩晕等症。
5．心肾阳衰 久病阴损及阳，阴阳俱虚而致心肾阳衰，水道失利，上凌于心，则现喘促、心悸、水肿。
【临床表现】一、症状本病以高血压及其所致心脏病之症状为主要表现，如弦晕、头痛、耳鸣、失眠、乏力、肢麻、气喘、心悸、水肿等。
心力衰竭病例分析
（4）.ACEI类药物：通过降低血浆中血管紧张素Ⅱ和 醛固酮水平而减轻心脏前、后负荷。
代表药如卡托普利：能够扩张血管，抑制心肌肥厚 和抗血管病理性重构作用，保护血管内皮细胞，毒 副作用小而且可以同时治疗心衰和高血压。
1.高血压为什么会导致心衰？
高血压时由于动脉血管压力过高，阻碍心脏泵出血 液，心脏长期高负荷工作就出现了心肌肥厚和僵硬 度增加，最终导致进入心脏的肺静脉血受阻，形成 肺淤血。心肌肥大时需氧量增加，血液供应相对不 足，常导致心衰发作。
由此可见，高血压与心衰（尤其是左心衰）关系 密切，是损害心脏收缩和舒张功能障碍的主要疾病 之一。
心力衰竭病例分析
患者，男，55岁。因劳动（诱因）后出 现呼吸困难（肺淤血水肿造成？）2小时 而入院，患者入院时， 气促乏力，面色
苍白，口唇青紫，出汗多，咳嗽，咳白 色泡
沫样痰（急性左心衰的表现？）。既往 有高血压病史。
1.Bp:170/100mmHg(偏高，高血压，代偿性) 2.心界向左下明显扩大（左心代偿性肥大） 3.心律120次/分（快速型心律失常），律齐 4.两肺布满湿罗音及哮鸣音（可能是肺水肿）
（二）消除诱因积极治疗原发疾病
在抢救治疗心力衰竭后，应积极寻找和消除诱 发因素。如本例中长期高血压可能是主要的 原因，应坚持长期服用抗高血压药。另外， 适量降低劳动量，可减少本病的发生
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
总结：
1.抑制RAS系统的药物：推荐使用ACEI如卡托普利（毒 副作用小，而且可以同时治疗心衰和高血压）
2.利尿药：如呋塞米（作用强，可以缓解急性
辅助检查：
胸部X线显示两肺纹理增粗，心脏扩大 （肺水肿、左心衰竭的表现）
高血压急症_急救学习
临床表现
本病多见于青年人和中年人
约80%患者年龄在30岁左右，男性居多， 多数在发展成恶性高血压前有良性高血 压史，以后血压逐渐增高，发展甚快。 约20%发病一开始即为恶性型高血压
血压显著升高
脑实质受损的表现 可出现一过性 或游走性局限性精神症状和体征， 如暂时性偏瘫、局限性抽搐、四肢 肌肉痉挛、失语和刺激过敏等，严 重者出现呼吸困难和循环衰竭
辅助检查
眼底检查 视网膜动脉呈弥漫性或局限性强烈痉 挛、硬化，可有出血渗出和视乳头水 肿
头部CT检查 无颅内出血及梗死灶
诊断
根据以上临床表现及辅助检查特 征，特别是采取迅速降压、脱水、镇静 止痉治疗后上述症状在数小时或1～2天 内明显减轻或消失，不留任何脑损害后 遗症的特点，一般不难诊断
患者死亡，一周内有50％死亡
嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质和交感 神经组织的肿瘤。由于肿瘤细胞分泌过 量的儿茶酚胺类物质（主要是去甲肾上 腺素和肾上腺素），引起以血压持续或 阵发性升高为主要表现的综合征
临床表现
高血压常在应激时更高,如精神刺激、 过度劳累等。因体位改变或受到挤压等 原因使肿瘤突然分泌大量肾上腺素和去 甲肾上腺素，而使血压急剧升高，可达 200∼300/110∼180mmHg
高血压危象（hypertensive crisis）
高血压危象是指原发性和继发性高血压在 疾病发展过程中，在某些诱因的作用下， 血压急剧升高，病情急剧恶化，并引起心、 脑、肾等主要靶器官功能严重受损的并发 症
舒张压（DBP）在120mmHg～130mmHg 以上
DBP高于140mmHg～150mmHg和（或） 收缩压(SBP)高于220mmHg时，无论 有无症状亦应视为高血压危象
高血压危象
围手术期高血压
❖ 诱因：降压药的停用，疼痛，容量负荷过 重，交感兴奋
❖ 中度高血压也会损害新鲜血管缝线的完整 性
❖ 有新鲜血管缝线的患者应避免产生低血压， 以免栓塞的危险。
❖ 通常采用胃肠道外给药，选用乌拉地尔， 硝普钠，硝酸甘油。
子痫
❖ DBP>105mmHg开始降压，DBP不低于 90mmHg，注意：胎盘血流
适用于需迅速降压而又不能过猛以至引起 心脑肾缺血的病人。
口服剂量为25～100mg，一日1次， 缺点为可引起心动过缓。
各种高血压危象的降压治疗要点
高血压脑病
➢ 正常人脑血流自动调节阈MAP 60 ～ 120 mmHg,升至临界水平180 mmHg 就被破坏，
➢ 主要症状微脑水肿和颅内高压。头痛、烦 躁、萎靡、嗜睡。
➢ 禁忌：硝苯地平，肼苯达嗪
急性左心室衰竭和肺水肿
1 h降至正常水平 首选硝普钠，硝酸甘油，次选乌拉地尔 ACEI可能有用 不宜使用能引起反射性心动过速或抑制心 肌收缩力的药物 同时给予吸氧，利尿剂，吗啡
冠心病和急性心肌梗死
血压必须是逐渐地被降低，直至症状消失 或DBP到达100mmHg左右。 首选静脉给予硝酸甘油，最初治疗包括舌 下含服硝酸甘油和吗啡。 次选艾司洛尔，再选尼卡地平。 禁用硝本地平。
❖ 伴肾功能不全尿蛋白者，BP降至120 ～ 130/75 ～ 80mmHg
❖ 首选ACEI类，次选钙拮抗剂 ❖ 血浆肾素活性增高者首选β受体阻滞剂
急进型高血压
急剧进展，舒张压持续在130mmHg以上， 常伴有重度视网膜病变和肾功能障碍。
多发于年轻人，男性多见。 收缩压和舒张压均急剧升高，少有波动，
10~20min 低血压，恶心