全科医疗健康档案
全科医疗健康档案
点 ，成 为 基 层 全 科 医 疗 服 务 领 域 内 重要 的 医疗 法律 文 书。
２ ２ 全 科 医疗 健 康 档 案 的 Ｐ ． ０ＭＲ 记 录 方 式 全 科 医 疗 健康 档 案 在 记 录 上 广 泛 采 用 以 问题 为 导
外 全 科 医疗 服 务 中 没 有 被 统 一 要 求 。
克 服 传 统 的 门诊 病 历 在 这 方 面 的缺 陷 。 １ ４ 完 整 而 系 统 的 健 康 档 案 记 录是 医生 本 身 进 行 继 ． 续 教 育 的重 要 资 源 之 一 。 按 照 规 范 进 行 全 科 医 疗 活 动 和 病 人 健康 问题 的 记 录 ，有 利 于对 社 区卫 生 服 务人 员 的业 务 培训 和 全 科 医 学模 式 的迅 速 普 及 。 １５ 全 科 医疗 档 案 记 录 的 内 容 和 形 式 克 服 了 以往 门 ．
２ １ 全 科 医 疗 健 康 档 案 的基 本 内 容 ．
全 科 医学 的专 业 特 点 及全 科 医疗 以人 为 本 、以 家 庭 为 单 位 、以社 区 为基 础 的 服 务 模 式 ，决 定 了全 科 医
１ ２ 全 科 医疗 健康 档 案 记 录 的形 式 和 内 容 与 以 往 病 ．
维普资讯
２４ ０
成都 医药 ２ ０ 年 第 ２ 卷第 ４ ０２ ８ 期
‘
刊授 医学 继 续 教 育 ・
［ 文章 编号 ］１７ — ０ １（０ ２ ４ ２ ０— ２ ６ １ ６ ５ ２ ０ ）０ —０ ４ ０
全 科 医 疗 健 康 档 案
彭 阳
可 缺 少 的 日常 工 具 。 由 于全 科 医疗 的服 务 模 式 与 以疾 病 为 中 心 的 专 科 医疗 服 务 模 式 不 同 ，因 此 全 科 医疗 健
全科医学的个人健康档案建立的实训报告
全科医学的个人健康档案建立的实训报告全科医学的个人健康档案建立的实训报告一、引言个人健康档案是一种重要的医疗管理工具，它能够记录和整理个体的健康信息，为医生和患者提供便捷的参考。
全科医学作为一门综合性学科，致力于提供全面的医疗服务，因此建立个人健康档案对于全科医生来说至关重要。
本报告旨在介绍全科医学个人健康档案建立的实训过程及成果。
二、实训目标1.了解个人健康档案的重要性和作用；2.掌握建立个人健康档案的方法和技巧；3.培养记录和整理健康信息的能力；4.提高对患者病情分析和诊断准确性。
三、实训内容1.了解个人健康档案个人健康档案是指记录患者基本信息、病史、体格检查结果、辅助检查结果等内容的文件或电子文档。
它可以帮助医生更好地了解患者的病情，制定更合理有效的治疗方案。
2.建立个人健康档案的方法和技巧（1）收集基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等；（2）记录病史：详细询问患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等；（3）进行体格检查：包括测量体温、血压、心率等生理指标；（4）辅助检查结果：如血常规、尿常规、X光片等。
3.记录和整理健康信息个人健康档案需要准确记录和整理患者的健康信息，以便医生进行病情分析和诊断。
在实训中，我们学习了如何使用电子病历系统来记录患者的就诊信息，同时也了解了纸质档案的管理方法。
4.提高对患者病情分析和诊断准确性通过建立个人健康档案，医生可以更好地了解患者的病情，从而提高对其疾病的分析和诊断准确性。
在实训中，我们学习了如何根据个人健康档案中的信息来判断患者的病情，制定相应的治疗计划。
四、实训成果1.建立了完整的个人健康档案通过实训，我们成功地建立了完整的个人健康档案，包括患者基本信息、病史、体格检查结果、辅助检查结果等内容。
这些档案将为日后的诊断和治疗提供重要参考。
2.提高了对患者病情分析和诊断准确性通过学习和实践，我们掌握了使用个人健康档案进行病情分析和诊断的方法和技巧。
全科医疗健康档案的形式和内容
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
康的异常情况。 慢性、长期的特点
• 内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、 社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体 征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险 因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
(2)暂时性（或自限性）问题目录
（The Temporary or Self-limited Problem List）
• 评估是问题描述中的最重要的一部分。 • 完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程
