医疗不良事件RCA报告2017模板
医疗安全(不良)事件报告表(模板)
处理过程及结果分析
01
及时与患者家属沟通，告知情况 并征得同意后，进行后续治疗。
02
对故障医疗器械进行封存并上报 医院管理部门，等待进一步处理 。
处理过程及结果分析
01
结果分析
02
03
04Leabharlann 患者经过紧急处理，生命体征 平稳，未出现严重并发症。
家属对医院的处理表示满意， 未引发医疗纠纷。
医院对事件进行深入分析，找 出根本原因并采取措施防止类
完善医院管理制度
建立健全医疗安全管理制度和监 管机制，加强对重点环节和关键 领域的监控和管理。
加强患者沟通和教育
加强与患者的沟通和交流，提高
患者对治疗的理解和配合程度， 减少因患者因素导致的不良事件
。
强化医疗设备管理
加强对医疗设备的维护和保养， 确保设备处于良好状态，减少因 设备故障导致的不良事件。
分类
根据事件的性质和影响程度，医疗安全（不良）事件可分为以下几类
医疗事故
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和 诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
定义与分类
医疗差错
指在诊疗护理过程中，医务人员确有 过失，但经及时纠正未给病人造成严 重后果或未造成任何后果的医疗纠纷 。
加强医务人员培训和教育
提高医务人员的责任心和技能水 平，加强医疗安全意识和风险防 范意识的培养。
建立应急处理机制
建立医疗安全（不良）事件应急 处理机制，及时应对和处理突发 事件，减少损失和影响。
02 报告表填写指南
填写原则与要求
真实性原则
报告人应如实填写事件发生的经 过、处理情况和相关信息，确保
院内发生压力性损伤RCA分析报告
院内发生压力性损伤RCA分析报告患者姓名：XXX发生地点： EICU一、事件定义：2017年06月12日患者发生院内压力性损伤。
本案例进行RCA 的判定与理由：1.风险评估：本案伤害程度虽属轻度，故SAC评估落在3级。
不应进行RCA。
2.以系统问题评估：经IDT决策树评估后，本案属系统问题，可以进行RCA。
3.虽需SAC和IDT同时具备条件方可进行RCA，但此事件预期后果较严重，发生率高，且有逐年上升的趋势，故可以进行RCA。
二、事件描述三、差异分析四、近端原因问题：院内压力性损伤1.床旁交接班工作人员不仔细，病情交代不详。
2.未q2h行翻身。
3.护理记录描述不准确，过于笼统。
.4.气垫床充气不充盈，未及时上报处理。
五、根本原因1.交接班内容不明，缺乏专业培训。
2.医嘱执行观念不强，监督力度不足。
3.医疗器械故障，未及时报修附件：一、原因树分析1.交接班内容不明Why惯性思维，以为对方了解Why态度不严谨，未主动找寻问题Why相关制度职责培训不到位2. 医嘱执行观念不强Why病人较多，工作人员少Why翻身需耗费较大体力Why监督力度不足，未引起重视.【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】3. 器械故障，未及时上报维修未以患者为中心主人翁意识不强相关机器故障频发，未引起重视WhyWhyWhy。
护理不良事件错误给药RCA分析报告
护理不良事件错误给药RCA分析报告1.背景信息1.1 事件概况本次事件发生在XX医院X科病房，患者为一名年轻女性，因XXX入院治疗。
患者在住院期间需要长期口服某种药物（以简称为药物A），每天需口服一次，每次剂量为X毫克。
1.2 当事人情况涉事护士为X科注册护士，从事护理工作已有X年，工作业绩一直良好。
该护士负责该病房的护理工作，包括给药。
2. 事件描述2.1 事件经过患者在住院期间需要口服药物A，按照医嘱每天一次。
在201X年X月X日，该护士负责给予该患者口服药物A。
但是，由于护士工作繁忙，没有按医嘱的剂量给予患者药物A，而是给予了药物B（另一种药物，以简称为药物B），药物B与药物A在外观、包装上非常相似，但剂量完全不同。
2.2 事件发现该事件在给药后立即被护士发现并报告，由于给药事件的严重性，医院随即进行调查并成立了临时委员会。
3. 事件分析3.1 根本原因分析（Root cause analysis）3.1.1 人因3.1.1.1 护士疲劳工作：涉事护士工作繁忙，长期出现疲劳状态。
长时间的工作负担和精神压力可能导致其注意力下降，从而提高了给药错误的风险。
3.1.1.2 不良注视注意力（inattentional blindness）：涉事护士在给药过程中存在一种疏忽的现象，即注意力集中在其他事物上而忽视了医嘱中的剂量要求。
3.1.1.3 缺乏标准程序：涉事护士在给予药物时没有采取详细的核对程序，导致错误发生。
3.1.2 过程3.1.2.1 缺乏明确的药物管理措施：病房药物管理的相关政策和程序不够明确，导致给药错误时无法及时发现和纠正。
