陈亦乐,宫颈癌保留生理生育功能的治疗进展
E-钙黏蛋白与宫颈癌发生发展的研究进展论文
ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｍｏｌ
Ｂｉｏ—
细胞转移和浸润，其功能等同于肿瘤侵袭抑制因子‘９ ｏ。葛艳 等。１ ０。验证了宫颈鳞癌Ｅ．ｃａｄ蛋白表达率在不同分化程度， 临床分期及有无淋巴结转移间表达差异有统计学意义 （Ｐ＜０．０５），因此笔者认为Ｅ—ｃａｄ蛋白过表达对宫颈癌有 无复发或远处转移及预后具有判断价值。
主国医垣盘盍！Ｑ！！生！旦筮！！鲞筮！翅』！！婴坐！！垦！ｉ！！堕里！逝！ｉ塑：￡！！坐！翌！Ｑ！！：！！！：！！：型！：！
・３０５・
・综述・
Ｅ一钙黏蛋白与宫颈癌发生发展的研究进展
张弦李乐赛魏朝朝（综述）
４２１００１
陈亦乐（审校）
长沙，湖南省肿瘤
湖南省衡阳，南华大学研究生院（张弦、魏朝朝）；４１００１３
ｖｉｒｕｓ，ＨＰＶ）持续感染：外源性ＨＰＶ将癌
基因整合至宿主细胞基因组内，通过调控细胞转录，诱导宿
万方数据
・３０６・
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颈癌发病机制，包括增生，转移，侵袭等众多方面（如ｍｉ— ｃｒ０２００ａ、ｍｉｃｒｏｌ４１、ｍｉｃｒ０４２９），尤其在转移性癌症中作用突 出Ｍ１。研究证实，ｍｉＲ一３６１—５ｐ与Ｅ—ｃａｄ表达呈负相关，并在 转移性宫颈癌中表达上调，引起细胞上皮特性向间质特性转 变，使细胞不断增殖，侵袭性增加¨２Ｉ。这些特性都可将ｍｉＲ一 ３６１—５ｐ视为一种致癌基因。 ２．４．３缺氧诱导Ｅ－ｃａｄｈｅｒｉｎ表达下调导致宫颈癌发展肿 瘤组织缺氧通常被认为是预后不良的有效指标。缺氧相关 蛋白表达的改变与宫颈癌转移及侵袭能力的增加有关。缺 氧环境激活赖氨酰氧化酶表达调节细胞适应低氧环境，引起 相关基因表达水平的大范围改变，激活ＥＭＴ机制，引起Ｅ— ｃａｄ表达下调¨…。因此笔者推论，宫颈癌的发展可能是在缺 氧条件下进行的。 正常状态下，经过不同细胞表型和基因型多级选择调 控，细胞之间处于一种平衡状态，这种状态大部分通过细胞 间黏附连接和细胞桥粒等结构维持。由Ｅ．Ｃａｄ调控的细胞 连接复合体具有复杂的结构。近些年来，对于Ｅ—ｃａｄ参与宫 颈癌发病机制的研究层出不穷，研究的内容也是多层次多方 面的，就像５一杂氮胞苷（５－Ａｚａ－ＤＣ）是一种ＤＮＡ甲基化转移 酶抑制剂，通过ｐ２１信号通路调节，增加ＨＰＶ Ｅ６阳性的细 胞中Ｅ—ｃａｄ表达水平，从而抵抗ＨＰＶ １６的免疫逃逸机 制‘１“。这不仅体现了Ｅ—ｃａｄｈｅｒｉｎ参与细胞间连接，并且在 维持细胞正常形态，调节细胞增殖，参与信号传导，抑制细胞 迁移等方面也有重要作用，为今后临床诊断、提示预后、指导 治疗提供了新靶点。
保留生育生理功能治疗
子宫内膜癌保留生育功能的治疗
目前治疗子宫内膜癌采取全子宫双附件切除对有高危因素者还要进行腹膜后淋巴结清扫术，术后根据病理 情况决定是否进行放疗。随着人们对生活质量的要求逐渐提高，保留生育功能的治疗也日益受到重视。目 前主张对于迫切要求生育的I期、分化好无肌层浸润的年轻子宫内膜样癌患者可予以大剂量孕激素治疗，病 情缓解后尽快实行助孕治疗，已有一些成功的报道。经治疗后病变消失率可达60-75%，妊娠率14－25 ％。Imai报道15例高中分化子宫内膜样癌治疗后，60％，平均随访59个月， 3例复发，2例患者顺利分 娩3个婴儿。