全科医疗健康档案的形式和内容
健康档案的组织和管理
健康档案的组织和管理一、健康档案的内容健康档案通常包括以下内容：1. 个人基本信息：姓名、性别、出生日期、联系方式等。
2. 家庭病史：父母、兄弟姐妹、子女的疾病史。
3. 个人病史：以往疾病诊断、治疗及康复情况。
4. 生活习惯：饮食、睡眠、运动、烟酒等。
5. 体检记录：定期体检结果，包括生理、生化、影像学等检查。
6. 病情随访：治疗过程中病情的变化及治疗效果。
7. 用药记录：处方药物、非处方药物及保健品的使用情况。
二、健康档案的组织1. 按照时间顺序整理：将健康档案内容按照时间顺序排列，便于查阅和分析。
2. 分类整理：将健康档案内容分为生理、心理、社会等方面，便于全面了解患者状况。
3. 电子化管理：利用电子健康档案系统，实现健康档案的数字化、网络化和智能化。
三、健康档案的管理1. 建立档案管理制度：明确健康档案的创建、保存、查阅、更新和销毁等流程。
2. 确保档案信息安全：采取加密、权限控制等技术手段，保护患者隐私。
3. 定期更新档案：根据患者病情变化和生活习惯，及时更新健康档案。
4. 培训相关人员：加强对医护人员和管理人员的培训，提高健康档案管理能力。
四、健康档案的应用1. 医疗服务：医生根据健康档案制定个性化治疗方案，提高疗效。
2. 健康管理：通过对健康档案的分析，为患者提供生活方式、饮食、运动等方面的指导。
3. 科研和教育：健康档案为医学研究提供真实、丰富的数据资源，有利于医学教育。
五、总结健康档案的组织和管理是医疗服务的重要组成部分。
通过科学、规范地管理健康档案，可以提高医疗服务质量，促进患者健康。
医疗机构、医生和患者应共同参与健康档案的创建、更新和利用，发挥健康档案在健康管理中的最大价值。
全科医学的个人健康档案建立的实训报告
全科医学的个人健康档案建立的实训报告摘要本实训报告旨在探讨全科医学的个人健康档案建立的重要性以及其实际应用。
通过对相关文献的回顾和对实训过程的总结，我们发现个人健康档案对于提供个性化的医疗服务和改善患者健康状况具有重要作用。
本报告将深入讨论个人健康档案的建立方法、数据管理以及应用案例等方面。
1. 引言全科医学是一门综合性的医学学科，着重关注患者的全面健康状况。
个人健康档案作为全科医学重要的工具之一，记录了患者的个人信息、病史、诊断结果以及治疗记录等相关信息。
建立完整、准确的个人健康档案对于医生提供个性化的医疗服务具有重要意义。
2. 个人健康档案的建立方法个人健康档案的建立分为以下几个步骤：2.1 收集个人信息首先，医生需要收集患者的个人信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等基本信息。
此外，还需要了解患者的家庭状况、工作环境等背景信息，以便更好地理解患者的健康问题。
2.2 记录病史和治疗记录医生需要详细了解患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等。
在治疗过程中，医生需要记录患者的诊断结果、用药情况以及治疗效果等信息，以便做出更准确的诊断和治疗方案。
2.3 体检结果和化验数据医生需要记录患者的体检结果和化验数据，包括血压、血糖、肝功能、血脂等指标。
这些数据有助于医生评估患者的健康状况并及时发现潜在的健康问题。
2.4 档案的整理和管理个人健康档案需要以结构化的方式进行整理和管理。
医生可以使用电子健康档案系统或其他专业软件来管理档案数据，确保数据的安全性和可靠性。
3. 个人健康档案的数据管理个人健康档案中的数据管理需要考虑以下几个方面：3.1 数据隐私和安全个人健康档案中包含敏感的个人健康信息，因此数据隐私和安全非常重要。
医生和医疗机构需要遵守相关的法律法规，确保患者的数据不被未授权的访问和使用。
3.2 数据完整性和准确性个人健康档案中的数据需要保持完整性和准确性。
医生在记录和整理数据时需要尽可能准确地记录，避免信息的遗漏和错误。
全科医疗健康档案及其书写规范
慢性非传 染性疾病 为主
20世纪 70年代
生物-心理 -社会医学 模式
2.疾病特点与社区卫生服务模式
疾病特点转变
短期、急性 病因明确
长期、慢性 病因复杂
服务模式
医疗服务
医院 服务地点
社区卫生服务
社区和家庭
3.社区卫生服务的内容
社区服务
4、我们对社区卫生服务的期待
社区 卫生服务 政策落实
群众满意
（4）病程流程表/随访记录表
病程流程表
日期
症状
体征
检验
治疗方案
2014/6.2 腹泻10余 次
压痛
便常规 （白细胞
高）
抗菌素治 疗（静脉
点滴）
2014/6.4
无腹泻
无压痛及 腹胀
口服抗菌 素
神态
医生签名
清醒 王丽
清醒 王丽
Ⅱ型糖尿病随访监测记录表（症状、体征及处理）
项目
时间
多饮多食多尿 头晕 症 心悸 状 其他
是基层全科医疗服务的法律文件，
4
为预防医学的事实提供资料
5
是评价全科医学服务质量和技术的工具
6
了解个人、家庭和社区的卫生资源
二、全科医疗健康档案的概念
1、全科医疗健康档案的概念
满足“六位一体” 卫生服务的需求
记录健康信息 的系统化文件
收集、记录 健康信息的 重要工具
提供经济、有效、 综合、连续基层 卫生服务的保证
（1）个人基本情况
• 档案内容： 1.封面:
2.个人基本资料
人口学 资料
如姓名、年龄、性别、民族、 文化程度、职业等。
健康行 为资料
如饮食习惯、吸烟、酗酒、 运动、就医行为等。
全科医疗健康档案及其书写规范
面临的挑战
患者信息收集不全
