0犬猫肝胆超声检查
犬猫肝胆超声特点和检查方案
肝脏的轮廓可以全部显像 容易受胃及结肠气体影响
肝胆超声方法
肝胆超声方法
肝胆超声方法
肝脏正常声像图
大小
- 很难客观评价 - 与肋骨、胃的关系是一个参考 - 边缘（肝尖）是考虑的另一个因素
肝叶边缘清晰且表面平滑
将肝叶分开的腹腔积液。 肝脏右部纵斜切面声像图， 三个肝叶被腹腔积液（ ＊ ） 完全分开， 边界清晰。 C为尾叶； R L为右外侧； R M为右内侧。Cranial为颅侧。
犬和猫的大部分肝脏位于肋弓下方， 胃的颅侧。肝脏颅侧 缘紧贴着肺膈界面。膈肌呈现一弧形强回声线， 有时伴随 镜面伪像。
肝脏和胆囊的镜面伪影；通常显示于肺－横膈界面出的镜面伪像（Mirror image）的矢状面声像图和示意图包括胆囊(GB ）在内的 肝脏（Liver）组织结构， 在肺侧反射形成伪像。平滑的弧形肺－横膈界面（Lung-diarhragm interface）起到了镜子的作用， 强烈 地将超声波反射（ 沿着轨迹A 的黑箭头所示） 回肝脏和胆囊。较强声束又与肝内组织结构相互作用，部分反射回横膈，最后沿着 同一轨迹（灰色箭头所示）返问超声探头。由于增加了传导时间， 这些多次反射回声的空间定位显示更深， 超过了动物横膈。事 实上， 计算机设定：反射轨迹A实际上位于A ’ 。这个镜面伪像附加到准确定位的组织结构（轨迹B） 上。必须小心， 勿将镜面伪 像误为胸部病变。Cranial，颅侧；Pseudo-GB ，假胆囊；Pseudoliver，假肝脏。
充满不同程度脂肪的镰状韧带位于肝脏的腹侧， 突出于肝脏左右部之间和剑突背侧。 与肝脏相比， 这个轮廓不分明的组织结构通常呈等回声或强回声， 回声质地粗糙。然 而，临床上肥胖猫肝脏的回声比镰状脂肪的回声强。
小动物B超兽医超声概述
小动物兽医超声（兽用B超机）本文概述了小动物兽医超声检查的领域，包括其历史，应用实例，对小动物腹部超声检查的简要回顾，其中包括正常病例的图像和典型的病理。
超声检查已成为一种必不可少的成像方式，并且越来越受欢迎。
超声检查在小动物中的应用兽医学的历史几乎与人类医学领域中诊断医学超声检查的应用一样长。
从1960年代开始，由于许多与人类相同的原因，在动物中具有临床意义。
超声检查快速，无创且可以极大地提高兽医的诊断和治疗能力。
兽医超声检查使用类似与人类医学一样的设备和协议，很少有细微差异。
超声检查在糖尿病史中起着重要作用老兵专用医药。
在1980年代中期开始流行，有关超声检查的文章开始出现在兽医放射学杂志。
1983年，出现犬肝超声检查，随后一篇有关1985年超声检查胰腺炎的文章。
该杂志正式更名为Journalof1992年的兽医放射学和超声学。
兽医超声检查有多种用途实例。
在普通的兽医诊所中，通常会针对任何慢性疾病过程进行超声检查原因是未知的，因为它可以作为全面的筛选工具。
最常见的适应症在一般兽医实践中订购超声检查是慢性肝酶升高，但是肝酶升高的原因通常是不确定的。
其他常见的适应症包括泌尿道疾病，胃肠道疾病，内分泌疾病，肿瘤，外伤，不明原因的发烧，以及免疫介导的疾病。
超声检查可以用来高灵敏度诊断许多常见疾病/特异性率。
在狗和猫中最常发现的是非特异性炎症性肠病和胰腺炎。
炎症性肠病表现为增厚肠壁，更具体地说是肌层。
胰腺炎在超声检查中表现为肿大低回声腺。
超声检查的另一个常见用途在动物中，这不是人类的典型用途医学，是异物的鉴定。
诸如塑料，织物和木材之类的物质通常无法通过射线照相法（如平片）进行可视化X射线仍然是成像的第一道防线兽医护理方式。
超声在兽医学中的另一主要用途医学是鉴定肿瘤的方法，更具体地说是用于癌症分期的方法。