Kaku报道12例治疗后75％病灶消失，复发率22％，妊娠率14％。但我们也不能忘记早期子 宫内膜癌子宫外转移的机会为4-6%，腹膜后淋巴结转移的机会为7%，故在选择保守治疗前要进一步明确 有无肌层浸润，最好请有经验的超声医生经阴道超声或行MRI检查，应充分让患者及家属知情，在治疗过 程中密切监测病情变化。一般药物治疗后3个月诊刮一次，了解内膜的逆转情况，治疗过程中定期超声检 查了解内膜厚度和肌层情况以及CA125的监测。如果在治疗过程中内膜持续增厚，或内膜不逆转则应考虑 是否继续保留子宫。如果病情缓解，最好用药12个月。在用药过程中应密切注意大剂量用药后的副反应， 如肥胖、肝功能损害以及血栓形成等，完成生育后应行子宫切除。
– Park等调查了860名I期到Ⅳa期的宫颈癌和494名对照组妇女 的长期生活质量和性功能情况，发现宫颈癌患者在性功能方面 较对照组明显降低，而性焦虑更为多见。Lindau等调查了160 名宫颈癌和阴道癌患者性功能情况，并与320例NHSLS（全国 健康与社交生活大调查）比较，宫颈癌和阴道癌患者性生活障 碍的发生率显著增高3~7倍，包括：缺乏对性的兴趣、润滑困 难、性交痛、无法达到性高潮、对进行性生活的能力担忧、不 能感到性愉悦等等。其他障碍还包括：性高潮过快到来、感到 没有性吸引力、性交后膀胱感染或尿失禁、性交后出血、性伴 侣对性生活不满意、阴道分泌物过多等。40.9%的患者对于性 生活的现状不满意。
治愈肿瘤、保留生育——早期宫颈癌患者的二者兼得
腔 淋 巴 结 切 除 术 及 经 阴 道 的 宫 颈 广 泛 切 除 术
（ Ｒ Ｖ Ｔ ） 。至今宫颈癌保 留生育能力的治疗 （ ｆ ｅ ｒ ｔ ｉ ｌ ｉ ｔ ｙ －
ｓ ｐ ａ ｒ ｉ ｎ ｇ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｓ ，Ｆ Ｓ Ｔ） 包括 Ｒ Ｔ 和 非广 泛 宫颈
适应证 限制在 病灶≤ ２ ｃ ｍ 患者 ，在 ＮＣ Ｃ Ｎ （ ２ ０ １ ２ ） 中也得 到 强调 。但 仍有 学者 主 张肿瘤 大 小不是 绝 对
（ Ｒａ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ ｔ ｒ ａ ｃ ｈ ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍｙ ，Ｒ Ｔ） ，手 术包 括腹 腔镜 盆
间隙浸润 （ Ｌ Ｖ Ｓ Ｉ ）是影响肿瘤 复发 与否的重要 因
素 ，许 多研 究发 现 当肿 瘤 病 灶 ＞ ２ ｃ ｍ 时， 复 发 风 险 显著增 加 。一项 荟萃 分析 ８ ４ ９例 Ｒ Ｔ 手 术 治疗 的
ｅ ａ ｌ ｈ ｙ ｓ ｔ ｅ ｒ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍｙ ，ＲＨ） 后 ， 历 经 百年 改 良，Ｒ Ｈ
已成 为早期 宫颈 癌 的标准 治疗 方 式 ，其 ５年 总生存 率达 ７ ５ ～９ ０ ，工 Ａ期 高达 ９ ５ ，工 Ｂ期达 ８ ０
左右 。伴随腹腔镜 、机器入等新技术的诞生和广泛 应用 ，宫颈癌 的手术 更是精 益 求精 。放 疗可 以治愈
中应选 当病灶≤２ ｃ ｍ；④ 理组织学为鳞癌、腺癌、 腺 鳞癌 ，而除 外小细 胞 神经 内分 泌肿瘤 。
值得 注 意 的是 ，肿瘤 病灶 大小 及有 无血 管 淋 巴