医疗记录书写不规范
电子健康档案的安全性和隐私保护问题
医疗团队之间的协作和沟通问题
未来发展趋势
电子化：全科医疗健康档案将逐渐实现电子化，提高管理和使用效率
智能化：借助人工智能等技术，实现档案的智能化管理和分析，提高医疗质量和效率
个性化：根据患者的个性化需求，提供更加精准的健康管理和医疗服务
个人基本信息
家庭住址、联系电话
其他个人相关情况（如过敏史、遗传病史等）
姓名、性别、年龄、出生日期
职业、工作单位
健康史
患者基本信息：姓名、性别、年龄、职业等
家族史：家族成员的健康状况、遗传疾病等
生活习惯：饮食、运动、睡眠、吸烟、饮酒等
既往病史：患者过去患病、住院、手术等情况
过敏史：患者对药物、食物、环境等的过敏情况
档案的查阅与更新：医生、患者和其他医疗机构可以随时查阅和更新全科医疗健康档案，确保信息的准确性和及时性
档案的安全与保密：全科医疗健康档案采用严格的加密和安全措施，确保患者信息不被泄露和滥用
档案的培训与教育：全科医生和其他医疗机构工作人员需要接受全科医疗健康档案的培训和教育，提高档案的书写和管理水平
06
健康指导：根据患者的健康状况和疾病风险，提供相应的健康指导，包括饮食、运动、药物等方面的建议。
随访与监测：对患者进行定期随访和监测，及时发现并处理可能出现的问题，确保患者的健康状况得到有效管理。
健康计划与目标
健康计划：根据个人健康状况和需求，制定相应的健康计划，包括饮食、运动、药物等方面的建议
健康目标：根据个人健康状况和需求，设定相应的健康目标，包括减重、增肌、改善睡眠等方面的目标
第十章全科医疗健康档案
第十章全科医疗健康档案第十章全科医疗健康档案全科医疗健康档案是指对个体全面健康状况进行记录、分析和管理的档案系统。
它包含了个人的疾病史、手术史、家族病史、药物过敏史等健康信息，旨在为医务人员提供全面了解患者健康状况的便利，为健康数据分析和科学研究提供依据。
全科医疗健康档案是现代医疗系统中的重要组成部分，对个人健康管理和医疗资源优化分配起着重要作用。
一、全科医疗健康档案的重要性全科医疗健康档案的建立和完善对于医务人员在治疗过程中的决策和干预提供了依据和指导。
通过全面了解患者的健康状况和疾病史，医务人员可以制定个性化的治疗方案，减少误诊和漏诊的可能性，提高治疗的准确性和效果。
此外，全科医疗健康档案还有助于优化医疗资源的分配。
通过对大量的健康数据进行分析，可以发现患者群体中的共同疾病特征和流行趋势，及时采取相应的措施进行防控和治疗，提高资源利用效率，减轻医疗系统的负担。
二、全科医疗健康档案的内容全科医疗健康档案的内容主要包括个人基本信息、疾病史、家族病史、过敏史、用药史、手术史等。
个人基本信息包括姓名、性别、年龄、身高、体重等基本身体特征，以及联系方式、紧急联系人等联系方式，这些信息有助于医务人员快速了解患者的基本情况。
疾病史记录了患者曾经患过的疾病，包括传染病、慢性病、手术史等。
通过对疾病史的记录和分析，可以了解患者的疾病经历和治疗效果，为后续的治疗提供依据。
家族病史记录了患者家庭成员的疾病情况，这对于了解患者遗传病风险具有重要意义。
家族病史中常见的疾病包括高血压、糖尿病、心脏病等，这些疾病在家族中的发病率较高，通过对家族病史的了解，可以预防和及早发现这些疾病。
过敏史记录了患者对某些药物或食物的过敏情况。
全科医疗健康档案中的过敏史信息对于日常的医疗干预和手术过程中的麻醉药物选择等具有重要意义，可以避免因过敏反应引起的不良反应。
用药史记录了患者过去使用的药物情况，包括药品名称、使用剂量和持续时间等。
这对于医务人员了解患者药物使用情况和药物副作用具有重要意义，可以避免药物相互作用和滥用引起的健康问题。
全科医学健康档案
K：循环
N：神经 R：呼吸系统
S：皮肤
T：内分泌、代谢
U：泌尿系统
X：女性生殖系统
W：怀孕、分娩
Y：男性生殖系统
Z：社会家庭问题
例：
左脚疼痛 L15
呕吐 D10
担心得胃癌 D26
担心得心脏病 K24
怀孕 W02
3、问题描述和问题进展记录
问题描述是POMR的核心部分， 将每个问题依序号顺序以
SOAP形式描述
二、内容
（一）社区基本资料
1、地理及环境情况
2、产业及经济现状
3、社区组织现状
4、社区文化环境
二、内容
（二）社区卫生服务资源
1、卫生服务机构 2、卫生人力资源
（三）社区卫生服务统计
人口学资料
（四）居民健康状况
患病资料
死亡资料
1、社区居民人口学资料
（1）人口数量 （2）人口性别、年龄构成 （3）人口金字塔
4、为教学、科研提供参考资料
5、作为法律纠纷的依据
是全科医生的基本工具、首要任务
（二）现有档案的种类及内容
1.住院病历：
(1)基本资料
(2)病史
(5)摘要
(6)初步诊断
(3)体检资料
(4)实验室检查
(7)医师签名
2.门诊病历：主诉、现病史、体 检及化验结果、初
步诊断、处理计划。
3、保健卡片
（1）妇女保健卡片
药物过敏： 血型：
建档号： 建档医生： 姓名： 性别： 职业： 民族： 生育史： 身高： 体重： 现住址：
建档日期： 建档护士：
出生日期： 来沪日期： 月经史： 费用类型： 电话：
籍贯： 婚姻状况：
身份证号：
健康档案的基本内容
健康档案的基本内容(总11页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--健康档案的基本内容全科医疗健康档案在内容上分为3个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。