肿块，可以通过X射线在外部可视化，也可以在可以进行超声检查以检查肿瘤的范围侵袭以及转移的存在和程度作为指导活检。
犬猫肝脏疾病的超声检查及组织芯活检
犬猫肝脏疾病的超声检查及组织芯活检实验室诊断：X线检查：超声检查：细针抽吸：细胞学检查。
留置针抽吸抹片。
肝脏活组织检查：最可靠。
1、超声引导下组织芯活检2、手术开腹腔活组织检查。
其他有待发展的诊断方法：1、对比造影成像。
2、内窥镜超声检查3、CT/MRI（核磁共振）上图为内窥超声检查肝脏（上），左下为胆囊。
肝脏疾病的超声检查：一、探查部位：a、剃毛b、侧卧位或仰卧c、如果胃肠道充气则站立检查。
侧卧或腹部检查。
d、在剑突之后的腹部位置以头背向的方向放置探头。
纵向扫查和横向扫查。
上图为检查肝叶可侧卧。
1、从右外侧开始，2、大约在第11肋骨和第12肋骨之间。
3、胸腔深的犬或肝脏小的病例，右侧肋间。
4、可检查脉管系统可检查胆管等。
右侧肋间检查门静脉、后腔静脉、胆管。
适应症：1、肝肿大，2、有腹部包块，3、黄疸：检查是肝前性、肝性还是肝后性，4、不能确定的胃肠道疾病。
5、原因不明的发热。
6、横隔膜的检查，7、肿瘤寻找转移灶。
正常肝脏的声像图：回声强度中等、均质结构、表面光滑、轮廓清晰，尾状叶：同其他叶相比通常会显得回声较低。
正常的肝脏脉管：1、门静脉：有强回声“血管壁”。
2、肝静脉：无回声的“血管壁”。
3、胆囊：有薄的低回声壁和无回声的内容物。
上图为正常肝脏声像图。
左肝比右侧的脾脏声像图弱。
正常肝脏的脉管系统左为胆囊。
右图上面无回声的为肝静脉，中间有强回声血管壁的为门静脉。
肝脏疾病的声像图变化：1、局灶性肝病：呈无回声、低回声或混合性回声。
肿瘤是无规则的，容易引起反射，会形成暗区。
A、肿瘤。
原发性和转移性。
图为肝肿瘤，不是所有肝肿瘤都可见，如不可见需做活组织检查B、淋巴肉瘤。
C、局灶性结节性增生：寄生虫。
D、囊肿、脓肿。
上图为肝囊肿，在肝脏胆囊周围有无回声的暗区。
图为右中间小暗区。
E、血肿。
2、弥漫性肝病。
A、低回声：淋巴肉瘤、肝炎、淤血。
左图为肝炎，右图上方肝静脉变粗为肝淤血。
B、高回声：脂肪肝、肝硬化或纤维化、淋巴肉瘤。
犬猫肝胆病的诊断和治疗
• 1.病毒，细菌及寄生虫感染：如传染性肝炎(腺病毒），人 类的丙型肝炎病毒，疱疹病毒，细小病毒，结核杆菌，化 脓杆菌，真菌，巴贝斯焦虫等。这些病原体侵入肝脏或其 毒素损伤肝脏而致病。
• 2.中毒：各种有毒物质和化学药品，如重金属铜，砷，汞， 氯仿，鞣酸，黄曲霉毒素等都可引起中毒性肝炎。
• 3.化学药物：反复给大剂量的氯丙嗪，睾酮等可引起急性 肝炎。辉黄霉素，制霉菌素等抗真菌药物大剂量使用也可 引起急性肝损伤。雷米封、利福平、双醋酚汀、磺胺类、 麻醉药等许多药物会加重肝脏的损伤。通常用作退热止痛 的扑热息痛等，过量对乙酰氨基酚可以导致肝炎。
• 5.血液凝固时间延长：出血时间及明显延长。有DIC的犬，血小板及 纤维蛋白明显减少。
彩超检查（肝脏肿瘤）
X光检查
临床诊断和治疗
• 根据上述临床症状和血液检查，我们可以作出诊断。 • 治疗原则：除去病因，促进肝细胞的再生，恢复肝功能。 • 1.补液以5-10%糖为主，呕吐拉稀的要对症给电介质。如没有神经症状可加
• 肝炎通常可以分为多种不同的类型： • 1.根据病因来分，可以分为病毒性肝炎、药物性肝炎、中毒性肝炎寄生虫性
肝炎等； • 2.根据病程长短来分，可以分为急性肝炎、慢性 肝炎等； • 3.根据病情轻重程度，慢性肝炎又可以分为轻度、中度、重度等。 • 临床上对肝炎的诊断，通常是结合了上述多种方法分类的.
