医院重点部门院感检查表(附件)
院感科
11、职能部门、药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改措施。
12、职能部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。
13、职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，总结、反馈，及时整改。
6、职能部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施
7、有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）药剂科、临床科室对多重耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。
8、有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确
9、职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。
淮南东方医院集团
新庄孜医院职能部门(院感科)检查表
委托、、同志对新庄孜医院相关部门/科室进行检查、复查。
检查对象：科室：
检查内容：
一、月检查
1、职能部门对医疗废物制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录
2、职能部门依据相关标准和规范对医疗务人员手卫生规范》执行情况督查
18、实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染，有职能部门监督检查
三、半年检查
1、有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议
检查目的：
检查方式：检查时间：年月日
检查结果（包括问题所在）：
检查者签名：
科室整改意见：
责任人签字：
职能部门反馈意见：
复查结果：复查时间：年月日
备注：
职能部门（公章/负责人签名）：时间：年月日
注：此表一式两份，一份职能部门留存，一份相关科室留存。如内容不够书写，可在备注内书写。
基层医院感染管理督导检查表(门诊、诊所、村卫生室)
附件3基层医院感染管理督导检查表(诊所/村卫生室)省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质民营□营利性□非营利性□1.2医疗机构类别门诊部□个体诊所□村卫生室□1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。
2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1 医院感染管理实行主要负责人负责制□2.1.2 负责人经过感染知识培训，有记录或知晓□2.2规章制度2.2.1 医院感染管理制度符合实际□2.2.2 至少有：清洁制度□消毒隔离制度□器械清洗、消毒与灭菌制度□手卫生制度□医源性感染登记、暴发报告制度□一次性使用无菌医疗器械管理制度□医务人员职业卫生安全防护制度□医疗废物管理制度□□3.医院感染知识培训3.1医院感染培训有记录□3.1.2 院感兼职人员参加上级组织的院感培训，每年不少于1次，有学习笔记□4.消毒原则 4.1消毒原则4.1.1 进入患者体腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□□检查项目类别检查内容存在问题4.1.3浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□□4.1.5配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□5.基础项目5.1 手卫生管理流动水洗手池、洗手液（用肥皂应保持干燥）、干手用品等。
有洗手警示标识□□□5.2环境物表□5.2.2 各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录□5.2.3 环境与物体表面一般先清洁再消毒。
