2019年急性脑梗死出血转化专家共识解读
2019年急性脑梗死出血转化专家共识解读
海德堡分型
HBC推荐了7个步骤来一步一步的诊断脑出血。它们分别是：
①应该在治疗后48h内复查影像学，之后在临床提示脑出血时候随时复查影像学。 ②影像学判断应该由独立的人员采用盲法判断。
③按照解剖部位对脑出血进行描述（如上表所示）。
④区分是症状性脑出血（SICH）还是无症状性脑出血（aICH）。 ⑤确定临床症状恶化和影像学表现的关系，分为确定的、很可能的、可能的、不 可能的四种。
分类
临床 分型
8
症状性脑出血的几个主要定义
SICH定义类型 时限条件
临床条件
影像条件
主要缺陷
NINDS标准 溶检后36h内 任何临床恶化的表现 CT显示脑出血 夸大了SICH风险
SITS标准
溶栓后22〜36 相对基线NIHSS增加>4
h内
分
CT占/M位R效I显应示的有低血估肿了SICH风险
ECASS-II 标准 溶栓后7d内
3d 硬膜下出血
出血性梗死(hemorrhagic infarction，HI);脑实质血肿(parenchymal hematoma，PH)
影像表现（海德堡分型）
图 1 出血转化的影像学分型：上左：HI-1；上右：HI-2；下左：PH-1； 下右：PH-2；下中：PH-2；下右：远隔部位出血(3a)
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所有类型的症状性出血
均可能获益，特别是不
适于输血或患者/家属 拒绝输血、无法获取冷
沉淀物时。
血栓形成并发症 血栓形成并发症
存在潜在并发症、无证 据支持其安全性时不应
使用
其安全性及有效性有限
静脉溶栓后并发出血转化的处理
怀疑出血转化 (新发头痛、 神经功能恶化、意识减弱)
全文急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识（2019年修订版）
全文急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识（2019年修订版）国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会中华医学会神经外科学分会神经介入学组中华医学会放射学分会介入学组中国医师协会介入医师分会神经介入专业委员会中国医师协会神经外科医师分会神经介入专业委员会中国卒中学会神经介入分会摘自：中华神经外科杂志2019年9月第35卷第9期DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2019.09.002通信作者：刘建民海军军医大学附属长海医院神经外科；王陇德国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会。
声明：AIS-LVO的血管内治疗非常复杂，且新材料、新技术及新理念不断涌现。
因此，本共识是对该领域的阶段性认识，仅代表参与编写及讨论专家的观点，不具备法律效力。
解释权归本共识编写委员会。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突委员会成员共同执笔 杨鹏飞、张永巍共识专家组成员(按姓氏汉语拼音排序)曹毅(昆明医科大学第二附属医院)、柴尔青(甘肃省人民医院)、陈鑫璞(郑州大学第一附属医院)、戴琳孙(福建医科大学第一附属医院)、范一木(天津环湖医院)、冯大勤(广西医科大学第一附属医院)、冯文峰(南方医科大学南方医院)、高国栋(唐都医院)、何伟文(广州医科大学附属第二医院)、洪波(海军军医大学附属长海医院)、侯凯(河北医科大学第一附属医院)、黄清海(海军军医大学附属长海医院)、姬云翔(广州医科大学附属第二医院)、姜卫剑(火箭军总医院)、冷冰(复旦大学附属华山医院)、李宝民(解放军总医院第一医学中心)、李秋平(复旦大学附属中山医院)、李侠(西)、李佑祥(首都医科大学附属北京天坛医院)、李宗正(宁夏医科大学总医院)、梁传声(中国医科大学第一附属医院)、梁国标(解放军北部战区总医院)、刘建民(海军军医大学附属长海医院)、刘健(海南省人民医院)、罗祺(吉林大学第一附属医院)、缪中荣(首都医科大学附属北京天坛医院)、任少华(山西省人民医院)、史怀璋(哈尔滨医科大学第一附属医院)、万杰清(上海交通大学医学院附属仁济医院)、汪阳(南昌大学第一附属医院)、王大明(北)、王陇德(国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会)、王志刚(山东大学齐鲁医院青岛院区)、吴红星(新疆自治区人民医院)、吴科学(西藏自治区人民医院)、肖福顺(天津医科大学总医院)、谢晓东(四川大学华西医院)、许璟(浙江大学医学院附属第二医院)、许奕(海军军医大学附属长海医院)、杨华(贵州医科大学附属医院)、杨铭(解放军中部战区总医院)、杨鹏飞(海军军医大学附属长海医院)、张鸿祺(首都医科大学宣武医院)、张扬(安徽省立医院)、张永巍(海军军医大学附属长海医院)、张占普(内蒙古医科大学附属医院)、赵振伟(唐都医院)、朱刚(陆军军医大学西南医院)、朱卿(苏州大学附属第二医院)急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识(2019年修订版)卒中是导致人类致死、致残的重大疾病之一。
中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019(完整版)
中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019（完整版）急性脑梗死后出血（出血转化）是急性脑梗死自然病程的一部分，也是改善血流疗法（溶栓、抗凝、抗血小板、介入等）的常见并发症，其不仅与脑梗死预后不良相关，也是上述有效疗法明显使用不足的重要原因。
美国的相关共识只针对溶栓后症状性出血转化的处理提出了相应推荐，未涉及静脉溶栓以外的其他原因出血转化、自发性出血转化及无症状性出血转化等更多临床热点问题。
相对于西方发达国家，当前国内医生、患者及其家属都对出血转化问题更加恐惧和担忧，且有研究提示亚洲人继发性/治疗性出血（包括华法林、溶栓及血管内治疗等）和脑出血的发生率都显著高于西方人群。
加之我国医患关系紧张，使问题更加突出。
此外对脑梗死出血转化后何时重启抗栓治疗（抗凝和抗血小板药物），国内外尚无统一标准。
因此有必要对脑梗死后出血转化自然史和结局、自发性出血转化以及症状性/无症状性出血转化等概念有科学的认识和恰当的处理。
为此，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织写作组，通过查询和评价现有研究证据、参考国际相关共识和指南内容、结合国情和国内需求反复讨论，提出了诊断和处理的共识性意见，希望对脑梗死后出血转化的正确认识、临床处理和进一步研究提供参考。