度及预后等。 • 评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内
容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问 题，未明确原因的症状和/或主诉 • 所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来 命名。——基层医疗国际：代表客观资料(Objective data)： 观察者（一般指医生）用各种方法获得
的各种真实的资料。包括体检发现、生理学 方面的资料、实验室检查结果、心理行为测 量结果，以及医生观察到的病人的态度、行 为等。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
A：代表对健康问题的评估（Assessment）
第六、通过建立个人、家庭和社区健康档案，能 够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问 题和卫生资源。
体现以人为本、以健康为中心，进行全方位、全过程 管理的特点，是基层医疗整体水平提高的标志之一。
全科医疗健康档案及其书写规范
面临的挑战
患者信息收集不全
医疗记录书写不规范
电子健康档案的安全性和隐私保护问题
医疗团队之间的协作和沟通问题
未来发展趋势
电子化：全科医疗健康档案将逐渐实现电子化，提高管理和使用效率
智能化：借助人工智能等技术，实现档案的智能化管理和分析，提高医疗质量和效率
个性化：根据患者的个性化需求，提供更加精准的健康管理和医疗服务
个人基本信息
家庭住址、联系电话
其他个人相关情况（如过敏史、遗传病史等）
姓名、性别、年龄、出生日期
职业、工作单位
健康史
患者基本信息：姓名、性别、年龄、职业等
家族史：家族成员的健康状况、遗传疾病等
生活习惯：饮食、运动、睡眠、吸烟、饮酒等
既往病史：患者过去患病、住院、手术等情况
过敏史：患者对药物、食物、环境等的过敏情况
档案的查阅与更新：医生、患者和其他医疗机构可以随时查阅和更新全科医疗健康档案，确保信息的准确性和及时性
档案的安全与保密：全科医疗健康档案采用严格的加密和安全措施，确保患者信息不被泄露和滥用
档案的培训与教育：全科医生和其他医疗机构工作人员需要接受全科医疗健康档案的培训和教育，提高档案的书写和管理水平
06
健康指导：根据患者的健康状况和疾病风险，提供相应的健康指导，包括饮食、运动、药物等方面的建议。
随访与监测：对患者进行定期随访和监测，及时发现并处理可能出现的问题，确保患者的健康状况得到有效管理。
健康计划与目标
健康计划：根据个人健康状况和需求，制定相应的健康计划，包括饮食、运动、药物等方面的建议
健康目标：根据个人健康状况和需求，设定相应的健康目标，包括减重、增肌、改善睡眠等方面的目标
健康档案的建立及使用发
所评价问题的名称也不同以往门诊病历和住院病历按统一使用的疾病分类系统来命ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，而是按统一使用的症状分类系统来命名。 健康档案的其他内容包括转诊记录、会诊记录、住院记录、预防记录、健康检查表、家庭健康资料。
会内容、包括个人-家庭-社会资料；
▪ 居民健康档案是记录有关居民健康的资料的系统化文件， 这里应当包括病历记录、健康检查记录、保健卡片以及个 人及家庭一般情况的记录。
▪ 完整的居民健康档案在医学服务、医学科研、医学教学及 司法工作等方面都占有相当重要的地位。特别是在全科医 疗中的作用更为重要。
▪ 全科诊疗记录包括有两部分——家庭和个体健康档案。
对于一个要提高自己医疗水平的医院，由于病历的不完整，也无法对医院自身前后的医疗质量进行统计分析比较； P:对问题的处理计划（Plan）： 愿意使用这些门诊手册。
▪ 各种流行病调查表格存在的问题： 有利于管理回顾与评价。
现状:经过统计分析后成为该次社区诊断的数据； 4、社区群体的健康档案可以按照社区居民的健康状况将全部档案进行分类管理（健康人群、高危人群、患病人群）； 4、社区群体的健康档案可以按照社区居民的健康状况将全部档案进行分类管理（健康人群、高危人群、患病人群）；
▪ 目的：能更好地反映个人—家庭健康问题。
▪ 好处：有利于个人诊疗、家庭健康管理及家庭资源利用。
▪ 特点：
▪ 1、不仅在个体临诊时使用，而且在平时的健康管理时也 同样记录。
▪ 2、涵盖一个人健康-亚健康-疾病的全部记录，覆盖一个 人的一生。囊括生理-心理-社会内容，包括个人-家庭-社 会资料。
第十章全科医疗健康档案
第十章全科医疗健康档案第十章全科医疗健康档案全科医疗健康档案是指对个体全面健康状况进行记录、分析和管理的档案系统。
它包含了个人的疾病史、手术史、家族病史、药物过敏史等健康信息，旨在为医务人员提供全面了解患者健康状况的便利，为健康数据分析和科学研究提供依据。