当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒□5.2.4 清洁用具分区使用，标志清楚，定位放置□5.3无菌物品与一次性使用医疗用品管理5.3.1 无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置□□□灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时□5.3.2 一次性诊疗用品必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□□□□5.4 消毒设施与消毒用品配备情况5.4.1 消毒剂、消毒器械必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□5.4.2 配备空气消毒设施（紫外线灯、循环风空气消毒机）□5.4.2.1 对消毒设施定期维护与监测□5.4.2.2 紫外线灯管每周清洁、强度检测半年1次□5.4.3 消毒剂配备情况未配备□含氯□戊二醛□其它 ________5.4.3.1 消毒剂容器必须加盖，使用前监测浓度，有记录□检查项目类别检查内容存在问题5.4.3.2 盛放皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2次瓶内消毒剂，同时更换容器并灭菌。
国家院感检查标准
附件 1 县级医院医院感染管理督导检查表省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0附件2基层医院感染管理督导检查表（社区服务中心/乡镇卫生院）省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0基层医院感染管理督导检查表(门诊部/诊所/村卫生室)省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0基层医院感染管理督导检查表（妇科诊所）省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0基层医院感染管理督导检查表（口腔诊所）省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0附件6县医院医院感染管理现况调研表【填表说明】请据实选择与实际情况相符的备选项，并在其后面的“□”打“√”；机构名称：医疗机构编码(组织机构代码)：机构地址：邮政编码：填表人姓名: 部门: 联系电话: 传真：手机：电子邮箱：第一部分一、医疗机构基本情况1.设立医院感染管理委员会A. 是□B. 否□如是：每年召开会议次2.设立医院感染管理部门A. 是□B. 否□若否，目前管理部门：医务部□护理部□防保科□其他请注明4.专兼职人员是否经过市级及以上卫生计生行政部门或上级医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训且考核合格A.是□B.否□6.结合本单位实际制定的医院感染管理制度包括（可多选）A.清洁、消毒隔离制度□B.医院感染监测与报告□C.手卫生管理□D.医源性感染预防与控制措施□E.消毒药械和一次性使用无菌医疗用品管理□F.医院感染暴发处置□G.医务人员职业安全防护□H.医疗废物管理□I.医院感染管理委员会职责□ J.医院感染管理科及科主任职责□K.临床科室医院感染管理小组职责□L.专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□M.其他（请注明）二、医院感染监测情况7. 医院感染管理重点部位有（可多选）A.手术室□B.消毒供应室□C.产房□D.血液透析室□E.重症监护室□F.新生儿病室□G.内镜室□H.口腔科诊室□I.介入室□ J.有创治疗室□ K.人流室□ L.清创换药室□M.发热门诊□ N.针灸理疗室□O.其他（请注明）8.2012-2015年开展的医院感染管理重点工作有（可多选）A.手卫生□B.安全注射□C.医院感染监测□D.抗菌药物管理□E.一次性用品管理□F.医疗废物管理□G.其他□（请注明）9.医院感染监测内容（可多选）：A.医院感染病例□B.多重耐药菌□C. “三管”□D.手术部位感染□E.手卫生F.职业暴露□G.消毒灭菌效果□H.环境卫生学□I.其他□（请注明）10.医院感染监测方式A.全面综合监测□B.现患率调查□C.目标性监测：SSI□ CAUTI□ CABSI□ VAP□D.灭菌效果监测：BD□物理监测□化学监测□生物监测□E.消毒效果监测：浓度试纸□ ATP□F.清洗质量检测：肉眼观察□放大镜观察□试纸G.环境卫生学监测：空气□物体表面□医务人员手□织物监测□H.其他□（请注明）11.