出血转化的定义和分类分型出血转化是指急性脑梗死后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出血，包括自然发生的出血（自发性出血转化）和采取干预措施后（包括溶栓、取栓和抗凝等）的出血（继发性/治疗性出血转化）。
出血的部位既可在梗死灶内，也可在梗死灶远隔部位。
目前多数研究采用的定义为：脑梗死后首次头颅CT/MRI未发现出血，而再次头颅CT/MRI检查时发现有颅内出血，或根据首次头颅CT/MRI可以确定的出血性梗死。
既往观察性研究和随机对照试验结果显示出血转化发生率在各研究间差异很大（0-85％），其原因主要为不同研究间的研究设计、研究对象及采用的出血转化定义和影像学检查手段（CT/MRI）和检查时间等不同。
血清sLOX-1、ESM-1对急性缺血性脑卒中患者rt-PA静脉溶栓后发生出血转化的预测价值
㊃论 著㊃D O I :10.3969/j.i s s n .1672-9455.2024.03.011血清s L O X -1㊁E S M -1对急性缺血性脑卒中患者r t -P A静脉溶栓后发生出血转化的预测价值*赵 浩1,王敏博2,张子豪1ә1.陕西省宝鸡市人民医院神经内科,陕西宝鸡721000;2.陕西省宝鸡市岐山县医院神经内科,陕西宝鸡722400摘 要:目的 探讨血清可溶性凝集素样氧化型低密度脂蛋白受体-1(s L O X -1)㊁内皮细胞特异性分子-1(E S M -1)对急性缺血性脑卒中(A I S )患者重组组织型纤溶酶原激活剂(r t -P A )静脉溶栓治疗后发生出血转化(H T )的预测价值㊂方法 选择2020年1月至2022年6月在宝鸡市人民医院接受r t -P A 静脉溶栓治疗的A I S 患者320例为研究对象,根据治疗后头颅C T 复查结果分为H T 组和非H T 组,采用酶联免疫吸附试验检测两组患者的血清s L O X -1㊁E S M -1水平,并进行比较;采多因素L o gi s t i c 回归分析r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的影响因素;采用受试者工作特征(R O C )曲线分析血清s L O X -1㊁E S M -1对r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的预测价值㊂结果 治疗36h 后,47例患者发生H T (H T 组),H T 发生率为14.69%(47/320),剩余273例未发生H T 患者为非H T 组㊂H T 组年龄㊁合并高血压患者占比㊁入院时N I H S S 评分㊁治疗前血清s L O X -1和E S M -1水平高于非H T 组(P <0.05)㊂多因素L o gi s t i c 回归分析结果显示,入院时N I H S S 评分>13.04分㊁血清s L O X -1>0.92n g /m L ㊁血清E S M -1>1.24μg/m L 是A I S 患者静脉溶栓后发生H T 的独立危险因素(P <0.05)㊂治疗前血清s L O X -1㊁E S M -1单独及联合检测预测r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的曲线下面积(A U C )分别为0.797㊁0.775和0.840㊂结论 血清s L O X -1㊁E S M -1是A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的影响因素,二者联合检测对其具有较高的预测价值㊂关键词:可溶性凝集素样氧化型低密度脂蛋白受体-1; 内皮细胞特异性分子-1; 急性缺血性脑卒中; 重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓; 出血转化; 预测价值中图法分类号:R 743.4文献标志码:A文章编号:1672-9455(2024)03-0333-05P r e d i c t i v e v a l u e o f s e r u m s L O X -1a n d E S M -1f o r h e m o r r h a gi c t r a n s f o r m a t i o n a f t e r r t -P A i n t r a v e n o u s t h r o m b o l ys i s i n p a t i e n t s w i t h a c u t e i s c h e m i c s t r o k e *Z HA O H a o 1,WA N G M i n b o 2,Z HA N G Z i h a o1ә1.D e p a r t m e n t o f I n t e r n a l M e d i c i n e -N e u r o l o g y ,B a o j i P e o p l e 's H o s p i t a l ,B a o ji ,S h a a n x i 721000,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f I n t e r n a l M e d i c i n e -N e u r o l o g y ,Q i s h a n C o u n t y H o s p i t a l ,B a o ji ,S h a a n x i 722400,C h i n a A b s t r a c t :O b je c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e p r e d i c t i v e v a l u e of s e r u m s o l u b l e l e c t i n -l i k e o x i d i z e d l o w d e n s i t y l i p o p r o t e i n r e c e p t o r -1(s L O X -1)a n d e n d o t h e l i a l c e l l s p e c i f i c m o l e c u l e -1(E S M -1)f o r h e m o r r h a gi c t r a n s f o r -m a t i o n (H T )a f t e r r e c o m b i n a n t t i s s u e p l a s m i n o g e n a c t i v a t o r (r t -P A )i n t r a v e n o u s t h r o m b o l ys i s i n p a t i e n t s w i t h a c u t e i s c h e m i c s t r o k e (A I S ).M e t h o d s A t o t a l o f 320A I S p a t i e n t s w h o r e c e i v e d r t -P A i n t r a v e n o u st h r o m