向上 扩散 到 宫体 。尽管 有些 病 变可 以通过 淋 巴管 间 隙扩散 转 移至盆 腔 淋 巴结及 全 身其 他脏 器 ，但 不为 其 主要 转 移方 式。这 种 转移特 点 ，使 早期 宫颈癌 患 者 保 留子 宫体 ，从 而保 留生 育功 能成 为可 能。 １ ９ ８ ７年 Ｄａ ｒ ｇ ｅ ｎ ｔ医 师 开 创 了广 泛 宫 颈 切 除 术
癌症治疗后维持生育能力的研究进展
１１ 化学治疗 ： ． 化学治疗对成熟 卵泡 的影 响可 引起可逆性停 经 ， 原始 卵泡 的损 害将带 来永 久性停 经 和卵巢 早衰 ， 对 其激 素变 化主要 为血清促 黄体生成 素（ Ｈ）卵泡刺激 素 （ Ｓ 升 Ｌ 、 Ｆ Ｈ）
戈舍 瑞林 ， 访 １ 后有 ４ 随 年 ５例 （０ ） 复 月 经 ， 均 恢 复 时 ９％ 恢 平 间为 ５个 月 ， 今 在 １ 例 计 划 怀 孕 的 患 者 中 已有 ８例 怀 孕 。 迄 ０
类、 是否伴 随其他疾病 、 学治疗 的剂量和周期 。另外 ， 化 遗传
因素对化学 治疗 引起 的卵巢功能下 降亦有影 响 ， 但作用机 制
・
３ ６・ ８
旦医垫苤圭 ２１ 堡 ２
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．
癌症治疗后 维持生 育能 力的研究进展
浙 江 工业 大 学 生物 与环 境 工 程 学 院 （ １０ ４ ３０ １） 随 着 癌 症 病 因学 和 治 疗 学 的发 展 ，癌 症 患 者 的 生存 率 得 董 丽 玮
昔 芬在准备 怀孕或者 怀孕期 间不 宜使用 ， ａａｉｉ １ ｋ 等 ｌ Ｈ ｌｋｖ Ｃａ ｅ — ｒ ５ ｊ 通过动 物模型研 究表 明其 可能造 成胎 儿生 殖功 能异 常和增
加 罹 患乳 腺肿 瘤 的 概 率 。
２ 生育能力保存 的对 策 ２１ 卵巢功能抑制 ： ． 动物 实验表明下丘脑促性 腺激素释 放激 素 （ ｎ Ｈ） Ｇ Ｒ 对化 学 治疗 后 的 卵巢衰 竭 或 卵泡 减 少有 保 护 作 用 ， 但是没有实验证 明对放射治疗后 的卵巢有保护作用 。虽 然其保护作用机 制并不完 全清楚 ，但 推测有 以下几种 可能 ： 抑制 Ｆ Ｈ分 泌 ， ｎ Ｈ 受 体 的激活 ，性 腺抗 凋 亡 因子增 强 Ｓ ＧＲ ａ （ 如神 经鞘 氨醇一一 例 １磷酸 ） 或对未分化生殖干细胞 的保护 。 Ｒ ｃｈａ等 过对 ６ ｅｃｉ 通 ４例绝经 前女性乳 腺癌化 学治疗 期 间接 受 Ｇ Ｒ ａ治疗 的追踪调 查 ，５个 月后有 ８ ％的患者 恢 ｎＨ ５ ６ 复正常月经 ； ７ 在 ５个月后 ，４ ＜ ０岁的患者全部恢复 正常月经 ， ＞ ０岁 以上 的患者 ５ ％恢复正常月经 。有 ３ ４ ６ 例怀孕 ， 正常 ２例 分娩 ， 例 自愿 流产 。Ｕ ｒｔｏ ｃｅ １ ｒ ｉ ｅｈａ等 ｕｃ 进行 的无对照临床研 究表 明 ，接受蒽环 类药物化学 治疗 的 ５ ０例肿 瘤患者 同时用
晚期或复发子宫颈癌治疗进展
晚期或复发子宫颈癌治疗进展晚期或复发子宫颈癌是临床治疗的难点，尽管化疗是公认的标准治疗，但患者的长期生存没有明显提高，随着分子靶向治疗的研究深入，为这一类患者带来了一丝曙光，在这篇综述中，我们总结了化疗及分子靶向治疗的最新进展，希望对临床有所帮助。
