全科医疗健康档案
全科医疗健康档案
点 ，成 为 基 层 全 科 医 疗 服 务 领 域 内 重要 的 医疗 法律 文 书。
２ ２ 全 科 医疗 健 康 档 案 的 Ｐ ． ０ＭＲ 记 录 方 式 全 科 医 疗 健康 档 案 在 记 录 上 广 泛 采 用 以 问题 为 导
外 全 科 医疗 服 务 中 没 有 被 统 一 要 求 。
克 服 传 统 的 门诊 病 历 在 这 方 面 的缺 陷 。 １ ４ 完 整 而 系 统 的 健 康 档 案 记 录是 医生 本 身 进 行 继 ． 续 教 育 的重 要 资 源 之 一 。 按 照 规 范 进 行 全 科 医 疗 活 动 和 病 人 健康 问题 的 记 录 ，有 利 于对 社 区卫 生 服 务人 员 的业 务 培训 和 全 科 医 学模 式 的迅 速 普 及 。 １５ 全 科 医疗 档 案 记 录 的 内 容 和 形 式 克 服 了 以往 门 ．
２ １ 全 科 医 疗 健 康 档 案 的基 本 内 容 ．
全 科 医学 的专 业 特 点 及全 科 医疗 以人 为 本 、以 家 庭 为 单 位 、以社 区 为基 础 的 服 务 模 式 ，决 定 了全 科 医
１ ２ 全 科 医疗 健康 档 案 记 录 的形 式 和 内 容 与 以 往 病 ．
维普资讯
２４ ０
成都 医药 ２ ０ 年 第 ２ 卷第 ４ ０２ ８ 期
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刊授 医学 继 续 教 育 ・
［ 文章 编号 ］１７ — ０ １（０ ２ ４ ２ ０— ２ ６ １ ６ ５ ２ ０ ）０ —０ ４ ０
全 科 医 疗 健 康 档 案
彭 阳
可 缺 少 的 日常 工 具 。 由 于全 科 医疗 的服 务 模 式 与 以疾 病 为 中 心 的 专 科 医疗 服 务 模 式 不 同 ，因 此 全 科 医疗 健
全科医学的个人健康档案建立的实训报告
全科医学的个人健康档案建立的实训报告全科医学的个人健康档案建立的实训报告一、引言个人健康档案是一种重要的医疗管理工具，它能够记录和整理个体的健康信息，为医生和患者提供便捷的参考。
全科医学作为一门综合性学科，致力于提供全面的医疗服务，因此建立个人健康档案对于全科医生来说至关重要。
本报告旨在介绍全科医学个人健康档案建立的实训过程及成果。
二、实训目标1.了解个人健康档案的重要性和作用；2.掌握建立个人健康档案的方法和技巧；3.培养记录和整理健康信息的能力；4.提高对患者病情分析和诊断准确性。
三、实训内容1.了解个人健康档案个人健康档案是指记录患者基本信息、病史、体格检查结果、辅助检查结果等内容的文件或电子文档。
它可以帮助医生更好地了解患者的病情，制定更合理有效的治疗方案。
2.建立个人健康档案的方法和技巧（1）收集基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等；（2）记录病史：详细询问患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等；（3）进行体格检查：包括测量体温、血压、心率等生理指标；（4）辅助检查结果：如血常规、尿常规、X光片等。
3.记录和整理健康信息个人健康档案需要准确记录和整理患者的健康信息，以便医生进行病情分析和诊断。
在实训中，我们学习了如何使用电子病历系统来记录患者的就诊信息，同时也了解了纸质档案的管理方法。
4.提高对患者病情分析和诊断准确性通过建立个人健康档案，医生可以更好地了解患者的病情，从而提高对其疾病的分析和诊断准确性。
在实训中，我们学习了如何根据个人健康档案中的信息来判断患者的病情，制定相应的治疗计划。
四、实训成果1.建立了完整的个人健康档案通过实训，我们成功地建立了完整的个人健康档案，包括患者基本信息、病史、体格检查结果、辅助检查结果等内容。
这些档案将为日后的诊断和治疗提供重要参考。
2.提高了对患者病情分析和诊断准确性通过学习和实践，我们掌握了使用个人健康档案进行病情分析和诊断的方法和技巧。
全科医学的个人健康档案建立的实训报告
全科医学的个人健康档案建立的实训报告摘要本实训报告旨在探讨全科医学的个人健康档案建立的重要性以及其实际应用。
通过对相关文献的回顾和对实训过程的总结，我们发现个人健康档案对于提供个性化的医疗服务和改善患者健康状况具有重要作用。
本报告将深入讨论个人健康档案的建立方法、数据管理以及应用案例等方面。
1. 引言全科医学是一门综合性的医学学科，着重关注患者的全面健康状况。
个人健康档案作为全科医学重要的工具之一，记录了患者的个人信息、病史、诊断结果以及治疗记录等相关信息。
建立完整、准确的个人健康档案对于医生提供个性化的医疗服务具有重要意义。