b o l y s i s i n B a o j i P e o p l e 's H o s p i t a l f r o m J a n u a r y 2020t o J u n e 2022w e r e s e l e c t e d a n d d i v i d e d i n t o H T g r o u p a n d n o n -H T g r o u p a c c o r d i n g to t h e r e s u l t s o f h e a d C T r e e x a m i n a t i o n a f t e r t r e a t m e n t ,t h e l e v e l s o f s e r -u m s L O X -1a n d E S M -1i n b o t h g r o u p s w e r e d e t e c t e d b y e n z y m e -l i n k e d i mm u n o s o r b e n t a s s a y a n d c o m pa r e d ,t h e i n f l u e n c i n g f a c t o r s o f H T a f t e r r t -P A i n t r a v e n o u s t h r o mb o l y s i s w e r e a n a l y z e d b y m u l t i v a r i a L o gi s t i c r e -g r e s s i o n a n a l ys i s ,t h e p r e d i c t i v e v a l u e o f s e r u m s L O X -1a n d E S M -1f o r H T a f t e r r t -P A i n t r a v e n o u s t h r o m b o l -y s i s w a s a n a l y z e d b y r e c e i v e r o p e r a t i n g ch a r a c t e r i s t i c (R O C )c u r v e .R e s u l t s H T o c c u r r e d i n 47p a t i e n t s a f t e r 36h o f t r e a t m e n t (H T g r o u p ),w i t h a n H T i n c i d e n c e o f 14.69%(47/320),a n d t h e r e m a i n i n g 273p a t i e n t s w h o d i d n o t e x p e r i e n c e H T w e r e i n t h e n o n -H T g r o u p .T h e a g e ,p r o p o r t i o n o f p a t i e n t s w i t h h y pe r t e n s i o n ,N I H S S s c o r e a t a d m i s s i o n ,s e r u m s L O X -1a n d E S M -1l e v e l s b ef o r e t r e a t m e n t i n H Tg r o u p w e r ehi gh e r t h a n t h o s e i n n o n -H T g r o u p (P <0.05).M u l t i v a r i a t e L o g i s t i c r e g r e s s i o n a n a l ys i s s h o w e d t h a t N I H S S s c o r e >13.04,s e r u m s L O X -1>0.92n g /m L a n d s e r u m E S M -1>1.24μg /m L w e r e i n d e pe n d e n t r i s kf a c t o r s f o r H T ㊃333㊃检验医学与临床2024年2月第21卷第3期 L a b M e d C l i n ,F e b r u a r y 2024,V o l .21,N o .3*基金项目:陕西省卫生健康委员会2022年度健康科研项目(2022D 0045)㊂ 作者简介:赵浩,男,主治医师,主要从事脑血管疾病诊治方向的研究㊂ ә 通信作者,E -m a i l :Z h a n gz i h a o @163.c o m ㊂a f t e r i n t r a v e n o u s t h r o mb o l y s i s i n A I S p a t i e n t s(P<0.05).T h e a r e a u n d e r t h ec u r v e(A U C)o f s e r u m s L O X-1,E S M-1a l o n e a nd c o m b i ne d d e t e c t i o n i n p r e d i c t i n g H T af t e r r t-P A i n t r a v e n o u s t h r o m b o l y s i s b e f o r e t r e a t-m e n t w e r e0.797,0.775a n d0.840r e s p e c t i v e l y.C o n c l u s i o n S e r u m s L O X-1a n d E S M-1a r e t h e i n f l u e n c i ng f a c t o r s o f H T a f t e r r t-P A i n t r a v e n o u s th r o m b o l y si s i n A I S p a t i e n t s,a n d t h e c o m b i n e d e t e c t i o n o f t h e t w o i n d i-c a t o r s h a s h i g h p r e d i c t i v e v a l u e.K e y w o r d s:s o l u b l e l e c t i n-l i k e o x i d i z e d l o w d e n s i t y l i p o p r o t e i n r e c e p t o r-1;e n d o t h e l i a l c e l l s p e c i f i c m o l e-c u l e-1;a c u t e i s c h e m i c s t r o k e;r e c o m b i n a n t t i s s u e p l a s m i n o g e n a c t i v a t o