标签：晚期或复发子宫颈癌；化疗；分子靶向早期或局部进展期宫颈癌可通过根治性手术、放化疗或两者联合等综合治疗方式治愈，但对于以铂类为基础的放化疗后复发或转移的晚期宫颈癌患者，则一直选择甚少，5年生存率IV A期16%，IVB期15%【1】。
在这篇综述中，我们总结了化疗和分子靶向治疗的临床运用进展。
（一）联合化疗：常见为顺铂与其他药物的组合，包括异环磷酰胺、紫杉醇等。
在这一节中，我们总结了GOG和日本临床肿瘤学组（JCOG）的III期临床实验【2】。
GOG169 ：GOG169III期研究了在264例符合条件的患者中，134例接受顺铂单药治疗，130例接受顺铂/紫杉醇联合化疗。
单药顺铂组ORR为19%（6%CR，13%PR）；顺铂/紫杉醇组ORR为36%（15%CR，21% PR）（P = 0.002）。
中位PFS 顺铂组为2.8个月，顺铂/紫杉醇组为4.8个月，（P＜0.001）。
中位总生存没有区别，（8.8比9.7个月）。
结论是顺铂/紫杉醇优于顺铂单独化疗。
GOG179：比较了顺铂单药与顺铂/拓扑替康两组疗效，ORR顺铂组为27%，顺铂/拓扑替康组为13%，P=0.004；OS联合用药与单药相比（9.4vs6.5个月，P=0.017），这是第一个随机III期试验证明联合化疗的生存优势。
JCOG0505：对于肾功能不全的病人，JCOG0505进行了一项随机III期研究，评价卡铂/紫杉醇和顺铂/紫杉醇临床效果。
在246例可评价患者中，ORR卡铂/紫杉醇是62%，顺铂/紫杉醇是60%。
中位OS和PFS卡铂/紫杉醇是17.5和6.2月；顺铂/紫杉醇是18.3和6.9月。
2022女性恶性肿瘤患者生育力的保护与保存(全文)
2022女性恶性肿瘤患者生育力的保护与保存（全文）子宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌是最常见的妇科恶性肿瘤，严重威胁着女性健康。
2021年的全球癌症统计数据显示：子宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌的新发病例数分别为60.4万/年、41.7万/年和31.3万/年。
作为人口大国,我国2020年癌症新发人数和死亡人数位居全球第一,子宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌分别排在女性癌症新发病例数的第6位、第8位和第10位。
而在总体上，约有10%的妇科恶性肿瘤患者的年龄小于50岁，相当一部分患者渴求保留生育功能。
因此，女性恶性肿瘤患者生育力的保护与保存，已成为肿瘤治疗的重要组成部分和临床工作的重要内容。
1子宫颈癌近年来，随着子宫颈癌年轻化的发病趋势，超过40%的早期子宫颈癌发生于渴望保留生育功能的生育期妇女。
子宫颈癌的某些扩散特征使保留生育功能成为可能。
如早期子宫颈癌累及卵巢的比例较低，在子宫颈鳞癌为1%~2.5%在子宫颈腺癌约为3.6%且疾病较少扩散至子宫侬0.33%\另外，保留卵巢的治疗方式对患者的生存预后没有显著影响。
1.1 子宫颈癌保留生育功能指征保留生育功能手术的指征为：IAl-IBl期子宫颈鳞癌[美国国立综合癌症网络（NCCNX国际妇产科联盟（FIGoX欧洲肿瘤内科学会（ESMO）等指南多推荐肿瘤直径需≤2cm],不推荐小细胞神经内分泌癌和胃型腺癌，普通腺癌并非绝对禁忌。
1.2 子宫颈癌保留生育功能的方法手术范围和方式取决于肿瘤分期。
1.2.1 IAl期无淋巴脉管间隙浸润推荐先行子宫颈锥切术（整块切除组织，至少3mm阴性切缘），如切缘阳性，建议再次锥切或行子宫颈切除术。