2. 个人健康档案的建立方法个人健康档案的建立分为以下几个步骤：2.1 收集个人信息首先，医生需要收集患者的个人信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等基本信息。
此外，还需要了解患者的家庭状况、工作环境等背景信息，以便更好地理解患者的健康问题。
2.2 记录病史和治疗记录医生需要详细了解患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等。
在治疗过程中，医生需要记录患者的诊断结果、用药情况以及治疗效果等信息，以便做出更准确的诊断和治疗方案。
2.3 体检结果和化验数据医生需要记录患者的体检结果和化验数据，包括血压、血糖、肝功能、血脂等指标。
这些数据有助于医生评估患者的健康状况并及时发现潜在的健康问题。
2.4 档案的整理和管理个人健康档案需要以结构化的方式进行整理和管理。
医生可以使用电子健康档案系统或其他专业软件来管理档案数据，确保数据的安全性和可靠性。
3. 个人健康档案的数据管理个人健康档案中的数据管理需要考虑以下几个方面：3.1 数据隐私和安全个人健康档案中包含敏感的个人健康信息，因此数据隐私和安全非常重要。
医生和医疗机构需要遵守相关的法律法规，确保患者的数据不被未授权的访问和使用。
3.2 数据完整性和准确性个人健康档案中的数据需要保持完整性和准确性。
医生在记录和整理数据时需要尽可能准确地记录，避免信息的遗漏和错误。
全科医疗健康档案的形式和内容
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
康的异常情况。 慢性、长期的特点
• 内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、 社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体 征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险 因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
(2)暂时性（或自限性）问题目录
（The Temporary or Self-limited Problem List）
• 评估是问题描述中的最重要的一部分。 • 完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程
度及预后等。 • 评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内
容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问 题，未明确原因的症状和/或主诉 • 所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来 命名。——基层医疗国际：代表客观资料(Objective data)： 观察者（一般指医生）用各种方法获得
的各种真实的资料。包括体检发现、生理学 方面的资料、实验室检查结果、心理行为测 量结果，以及医生观察到的病人的态度、行 为等。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
A：代表对健康问题的评估（Assessment）
第六、通过建立个人、家庭和社区健康档案，能 够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问 题和卫生资源。
体现以人为本、以健康为中心，进行全方位、全过程 管理的特点，是基层医疗整体水平提高的标志之一。
全科医疗健康档案及其书写规范
面临的挑战
患者信息收集不全
医疗记录书写不规范
电子健康档案的安全性和隐私保护问题
医疗团队之间的协作和沟通问题
未来发展趋势
电子化：全科医疗健康档案将逐渐实现电子化，提高管理和使用效率
智能化：借助人工智能等技术，实现档案的智能化管理和分析，提高医疗质量和效率
个性化：根据患者的个性化需求，提供更加精准的健康管理和医疗服务
个人基本信息
家庭住址、联系电话
其他个人相关情况（如过敏史、遗传病史等）
姓名、性别、年龄、出生日期
职业、工作单位
健康史
患者基本信息：姓名、性别、年龄、职业等
家族史：家族成员的健康状况、遗传疾病等
生活习惯：饮食、运动、睡眠、吸烟、饮酒等
既往病史：患者过去患病、住院、手术等情况
过敏史：患者对药物、食物、环境等的过敏情况
档案的查阅与更新：医生、患者和其他医疗机构可以随时查阅和更新全科医疗健康档案，确保信息的准确性和及时性
档案的安全与保密：全科医疗健康档案采用严格的加密和安全措施，确保患者信息不被泄露和滥用
档案的培训与教育：全科医生和其他医疗机构工作人员需要接受全科医疗健康档案的培训和教育，提高档案的书写和管理水平