• (1)血清黄疸指数及胆红素定量 • 肝脏可以制造和排泄胆汁，当肝细胞受损时，胆汁逆流入血造成血清
胆红素含量升高。此项检查可以反映黄疸的有无、程度和性质。正常 动物血清中有微量胆红素。 • 正常值：总胆红素为2-15umol/L；直接胆红素为2-5umol/L.
• 4.总蛋白降低，白蛋白水平降低。如有肝硬化，腹水，白蛋白球蛋白 比倒置。正常值：总蛋白54-78g/L；白蛋白24-38g/L，球蛋白2040g/L；白/球比值为1.5:1-2.5:1。
犬猫肝脏功能检测
[临床意义]
2．总蛋白及清蛋白降低
②营养不良：摄入不足或消化吸收不良。 ③蛋白丢失过多：如肾病综合征,蛋白丢失性肠病、 严重烧伤．急性大失血等。 ④消耗增加：结核、甲亢、恶性肿瘤等。 ⑤血清水分增加：水钠潴留或静脉补充过多的晶 体溶液。较少见有先天性低清蛋白血症。
(一)血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定
1.1）γ-G活性
肾>胰>肝
2）在肝γ-GT广泛分布于肝细胞毛细胆管 侧和整个胆管系统，在胆汁淤滞时,肝 内γ-GT合成亢进，肝癌可合成γ- GT
3）参考值 男 11-50U/L 女 7-30U/L
意义：
1）肝癌
肝癌合成
A、肝内阻塞 胆汁淤滞 γ-GT
肝癌细胞产生 B、阳性率>95% 2）阻塞性黄疸 γ-GT（上升幅度与黄疸程度平
或胆红素-白蛋白
理化性质：
分子量 重氮反应
585 间接反应
937 直接反应
透过生物膜 易，有毒性
不易
水溶性
否，不从尿 中排出
是，可从尿 中排出
[临床意义]
1．判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程 STB>17. 1但<34.2 μmol／L 为隐性黄疸。 34.2—171 μmol／L 为轻度黄疸。 171—342 μmol／L 为中度黄疸。 > 342 μmol／L 为高度黄疸。
3) GOT现名天门冬氨酸氨基转移酶（AST）。此 酶在心肌含量最高，肝脏为第三，在肝损害 时，其漏出量也较ALT低。
4）两种转氨酶的特点：
漏出率 半衰期（天） 敏感性
参考值
ALT
65% 6.3 高
8-40U/L
AST
4% 2 低
8-40U/L
肝胆超声诊断
肝胆超声诊断正常肝脏解剖肝脏是体内最大的实质性器官，重量约为1500克。
主要位于右季肋部，部分位于上腹部和左季肋部。
肝脏上界与膈同高，平右侧第五肋间，成人肝下界一般不超过右侧肋弓，在剑突下约3cm。
小儿肝脏下缘可低于右肋缘、但不超过2cm。
近似楔形，右大厚钝，左小扁薄分膈面脏面膈面向上隆起紧贴膈肌镰状韧带附着脏面朝向下表面高低不平脏面有“H” 形的两条纵沟和一条横沟左纵沟前部有肝圆韧带后部有静脉韧带右纵沟前部胆囊窝后部下腔静脉窝横沟即为第一肝门肝的脏面借右纵沟分为左右两叶右纵沟左侧、横沟前下方分出方叶肝门横沟后上方分出尾状叶肝的比邻肝内血管（一）肝静脉肝静脉分三支即肝左静脉、肝中静脉和肝右静脉，三大肝静脉汇入下腔静脉位于膈肌下方约1cm处，称第二肝门。
分为主干型和分散型：肝左静脉多为分散型，其主支位于左叶间裂内并进入左外叶上段和下段之间。
肝中静脉主干型多，一般主支大部分位于肝中裂内。
肝左静脉和肝中静脉可先合成短干，然后汇入下腔静脉。