1.2.2 IAl期伴淋巴脉管间隙浸润和IA2期可选择子宫颈锥切术或者根治性子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术，可考虑加前哨淋巴结（SLN）切除检查；如锥切切缘为阴性，术后随访观察；切缘阳性者，再次锥切或行子宫颈切除术。
123 IBl期和选择性IB2期NCCN指南推荐行根治性子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术士主动脉旁淋巴结切除术,可考虑行SLN显影。
宫颈癌FIGO分期及治疗原则
宫颈癌FIGO分期及治疗原则宫颈癌FIGO分期及治疗原则(原创)发表者：王翠红宫颈癌FIGO分期Ⅰ???肿瘤严格局限于宫颈（扩展⾄宫体可以被忽略）ⅠA???镜下浸润癌，间质浸润深度≤5.0mm，⽔平浸润范围≤7.0mmⅠA1??间质浸润深度≤3.0mm，⽔平浸润范围≤7.0mmⅠA2??间质浸润深度＞3.0mm，但不超过5.0mm，⽔平浸润范围≤7.0mmⅠB???临床⾁眼可见病灶局限于宫颈，或是临床前病灶⼤于ⅠA期ⅠB1??临床⾁眼可见病灶最⼤直径≤100px（4cm）ⅠB2??临床⾁眼可见病灶最⼤直径＞100px（4cm）?Ⅱ?肿瘤已经超出宫颈，但未达盆壁，或未达阴道下1/3ⅡA???⽆宫旁组织浸润ⅡA1??临床⾁眼可见病灶最⼤直径≤100px（4cm）ⅡA2??临床⾁眼可见病灶最⼤直径＞100px（4cm）ⅡB???有明显宫旁组织浸润???Ⅲ?肿瘤侵及盆壁和/或侵及阴道下1/3和/或导致肾盂积⽔或⽆功能肾ⅢA???肿瘤侵及阴道下1/3，未侵及盆壁ⅢB???肿瘤侵及盆壁和/或导致肾盂积⽔或⽆功能肾?Ⅳ?肿瘤超出真⾻盆或（活检证实）侵及膀胱或直肠粘膜。
泡状⽔肿不能分为Ⅳ期ⅣA???肿瘤侵及临近器官ⅣB???肿瘤侵及远处器官所有⾁眼可见病灶，即使是浅表浸润也都定义为ⅠB期。
浸润癌局限于测量到的间质浸润范围。
最⼤深度为5mm，⽔平范围不超过7mm。
⽆论从腺上⽪或者表⾯上⽪起源的病变，从上⽪的基底膜量起浸润深度不超过5mm。
浸润深度总是⽤mm来报告，即使那些早期（微⼩）间质浸润（~1mm）。
⽆论脉管间隙受侵，均不改变分期。
直肠检查时，肿瘤与盆腔壁间没有⽆肿瘤间隙。
任何不能找到原因的肾盂积⽔及⽆功能肾病都应包括在内。
宫颈癌分期治疗原则??1.宫颈早期间质浸润癌由于活检标本不能包含全部病变，⽆法进⾏病变范围的测量，宫颈早期间质浸润癌即IA期的准确诊断需⾏锥切活检，并对切缘阴性的锥切标本进⾏细致的病理检查。
子宫内膜癌保留生育功能指南解析
KSG0 Korean Society of Gyneco 韩 国 妇 科 肿 瘤 学 会
logic Oncology
(2017)
指南
BGCS British Gynecological Can- 英 国 妇 科 肿 瘤 学 会
cerSociety
(2017)
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CACA Oncology, Chinese
Anti-
中国抗癌协会妇科肿瘤 专业委员会(2018)
专家共识
Cancer Association
Committee of Gynecological
CRHA
Oncology, Chinese Research Hospital Association