个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。
家庭健康档案则根据实际情况，建立和使用的形式不一。
社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区（包村）的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。
居民健康档案包括健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。
居民健康档案内容攻要由个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理及其他卫生服务记录组成。
居民健康档案的内容：1、全科医疗健康档案在内容上分为3个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。
个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。
2、家庭健康档案则根据实际情况，建立和使用的形式不一。
3、社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。
卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见的保障措施（一）加强领导，落实责任。
地方各级卫生行政部门要充分认识建立城乡居民健康档案工作的必要性和重要性，加强领导，把建立统一居民健康档案工作作为基本医疗卫生服务制度建设、实现基本公共卫生服务均等化的重要内容纳入议事日程。
要明确各级卫生行政部门的职责分工，县级卫生行政部门是建立城乡居民健康档案工作的责任主体。
要层层落实工作任务，结合本地实际制订工作目标、实施计划和方案，确保建立居民健康档案工作取得实效。
（二）加强宣传，动员居民广泛参与。
各地区要充分发挥广播、电视、报刊、网络等媒体的作用，积极宣传建立统一城乡居民健康档案的重要意义，提高居民健康意识。
健康档案的建立和使用
健康档案的建立和使用
第10页
3、个人及家庭健康档案 目标: 个人诊疗及家庭健康管理/家庭资源利用（反应个人-
健康档案的建立和使用
第9页
▪ 5、以往档案相关材料在内容上不够完整，在管理上分割， 相互间缺乏良好协调。
▪ 6、不利于考评医生针对各种问题医疗质量和技术水平 （到当前为止，尚无一个满意医疗质量检验方法）。而且 书写费时。
▪ 7、不宜基层医疗保健，不能满足全科医疗需求，难以表 达全科医疗连续性、综合性、协调性
▪ 2、档案是以“疾病”为中心，而不是以“人”为中心、 以“问题”为中心。因而轻易忽略背景作用。
▪ 3、档案只反应生物方面问题，对相关心理、社会方面问 题反应不出来，不适应当前“生物心理社会”医学模式转 变
▪ 4、以往病历比较繁琐，对于一个整体个人来讲，逻辑性不够强，因为 缺乏逻辑性和连续性，所以每个人病历就象孤立环，难以形成一条链， 无法形成连续性管理。
麻烦，对书写健康档案有抵触情绪。愿意使用这些门诊手册。
健康档案的建立和使用
第4页
原有门诊病历存在问题：
▪ （1）、大多数病人都选有几个协议医院。病人到一所医 院看一次病，就需要买一个这家医院病历本，所以造成患 者疾病整体资料统计缺乏连续性，依据统计资料：门诊患 者中能够拿出自己10年以前就医治疗统计不到1%。病程 统计缺损严重，不利于患者健康情况完整了解和前后治疗 对比。
▪ （2）、大多没有时间去查阅其它医院、其它医生、以及 以往就医时档案统计，往往只关注此次就诊时情况，造成 病历统计往往是割裂、孤立、局限，缺乏疾病之间关联性。
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资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
康的异常情况。 慢性、长期的特点
• 内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、 社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体 征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险 因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等。
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(2)暂时性（或自限性）问题目录
（The Temporary or Self-limited Problem List）
• 评估是问题描述中的最重要的一部分。 • 完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程
度及预后等。 • 评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内
容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问 题，未明确原因的症状和/或主诉 • 所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来 命名。——基层医疗国际：代表客观资料(Objective data)： 观察者（一般指医生）用各种方法获得
