等级医院评审院感标准解读
三级医院等级评审(院感标准解读)
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中国医院分级（三级十等）
医院分级 一级医院 等 级
甲、乙、丙
二级医院
三级医院
甲、乙、丙
特、甲、乙、丙
实施情况 1989 —1998年进行了两个二周期的医院评审工 作。 1998年底全国大规模的医院评审工作暂时停止。
讲座提纲
1.医院评审历史背景 2.医院评审基本方法
3.医院评审（院感部分）内容
评审表述方式
评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式 A-优秀：持续改进后有成效 B-良好：有监管、检查结果 C-合格：能有效执行 D-不合格：仅有制度、规章、流程 Ｅ-不适用:(指卫生行政部门根据医院功能任务未 批准的项目，或同意不设置的项目)
判定原则是要达到“Ｂ(良好)”档者，必须先符 合“Ｃ(合格)档的要求，要到“Ａ(优)”档者，必 须先符合“Ｂ（良好）”档的要求。
各个国家和地区医院评审体系评审目标的不同侧重点
国家与地区
日本 台湾 加拿大 印度 澳大利亚 美国
评审目标
关注医院功能，以学术角度进行中立评审 鼓励医院各自发展专长、特色、社区角色定位及特殊 功能，平衡医疗资源发展 患者安全，减少患者在医院潜在的不良事件 促进卫生系统持续质量改进和确保患者安全 提高医疗服务质量和保证病人安全
医院评审的国际背景
美国是世界上最早开展医疗机构评审的国家， 1917
年提出医院最低标准。 50年代: 美国医院评审联合委员会
1974年: 澳大利亚建立医院标准化委员会开展医院评 审 1980年后: 欧洲、亚洲采用 目前世界上已有很多的国家实施了医疗机构评审制 度，并逐步通过评审来促进医疗质量、安全的持续改 进以及医院各方面管理的提高。
追踪方法学是一种过程管理的方法学，其基本步骤
三甲评审医院感染管理必备知识点(一)
医院感染管理必备知识点（一）一、何谓医院感染？是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
说明：（1）下列情况属于医院感染①无明确潜伏期的感染，规定入院48h后发生的感染为医院感染;有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
②本次感染直接与上次住院有关。
③在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙病灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合污染）的感染.④新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
⑤由于诊疗措施激活的潜在性感染,如疱疹病毒、结核杆菌等的感染.⑥医务人员在医院工作期间获得的感染.（2）下列情况不属于医院感染①皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。
②由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现.③新生儿经胎盘获得（出生后48h内发病）的感染,如单独疱疹、弓形体病、水痘等.④患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。
这点很重要，希望临床医生关注！二、医院感染暴发:指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象，如果仅仅是怀疑，则为疑似医院感染暴发三、三级综合医院医院感染标准是什么?1、医院感染率≤10％2、一类手术切口感染率≤0.5%3、常规器械消毒灭菌合格率100%4、无菌手术切口甲级愈合率≥97%5、医院感染漏报率≤10%四、常见的医院感染有哪些？答：1、下呼吸道感染2、呼吸机相关性肺炎3、导尿管相关泌尿道感染4、导管相关血流感染5、泌尿道感染6、胃肠道感染7、手术切口感染6、皮肤软组织感染8、上呼吸道感染五、何谓医院感染患病率?医院感染患病率指某一特定时间内住院病例中新旧医院感染病例所占的比例。
计算公式为:医院感染患病率=同期存在的新旧医院感染例（次)数×100％观察期间实际调查的住院患者人数六、何谓医院感染的现患率调查？医院感染的现患调查指在特定的时间、特定的范围内对住院患者中医院感染病例分布状况、及得出医院感染患病率的调查,也称医院感染横断面调查，要求医院每年进行一次调查。
一级医院管理院感评审标准
根据《医院感染管理规范》要求，做好环境卫生学、消毒、灭菌等工作。（5分）
1
评审方法：查上级卫生行政部门每年1--2次检测记录。
2
灭菌后医疗器械生物监测（年份≥4份）
3
医务人员手污染情况（年份≥6份）
4