r i n t r a v e n o u s t h r o m b o l y s i s;h e m-o r r h a g i c t r a n s f o r m a t i o n;p r e d i c t i v e v a l u e急性缺血性脑卒中(A I S)是一类发病率高㊁致残致死率高㊁复发率高和并发症多的临床综合征,其治疗原则是尽早给予血管再通治疗[1-2]㊂已有研究证实,在发病时间窗内使用重组组织型纤溶酶原激活剂(r t-P A)静脉溶栓是治疗A I S的有效方法[3],然而出血转化(H T)作为静脉溶栓的主要并发症,一旦发生会加重患者神经功能缺损甚至导致患者死亡[4],严重影响了静脉溶栓的治疗效果和安全性㊂若能早期预测A I S患者r t-P A静脉溶栓治疗后H T的发生风险,采取积极应对措施,对提高临床治疗效果具有重大意义㊂静脉溶栓后H T的病理生理机制复杂,可能与凝血功能障碍㊁缺血或再灌注损伤㊁血脑屏障损坏等有关[5]㊂凝集素样氧化型低密度脂蛋白受体-1(L O X-1)是一种属于C型凝集素超家族的受体蛋白,可被蛋白酶水解为可溶性L O X-1(s L O X-1),在血管功能障碍㊁动脉粥样硬化中发挥关键性作用[6]㊂内皮细胞特异性分子-1(E S M-1)是一种由内皮细胞分泌的可溶性蛋白聚糖,参与多种中枢神经系统疾病的发生与发展过程[7],因此推测s L O X-1和E S M-1可能与A I S患者r t-P A静脉溶栓后发生H T有关㊂本文探讨了血清s L O X-1和E S M-1对A I S患者r t-P A静脉溶栓后H T的预测价值,以期为A I S的临床治疗提供参考㊂现报道如下㊂1资料与方法1.1一般资料选择2020年1月至2022年6月在宝鸡市人民医院接受r t-P A静脉溶栓治疗的A I S患者320例为研究对象,其中男216例㊁女104例,年龄55~80岁㊁平均(67.80ʃ5.15)岁,有吸烟史123例,有饮酒史100例,合并高血压116例,合并高脂血症136例,合并糖尿病97例㊂纳入标准:(1)符合‘中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018“[8]中的相关诊断标准;(2)符合‘急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识(2018版)“[9]中r t-P A静脉溶栓治疗适应证,即发病到开始静脉溶栓时间<4.5h且血糖检查结果正常;(3)首次发病,近期未使用过抗生素㊁抗凝或抗血小板治疗;(4)人口学信息及实验室检查项目完整㊂排除标准:(1)年龄>80岁㊁美国国立卫生研究院卒中量表(N I H S S)评分[10]>25分的特危急患者;(2)具有r t-P A静脉溶栓治疗禁忌证者;(3)有脑创伤史㊁脑卒中史者;(4)合并严重肝肾功能损伤㊁颅内肿瘤㊁动脉瘤㊁脑血管畸形㊁精神性疾病㊁慢性感染者;(5)近期有胃肠道㊁痔疮㊁泌尿系统活动性出血者㊂所有患者或其家属均签署知情同意书㊂本研究经本院伦理委员会审核批准(审批号:2020伦审[83]号)㊂1.2方法1.2.1临床资料收集收集患者入院时N I H S S评分及部分试验指标数据,包括白细胞计数(W B C)㊁丙氨酸氨基转移酶(A L T)㊁血尿酸(U A)㊁总胆固醇(T C)㊁甘油三酯(T G)㊁高密度脂蛋白胆固醇(H D L-C)㊁低密度脂蛋白胆固醇(L D L-C)㊂1.2.2血标本采集采集患者入院后空腹静脉血6 m L,分装于2支试管,每支3m L,其中一支用于检测实验室指标,另一支以3000r/m i n离心15m i n,离心半径10c m,留取血清保存于-80ħ超低温冰箱用于检测血清s L O X-1㊁E S M-1㊂1.2.3血清s L O X-1㊁E S M-1检测采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验(E L I S A)检测患者治疗前血清s L-O X-1㊁E S M-1水平,s L O X-1试剂盒购于上海晶抗生物工程有限公司,E S M-1试剂盒购于上海江莱生物科技有限公司,检测过程中的标准品稀释㊁加样㊁温育㊁配液㊁洗涤㊁加酶㊁显色等操作均严格按照试剂盒说明进行,终止反应后15m i n内在450n m波长处测量各孔吸光度(A)值,以标准品A值为横坐标,标准品的水平为纵坐标绘制标准曲线,得出直线回归方程,将样品的A值代入方程得出样品水平㊂1.2.4静脉溶栓治疗及H T判定在治疗时间窗内(须有血糖测定结果,无需等待其他常规实验室检测指标结果)给予0.9m g/k g的r t-P A(B o e h r i n g e r I n-g e l h e i m P h a r m a G m b H&C o.K G,批准文号:国药准字S J20160054,规格20毫克/支)进行静脉溶栓治疗,最大剂量不超过90m g㊂给药方式为静脉推注+静脉滴注,即其中10%的r t-P A采用静脉推注(在1m i n 内完成推注),剩余90%的r t-P A溶解于100m L的生理盐水中进行持续静脉滴注(1h左右完成滴注),用药后严密监测患者状态,发现异常及时处理㊂所有患者在r t-P A静脉溶栓治疗结束后36h复查头颅C T,根据C T复查结果将患者分为H T组和非H T组,根据‘中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019“[11]中㊃433㊃检验医学与临床2024年2月第21卷第3期 L a b M e d C l i n,F e b r u a r y2024,V o l.21,N o.3溶栓后H T 诊断标准进行判定,即:首次头颅C T 未发现出血,复查头颅C T 时发现颅内出血㊂1.3 统计学处理 采用S P S S 26.0统计软件进行数据分析,符合正态分布的计量资料以x ʃs 表示,两组间比较采用独立样本t 检验;计数资料以例数或百分率表示,两组间比较采用χ2检验;采用多因素L o gi s -t i c 回归分析r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的影响因素;采用受试者工作特征(R O C )曲线分析血清s L O X -1㊁E S M -1对r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的预测价值㊂以P <0.05为差异有统计学意义㊂2 结 果2.1 H T 组与非H T 组患者的一般资料比较 本研究行r t -P A 静脉溶栓治疗的320例A I S 患者中,治疗36h 后47例患者发生H T (H T 组),H T 发生率为14.69%(47/320),剩余273例未发生H T 的患者为非H T 组㊂H T 组年龄㊁合并高血压患者比例㊁入院时N I H S S 评分及治疗前血清s L O X -1㊁E S M -1水平均高于非H T 组(P <0.05);两组性别㊁体质量指数(B M