中国研究型医院学会妇 产科专业委员(2019)
指南
FIG0 International Federation of 国际妇产科联盟(2018) Gynecology and Obstetrics
National Comprehensive 美国国家综合癌症网络
NCCN Cancer Network
(2019)
指南 指南
Committee of Gynecological
实用妇产科杂志 2019 年 12 月第 35 卷第 12 期 JoumaZ 〇/ Practica/ 06sfefrics and Gyneco/ogy 2019 Dec. Ko/. 3 5 ，/Vo. 12
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适用于年轻晚期宫颈癌患者放疗前先将 卵巢移位在两侧结肠旁沟，使卵巢避免 放疗损伤 手术方法采用腹腔镜下卵巢移位
根治性手术卵巢移位
适用于要求保留卵巢的宫颈癌患者，防 止术后合并预后不良的高危因素 术中将卵巢移位在两侧结肠旁沟，目的 是避免术后放疗损伤卵巢功能
宫颈癌化疗对卵巢功能的保护
• 动物实验显示GnRHa 能够保护雌鼠的卵巢功能不 受化疗药物的损害， • 当雌鼠注射GnRHa之后，GnRHa能够抑制鼠卵巢 细胞上的促性腺激素释放激素受体， • 通过阻断卵泡的成熟来保护卵泡不被破坏。 其作用 旨在使卵巢处于静止状态,抑制卵泡聚集,使卵巢避开 化疗敏感期,以保护更多的始基卵泡。另外,GnRHa 还可使卵巢处于相对静止状态,减少局部血流,从而减 少局部药物浓度
阴式宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫
手术步骤： 先行腹腔镜下盆腔淋巴清扫 腔镜下探查腹盆腔 在盆腔侧壁剪开后腹膜 暴露髂血管区 依次清扫髂外、髂内、闭孔淋巴及脂肪组织
阴式宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫
切除所有淋巴结送冰冻切片 病检证实盆腔淋巴结无转移后 行阴式宫颈广泛切除术
• 经腹的宫颈广泛切除术
经腹特点： 全Βιβλιοθήκη 手术步骤都经腹完成 保留子宫动脉上行支 应用硅胶管支架预防宫颈外口粘连 应用补片预防宫颈内口松弛 应用补片维持子宫的正常位置
上海肿瘤医院报道2004.04-2011、09期间62例宫颈癌 IA1-IB1经腹行宫颈广泛切除术保留生育的情况
IB1=36. (5例局部肿块 〉2 cm) IA2=7 IA1 =16（其中淋巴血管侵犯1例 既往锥切切缘阳性者15例 ）
中位随访时间：22.8 月
术后10患者愿意受孕，2例已 经成功怀孕（其中1例已分娩， 1例怀孕中）
宫颈癌化疗对卵巢功能的保护
化疗前评估；检测性激素水平，彩超查 卵巢大小 GnRHa的使用——对于GnRHa+化疗的 患者，须于化疗前14日开始使用GnRHa， 每28天应用一次，至化疗结束后停止使 用。
根治性放疗卵巢移位
放疗所致卵巢功能损伤是不可逆的，60100GY可使卵巢功能永久性损伤
值得探讨的几个问题
子宫体血的保留 宫颈成型的方法 宫颈外口粘连的预防 宫颈内松弛的预防 子宫正常位置的维持
阴式宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫
有效情况