3.1.2.2 药物外观相似度高：药物A与药物B在外观、包装上非常相似，容易混淆导致给药错误。
3.1.3 环境3.1.3.1 强度过大的工作压力：病房护理人员因为工作压力大，容易出现疏忽等错误行为。
3.1.3.2 缺乏团队沟通与合作：没有建立良好的团队沟通与合作机制，在此事件中未能及时发现给药错误。
不良事件根因分析RCA工具模板1.0
无明确 规定止 中开封 后未使用 血垫重复 洗消及复
用
缝合不牢 固，仅一 条针线相
连
未做好产 品验收
对于有物品附件物品 （如：血垫）没有特别
验收标准
根本原因清单
根因1
根因2
根因3
根因4
根因5
七、设计及执行改进之行动计划
根本原 因
改善行 动
改善层级 （个人/部门
四、事件调查—时间序列表
• 例1：
时间
事件
1/31 A病人与门诊预约做右侧TKR，并签署同意书。
2/4 A病人到医院报到，但因无空床而取消。
3/8 A病人再回诊预约并签署同意书。
3/18 15:00
16:30
A病人到医院报到，当时3位值班的护士中，有2位需处理急症病患 （包括心搏停止及术后出血），仅1位护士照顾其他18位病人，显得 分身乏术。
2. 书面文件：病历、制度、程序、新闻、会议纪要、员工档案（绩效 评 估、技能评估）、测量绩效的指标数据，其他信息如：日志、 使用手册、检查和测试记录、文献回顾、排班表、训练课程记录、 医疗设备维护记录、品管记录、异常事件报告、临床指南、临床路 径、SOP等等。
3. 影像资料：现场照片、录像、画图、音频等。 4. 设备设施：相关的设备设施资料。（可选）
XXXXXxxx（题目）
一、组建团队
1. 组织团队：团队成员包含院领导、医院质 量管理部门主管、事发科室主任、护士长、 当班值班人员（可选）
二、界定问题
1. 陈述问题（短语表达）： 例如：• 产房一名婴儿失窃
• 患者跳楼自杀
三、研究问题
1. 访谈目击者（直接关系的临床人员、病人、家属、其他服务人员）： 酌情考虑患者家属。可以将访谈的笔记资料以照片形式呈现。
2017年医疗安全(不良)事件管理分析总结
医疗安全（不良）事件管理分析总结2017年医疗安全（不良）事件上报3例，事件由五个临床科室报告。
报告及时、效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。
一、事件统计分析本年度合计上报3例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为临床科室，报告2例，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。
本年度发生的不良事件为IV级事件，均未引起医疗纠纷、差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。
医务科对主动报告医疗安全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。
二、事件原因分析医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。
事件分析1、知情同意事件、Ⅳ级，医师进行诊疗操作时，侵犯患者知情权，并未造成伤害，事件发生后补签了知情同意书。
2、其他事件、Ⅳ级，医师丢失了患者病历，无法了解既往诊治情况，及时给患者道歉，自己给患者买病历本，记录当前治疗情况。
3、医疗处置事件、Ⅲ级，放射科医师阅片诊断时漏诊，耽误了患者病情，事后及时请高年资医师复查该患者，出具正确报告。
三、整改意见综合分析各项事件，提出以下几点整改意见：（一）、不良事件报告管理方面1、科主任加强科内人员培训，负责完成每年不良事件质控，在报告数量、质量上强化指标；2、医务科加强督导，鼓励科室上报；（二）不良事件报告内容方面1、加大医院医疗隐患排查，对报告的不良事件追踪落实，消除隐患；2、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、3、健康教育制度，加强院科两级督导；4、加强知情告知制度的落实，加强医疗技术及安全的管理。
5、加强医生责任心教育。
6、加强年轻医生专业培训，逐步提高业务水平。
医疗安全不良事件上报表(2017修订)
H.选择新填写项目（Ⅰ、Ⅱ事件必填*，Ⅲ、Ⅳ建议填写）
报告人：
医师
技师生
学生
不详
专业职务：
高级
中级
初级
士级
报告人签名：
科室负责人签名：
联系电话：
Ｅｍａ
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ｉｌ：
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不良后果： 无 有（请写出） 潜在异常事件
无伤害
轻度伤害
中度伤害
重度伤害 死亡