使用中消毒剂浓度、微生物污染监测（年份≥4份）
5
重点科室物体表面监测
6
灭菌器消毒灭菌生物监测（年份≥2--4份）
1
2
3
4
5
6
有专门人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告。（6分）
建立疫情报告管理制度，设有专人负责传染病疫情报告。 法定传染病报告率达100%。 具备网络直报条件，并按规定上报。 传染病报告人员掌握传染病报告信息 疫情报告卡填写规范、齐全、及时 疫情资料的档案管理情况
发热门诊（肠道门诊）建设符合规定（10分）
按照规定开设发热门诊（肠道门诊），工作内容符合要求； 门诊设置要相对独立，划分清洁区、半污染区、污染区，有工作人员通道和患者通道，病房建筑、医疗设施和设备符合卫生部规定。
艾滋病、结核病、麻风病等传染病防治工作任务完成情况，按照规范要求完成工作任务。（3分） 评审方法：查看相关资料 扣分标准：1项工作任务未完成扣2分
依据《医院感染管理办法》《医院消毒技术规范》《医院医疗废物管理规定》（《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》《医疗废物管理行政处罚办法 》）等要求，结合本院实际建立健全医院感染管理规章制度。（10分） 评审方法：制度要求必须有“医院消毒隔离制度”、“医院感染管理制度”、“病房、手术室、治疗室、换药室、人流室、供应室等医院感染管理制度”、“医疗废物管理制度”、“医务人员职业暴露处理流程”。 评审方法：缺少一项制度扣2分
等级医院评审院感要求-课件
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第4章：医疗质量安全管理与质量持续改进 十九、医院感染管理与持续改进
★有重点环节、重点人群与高危险因素的监测 。 对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管 导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具 体预防控制措施并实施。 二十、血液净化管理与持续改进 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进 第5章：护理管理与质量持续改进（五） 第6章：医院管理（四、八、九） ★医疗废物和污水处理符合规定。
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二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第7章：日常统计学评价 四、重症医学（ICU）质量监测指标
呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰） 呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰） 中心静脉置管相关血流感染发生率（‰） 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）
六、医院感染控制质量监测指标
科室医院感染管理小组 医院感染管理组织： 医院感染管理专职人员数量按照1:250开放
床位配备：（上岗1年内完成岗前培训， 岗位培训证）18医院感染管理科
医院感染管理三级组织相关会议记录 全委会会议一年不少于2次；讨论实际工作存在 的问题，形成决议；有会议记录；发布会议纪 要；部分委员或专题会议次数不限；涉及问题 的随时解决；相关委员参与；有会议记录； 加起来一年应不少于4次
医院感染管理相关培训资料
19
医院感染管理科
重点科室医院感染管理制度、抗菌药物的 管理制度等
医院感染病例监测的原始资料及统计资料 （发病率、漏报率、分析资料）
全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料 医院感染病人标本检测阳性率统计 重点科室环境监测等报告单
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查阅感染管理科的相关资料
重点是如何发挥委员会作用 如何分析监测资料 反馈监测结果是否有效 如何确定监测目标 如何监督管理 如何持续改进
院感风险评估表中高中低的评价标准
院感风险评估表中高中低的评价标准院感（医院感染）是指患者在住院期间因医院内严重机构、设备、人员或环境等原因造成的感染。
院感风险评估表是评估医院内各环境和操作因素对院感风险的可能影响的工具。
评估结果通常分为高、中和低三个级别，具体的评价标准如下：1.人员风险：-高风险：工作人员接触过来自高院感风险患者的体液、分泌物或皮肤黏膜，或有过不良行为或违反操作规程的记录。
-中风险：工作人员接触过来自中院感风险患者的体液、分泌物或皮肤黏膜。