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健康指导：根据患者的健康状况和疾病风险，提供相应的健康指导，包括饮食、运动、药物等方面的建议。
随访与监测：对患者进行定期随访和监测，及时发现并处理可能出现的问题，确保患者的健康状况得到有效管理。
健康计划与目标
健康计划：根据个人健康状况和需求，制定相应的健康计划，包括饮食、运动、药物等方面的建议
健康目标：根据个人健康状况和需求，设定相应的健康目标，包括减重、增肌、改善睡眠等方面的目标
第十章全科医疗健康档案
第十章全科医疗健康档案第十章全科医疗健康档案全科医疗健康档案是指对个体全面健康状况进行记录、分析和管理的档案系统。
它包含了个人的疾病史、手术史、家族病史、药物过敏史等健康信息，旨在为医务人员提供全面了解患者健康状况的便利，为健康数据分析和科学研究提供依据。
全科医疗健康档案是现代医疗系统中的重要组成部分，对个人健康管理和医疗资源优化分配起着重要作用。
一、全科医疗健康档案的重要性全科医疗健康档案的建立和完善对于医务人员在治疗过程中的决策和干预提供了依据和指导。
通过全面了解患者的健康状况和疾病史，医务人员可以制定个性化的治疗方案，减少误诊和漏诊的可能性，提高治疗的准确性和效果。
此外，全科医疗健康档案还有助于优化医疗资源的分配。
通过对大量的健康数据进行分析，可以发现患者群体中的共同疾病特征和流行趋势，及时采取相应的措施进行防控和治疗，提高资源利用效率，减轻医疗系统的负担。
二、全科医疗健康档案的内容全科医疗健康档案的内容主要包括个人基本信息、疾病史、家族病史、过敏史、用药史、手术史等。
个人基本信息包括姓名、性别、年龄、身高、体重等基本身体特征，以及联系方式、紧急联系人等联系方式，这些信息有助于医务人员快速了解患者的基本情况。
疾病史记录了患者曾经患过的疾病，包括传染病、慢性病、手术史等。
通过对疾病史的记录和分析，可以了解患者的疾病经历和治疗效果，为后续的治疗提供依据。
家族病史记录了患者家庭成员的疾病情况，这对于了解患者遗传病风险具有重要意义。
家族病史中常见的疾病包括高血压、糖尿病、心脏病等，这些疾病在家族中的发病率较高，通过对家族病史的了解，可以预防和及早发现这些疾病。
过敏史记录了患者对某些药物或食物的过敏情况。
全科医疗健康档案中的过敏史信息对于日常的医疗干预和手术过程中的麻醉药物选择等具有重要意义，可以避免因过敏反应引起的不良反应。
用药史记录了患者过去使用的药物情况，包括药品名称、使用剂量和持续时间等。
这对于医务人员了解患者药物使用情况和药物副作用具有重要意义，可以避免药物相互作用和滥用引起的健康问题。
全科医学健康档案
K：循环
N：神经 R：呼吸系统
S：皮肤
T：内分泌、代谢
U：泌尿系统
X：女性生殖系统
W：怀孕、分娩
Y：男性生殖系统
Z：社会家庭问题
例：
左脚疼痛 L15
呕吐 D10
担心得胃癌 D26
担心得心脏病 K24
怀孕 W02
3、问题描述和问题进展记录
问题描述是POMR的核心部分， 将每个问题依序号顺序以
SOAP形式描述
二、内容
（一）社区基本资料
1、地理及环境情况
2、产业及经济现状
3、社区组织现状
4、社区文化环境
二、内容
（二）社区卫生服务资源
1、卫生服务机构 2、卫生人力资源
（三）社区卫生服务统计
人口学资料
（四）居民健康状况
患病资料
死亡资料
1、社区居民人口学资料
（1）人口数量 （2）人口性别、年龄构成 （3）人口金字塔
4、为教学、科研提供参考资料
5、作为法律纠纷的依据
是全科医生的基本工具、首要任务
（二）现有档案的种类及内容
1.住院病历：
(1)基本资料
(2)病史
(5)摘要
(6)初步诊断
(3)体检资料
(4)实验室检查
(7)医师签名
2.门诊病历：主诉、现病史、体 检及化验结果、初
步诊断、处理计划。
3、保健卡片
（1）妇女保健卡片
药物过敏： 血型：
建档号： 建档医生： 姓名： 性别： 职业： 民族： 生育史： 身高： 体重： 现住址：
建档日期： 建档护士：
出生日期： 来沪日期： 月经史： 费用类型： 电话：
籍贯： 婚姻状况：
身份证号：
健康档案的建立和使用
健康档案的建立和使用
第10页
3、个人及家庭健康档案 目标: 个人诊疗及家庭健康管理/家庭资源利用（反应个人-
健康档案的建立和使用
第9页
▪ 5、以往档案相关材料在内容上不够完整，在管理上分割， 相互间缺乏良好协调。
▪ 6、不利于考评医生针对各种问题医疗质量和技术水平 （到当前为止，尚无一个满意医疗质量检验方法）。而且 书写费时。
▪ 7、不宜基层医疗保健，不能满足全科医疗需求，难以表 达全科医疗连续性、综合性、协调性
▪ 2、档案是以“疾病”为中心，而不是以“人”为中心、 以“问题”为中心。因而轻易忽略背景作用。