Shepherd报道 LVRT有效情况 30例早期宫颈癌，对18例（60%）所切除的宫颈 上没有残留病灶患者，术后平均随访23个月 无1例复发，13例要求妊娠 8例（61%）获得妊娠，共14次，9例活娩 其中7例早产（25～36周） 1例35周出现胎盘早剥,1例18周晚期流产
宫颈癌化疗对卵巢功能的保护 随着妇科恶性肿瘤发病的年轻化趋势 随着化疗后患者的生存率提高,人性化 治疗理念越来越受到重视 如何对患者的卵巢功能进行保护,改善患者的 生活质量,已成为妇科肿瘤临床关注的热点。
宫颈癌化疗对卵巢功能的保护
• 化疗药物对女性患者的卵巢具有细胞毒性 作用,可引起卵巢功能不全,提早出现更年期 综合征和不孕,严重影响年轻女性患者生活 质量和自信心。
宫颈癌发病的高危因素
1.HPV感染（16、18型） 2.性因素 初次性生活早 性卫生不良 性伴侣多 性混乱 性病史
3.早婚早育，多产多孕 4.宫颈糜烂、宫颈不典型增生者 5.丈夫精液（精胺、亚精胺） 阴道厌氧菌代谢产物（正丁酸） 6.其他 吸烟（主动/被动）
HIV、HSV-2感染
家族患病史
免疫功能低下
自然受孕失败，采用助孕技术
子宫颈广泛切除术（Trachelectomy）
LVRT手术指征： 1、渴望生育的年轻患者
2、FIG0分期Ia2、Ib1期
3、宫颈病灶≤2cm 4、鳞癌或腺癌 5、患者无不育因素 6、阴道镜检查未发现宫颈内上方有肿瘤浸润 7、未发现区域淋巴结有转移
子宫颈广泛切除术（Trachelectomy） 术前评估： 1、临床分期确切病理诊断准确
宫颈癌处理原则
个体化 人性化
提高生存率的前提下保证生活质量 设法 年轻患者 保留生育功能 中年患者 老年患者 保内分泌阴道功能 治疗为主防治并发证
宫颈浸润癌
处理原则 • 根据临床分期、患者年龄、全身情况结合医 院医疗技术水平及设备条件综合考虑，制定 治疗方案，选用适宜措施，重视个体化及首 次治疗。主要治疗方案为手术、放疗及辅助 化疗，亦可根据具体情况配合应用 • 无技术人员和相应诊治设备条件的 单位应及时转诊上级或专科医院。
宫颈癌保留生理生育功能的治疗进展
湖南省肿瘤医院 陈亦乐
妇科恶性肿瘤的发病趋向年轻化
特别是宫颈癌，其次是子宫内膜癌 保留生育功能的治疗越来越受到关注
年轻患者在治疗的同时，应考虑保留功能
宫颈癌的发病趋势
发病率逐年上升 世界范围内50万/年新发病例
发展中国家占80%
中国13.15万/年新发病例 占世界宫颈癌发病率1/3 年轻化 从平均60岁发展为平均50岁 最年轻的14--17岁
宫颈癌化疗对卵巢功能的保护
卵巢功能损害和早衰（ovarian premature failure, POF）是化疗的一个重要长期副作用， 如何减少化疗对卵巢功能的影响尚在研究中。 由于原始卵泡的数目在胚胎时期就已经固定而不能再生， 化疗药物对于卵巢的损伤是有时是不可逆的。具有明显 性腺毒性的药物主要是烷化剂类。化疗药物对卵巢损伤 的主要靶细胞为颗粒细胞，进一步使卵泡过早排空和导 致卵巢早衰。
2～2.5cm
子宫颈广泛切除术（Trachelectomy） ※ 1994年法国Dragent介绍对早期癌Ia，Ib1行子宫颈
广泛切除术（Trachelectomy）加淋巴清扫手术。
※部分阴道，子宫内口以下的子宫颈。 ※骶韧带，主韧带和阴道各2cm
※切除宫颈后，将内口以上子宫体与阴道
残端吻合缝合 ※保留子宫及输卵管，卵巢。 ※手术后12个月内妊娠分娩率37%。
• 宫颈癌根治术保留神经功能
宫颈癌保留生育功能