-低风险：工作人员接触过来自低院感风险患者的体液、分泌物或皮肤黏膜。
2.环境风险：-高风险：病房内的设备老化或维护不当，环境清洁不到位，有可疑的细菌聚集点等。
-中风险：病房内的设备较新但维护不当，环境清洁程度一般，存在毛病但未影响病房功能等。
-低风险：病房内的设备新且维护良好，环境清洁度较高，无明显的问题或安全隐患。
3.患者风险：-高风险：患者已被确诊或疑有院感，或有使用抗生素的记录，或有曾接受手术的记录。
-中风险：患者有感染症状但未被确诊，或在住院期间偶有发热，或有过具有感染传染性的病史。
-低风险：患者无任何明显的感染症状，属于普通住院患者。
4.操作风险：-高风险：医护人员在操作中频繁接触患者体液、分泌物等可能有传染性的物质，或在操作中有较高的风险因素，如穿刺操作等。
-中风险：医护人员在操作中偶尔接触患者体液、分泌物等可能有传染性的物质，或在操作中有一定的风险因素，如插管操作等。
-低风险：医护人员在操作中很少接触患者体液、分泌物等可能有传染性的物质，或操作过程中几乎没有风险因素。
5.感染传播风险：-高风险：患者之间有明显的传播途径，如密切接触、共享设备、共用卫生间等。
-中风险：患者之间存在一定的传播途径，但传播风险较低，如病房内独立的卫生间。
-低风险：患者之间的传播风险非常低，例如病房内有隔离措施或患者单独居住。
这些评价标准主要是以患者、医务人员、设备和环境等因素作为评估指标，通过综合评估每个因素的风险，来判断院感风险的高低程度。
二级医院评审医院感染要求与方法
二级医院评审医院感染要求与方法1.建立感染控制委员会：二级医院应该建立感染控制委员会，该委员会应该由院感科主任或同等级别的医务管理人员担任主任，同时要有来自临床科室、护理、微生物检验、消毒供应室、质量监督和合规审计等相关部门的代表组成。
委员会负责领导各项感染控制工作，包括制定感染控制方案、推动感控措施的落实和持续改进、监测医院感染等。
2.开展医院感染监测：二级医院需要建立完善的医院感染监测系统，通过采集和分析医院感染的数据，及时掌握感染发生的情况和趋势，为制定感染控制措施提供科学依据。
监测内容包括感染发生率、病原菌谱、抗菌药物耐药性等。
3.制定感染控制方案：基于医院感染监测的结果，制定相应的感染控制方案，根据不同感染类型和感染部位制定不同的预防措施，包括手卫生、消毒灭菌、穿戴防护等。
确保医护人员和患者的安全。
4.加强感染控制培训：为医务人员提供感染控制的培训，包括感染控制相关政策、规定和操作规范的培训，提高他们的感染控制意识和技能。
定期组织技术培训，包括手卫生、无菌操作、穿戴防护、消毒灭菌等的培训，加强医务人员的基本操作技能。
5.加强医护人员手卫生：医护人员手是医院感染的重要传播途径，因此加强医护人员手卫生非常重要。
医院应该制订并严格执行手卫生实施方案，培训医务人员正确的手卫生操作，常规监测和评价手卫生的合规性。
6.提高环境清洁：医院应建立环境清洁和消毒灭菌管理制度，加强对医疗设备、病房、手术室等区域的清洁和消毒工作，确保环境的卫生和无菌状态。
此外，医院还应加强废弃物的处理和管理，避免废弃物对环境和人员的污染。
在评审医院感染时，二级医院应根据相关标准和要求，将上述方法中的内容实施细化，并建立相应的监测和评估机制，不断改进和提高感染控制工作。
此外，医院还应加强与外部专家的合作和交流，引入国内外的最新技术和理念，提高医院感染控制水平，确保医院患者的安全和健康。
医院评审-二级医院感染管理要求评审标准
查看主管部门监管记录可能为医务、护理、院感、设备、后勤、防保或培训部门。具 体条款涉及 的部门有所不同，需逐条分开 代表有对职能部门或主管部门监管要求的
医院感染管理部门： （实际）住院床位总数在100张以上的医院独立设置 职责与任务：负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作
科室兼职医院感染管理质量控制人员 医院感染管理小组：科主任、护士长、
监控医师、监控护士 三级组织 工作制度、职责 相关人员知晓本岗位职责（考核3-5人本部门、本岗位职责并查看履行情况） 医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标
被其污染的物品时应当戴手套
2、按照《医疗废物管理条例》要求，规范 处理医疗废物
制定医院医疗废物（医务包、括护污理水、处院理感）、后管勤理 制度与处理规范
各类医疗废物、污水处理符合相关规范 （实地检查医疗废物、污水处理情况， 提问2-3名医疗废物、污水处理人员对相 关规定的知晓与执行情况）
对相关人员进行培训，医疗废物、污水处 理人员知晓相关规定并能严格遵照执行
2、有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所 有医疗服务中
• 根据相关法规不断修订和完善医院感染管理的预 防与控制制度：