I),有吸烟史㊁有饮酒史㊁合并高脂血症㊁合并糖尿病比例以及W B C ㊁A L T ㊁U A ㊁T C ㊁T G ㊁H D L -C ㊁L D L -C 水平比较,差异均无统计学意义(P >0.05)㊂见表1㊂2.2 多因素L o gi s t i c 回归分析A I S 患者静脉溶栓后发生H T 的影响因素 以A I S 患者静脉溶栓后是否发生H T (赋值:是=1,否=0)为因变量,以年龄(赋值:>67.80岁=1,ɤ67.80岁=0)㊁是否合并高血压(赋值:是=1,否=0)㊁入院时N I H S S 评分(赋值:>13.04分=1,ɤ13.04分=0)㊁血清s L O X -1(赋值:>0.92n g /m L =1,ɤ0.92n g/m L =0)㊁血清E S M -1(赋值:>1.24μg /m L=1,ɤ1.24μg/m L=0)为自变量进行多因素L o g i s t i c 回归分析,年龄㊁入院时N I H S S 评分㊁血清s L O X -1㊁血清E S M -1是以所有A I S 患者的均值进行分层㊂结果显示入院时N I H S S 评分>13.04分㊁血清s L O X -1>0.92n g /m L ㊁血清E S M -1>1.24μg/m L 是A I S 患者静脉溶栓后发生H T 的危险因素(P <0.05)㊂见表2㊂表1 H T 组与非H T 组患者的一般资料比较[n (%)或x ʃs ]组别n性别男女年龄(岁)B M I (k g/m 2)吸烟史有无H T 组4731(65.96)16(34.04)70.68ʃ5.1424.78ʃ1.4520(42.55)27(57.45)非H T 组273185(67.77)88(32.23)67.30ʃ4.9924.52ʃ1.41103(37.73)170(62.27)χ2/t0.064.271.1630.393P0.807<0.0010.2460.531组别n饮酒史有无合并高血压是否合并高脂血症是否合并糖尿病是否H T 组4716(34.04)31(65.96)26(55.32)21(44.68)21(44.68)26(55.32)16(34.04)31(65.96)非H T 组27384(30.77)189(69.23)90(32.97)183(67.03)115(42.12)158(57.88)81(29.67)192(70.33)χ2/t0.1998.6420.1070.362P0.6550.0030.7440.548组别n入院时N I H S S 评分W B C (ˑ109/L )A L T (I U /L )U A (mm o l /L )T C (mm o l /L )H T 组4716.32ʃ4.837.23ʃ2.0421.48ʃ4.78346.87ʃ30.274.36ʃ1.08非H T 组27312.47ʃ4.376.86ʃ2.3220.15ʃ5.03340.55ʃ29.384.12ʃ1.15χ2/t5.4911.0271.6861.3561.333P<0.0010.3050.0930.1760.184组别nT G (mm o l /L )H D L -C (mm o l /L )L D L -C (mm o l /L )血清s L O X -1(n g /m L )血清E S M -1(μg /m L )H T 组471.63ʃ0.631.24ʃ0.362.85ʃ0.431.47ʃ0.531.59ʃ0.34非H T 组2731.58ʃ0.651.18ʃ0.332.96ʃ0.440.82ʃ0.261.18ʃ0.32χ2/t0.4891.136-1.58813.1178.039P0.6250.2570.113<0.001<0.0012.3 血清s L O X -1㊁E S M -1单独及联合检测对A I S患者r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的预测价值 建立血清s L O X -1㊁E S M -1联合应用的风险评估/预测模型(L o g P 模型),以其模型值L n (P /1-P )=0.513ˑX s L O X -1+0.316ˑX E S M -1为联合应用的虚拟概率量指标(虽然多因素L o gi s t i c 回归分析中发现N I H S S 评㊃533㊃检验医学与临床2024年2月第21卷第3期 L a b M e d C l i n ,F e b r u a r y 2024,V o l .21,N o .3分也是显著影响因素,但考虑其是主观指标,故本研究未考虑将其作为预测指标)㊂以H T 组47例患者为阳性样本,非H T 组273例患者为阴性样本,绘制R O C 曲线分析血清s L O X -1㊁E S M -1单独及联合检测对A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的预测价值㊂结果显示:血清s L O X -1㊁E S M -1及其联合应用模型预测A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后H T 的曲线下面积(A U C )分别为0.797(95%C I :0.584~0.980)㊁0.775(95%C I :0.614~0.911)㊁0.840(95%C I :0.694~0.979)㊂见表3和图1㊂表2 A I S 患者静脉溶栓后发生H T 的多因素L o gi s t i c 回归分析项目βS E W a l dχ2P O RO R 的95%C Is L O X -10.5130.08932.772<0.0011.6691.401~1.989E S M -10.3160.08513.804<0.0011.3711.161~1.620N I H S S 评分0.3750.11410.7490.0011.4551.163~1.821合并高血压1.7390.8763.9400.0571.1181.032~1.978年龄0.1050.0513.2540.0691.1111.005~1.228常量-23.5834.57126.616<0.001--注:-表示无数据㊂表3 血清s L O X -1㊁E S M -1对A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后H T 的预测价值项目最佳截断值A U C A U C 的95%C I 约登指数灵敏度(%)特异度(%)s L O X -11.1n g/m L 0.7970.584~0.9800.5330.7660.810E S M -11.3n g/m L 0.7750.614~0.9110.5270.7870.740联合检测-0.8400.694~0.9790.6760.8300.846注:-表示无数据㊂图1 血清s L O X -1㊁E S M -1单独及联合预测A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的R O C 曲线3 讨 论A