医院感染监测数据信息采集（报告）方式A.报告卡手工填报□B.电话报告□C.网络（QQ/微信）报告□D.信息系统直接导出□，请注明所使用医院感染监测系统开发商E.其他□（请注明）三、医院感染管理培训情况12.开展全员医院感染管理培训A. 是□（如是，频率次/年）B.否□13.培训记录及资料齐全A. 是□B.否□如是，资料包括：A.培训通知□ B.签到表□ C.讲义□ D.图片、视频□E.总结□F.其他□（请注明）第二部分18.您认为存在于本机构日常工作中的医院感染管理高风险事项包括（可多选）A.手卫生□B.安全注射□C.医院感染监测□D.消毒灭菌□E.抗菌药物管理□F.职业暴露□G.一次性用品使用管理□H.医疗废物管理□ I.其他□（请注明）19.对重复使用诊疗器械的清洗、消毒和灭菌方式A.全部送至供应室集中处理□B.部分送至供应室集中处理□（除眼科□、口腔□、内镜器械□、特殊手术器械□其他□，请注明）如是，请注明科室自行处理的方式：眼科器械口腔器械需灭菌内镜C.委托有资质机构处理□20.购置消毒药械和一次性无菌医疗用品的资质证件审核部门（可多选）A.药械科□B.采供部门□C.设备科□D.感染管理科□E.其他□（请注明）21.发生职业暴露需上报至（可多选）A.院感科□B.护理部□C.防保科□D.其他□（请注明）22.发生职业暴露医务人员相关诊疗费用的报销比例：医院报销 %，自己承担 %23.手卫生耗材投入比例：速干手消液：院方 % 科室 %干手纸：院方 % 科室 %洗手液：院方 % 科室 %24.医疗废物容器配备A.全部由医废集中处置单位配发□B.部分由院方采购、配发□，配发容器包括：锐器盒□医废桶□医废袋□25.医疗废物管理（可多选）A.分类□B.贮存□C.交接□D.容器、标识□E.职业防护F.其他□（请注明）26.您认为存在于本机构日常工作中的医院感染管理高风险事项包括（可多选）A.手卫生□B.安全注射□C.消毒灭菌□D.抗菌药物使用管理□E.医院感染监测□F.一次性用品使用管理□G.医疗废物管理□H.医用织物洗涤 I.其他□（请注明）27.您认为现在最需要接受哪些医院感染管理知识培训？28.您认为目前在医院感染防控工作中遇到的最主要困难是什么？29.请提供医院感染防控出效益的事例，或提出做好此方面工作的建议附件7乡镇卫生院（一级）医院感染管理现况调研表【填表说明】请据实选择与实际情况相符的备选项，并在其后面的“□”打“√”；本调查表同时适用于一级医院或同级别的医疗机构使用。
医院感染检查表
医院感染管理检查表（2007年卫生部医院管理年）一、提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性12.加强医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染；按规定做好传染病报告工作。
预防和控制医院感染是每一位医务工作者应履行的社会责任；是医院生存发展以及医务人员的自身安全的需要。
因此，预防和控制医院感染是医院管理体系中不可缺少的重要部分，它不只是某个人或某个部门的工作职责，而是涉及多学科及全体医务人员的系统工程。
医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，合山市人民医院医院感染管理委员会根据国家及广西新出台的有关医院感染管理的法规、标准，修订完善本院医院感染质量管理控制实施方案。
医院感染管理科具体负责对修订的方案组织实施、监督和评价。
2008年度医院感染管理工作重点仍以医院感染病例发现、登记报告(获取真实的医院基础感染率)；重点科室、部门的环境卫生学监测；医疗废物的管理；消毒药械、一次性医疗用品管理；法定传染病的管理；医务人员手卫生的管理；职业暴露处理管理，以及感染科、口腔科、手术室、产房、新生儿抢救室、内镜室、血透室等重点部门及高危科室的管理，协助质控、药剂科对抗菌药物临床应用进行管理。
一．医院感染管理组织机构医院感染管理实行三级管理。
医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，配备感染预防、控制专职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任或副主任任组长，各配备一名监控医师和监控护士。
二．完善医院感染管理监测制度医院感染监测主要包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测。
1．医院感染病例监测：监测有全面综合性监测和目标性监测两种方法。