如• 医针院感对染医管疗理组活织动及其和职工责作，医流院程感制染管定理具有关体部措门施及医（务抽人员查的2-
职责，医院感染的培训制度，医院感染病例监测、报告，医院感染爆
发如及3气医个院管科感插染室突管工发操作事作件流的程程监序测和、、措报留施告置落、导调实查尿情与管况控的制）制操度作， 程医院序环、境医 卫药•院械生医感的学管及院染理感消暴制毒染度发灭，管菌调一监理查次测性相流与使关质程用量人无、改菌员进医医制熟务疗度知用人，品相医员的院关管血消理制液毒制、度暴度隔、，露离医工制处务度作人理，员流流消职毒程程、 业（•医卫病及全院生房防、体所感护I员管C染制U 工辖度、突，感熟部发手染知门事卫疾生本院病件制科部感处度病门特，房理抗、、点流菌母本程药婴岗物等室合位、理新有管生理关儿制病医度房院，、重感手点术染部室门管、理
一级医院管理院感评审标准
培训形式与方法
01
02
03
理论授课
通过专家讲座、案例分析 等形式，系统讲解医院感 染相关知识。
实践操作
组织医护人员模拟操作， 提高实际操作技能和应对 能力。
宣传教育
利用宣传栏、海报、微信 公众号等多种渠道，普及 医院感染防控知识。
培训效果评价
考核评估
定期对医护人员进行医院 感染知识考核，确保掌握 相关知识。
医疗废物的运送与暂存
总结词
医疗废物运送安全，暂存设施规范
详细描述
医院应制定医疗废物运送路线和时间表，使用专用运送工具，确保运送过程中不发生泄漏和交叉污染。医疗废物 暂存设施应符合相关规定，设有明显的警示标识，并定期进行清洁和消毒。同时，应建立医疗废物暂存台账，记 录废物种类、数量、去向等信息。
医疗废物的处置与交接
总结词
医疗废物处置合规，交接手续完善
详细描述
医院应与有资质的处置单位签订合同，确保医疗废物得到合法、安全、有效的处置。在医疗废物交接 过程中，应核对废物的种类、数量等信息，并签字确认。同时，应建立医疗废物处置台账，记录废物 去向、处置方式等信息，并妥善保存相关资料。
Part
06
医院感染管理质量控制与持续 改进
，并开展流行病学调查。
采取必要的防控措施，切断感 染传播途径，保护易感人群。完善防控
措施。
Part
03
医院感染知识培训与教育
培训对象与内容
培训对象
全体医护人员、行政管理人员、 保洁及后勤人员等。
培训内容
医院感染基础知识、预防控制措 施、相关法律法规及标准等。
环境卫生学监测及抗菌药 物使用监测体系。
4
定期向上级主管部门报告 监测结果，接受监督和指 导。
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三级综合医院评审实施细则名称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管 理与持续改进 第五章 护理管理与质量 持续改进 第六章 医院管理 合计 章 1 1 1 1 1 1 6 节 6 8 10 27 5 11 67 条 31 33 25 163 30 60 342 款 33 38 26 379 53 107 636 核心条目 重点★ （重点★） 4 5 4 27 2 6 48卫医管评审结果表达方式 评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。
Ａ--优秀 Ｂ--良好 Ｃ--合格 Ｄ--不合格 Ｅ--不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任 务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则：要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符 合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”， 必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
a 优秀 达标率≥ 达标率≥90% 有持续改进 措施落实 PDCAb 良好 达标率≥ 达标率≥80%c 合格d 不合格达标率≥ 达标率≤ 达标率≥60% 达标率≤60% 有制度、规 章、流程有监管有结果 能有效执行PDCPD仅P或全无4医院评审标准其中： 项目 第一至第六章基本标准 其中：核心标准 类别 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 乙等 ≥90% ≥80% ≥60% ≥50% ≥20% ≥10% 100% 100% ≥70% ≥60% ≥20% ≥10%卫医管医院感染十项内容（ 医院感染十项内容（2012版）建立医院感染管理组织体系 建立健全医院感染管理各项制度 全员感控知识培训与教育 医院感染监测与管理 重点环节、重点人群的感染预防的干预 多重耐药菌（MDR MDR）的感染控制 MDR 工作人员的手卫生与评估 规范围手术期抗菌药物的预防性使用 医院感染暴发与处置 全院不同部门的消毒与隔离措施的执行4.20.1.1建立组织负责院感工作C设有院感部门，负责人副高以上； 设委员会，至少开会2次，有记录，有工作制度与职责； 临床有兼职小组； 院感纳入医院总体工作规划与质量安全管理目标，并依据上级 部门与院感的有关要求，制定计划并落实。