I S 也称急性脑梗死,是临床上常见的卒中类型,目前对A I S 最有效的治疗方法是时间窗内给予血管再通治疗,包括静脉溶栓㊁动脉溶栓和机械取栓[12],但介入治疗对医院设备及医务人员技术要求更高,目前临床上仍推荐优先采用静脉溶栓㊂r t -P A 是静脉溶栓治疗的最主要药物,时间窗内给予r t -P A 静脉溶栓治疗A I S 的有效性已被临床证实[13]㊂尽管r t -P A 可以被机体迅速清除,但r t -P A 对凝血系统的影响会导致凝血酶原时间延长,引起凝血功能障碍,从而诱发H T ,但H T 的诱因不仅包括凝血功能障碍,还包括血脑屏障破坏和再灌注损伤等[14]㊂H T 是静脉溶栓治疗后的主要并发症,本研究中320例患者H T 发生率为14.69%,与既往相关报道[15]相近㊂A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后发生H T 可加剧患者病情恶化,甚至可导致患者死亡,对溶栓治疗的效果及安全性造成威胁,因此在开始静脉溶栓治疗前精准预测H T 发生风险意义重大㊂既往研究显示,血清s L O X -1不仅可以评估脑卒中患者的病情严重程度和颅内动脉狭窄程度,还可以预测脑卒中患者的长期预后[16]㊂本研究结果显示H T 组治疗前血清s L O X -1水平高于非H T 组(P <0.05),血清s L O X -1>0.92n g/m L 是A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后发生出血转化的危险因素(P <0.05),提示s L O X -1与A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后发生H T 有关㊂其原因可能是:s L O X -1由L O X -1水解后产生,可反映L O X -1水平,L O X -1与其配体氧化型低密度脂蛋白结合,其水平升高能加剧局部氧化应激反应,促使核转录因子-κB 等细胞因子增加,导致神经血管单元功能和结构破坏而引起再灌注损伤[17],增加了静脉溶栓治疗后H T 的发生风险㊂E S M -1主要由活化的内皮细胞分泌,具有多种生物学活性,已有研究证实E S M -1与大动脉粥样硬化型脑梗死有关,可预测大动脉粥样硬化型脑梗死患者的预后[18]㊂本研究结果显示H T 组治疗前血清E S M -1水平高于非H T 组(P <0.05),血清E S M -1>1.24μg/m L 是A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后发生出血转化的独立危险因素(P <0.05),提示E S M -1与A I S 患者r t -P A 静脉溶㊃633㊃检验医学与临床2024年2月第21卷第3期 L a b M e d C l i n ,F e b r u a r y 2024,V o l .21,N o .3栓后H T有关㊂其原因可能是:脑卒中患者脑组织损伤后,梗死区域发生炎症的血管内皮细胞受刺激后大量分泌E S M-1[19],E S M-1水平升高反馈性刺激血管内皮细胞产生更多的炎症因子和氧自由基[20],引起血管内皮功能及凝血功能紊乱,增加了静脉溶栓治疗后发生H T的风险㊂本研究进一步采用R O C曲线分析显示,治疗前血清s L O X-1㊁E S M-1单独及联合检测预测r t-P A静脉溶栓后发生H T的A U C分别为0.797㊁0.775和0.840,2项指标对r t-P A静脉溶栓后发生H T均具有一定的预测价值,且2项指标联合检测的预测价值优于各指标单独检测㊂综上所述,血清s L O X-1㊁E S M-1是A I S患者r t-P A静脉溶栓后发生H T的影响因素,二者联合检测对r t-P A静脉溶栓后发生H T具有一定的预测价值,值得临床推广应用㊂参考文献[1]R A B I N S T E I N A A.U p d a t e o n t r e a t m e n t o f a c u t e i s c h e-m i c s t r o k e[J].C o n t i n u u m(M i n n e a p M i n n),2020,26(2): 268-286.[2]M E N D E L S O N S J,P R A B HA K A R A N S.D i a g n o s i s a n dm 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急性脑梗死患者阿替普酶溶栓后颅内出血风险因素最佳证据总结
最佳证据，以早期识别颅内出血转化的危险因素，为医
证据或者结论存在明显的冲参考，从而降低溶栓风险，
先，高质量证据优先，最新发表证据优先”的原则 [10]。
改善患者预后。
质量评价工具：①指南评价：采用英国 2012 年版本的
临床指南研究与评价系统Ⅱ（Appraisal of Guidelines
华中科技大学同济
行总结，为降低急性脑梗死溶栓术后颅内出血风险提供参考。方法：系统检索国内外数据库及相关协会官
医学院附属同济医
方网站中关于急性脑梗死患者阿替普酶溶栓颅内出血风险因素的所有证据，包括相关指南、最佳临床实践、
院神经内科
专家共识、相关证据总结、系统评价及各类标准；检索时限为 2010 年 1 月 1 日～2022 年 12 月；对检索结果进
744
·论著·
Neural Injury And Functional Reconstruction, December 2023, Vol.18, No.12
急性脑梗死患者阿替普酶溶栓后颅内出血风险因素
最佳证据总结
黄海珊，
李玲，沈继迎，沈凡，陈黛琪
作者单位
摘要 目的：选取国内外急性脑梗死患者阿替普酶溶栓后颅内出血风险因素的相关证据，并对最佳证据进
Keywords acute ischemic stroke; Alteplase; thrombolysis; intracerebral hemorrhage; evidence-based medicine
脑卒中是导致我国成人死亡和致残的
证据）[2,3]。尽管大多数患者在溶栓后预后较
主 要 病 因 [1]，急 性 缺 血 性 脑 卒 中 （acute
科研基金护理专项
2019中国急性脑梗死后出血转化诊治共识(完整版)
2019中国急性脑梗死后出血转化诊治共识(完整版)3）未使用抗凝和（或）抗血小板治疗发生的出血。
自发性出血转化发生率相对较低，但预后较差，死亡率高达30％-50％。
自发性出血转化的危险因素包括高龄、高血压、糖尿病、心房颤动、大面积梗死、大量脑梗死出血、颅内动脉瘤、脑血管畸形等。
2.继发性/治疗性出血转化继发性/治疗性出血转化是指在溶栓、取栓、抗凝和（或）抗血小板治疗后出现的出血。
其发生率较高，但多数为无症状性出血转化，少数为症状性出血转化。
继发性/治疗性出血转化的危险因素包括高龄、高血压、糖尿病、心房颤动、严重脑梗死、严重脑水肿、基础血小板减少、肝肾功能异常等。