▪ 3、档案只反应生物方面问题，对相关心理、社会方面问 题反应不出来，不适应当前“生物心理社会”医学模式转 变
▪ 4、以往病历比较繁琐，对于一个整体个人来讲，逻辑性不够强，因为 缺乏逻辑性和连续性，所以每个人病历就象孤立环，难以形成一条链， 无法形成连续性管理。
麻烦，对书写健康档案有抵触情绪。愿意使用这些门诊手册。
健康档案的建立和使用
第4页
原有门诊病历存在问题：
▪ （1）、大多数病人都选有几个协议医院。病人到一所医 院看一次病，就需要买一个这家医院病历本，所以造成患 者疾病整体资料统计缺乏连续性，依据统计资料：门诊患 者中能够拿出自己10年以前就医治疗统计不到1%。病程 统计缺损严重，不利于患者健康情况完整了解和前后治疗 对比。
▪ （2）、大多没有时间去查阅其它医院、其它医生、以及 以往就医时档案统计，往往只关注此次就诊时情况，造成 病历统计往往是割裂、孤立、局限，缺乏疾病之间关联性。
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全科医疗健康档案
[size=3] 第一节建立健康档案的目的和意义
居民健康档案是记录居民健康状况的系统化文件或资料库，包括个人病患记录、健康检查记录、各年龄阶段的保健记录及个人和家庭一般情况记录等。
一个好的健康档案是良好病人照顾的基础，也是医生扩大和加深临床经验乃至科研的工具，这已经为广大医务界人士所认同。
建立和完善全科医疗的健康档案具有十分重要的意义和必要性：第一、系统完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人人体及其家庭问题、作出正确临床决策的重要基础。
第二、传统的病历记录均是以各器官系统为单元、以疾病为中心的记录，而全科医疗服务是连续性的，是以现代的生物-心理-社会医学模式进行临床思维，以健康问题为中心收集资料并进行诊疗的，因此其健康档案记录的形式和内容与以往病历有所不同。
第三、传统的门诊病历杂乱无章，而全科医疗病历记录是连续而规范的。
第四、完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个重要资料。
第五、全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。
第六、健康档案记录为预防医学的实施提供资料。
第七、健康档案是评价全科医生服务质量和医疗技术水平的工具之一。
第八、通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源。
第二节全科医疗健康档案的形式和内容
全科医疗健康档案在内容上分为三个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。
个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。
家庭健康档案则根据各国的情况，建立和使用的形式不一。
但所有国家的全科医疗实践都兼顾家庭为单位的照顾这一家庭医学专业特色，因此对家庭资料记录是必须要求的。
社区健康档案在国外全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，而在住院医师培训中会涉及其中的部分内容，用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。
一、以问题为导向的记录方式
POMR中最主要的内容为：问题目录和SOAP形式的问题进行记录。
（一）问题目录
设立问题目录的目的，是为了便于使全科医生在短时间内对病历进行回顾。
问题目录分为主要问题目录和暂时性问题目录。
一般放在健康档案的开始部分，是健康问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。
（二）问题描述及问题进展记录（病程记录）
这是POMR的核心部分，是病人每一次就诊的记录，采用SOAP
的形式：
S：代表病人主观资料（subjective
data)：主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人的主观感觉、疾病史、家族史和社会生活史等。
O：代表客观资料（objective
data）：医生在诊疗过程中所观察到的病人的资料。
包括体检所见、实验室检查结果、心理行为测量结果以及医生观察到的病人的态度、行为。
A：代表对健康问题评估（assessment）：评估是问题描述中的最重要的一部分。
完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。
它不同于以往的以疾病为中心的诊断模式。
问题可以是生理问题、心理问题、社会问题或未明确原因的症状和/或主诉。