事件经过（可另加附页，包括事件发生前患者的状况、事件发生详情及事件发生后
患者情况）：
C.不良事件类别* 信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、
其他传递方式错误。 治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件。 方法（技术）错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、
灭菌（消毒）错误、体位错误等。 药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件。 输血事件:医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件。 设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件。 导管操作事件：静脉滴注漏（渗）、导管脱落、堵塞、断裂、连接错误等。 医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理错误、医
疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等。 基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食（禁水）、无约
束固定、烧烫伤事件等。 营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按用餐回禁食等。 源-于-网-络-收-集
====Word 行业资料分享--可编辑版本--双击可删====
物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。 放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等。 诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资 质人员书写记录等。 知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与 书面记录不一致、未行签字同意等。 非预期事件：非预期重返 ICU 或延迟住院时间。 医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损伤的不良事 件。 不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后 果加重等事件。 其他事件：非上列之异常事件。
RCA分析法-不良事件分析
给 药 错 误
取药 护士 查对 制度 不到 位
3
发药 护士 查对 制度 不到 位
护士发药未执 行双人查对
培训 不足
4 新开口服 药无打印 执行单 科室无新 开口服药 发放流程
护士发药未核对执行单， 未核对药名、剂量、浓 度、用药时间及有效期
5
五、根本原因
药房相关制度流程不完善、培训不到位。 药房人力不足。 科室无护士到药房取药的流程规范。 科室无新开口服药发放流程。 科室培训不足。
四、原因树 人的因素
迷迷糊糊，做错什么（失误） 药房 配药 错误 迷迷糊糊，少做什么（疏忽） 讯息来源错误 知识缺乏 给 药 错 误 取药 护士 查对 制度 不到 位 漏了该做的
习惯性思维
其他
发药 护士 查对 制度 不到 位
四、原因树
药房 配药 错误 配药人员摆药后未查对 药品装袋前无第二人查对
1月16日9时25分
管床责任护士刘婉玲查对了药袋上的 所有信息后把药交给了病人家属，没 有落实口服药与执行单核对。
说明 （a）
正确做法 （b）
药房捡药人员执行四查十 对制度，捡药完成经第二 人查对无误后发放。
科室无规范，护士发药前应该落实口 服药与执行单核对步骤，查对：床号、 姓名、住院号、药名、剂量、用法、 用药时间、有效期。
责任护士查对制度落实不到位四原因树迷迷糊糊做错什么失误迷迷糊糊少做什么疏忽讯息来源错误知识缺乏习惯性思维其他药房配药错误取药护士查对制度不到护士查对制度不到漏了该做的人的因素四原因树药房配药错误取药护士查对制度不到护士查对制度不到配药人员摆药后未查对药品装袋前无第二人查对药房相关制度流程不完善人力不足药房相关制度流程不完善培训不到位配药人员装袋前无通知第二人核对法的因素四原因树药房配药错误取药护士查对制度不到护士查对制度不到配药人员摆药后未查对药品装袋前无第二人查对药房相关制度流程不完善人力不足药房相关制度流程不完善培训不到位配药人员装袋前无通知第二人核对迷迷糊糊做错什么失误迷迷糊糊少做什么疏忽讯息来源错误知识缺乏习惯性思维其他人的因素护士姓名科室无护士到药房取药的流程规范四原因树人的因素药房配药错误