相关人员知晓本部 门、本岗位职责并履行。
B，符合 ，并 符合C， 有院科两级监督检查，定期开会分析、反馈与改进； 对上级检查中发现的问题，及时整改，并调整计划与内容。
A，符合 ，并 符合B， 院科两级机构健全，人员配置满足临床需要； 无重大医院感染责任事故。
安徽省评审要点【Ｃ】 1．有医院感染管理部门, 独立设置且为一级科室。
按照200~250张 实际使用床位至少配备1名专兼职人员，必须配备临床医疗、护 理、微生物检验人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及 以上专业技术职称，专兼职人员须经省质控中心培训，考试合格 方可上岗。
2．有医院感染管理委员会。
至少每年召开两次工作会议，有会议记 录或会议简报。
3．临床科室有医院感染监控小组，配备有兼职的医院感染管理质量 控制人员。
4．有上述组织的工作制度与职责。
5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。
医 院感染管理监控指标分别占医疗、护理质量考核分值的10%和 20%。
并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计 划并落实。
6．各级各类人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
4.20.1.2有相应的规章制度并落实C依据法规，不断修订与完善制度； 有针对医院所有诊疗活动和工作流程而制定的具体措施并落实； 院感管理人员熟知制度、流程及所辖部门的院感特点； 全体员工熟知本部门、本岗位有关院感制度与要求，并执行。
B，符合C，并 符合C 符合主管部门有计划和相关制度对科室院感制度有指导，保障落实； 院科两级组织对制度落实有督查、有反馈及持续质量改进。
A，符合B，并 符合B 符合持续改进有成效，2年内无重大院感暴发责任事件。
有培训计划、大纲和教材， 有培训计划、大纲和教材，实施全员培训C有针对各类人员的培训计划、大纲和内容； 有培训责任部门，有培训及考核； 相关人员掌握相关知识与技能。
B，符合C，并落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理， 相关资料完整。
A，符合B，并对培训效果进行追踪与成效评价，培训后院感防 控知识与技能达到岗位要求。
开展目标和全院综合性监测C有监测计划，有目标、全院监测，监测范围符合《监测 规范》要求； 开展现患调查； 科室开展相应的监测，并有记录； 监测覆盖全部院感监测项目，并有记录。
B，符合C，并有监测记录及分析报告，有失控原因、处理方法及影响 因素分析； 主管部门对数据来源、真实性及可靠性进行追踪分析、 直接与反馈，对问题进行整改。
A，符合B，并医院信息系统能对院感危险因素监测分析，结果用于支 持防控决策，并取得效果。
感染高危因素有具体防控措施并实施(★) C有重点环节、人群与高危因素监测并落实； 有对感染高风险科室的评估，并制定针对性的措施； 对ICU的CRBSI、VAP、UTI的监测（工作量、率、追踪）； 有对下呼吸道、手术部位、尿管、血管、皮肤软组织等主要 感染部位的相关制度与防控措施并实施。
B，符合C，并科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改 进措施； 定期指导、对存在问题及时反馈并整改。
A，符合B，并SSI按手术风险分类，年手术量、SSI数据来源追踪； 对重点环节、人群、主要部位的特殊感染控制有效； 信息系统定期对重点环节、人群与高危因素监测分析，满足 临床需要，支持医院决策并取得实效。
有院感暴发报告流程与处置预案C 有院感暴发报告流程与处置预案； 有多种途径与渠道，及时获得院感信息； 有控制院感暴发的有效措施； 按要求上报暴发事件； 相关人员对院感暴发报告流程与处置预案知晓率达到 100%。
B，符合C，并 有演练方案并进行演练； 对演练有评价，对存在问题有改进，有资料可查。
A，符合B，并 对暴发上报流程及处置预案及时修订； 对存在问题所采取的改进措施和成效有追踪。
执行手卫生规范， 执行手卫生规范，实施依从性监管 C定期开展手卫生知识与技能的培训，有记录； 手卫生设施种类、数量、位置、用品等符合《手 卫生规范》要求； 医务人员手卫生知晓率100%。
B，符合C，并有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查， 有整改措施。