肝右静脉多呈主干型，主干大部分位于右肝叶间裂中，单独汇入下腔静脉。
（二）门静脉门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉在胰颈背侧汇合而成，居于胆总管和肝动脉之后。
门静脉从第一肝门开始，分左右两大支。
左支沿横沟向左侧横行行走，名左支横段，待抵达左内、外叶交界处，折向足端走，与横段垂直，形成独特的“C”形结构称矢状段，末端稍膨大称囊部，与肝圆韧带相连，后者为脐静脉闭锁后的残迹。
门静脉左干横部、矢状部及左内叶支和左外叶上、下段支的空间投影图像呈“工”字形：门静脉右支较短，约1.5cm左右，向右水平走行分成右前支和右后支，前支和后支分别再分成上段支和下段支：门静脉右干及分支，当探头沿着门静脉主干右上方移动可显示右干，其远端“Y”型分叉：门静脉主干及右支长轴和胆囊长轴呈空间'垂直'，立体投影空间排列呈'飞鸟样'：（三）肝动脉肝动脉位于门静脉的左前方。
起源于腹主动脉第二腹侧支——腹腔动脉。
0犬猫肝胆超声检查
结节增生
老年犬60% 回声性
- 低，高，混合性回声
穿刺
- 排除转移性肿瘤 - 难区别结节性增生，肝细胞腺癌
肝脏囊肿
肝脏血肿
鲜血
- 等回声
血块机化
- 混合性回声
溶解
- 几周后或几个月后 - 无回声内容物，不规则
与坏死，脓肿，肿瘤鉴别？
肝脓肿
通常中央区无回声或低回声（坏死），内部有高回 声小点
含气则有高回声，有声影 牛眼:中心区高回声，边缘低回声
肝脏异常回声
局灶性 - 高回声 - 低回声 - 混合回声
弥散性 - 高回声 - 低回声 - 混合回声
弥散性肝实质病变
整个肝叶
- 对称或不对称病变
肝脏边缘变形
- 腹腔液
回声实质的变化多样
- 升高、降低、不变、混合
大部分需要FNA或活检病理确诊
Rib， 肋骨，
A ： 正常肝脏， 一只正常小品种犬的前腹部左矢状旁面声像图。 肝脏 后端 （ L ， 箭头所示 ） 延伸稍超过最后肋骨。注意强衰减组织结构深 部的声影（ ＊ ） 。肝脏末端平滑， 有尖头。
对于深胸犬，肝脏通常不能到达肋弓，胃的位置通常靠前。 相反，对于小型犬和猫，肝脏正常延伸至肋弓。肝叶尾端 正常呈尖状。随着肝脏严重肿大，这些尾端变得钝圆，延 伸超过右肾和／或到达左肾，这取决于肝脏肿大的对称性 （ 图B ） 。
左肝叶占整个肝脏重量的三分之一到将近二分之一， 并与胆囊（ GB ）的左部接触。方叶相对位于中 央，同时部分环绕胆囊。胆囊右部与右内叶接触。 尾叶的尾状突是肝脏的最尾侧延伸部，在右侧能 延伸至有肾处。对于犬来说，这些肝分叶中的每 一个分叶的肝静脉和门静脉（PVs）相对不变， 是有用的超声声像标记。
犬猫超声实验报告
犬猫超声实验报告
一、犬猫超声实验概述
脾脏位于左季肋部，中部向内凹陷处为脾门，
二、犬猫超声实验超声特征
1.边界及轮廓清楚，包膜光滑完整呈线状中等回声，形态规则，表面光滑整齐。
2.回声强度略低于正常肝实质呈暗淡回声，分布均匀。
超声所见1肝脏大小：边界清楚，形态不规则，肝缘变钝，肝表面凹凸不平肝内可见多个类圆形结节，测其边界清楚，形态规则，内回声中等，分布均匀，余肝回声增粗增强，分布不均匀。
2，胆寰大小：边界清楚，形态不规则，胆豪壁增厚、毛糙，内部液区不清晰，可见散在点状回声分布。
3，胰腺大小：边界清楚，形态规则，内回声中等均匀。