3.无症状性出血转化无症状性出血转化是指在头颅CT/MRI检查时发现的出血，但无临床症状。
无症状性出血转化的发生率较高，多数为继发性/治疗性出血转化。
无症状性出血转化的危险因素与继发性/治疗性出血转化相同。
针对不同类型的出血转化，应采取不同的处理策略。
对于自发性出血转化，应积极控制危险因素，进行对症治疗，如控制血压、纠正凝血功能异常等。
对于继发性/治疗性出血转化，应根据出血部位、程度和患者的临床状况进行个体化处理，如调整抗凝和抗血小板治疗、进行手术或介入治疗等。
对于无症状性出血转化，应密切观察和随访，根据患者的临床状况和影像学检查结果进行个体化处理。
总之，出血转化是急性脑梗死自然病程的一部分，也是改善血流疗法的常见并发症。
规范出血转化的定义和分类分型有利于临床研究和临床实践的比较和交流。
针对不同类型的出血转化，应采取个体化的处理策略，以提高患者的预后。
2、未使用溶栓和抗凝药物治疗而发生的出血和使用有增加出血风险的治疗方法后发生的出血是两种不同的情况。
3、继发性出血是指在使用有增加出血风险的治疗方法后，在梗死区内或远隔部位发生的出血。
4、根据症状加重的程度，出血转化可分为症状性颅内出血和无症状性颅内出血。
近年来的研究表明，一些无症状性出血转化也可能导致不良预后，尤其是对患者的认知和神经功能方面的损害。
《中国脑梗死急性期康复专家共识》要点
《中国脑梗死急性期康复专家共识》要点脑卒中目前已成为我国居民的第一位致残和致死原因。
脑梗死是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的70％，它是由各种原因所致的局部脑组织血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生相应的神经功能缺失表现。
我国脑梗死后70％～80％的患者因为残疾而不能独立生活。
目前医学界比较公认的导致脑梗死高致残率的一个重要因素是忽视脑梗死急性期的康复治疗。
因为脑梗死急性期患者病情轻重程度不同，且部分患者还会出现神经功能体征恶化，所以康复难度大。
目前尚无统一的康复操作规范和共识。
一、概述(一)脑梗死急性期康复现状1. 时间划分：国内外对于脑梗死急性期时间划分尚不统一，我国指南建议脑梗死急性期指发病后2周内。
2. 康复干预开始时间和方式：脑梗死患者发病后即应开始康复干预，脑梗死发病后早期有效的康复治疗能够减轻患者功能残疾，加速恢复进程。
此时干预重点包括康复护理、意识水平及吞咽功能的管理、病床上良肢位摆放、体位转换、保持关节活动度和躯体被动活动等。
早期康复干预是指当临床症状稳定后24～72h可以给予部分离床康复干预，并鼓励患者逐渐增加康复治疗的主动参与成分。
极早期康复干预是指脑卒中24h内给予的部分离床康复干预。
3. 康复干预禁忌：合并严重脑水肿、神经功能恶化、颅内压增高、频发癫痫、严重心肺功能不全者。
（二）脑梗死急性期康复的安全性1. 适度康复干预是安全的：2. 过早期和较高强度的离床康复干预影响康复疗效：研究发现，会降低发病后3个月时预后良好患者的比例。
(三)确保脑梗死急性期康复有效性的措施1. 加强各学科人员康复意识：2. 重视患者及照料者的健康宣教：3. 确保康复治疗的有效延续：(四)脑梗死急性期康复个体化原则应根据脑梗死的病因分型和发病机制制订个体化的康复治疗计划。
特别是心源性脑梗死的患者，早期康复应充分考虑其发病机制。
专家建议：①对无禁忌的急性脑梗死患者进行康复治疗是有益的；②脑梗死急性期患者康复治疗是安全的，早期宜采用较低强度的离床康复治疗；③加强各学科人员康复意识，重视健康宣教，确保康复治疗的有效延续；④根据患者卒中病因分型、发病机制制订个体化康复治疗方案。
《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019》要点
《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019》要点急性脑梗死后出血(出血转化)是急性脑梗死自然病程的一部分，也是改善血流疗法(溶栓、抗凝、抗血小板、介入等)的常见并发症，其不仅与脑梗死预后不良相关，也是上述有效疗法明显使用不足的重要原因。
美国的相关共识只针对溶栓后症状性出血转化的处理提出了相应推荐，未涉及静脉溶栓以外的其他原因出血转化、自发性出血转化及无症状性出血转化等更多临床热点问题。
相对于西方发达国家，当前国内医生、患者及其家属都对出血转化问题更加恐惧和担忧，且有研究提示亚洲人继发性/治疗性出血(包括华法林、溶栓及血管内治疗等)和脑出血的发生率都显著高于西方人群。
加之我国医患关系紧张，使问题更加突出。
此外对脑梗死出血转化后何时重启抗栓治疗(抗凝和抗血小板药物)，国内外尚无统一标准。
出血转化的定义和分类分型出血转化是指急性脑梗死后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出血，包括自然发生的出血(自发性出血转化)和采取干预措施后(包括溶栓、取栓和抗凝等)的出血(继发性/治疗性出血转化)。
出血的部位既可在梗死灶内，也可在梗死灶远隔部位。
目前多数研究采用的定义为：脑梗死后首次头颅CT/MRI未发现出血，而再次头颅CT/MRI检查时发现有颅内出血，或根据首次头颅CT/MRI可以确定的出血性梗死。
一、根据治疗情况分类1．自发性出血转化：2．继发性(或治疗性)出血转化：二、根据有无临床症状加重分类基于有无神经功能缺损加重可分为症状性颅内出血(sICH)和无症状性颅内出血。
三、根据病理特点分类1．毛细血管型(非血肿型)：2．小动脉型(血肿型)：四、根据影像特点(部位和形态)分型目前临床研究使用较为广泛的影像学分型为ECASS分型方法，见图1。
推荐意见：(1)出血转化定义为脑梗死后首次头颅CT/MRI 未发现出血，再次头颅CT/MRI检查发现颅内出血，或根据首次头颅CT/MRI可以确定的出血性梗死。
(2)根据出血前是否采用了增加出血风险的治疗方法(包括溶栓、血管内治疗、抗栓等)，分为自发性或继发性(治疗性)出血转化。
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分类
临床 分型
8
症状性脑出血的几个主要定义
SICH定义类型 时限条件
临床条件
影像条件
主要缺陷
NINDS标准 溶检后36h内 任何临床恶化的表现 CT显示脑出血 夸大了SICH风险
SITS标准
溶栓后22〜36 相对基线NIHSS增加>4
h内
分
CT占/M位R效I显应示的有低血估肿了SICH风险
ECASS-II 标准 溶栓后7d内
中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织写作组，通过查询和评价现有 研究证据、参考国际相关共识和指南内容、结合国情和国内需求反复讨论，提 出了诊断和处理的共识性意见
中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019[J] .中华神 经科杂志,2019,52(4):252-265.