P：代表对问题的处理计划（plan）：处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向以及生物-心理-社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物。
计划内容一般应包括诊断计划、治疗计划、对病人的各项健康指导等。
二、健康档案的形式和内容
（一）个人健康档案的内容
1、病人个人的基本资料
（1）人口学资料：如年龄、性别、教育程度、职业、婚姻、种族、社会经济状况、身份证号码等；
（2）健康行为资料：如吸烟、饮酒、包含习惯、运动、就医行为等。
（3）临床资料：既往史、家族史、生物学基础资料、预防医学资料（免疫接种及周期性健康检查记录）、心理评估、行为等资料。
2、问题目录
包括主要问题目录和暂时性问题目录。
如果时间不允许，可只列出席要健康问题目录，而把暂时性问题记录放在SOAP日常医疗记录中，并要求医生定期进行小结。
3、SOAP是病人健康问题描述
4、特殊疾患流程/随访记录表是对某一问题的进展情况进行跟踪随访的动态观察记录。
此表格的内容一般事先规定好，可包括症状、体征、实验室检查、用药、转归、转会诊结果等，也可根据医师的意愿进行个别内容设计。
若对此类表格在应用一段时间后加以小结，可以看出所随访问题进展的清晰轮廓，有利于对病情发展和干预作出及时审计，亦利于教学和科研。
故可作为医生自我学习的良好教材。
5、化验及辅助检查
内容根据病人的健康状况而定。
也可以设计成表格，对检查结果随时填写，以免病历太厚。
6、转会诊记录
家庭医疗的重要任务之一，就是利用各种必要的医疗和社会资源为病人服务。
转诊正是家庭医生与其同行交流、利用其他医疗资源的途径之一。
病人转诊的去向可以是其他基层医生、专科医生、护士、治疗师、社会工作者等，由家庭医生根据病人的具体情况而定。
全科医疗中的转诊记录是双向的；但目前我国大部分全科医疗诊所还未建立双向转诊机制。
7、预防性记录
全科医疗中的预防医学服务项目包括周期性健康检查、预防接种、健康教育、危险因素筛查等，以早期发现病患及危险因素，加以干预为目的。
其中，周期性健康检查在国外基层医疗中是体现预防服务的重要措施。
在我国，目前只有儿童计划免疫接种项目及部分儿童保健、妇女保健项目是规范的，其他服务内容还未达到统一。
全科医生可以根据本社区病人的具体情况，尝试设置适合于本社区居民需求的预防医学服务项目。
（二）家庭健康档案的内容
包括家庭的基本资料、家系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录、问题描述和家庭各成员的个人健康档案（其形式与内容同个人健康档案）。
（三）社区健康档案的内容
1、社区基本资料。
包括社区的自然环境状况，如社区的地理位置、范围、自然气候及环境状况、卫生设施和卫生条件等；社区的人口学特征，如社区的总人数、年龄性别构成（人口金字塔）、出生率、死亡率、人口自然增长率、种族特征、生育观念等；社区的人文和社会环境状况，如社区居民的教育水平、宗教及传统习俗、消费水平及意识、社会团体的发展情况及作用、家庭结构、婚姻状况、家庭功能、公共秩序等；社区的经济和组织状况等。
2、社区卫生资源。
包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况。
3、社区卫生服务状况。
包括一定时期内的门诊量统计、门诊服务量、门诊服务内容、病人的就诊原因分类、常见健康问题的各类及构成、卫生服务利用情况、转会诊病种及转会诊率及适宜程度分析等。
4、社区的健康状况。
包括社区健康问题的分布及严重程度，如社区人群的发病率、患病率及疾病构成、病死率及残疾率；社区居民健康危险因素评估，如饮食习惯、缺乏锻炼、紧张的工作环境、生活压力事件、人际关系紧张、就医行为、获得卫生服务的障碍等；社区疾病谱、疾病年龄性别职业分布、死因谱等。
第三节家系图画法
家系图的目的是要对家庭背景和潜在的健康问题作出一个实际的总结。
所用的技术和符号应是医生认为在医疗中最有意义、最方便使用的。
家系图应简明扼要，代表各种问题的符号应尽可能无需解释。
标准的家系图有3代或3代以上的家人，包括夫妇双方的所有家族成员。
每代中年龄最大的人位于最左侧，其余人按年龄大小向右排列。
同一代人应位于同一水平线上，符号应大小相等。
第1代人中，习惯上将丈夫置于左侧；他们的子女放在第2条水平线一。
以后各代，也将最先出生者放在左侧。
每个家庭成员应标记姓名和年龄/出生日期。
若标记的病人的年龄，则应注意制图日期，以便随时间推算年龄。
家系图包括以下年份：
（1）3或3代以上的成员；
（2）所有家庭成员的姓名；
（3）所有家庭成员的年龄或出生日期；
（4）任何死亡，包括死亡年龄或日期及死因；
（5）家庭成员的主要疾病或问题；。