宫颈癌保留生育功能
保留生育功能的治疗是一种新的理念
治疗方法、技术、适应方面存有争论 预后、生育情况处在临床研究阶段 保留生育功能的利弊有待循征医学证实 需要患者、家属、医生三者共同理解和配合
宫颈癌保留生育功能
宫颈癌保留生育功能的治疗包括： 宫颈锥切：适用于原位癌、Ia1期 根治性全子宫切除术后行IVF 根治性宫颈切除术，适用于Ia2-Ib1期
宫颈癌保留生育功能
宫颈锥切
宫颈锥切手术有180年的历史 目前在诊断和治疗上应用越来越广泛 方法：冷刀锥切、 Leep锥切、电刀锥切
宫颈癌保留生育功能
锥切注意事项： ★切除宽度 病灶外0.5cm，锥高2～2.5cm ★切除鳞柱交界（因年龄而宜） ★锥体大小依病灶范围而定 ★注意手术后出血、术后感染 子宫穿孔，宫颈狭窄
Shepherd J Br J obstet Gynaecol 1998,105: 912-916
有效情况
Covens报道 LVRT 32例Ia～Ib期≤2cm病灶宫颈癌 13例平均13月内怀孕 一年内的妊娠率37% 2年的复发率5%
Covens A Cancer,1999, 86:2273-2279
2、术前诊断性刮宫或颈管搔刮
如腺癌要排除内膜癌 3、CT、MRI测量宫颈病灶大小 评估是否有肌层浸润及宫颈内的关系 有报道准确率96%
4、 肾、输尿、B超或静脉肾管造影
子宫颈广泛切除术（Trachelectomy）
• 根治性宫颈切除手术有两种方法 1、阴式宫颈广泛切除加腹腔镜下盆腔淋巴清扫 2、经腹宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫
宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫
小结
宫颈原位癌、Ia1期宫颈锥切
Ia2～Ib1期宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫
术前进行认真准确评估 MRI了解有无颈管肌层浸润及宫颈关系 术中快速准确率要高，确认无淋巴结转移 术后6个月后可怀孕
宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫
早产流产发生率高，建议孕18～28周检查一次/2w 必要时再次宫颈环扎，选择剖宫产
影响受孕主要因素 宫颈狭窄 术后性生活和妇科疾病 社会和家庭因素
中位年龄： 29.5 岁 (11–41岁) 8例 (12.9%)腺癌 50例(80.65%)鳞癌 1 例(1.61%)腺鳞癌 3例 (4.84%)葡萄状肉瘤
有效情况
湖南省肿瘤医院 2004年5月～2011年5月30例 随访至今4例怀孕，行人工流产 2例，剖宫产1例，孕10周一例， 复发死亡2例 21岁Ib2期患者治疗后7个月复发
宫颈癌保留功能的治疗
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宫颈癌保留生理功能的治疗 宫颈癌保留生育功能的手术
宫颈癌保留神经功能的治疗
宫颈癌保留生理功能的治疗
• 宫颈癌化疗中对卵巢功能的保护 • 根治性放疗卵巢移位 • 根治性手术卵巢移位
宫颈癌化疗对卵巢功能的保护
巨块型宫颈癌(≧4Cm)需要术前化疗 腺癌、腺鳞癌、透明细胞癌、 粘液性腺癌 组织学分化差、脉管浸润、颈管深肌层、 宫旁转移、淋巴转移需术后化疗 晚期或复发性宫颈癌需要化疗减轻症状，延长 生存期