目前我院实行全面综合性监测，主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，由感染科专职人员收集感染卡片进行统计分析。
计划用2年时间完成院感基础发病率调查，为目标性监测做准备。
如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行流行病学调查和环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施。
医疗机构院感防控督导检查表
各镇卫生院(社区卫生服务中心)规范设置发热哨点诊室，切实发挥前哨功能，做到
7
发热哨点
“两个规范两个落实”。暂不具备条件设置发热哨点诊室的，需要在门口有发热患 者告知书，内容包括本院不接待发热等症状患者，并且告知附近设置发热门诊的医
疗机构名称，应严格落实预检分诊和首诊负责制，做到规范转诊。
个体诊所和不具备发热门诊的民营医院要强化首诊负责制，在醒目位置张贴“本院
员，医护比、床护比达到要求，合理安排医务人员班次，隔离病区工作人员全部严
格闭环管理。定点医院启用时要整体腾空独立院区或病区，xx病人与普通病人不得
同时收治于一家医院(或一个院区)，制定启用预案，开展全员培训，考核合格才能
上岗。
有核酸采样及监测管理的相关安全管理制度，样本采集、运输、接收和检验的全流 程管理，重点人群核酸检测应检尽检频次以及发热人员核酸检测反馈时间符合国家 6 核酸检测 卫生健康委办公室《关于医疗机构开展新型冠状病毒核酸检测有关要求的通知》和 《医疗机新型冠状病毒核酸检工作手册(试行第二版)》的要求。工作人员的个人防 护、医疗废物处置符合要求。
置 毒。严格执行医疗机构医疗废物分类收集、转运、储存、管理要求，按照xx医疗废 物处置流程规范处置医疗废物。
11
单位 领导 签
县级卫生 行政部门
查看辖区内医疗救治方案、xx聚集性疫情医疗救治预案、医疗机构院感防控“四个 机制”的落实、疫情防控期间医疗服务保障工作预案等；督导检查情况，特别是诊 所等基层医疗机构疫情防控督导情况。
热门诊就诊，实行闭环管理，引导路线标识要清晰醒目。医务人员个人防护科学合
理，做到每隔2天1次核酸检测。
按照《发热门诊设置管理规范》要求设有“三区两通道”，要选址合理，布局、流 程符合规范要求，设施设备、防护用品配备齐全。发热门诊患者挂号、就诊、交费 、检验、辅助检查、取药、输液等诊疗活动在该区域完成，设置专门CT，实现发热 2 发热门诊 患者的闭环管理，CT清洁消毒记录完善，医疗废物按要求处置。发热门诊标识醒 目，医务人员个人防护科学合理，做到每隔2天1次核酸检测。发热门诊医务人员要 指导患者及其陪同人员在健康条件允许的情况下，规范佩戴医用防护口罩、做好手 卫生，保持1米安全距离。所以患者在xx病毒核酸检测结果反馈前，均应留观。
医院院感检查表格全套汇总
4
1.上班时着装不规范、外出者未更换外出衣、鞋，指甲长每人次扣 1分
3
人员管理、防 护（10分）
2.非供应室人员未严加限制扣1分，进入者未更换衣裤、鞋帽扣1分
3
3.未配置防护用品扣1分、器械清洗人员防护用品穿戴不符合要求 扣1分
4
1.回收、分类、清洗消毒、干燥过程不符合规范要求每项扣1分
4
2.器械、器具洗涤后光洁度、功能等不符合要求每件扣1分
5
1.手消毒剂没有过期，擦手纸配备齐全
3
手卫生
2.普通病房：洗手液≥7500ml/月，快速手消毒剂≥2500ml/月，擦 手纸3刀/月
3
(12分) 3.进入病房的治疗车、换药车、病历车应配备快速手消毒剂
3
4.洗手：洗手液、快速手消毒剂、擦手纸或小毛巾。考七步洗手法
、观察洗手依从性（无菌操作前后、护理病人前后、接触病人前后
制度执行（10 一次组织院感学习、科室会议，参加培训人员大于90%，缺一项扣1
分值
5
分）
2.科室每月有院感自查整改措施，持续质量改进措施落实，记录不 全扣1分
5
1.洗手或卫生手消毒不正确每人扣1分
3
手卫生 2.未执行手卫生指征每人扣1分
4
(10分)
扣分 扣分理由
手卫生
(10分)
3.洗手液、擦手纸、手消剂配置不到位、洗手池有污垢或霉菌斑每 处扣1分
3
7.口腔器械须先去污染，加酶浸泡、清洗、注油，然后再进行消毒 灭菌。一项不符每人次扣1分
6
8.控制照相室拍片过程的交叉污染，夹片器应一用一消毒，干燥保 存备用。
3
9.灭菌锅的物理、化学、生物监测不符合要求扣1分，环境卫生学 监测未按要求做扣1分
2关键环节、重点部门质量检查表