A，符合B，并医务人员手卫生依从性≥95% ，洗手方法正确率 ≥95%。
MDROs院感控制实施监管与改进活动(★) C有MDROs院感防控制度与措施； 有有效落实的具体制度，包括手卫生、隔离、无菌操作、保洁 与环境消毒等； 根据耐药菌监测情况，加强抗菌药物监管，落实抗菌药物的合 理使用； 有落实MRSA或VRE的控制措施。
B，符合C，并有MDROs 感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性及时反 馈，并方便查询； 有主管部门的检查，并有相应的改进措施。
A，符合B，并MDROs 感染控制有效，抗菌药物使用合理； 细菌室能满足对MDROs 检测及抗菌药物敏感性、耐药模式及 同源性分析的需求。
有多部门参与的MDROs管理合作机制(★) C有临床科室、细菌室或检验部门、院感部门等MDROs管理 方面的协作机制，并有具体落实方案； 细菌室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报 告。
B，符合C，并有院感、细菌室、药学部门、临床科室对MDROs 管理定 期联席会议制度，有牵头部门、分工明确、职责清楚； 各部门信息通报渠道通畅，对问题定期分析、反馈，有持 续改进措施。
A，符合B，并多部门合作机制有效，信息系统能支持相关信息快捷获 得； 至少每季向全院发布临床常见菌及药敏，包括全院和重点 部门MDROs的 监测变化趋势和感染趋势。
有预防MDROs感染措施培训(★)C 对医务人员和细菌室人员进行预防MDROs 的培训 制度、计划及落实措施。
B，符合C，并 有相关人员MDROs 感染危险因素、流行病学及反 馈措施等知识培训，资料可查。
A，符合B，并 对培训效果进行追踪总结，MDROs感染防控有 效。
有抗菌药物合理使用的管理C有组织与制度； 有分级管理制度及具体措施； 有主管及相关部门共同监管的协作机制，各部门职责明确； 开展培训和考核，有记录； 相关人员知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。
B，符合C，并有各科使用情况并定期公布，并有促进合理使用的考核机 制； 主管部门对改进情况有监督检查，并落实，对科室存在问题 与缺陷改进情况有督导。
A，符合B，并有信息化管理措施，提高管理效果； 管理组织对使用有追踪和成效评价持续改进，效果明显。
细菌耐药监测及预警机制C有细菌耐药监测及预警机制，至少每季反馈； 各重点部门了解其前5位院感病原体及耐药率； 有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析； 有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物监测种类年度统计 分析。
B，符合C，并有上述细菌耐药监测变化趋势图； 主管部门、药事管理组织联合对细菌耐药性监测和预警，有 干预措施。
A，符合B，并有多部门对细菌耐药情况联合干预措施并有成效。
围术期抗菌药物使用规范C有围术期抗菌药物使用规定并落实； 有I类手术预防性使用规范，包括品种选择、用药时机、术后 应用时间等； 相关人员知晓并执行。
B，符合C，并预防性用药符合规范要求； 科室对落实中的问题有改进措施； 主管部门、药事管理组织对落实情况进行追踪与评价，有整 改。
A，符合B，并有多部门对围术期用药的联合干预措施，全院预防性使用符合 规定。
制定消毒与隔离制度C有全院和重点部门的消毒、隔离制度； 有培训及考核记录； 有保证重点部门(ICU、新生儿病房、产房、手术室、导管 室、内镜室、感染疾病科、口腔科、CSSD)落实制度的措 施，并执行； 提供合格防护用品； 相关人员知晓上述内容并落实。
B，符合C，并有多部门与科室协作管理机制，有问题与缺陷分析、总结， 提出改进措施； 主管部门进行检查、分析、反馈，存在问题及时整改。
A，符合B，并消毒与隔离工作落实到位，防护用品符合国家规定。
有满足消毒的合格设备、 有满足消毒的合格设备、设施及消毒剂C有满足消毒的合格设备、设施及消毒剂； 医用耗材、消毒隔离产品符合国家规定，证件齐全， 质量和来源可追溯； 定期对设施设备进行监测； 定期对消毒剂浓度、有效性进行监测。
B，符合C，并主管部门对医用耗材、消毒隔离产品采购质量有监 管，对设施设备及消毒剂监测结果进行定期分析， 有总结、分析，及时整改。
A，符合B，并主管部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与 成效评价，有记录。
CSSD洗消灭符合规范要求，监测结果可查 洗消灭符合规范要求， C 有CSSD洗、消、灭技术操作规范； 有CSSD 洗、消、灭效果监测的程序与规范，判定 标准； CSSD人员知晓相关规范并执行。