全科医疗健康档案是现代医疗系统中的重要组成部分，对个人健康管理和医疗资源优化分配起着重要作用。
一、全科医疗健康档案的重要性全科医疗健康档案的建立和完善对于医务人员在治疗过程中的决策和干预提供了依据和指导。
通过全面了解患者的健康状况和疾病史，医务人员可以制定个性化的治疗方案，减少误诊和漏诊的可能性，提高治疗的准确性和效果。
此外，全科医疗健康档案还有助于优化医疗资源的分配。
通过对大量的健康数据进行分析，可以发现患者群体中的共同疾病特征和流行趋势，及时采取相应的措施进行防控和治疗，提高资源利用效率，减轻医疗系统的负担。
二、全科医疗健康档案的内容全科医疗健康档案的内容主要包括个人基本信息、疾病史、家族病史、过敏史、用药史、手术史等。
个人基本信息包括姓名、性别、年龄、身高、体重等基本身体特征，以及联系方式、紧急联系人等联系方式，这些信息有助于医务人员快速了解患者的基本情况。
疾病史记录了患者曾经患过的疾病，包括传染病、慢性病、手术史等。
通过对疾病史的记录和分析，可以了解患者的疾病经历和治疗效果，为后续的治疗提供依据。
家族病史记录了患者家庭成员的疾病情况，这对于了解患者遗传病风险具有重要意义。
家族病史中常见的疾病包括高血压、糖尿病、心脏病等，这些疾病在家族中的发病率较高，通过对家族病史的了解，可以预防和及早发现这些疾病。
过敏史记录了患者对某些药物或食物的过敏情况。
全科医疗健康档案中的过敏史信息对于日常的医疗干预和手术过程中的麻醉药物选择等具有重要意义，可以避免因过敏反应引起的不良反应。
用药史记录了患者过去使用的药物情况，包括药品名称、使用剂量和持续时间等。
这对于医务人员了解患者药物使用情况和药物副作用具有重要意义，可以避免药物相互作用和滥用引起的健康问题。
全科医学健康档案
K：循环
N：神经 R：呼吸系统
S：皮肤
T：内分泌、代谢
U：泌尿系统
X：女性生殖系统
W：怀孕、分娩
Y：男性生殖系统
Z：社会家庭问题
例：
左脚疼痛 L15
呕吐 D10
担心得胃癌 D26
担心得心脏病 K24
怀孕 W02
3、问题描述和问题进展记录
问题描述是POMR的核心部分， 将每个问题依序号顺序以
SOAP形式描述
二、内容
（一）社区基本资料
1、地理及环境情况
2、产业及经济现状
3、社区组织现状
4、社区文化环境
二、内容
（二）社区卫生服务资源
1、卫生服务机构 2、卫生人力资源
（三）社区卫生服务统计
人口学资料
（四）居民健康状况
患病资料
死亡资料
1、社区居民人口学资料
（1）人口数量 （2）人口性别、年龄构成 （3）人口金字塔
4、为教学、科研提供参考资料
5、作为法律纠纷的依据
是全科医生的基本工具、首要任务
（二）现有档案的种类及内容
1.住院病历：
(1)基本资料
(2)病史
(5)摘要
(6)初步诊断
(3)体检资料
(4)实验室检查
(7)医师签名
2.门诊病历：主诉、现病史、体 检及化验结果、初
步诊断、处理计划。
3、保健卡片
（1）妇女保健卡片
药物过敏： 血型：
建档号： 建档医生： 姓名： 性别： 职业： 民族： 生育史： 身高： 体重： 现住址：
建档日期： 建档护士：
出生日期： 来沪日期： 月经史： 费用类型： 电话：
籍贯： 婚姻状况：
身份证号：
全科医疗健康档案
A （Assessment ) ：健康问题的评价 -- 包括诊断、鉴别、 问题的轻重程度、预后
P （Plan) ：处理计划 -- 诊断计划，治疗策略，指导计划 （包括对患者和家属的教育和各项保健指导）
（四）病情流程表
• 对某一健康问题进行跟踪的动态观察记录，多用于慢性患 者的病情记录。
1. 一定时期内的患者就诊原因分类、常见健康问题的种类及
构成、门诊量、门诊疾病种类及构成、转会诊病种及转至 单位和科室、转会诊率及转会诊的适宜程度分析等。 2. 家庭病床数、家庭访视人次、家访原因、家庭问题分类 及处理情况等。 3. 住院情况统计，包括住院率、患病种类及构成、住院的 时间等。
四、社区居民的健康状况
冠心病 1944 ～
1966
肺癌 1942-2002
2型糖尿病 1948 ～
1969
1967 ～
1996
1971 ～
2型糖尿病
1971 ～
1974 ～
1976 ～
2000 ～
第三章 核心家庭 扩展家庭 P51-52
三、家庭评估资料
一）适应症：
• 频繁的急性发病 • 遵医嘱性不良 • 药物滥用及酗酒 • 婚姻问题 • 恶性肿瘤 • 无法控制的慢性病 • 精神疾患 • 儿童行为问题 • 遗传病咨询
• 即传统的病历记录：
主诉、病史、无理检查、实验室及影像学 检查、诊断、处理，分别记录。
缺点： 内容繁琐、资料分散 （不能集中在某一个特定的问题上）
以问题为导向的健康问题记录
problem/patient-oriented medical record,POMR
• 基本内容：患者的基本资料、问题目录、问题描述、病程 流程表