取药护士查对制度不到护士查对制度不到配药人员摆药后未查对药品装袋前无第二人查对药房相关制度流程不完善人力不足药房相关制度流程不完善培训不到位配药人员装袋前无通知第二人核对科室无护士到药房取药的流程规范护士发药未核对执行单未核对药名剂量浓度用药时间及有效期护士发药未执行双人查对培训不足新开口服药无打印执行单科室无新开口服药发放流程法的因素四原因树根本原因药房配药错误取药护士查对制度不到护士查对制度不到配药人员摆药后未查对药品装袋前无第二人查对药房相关制度流程不完善人力不足药房相关制度流程不完善培训不到位配药人员装袋前无通知第二人核对科室无护士到药房取药的流程规范护士发药未核对执行单未核对药名剂量浓度用药时间及有效期护士发药未执行双人查对培训不足新开口服药无打印执行单科室无新开口服药发放流程五根本原因药房相关制度流程不完善培训不到位
医疗不良事件整改报告范文
医疗不良事件整改报告范文一、事件概述自XX年XX月XX日起，我院发生了一起医疗不良事件。
XX岁的患者王某，在接受我院进行的XXXX治疗过程中，发生了XXXX等不良反应。
事后经专家组调查确认，此次事件系医疗不良引起。
二、事件原因分析经过对此次事件的深入调查和分析，发现事件的发生与以下原因密切相关：1.不合理的治疗方案：患者王某的XXXX治疗方案未经深入讨论和评估，医生只是根据常规操作而未充分考虑患者的具体情况。
导致治疗方案不合理，增加了患者发生不良反应的风险。
2.不规范的操作和技术操作：治疗过程中，医生在操作过程中存在操作不规范、技术操作不规范等问题，导致了患者在治疗中的不良反应产生。
3.对患者信息不了解：治疗过程中，医生未充分了解患者的病史、过敏史等重要信息，以及患者其他与治疗有关的特殊情况。
这对于化验、药物配伍等环节都有重要影响，易造成医疗不良事件的发生。
三、整改措施针对此次医疗不良事件的发生，为了保证患者的安全和医疗质量的提升，我院制定了以下整改措施：1.加强医疗团队建设：组建专门的医疗团队，加强医生与护士之间的沟通和协作。
每位医护人员都要接受相关培训，提升专业知识和技能水平。
2.完善治疗方案制定流程：严格按照制定治疗方案的流程进行，确保方案经过充分讨论和评估，充分了解患者的具体情况，并考虑各种不良反应可能性的预防措施。
3.规范操作和技术操作：严格按照相关操作规范和技术流程进行操作，充分考虑患者的特殊情况，保证操作的规范性和安全性。
4.加强患者信息了解：建立患者信息收集和整理的机制，确保医生充分了解患者的病史、过敏史等重要信息，以及其他与治疗相关的特殊情况。
并将患者信息记录在病历中，方便医生使用。
四、整改效果评估为了监督整改措施的落实情况和效果，我院将建立完善的评估机制。
每个月对医疗团队进行例行检查和督导，对于出现问题的医疗团队，将进行针对性的补充培训和指导。
同时，还将定期查阅病历和记录，确保患者信息的及时更新和准确性。
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不良事件RCA报告
事件描述：
本案进行RCA 之判定与理由：
1、以风险评估本事件属于严重事件，该事件近年来发生__次，但异常事件严重度评估（SAC
Severity Assessment Code）落在__级，需进行RCA 分析。
2、以系统问题评估：经决策树(Decision Tree）评估后，本案属系统问题，故进行RCA
分析。
（SAC评估表，用后删除括号内部分
）
第一阶段：RCA团队组成与资料收集RCA团队组成
资料收集
调查结果（事件时间序列表）
第二阶段：找出近端原因（直接原因）
（直接原因包括人为因素、设备因素、可控及不可控的外在环境因素和其它因素等。
可以通过“鱼骨图”、“原因树”和“推移图”等工具来寻找直接原因。
）
第三阶段：确认根本原因
（说明：此步骤在于更深层次的探索和挖掘，以确认不良事件的系统根本原因。
可以通过以下问题来确认根本原因：(1)当这个原因不存在时，问题还会发生吗?(2)如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗?(3)原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗?如果答案为“是”，为直接原因；如果答案为“否”，则为根本原因。
因此，“根本原因不存在，不良事件就不会发生；根本原因被纠正，不良事件不会因为其他诱发因素而发生。
”）
第四阶段：拟定改进计划并实施
（说明：确认根本原因后，必须制订具体并有可操作性的改善计划和行动规划，并贯彻改善措施，以防止下一次事件的再次发生。
设计解决方案要尽可能减少对记忆和注意力的依赖，减少疲劳，同时要简单化、标准化。
同时，可设立若干指
标，监测系统在改进计划实施前后的变化，以评价改进计划的效果。
方案执行可以结合PDCA循环原则进行。
）
科室负责人：
日期：。