分类
继发性(或治疗性)出血转化：
脑梗死后使用了包括溶栓、血管内治疗、抗栓等有增加出血 风险的治疗方法后，在梗死区内或远隔部位的出血。
分类
小动脉型（血肿型）：
远端血管缺血缺氧，血管壁受损、血管再通或血管破裂、血液再灌 注引起出血，其出血量较大，颅内高压症状明显；多发生于基底节 附近，出血灶近梗死中心部，呈单个或多个血肿。
备注
冷沉淀物
一旦诊断，立即送检纤维蛋白原 水平，经验性输注冷沉淀物
10U，随后持续输注冷沉淀物，直 至纤维蛋白原水平≥1.5g/L（10U冷 沉淀物约升高纤维蛋白原0.5g/L）
海德堡分型
HBC推荐了7个步骤来一步一步的诊断脑出血。它们分别是：
①应该在治疗后48h内复查影像学，之后在临床提示脑出血时候随时复查影像学。 ②影像学判断应该由独立的人员采用盲法判断。
③按照解剖部位对脑出血进行描述（如上表所示）。
④区分是症状性脑出血（SICH）还是无症状性脑出血（aICH）。 ⑤确定临床症状恶化和影像学表现的关系，分为确定的、很可能的、可能的、不 可能的四种。
溶栓、抗凝、抗血 小板等药物，可致 凝血因子功能异常 或血小板减少而增 加出血风险
氧化应激反应、炎性 反应和血管反应的激 活释放一系列炎性因 子、氧自由基和细胞 因子破坏血脑屏障； 缺血后细胞外基质蛋 白溶解酶的激活可降 解细胞外基质，破坏 内皮细胞之间的紧密 连接，破坏血脑屏障
15
四、诊断流程
五、处理
一般处理原则与自发性脑出血的治疗类似，包括必要时行循环和呼 吸支持、血压管理、监测神经功能恶化情况、预防血肿扩大、治疗颅 内高压等对症治疗以及处理出血引起的其他并发症包括癫痫发作等， 具体细则可参考《中国脑出血诊治指南》。
寻找导致出血的可调节原因并进行处理，例如 。
症状性出血转化处理
无症状性出血转化处理
共识要点
1
出血转化的定义和分类
2
出血转化的流行病学
3
出血转化的病理生理机制
4
出血转化的诊断
5
出血转化的处理
6 出血转化后重新启动抗栓治疗的时间窗
一、定义
定
脑梗死后首次头颅CT／MRI未发现出血，再次头颅
义
CT／MRI检查发现颅内出血，或根据首次头颅CT／
MRI可以确定的出血性梗死。
一、分类
根据治疗情况分类 根据病理特点分类 根据有无临床症状加重分类 根据影像特点（部位和形态）分类
典型血肿，边界清晰的
<30%的梗死区域，
PH 高密度病灶，伴/不伴 PH-1 伴轻度占位效应。 1c
占位效应。
PH-2
﹥30%的梗死区域， 伴明显占位效应。
2
3a
3b
PH1，梗死区域内血 肿<30%，非严重占 位。
血肿﹥30%的梗死区 域，伴明显占位。
梗死远隔部位脑实 质血肿。
脑室出血
3c 蛛网膜下腔出血
3d 硬膜下出血
出血性梗死(hemorrhagic infarction，HI);脑实质血肿(parenchymal hematoma，PH)
影像表现（海德堡分型）
图 1 出血转化的影像学分型：上左：HI-1；上右：HI-2；下左：PH-1； 下右：PH-2；下中：PH-2；下右：远隔部位出血(3a)
《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019》 解读
2019.10.26
背景
急性脑梗死出血转化
• 脑梗死自然病程的一部分 • 常见并发症 • 相比西方发达国家，我国医师、患者
及家属都出血转化更加恐惧、担忧 • 脑梗死出血转化后何时重启抗栓治疗，
国内外无统一标准
专家共识
• 美国2017年12月发表的《急性 缺血性卒中阿替普酶静脉溶栓后 出血转化的治疗与预后的科学声 明》只针对溶栓后症状性出血转 化的处理，未涉及其他原因出血 转化、自发性出血转化及无症状 性出血转化等临床热点问题
⑥按照⑤的分类确定研究的报告标准，确定的 很可能
可能的或不可能
无症状性 。
症状性
⑦判定脑出血（症状性和无症状性）与
之间的关系。相关性定义为：静
脉或动脉溶栓后24h内发生的；脑出血发生在血管内治疗的脑区；公认的造影相
关的并发症。相关性也分为确定的、很可能的、可能的、不可能的四种。
二、流行病学、药物治疗 1.溶栓后症状性出血转化：停用rt-PA，急诊头CT，检测全 血细胞、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白 原水平，并交叉配比。必要时可考虑辅助使用冷沉淀，纤维 蛋白原，抗纤维蛋白溶解剂等逆转凝血功能紊乱治疗。
逆转凝血功能药物
逆转药物
剂量
潜在获益
不良反应
出血转化的病理生理机制多样且相互关联。多数研究认为是由缺血损伤、再灌注损伤、凝 血功能紊乱、血脑屏障破坏等导致
缺血损伤
再灌注损伤
凝血功能紊乱 血脑屏障破坏
脑梗死后缺血使内 皮细胞损伤和基底 膜降解，导致神经 血管单元功能和结 构破坏，血液内的 成分（包括血细胞） 逐渐深处，从而导 致出血转化
栓子破裂、溶解或 因远端血管麻痹后 扩张使栓子随血流 移向血管远端，在 血压的作用下破裂 出血；另外，侧枝 循环开放、毛细血 管破裂，也可发生 出血转化
相对基线或最低NIHSS 增加>4分
CT显示脑出血
时限条件过长
分类
10
根据影像特点（部位和形态）分类
NINDS分型
ECASS分型
海德堡分型
急性梗死，血管分布区 内出现边界清晰的点状， HI-1 HI 低/高密度区域。
HI-2
小点状 融合点状
1a
HI1，散在点状，无 占位
HI2，融合点状，无 1b 占位