4，脾脏大小长：边界清楚，形态饱满，内回声暗淡，分布均匀。
5，腹腔于肠祥间隙可探及不规则形无?声液区。
三、结论
肝脏大小正常范围，图形改变为肝硬化并肝内多发结节。
胆囊大小正常，壁厚毛糙，继发性改变脾脏增大，脾内回声符合脾脏淤血性肿大，门、脾静脉内径道宽合并脐旁静脉重开，这是门静脉高压综合征改变。
腹水（中量）。
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肝脏解剖与标志物
包裹胆囊
- 右内叶，方叶
与横隔膜接触
- 左内叶，右外、（内）叶
胃压迹
- 左外叶
肾压迹
- 尾状叶
肝脏血液循环
肝门位于正中矢状面的右侧，门静脉、肝动 门静脉、神经、胆管通过肝门进入
门静脉
- 功能系统
肝动脉
- 营养系统
肝静脉
- 收集功能性和营养血液流入后腔静脉
内容
解剖
肝胆解剖位置与超声标志
镰状韧带 肝脏斜矢状面声像图和相应示意阁， 镰状脂肪（ Falciform fat ） 呈现三角形强回声组织结构， 回声质地粗糙， 突起于肝脏右部和左部之间。 在胆囊下垂部（仰卧位），胆囊（GB）有少量的胆泥淤泥（s）。箭头指 向肺－横膈界面。LL ， 左肝； RL， 右肝； Right cranial ， 右前侧。
胆汁循环
微胆管→胆小管→小 叶间胆管→胆管→ 肝外胆管→胆囊管 →胆囊→胆管→十 二指肠
犬猫解剖学差异对类似。胆囊（ 猫偶尔双叶胆囊 ） ， 是 胆汁蓄积器， 呈无回声泪滴状组织结构， 伴随一个圆锥 形伸展的胆囊管。不同动物胆囊大小差异明显， 庆食动 物胆囊会肿大。所以， 不能单独把胆囊体积作为胆道阻 塞的一可靠症状。正常胆囊壁薄而平滑， 猫胆囊壁厚度 小于1mm，犬胆囊壁厚度小于2 ～ 3mm。胆汁淤泥口积 聚于正常胆囊， 通常认为不重要， 特别是对于犬。
肝脏、肾脏和脾脏的回声性和回声质地的比较：与脾脏相比， 正常肝脏实质始终呈低 回声， 回声质地粗糙。虽然肝脏同声通常强于肾皮质， 但更易多变。
肾皮质≤肝脏＜脾脏
A ： 一只正常犬左前腹部矢状面声像图。肝脏（ L ） 与脾脏（ s )接触， 肝脏回声 比脾脏低， 回声质地颗粒更多。 B ： 一只正常犬右前腹部矢状面声像图。肝脏（ L ） 显示与右肾( RK ） 皮质相同 的等回声。声影由一最后肋产生（ 箭头所示） 。
正常
正常脏器内部结构超声影像学特点
病理
常见病理的超声影像改变
病例
超声在临床诊断的帮助
扫查位置-肝脏
准备
- 剃毛整个腹部 - 1-2肋间（深胸犬可能全部在肋弓内）
体位 - 仰卧位（胃肠内充气时，动物可取站位扫查） - 左/右侧位
探头
- 扇形或凸阵5-7.5MHz。
扫查位置-肝脏
探头置于胸廓和胸骨后，做矢状面或横断面 扫查
犬猫肝胆超声检查
廊牧宠物诊疗中心
内容
解剖 正常 病理 病例
肝胆解剖位置与超声标志 正常脏器超声影像学特点 常见病理的超声影像改变 超声在临床诊断的帮助
肝脏位置
肝脏解剖
肝叶
- 左外、左内、右外、右内、方叶和尾叶
胆囊 脉管系统
肝胆解剖
犬和猫肝脏由四个叶、四个分叶和两个突起组成： 左肝叶（外侧叶和内侧叶）、方叶、右叶（ 外侧 叶和内侧叶）和尾叶（ 尾状突和乳头突），除非 有腹腔积液将其分开，否则很难区分这些肝叶。