前是否查看病员，是 全、麻醉计 术前讨论案。
否制定麻醉方案、是 划不全，术 做好麻醉准备 袁 朝 、 马
否 合 理 ； 消 毒 灭 菌 消 前 评 估 不 、术中管理、 笑宇
毒隔离是否按照相关 足；院感规 术后管理和随
法 律 法 规 和 医 院 感 染 范履行较好 访。严格掌握
相关规定执行
拔管指征，不
培训； 留观病历定期 抽查，对不合
袁朝 笑宇
、
马
留 观 不 得 超 过 72 小 时 ， 留 观 诊 格病历严格处
时 ； 急 危 重 病 员 抢 救 断 不 符 合 要 罚。
成功率是否达标
求
手术室
择期手术前，
必须完成必要
的辅助检查，
尽可能明确诊
断，按规定进
行术前讨论；
术前检查齐全，准备
麻醉师必须进
是否完善；麻醉师术 术前检查齐 行麻醉探视、
入院诊 相符度
断与
出院
诊
断
较好
无
袁朝、马 笑宇
无
袁朝、马 笑宇
检验科 （血库）
用血安全管理资料是 否齐全
用血安全管 理制度过 期，登记不 全
责令更新有关 制度，完善登 记
袁朝 笑宇
、
马
术前小结，大型手术 、复杂手术、危重病
手术科室 员 、 新 开 展 手 术 有 术 较好
前讨论，制定有较详 细的手术方案
术前小结内容 袁 朝 、 马
继续丰富
笑宇
非手术科 室
得随意带管回
病房；消毒灭
菌消毒隔离按
照相关法律法
规和医院感染
相关规定执行
内镜室
检查报告及时、描述
准确 活体
医院重点部门院感检查表
医院重点部门院感检查表层流手术室医院感染管理工作检查用表检查时间：年月日满分扣分项目及要求 100、科室医院感染管理110 A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。
B、有院感自查、外科手消毒检查及整改记录。
、建筑布局与管理210 A、布局与流程合理，洁污区域分开。
、各项规章制度、工作流程、操作规范及人员的岗位职责健全、医院感染预防及传染病防控知识培5全50以上的人员参加过全院相关培（答卷或提问5、医院感染相关知识考、外科手消毒达10、净化质量及消毒灭菌效果监间静态空气净、每月对手术部各级别洁净手术室至少进每半年对洁净手术部进行一次尘埃效果的生物监测并记录10监控各级过滤器的清洁状况并有洁护记录子的监测每半对洁净手术部的正负压力进行监测并记录、物表、手、消毒液定期监测，有分析，不合格者进行重新消监测、消毒隔离与无菌操、氧气湿化瓶系统、接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒用毕终末消毒，干燥保存10、湿化液应为无菌蒸馏水、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖、掌握常用消毒液的配制供应室院感管理工作检查表检验科医院感染管理工作检查用表检查时间：201 年月日临床科室医院感染管理工作检查用表被查科室：检查时间：201 年月日A、氧气湿化瓶系统、雾化器、暖箱、兰光箱、湿化器等器材每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。
B、湿化液应为无菌蒸馏水。
C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。
15D、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。
、腋下体温表、止血带等反复使用物品一人一用一消毒或灭菌。
数量E 满足现住患者需求。
F、医护人员严格执。
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医院重点部门院感检查表
层流手术室医院感染
管理工作检查用表
检查时间：年月日
导管室医院感染
管理工作检查用表
检查时间：201 年月日
供应室院感
管理工作检查表
检查日期：201 年月日
ICU医院感染
管理工作检查用表
检查时间：201 年月日
急救中心医院感染
管理工作检查用表
检查时间：201 年月日
检验科医院感染
管理工作检查用表
检查时间：201 年月日
临床科室医院感染
管理工作检查用表
被查科室：检查时间：201 年月日
透析中心医院感染
管理工作检查用表
检查时间：201 年月日
产科医院感染
管理工作检查用表
检查时间：201 年月日
口腔科医院感染
管理工作检查用表
检查日期：201 年月日
新生儿科医院感染
管理工作检查用表
检查时间：201 年月日
血库医院感染管理工作检查用表检查时间：201 年月日。