左肝叶占整个肝脏重量的三分之一到将近二分之一， 并与胆囊（ GB ）的左部接触。方叶相对位于中 央，同时部分环绕胆囊。胆囊右部与右内叶接触。 尾叶的尾状突是肝脏的最尾侧延伸部，在右侧能 延伸至有肾处。对于犬来说，这些肝分叶中的每 一个分叶的肝静脉和门静脉（PVs）相对不变， 是有用的超声声像标记。
将肝叶分开的腹腔积液。 肝脏右部纵斜切面声像图， 三个肝叶被腹腔积液（ ＊ ） 完全分开， 边界清晰。 C为尾叶； R L为右外侧； R M为右内侧。Cranial为颅侧。
Spleen ， 脾脏， Cranial ， 颅侧。 Liver ， 肝脏。
B ： 肝肿大， 一只犬右前腹部的肝脏矢状面声像图。肝叶（ 箭头所示） 向尾侧延伸到右肾（RK），尾端钝圆，与肝脏肿大特征相符。诊断为肝 脏被动充血，也探查到腹腔积液（＊）。
充满不同程度脂肪的镰状韧带位于肝脏的腹侧， 突出于肝脏左右部之间和剑突背侧。 与肝脏相比， 这个轮廓不分明的组织结构通常呈等回声或强回声， 回声质地粗糙。然 而，临床上肥胖猫肝脏的回声比镰状脂肪的回声强。
犬和猫的大部分肝脏位于肋弓下方， 胃的颅侧。肝脏颅侧缘 紧贴着肺膈界面。膈肌呈现一弧形强回声线， 有时伴随镜 面伪像。
肝脏和胆囊的镜面伪影；通常显示于肺－横膈界面出的镜面伪像（Mirror image）的矢状面声像图和示意图包括胆囊(GB ）在内的 肝脏（Liver）组织结构， 在肺侧反射形成伪像。平滑的弧形肺－横膈界面（Lung-diarhragm interface）起到了镜子的作用， 强烈 地将超声波反射（ 沿着轨迹A 的黑箭头所示） 回肝脏和胆囊。较强声束又与肝内组织结构相互作用，部分反射回横膈，最后沿着 同一轨迹（灰色箭头所示）返问超声探头。由于增加了传导时间， 这些多次反射回声的空间定位显示更深， 超过了动物横膈。事 实上， 计算机设定：反射轨迹A实际上位于A ’ 。这个镜面伪像附加到准确定位的组织结构（轨迹B） 上。必须小心， 勿将镜面伪 像误为胸部病变。Cranial，颅侧；Pseudo-GB ，假胆囊；Pseudoliver，假肝脏。
一个位置部能反映全部肝脏，调整探头角度 或旋转探头，肝脏的轮廓可以全部显像
容易受胃及结肠气体影响
肝胆超声方法
肝胆超声方法
肝胆超声方法
肝脏正常声像图
大小
- 很难客观评价 - 与肋骨、胃的关系是一个参考 - 边缘（肝尖）是考虑的另一个因素
肝叶边缘清晰且表面平滑
肝脏正常声像图
回声及结构 -正常肝实质呈现为均一的低到中等回声 肝实质中门静脉及其分支、后腔静脉、肝静
Rib， 肋骨，
A ： 正常肝脏， 一只正常小品种犬的前腹部左矢状旁面声像图。 肝脏 后端 （ L ， 箭头所示 ） 延伸稍超过最后肋骨。注意强衰减组织结构深 部的声影（ ＊ ） 。肝脏末端平滑， 有尖头。
对于深胸犬，肝脏通常不能到达肋弓，胃的位置通常靠前。 相反，对于小型犬和猫，肝脏正常延伸至肋弓。肝叶尾端 正常呈尖状。随着肝脏严重肿大，这些尾端变得钝圆，延 伸超过右肾和／或到达左肾，这取决于肝脏肿大的对称性 （ 图B ） 。
脉和胆囊呈大的无回声充满液体的结构 门静脉的分支呈外围有壁回声中央无回声的
结构
肝脏后缘左侧通常与脾脏接触， 右侧在尾叶 肾窝处与右肾接触。犬和猫肝脏体积， 主 要因其体型易变， 很难客观地评估。至于X 线摄影， 考虑到动物体型、肋弓和胃的位
置能帮助主观地评估肝脏大小。肝叶向后 延伸可以和最后一对肋骨的位置做比较 （图A）