的各种真实的资料。包括体检发现、生理学 方面的资料、实验室检查结果、心理行为测 量结果，以及医生观察到的病人的态度、行 为等。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
A：代表对健康问题的评估（Assessment）
第六、通过建立个人、家庭和社区健康档案，能 够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问 题和卫生资源。
体现以人为本、以健康为中心，进行全方位、全过程 管理的特点，是基层医疗整体水平提高的标志之一。
第 二 节 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 全科医疗健康档案的内容和记录方式
一、全科医疗健康档案的基本内容：
目录 中。
几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时，也 必须修改问题目录中原有的记录（如：诊断“甲状腺机 能亢进” ，就可取代前一段时间关于“体重减轻”及
“心
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
(1)主要问题目录（master problem list）
• 指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
P:代表对问题的处理计划（Plan）
• 处理计划是针对问题而提出的，体现以病人 为中心、预防为导向，以及生物－心理－社 会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出 药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗 策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教 育等。
建立社区居民健康档案的意义
第一、掌握居民的基本情况和健康现状——系统 完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资 料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作 出正确临床决策的重要基础。
第二、为开展全科医疗服务、解决社区居民主要 健康问题提供依据，更有效的配置卫生资源。
第三、为全科医学教育和科研提供信息资料—— 完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一 个重要资料（学习过程也一个思考过程）。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
就诊记录（问题描述、病程记录） —— SOAP的形式
POMR的核心部分，是病人每次就诊情况的记录
• S：代表病人主观资料（Subjective data）： 主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提
供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、担 心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医 生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴近） 病人的语言。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
第一节
建立和完善全科医疗健康档案的意义
概 念 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 居民健康档案是记录居民健康状况的系统化文件
或资料库，包括个人病患记录、健康检查记录、各年 龄阶段的保健记录及个人和家庭一般情况记录 。 • 生物医学模式的健康档案(以疾病为中心）：
--1968年由Weed首先提出的；在美国的家庭医
疗中首先规定采用POMR方式记录，大多数家庭 医学住院医师培训项目中都采用该法。 --优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重点 突出、便于统计和同行间交流。 --格式内容：病人的基础资料、健康问题目录、
就诊记录（SOAP形式的问题描述）、 病程流程表（随访监测记录）
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
第四、为评价社区卫生服务质量与水平提供依据 ——全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往 门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺 点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文 书。完整性、科学性 质量与水平
第五、健康档案记录为预防医学的实施提供资 料。对发现健康危险因素有帮助。
（包括三部分）
个人健康档案 家庭健康档案
采用以问题为 导向的记录方式
社区健康档案
通过社区调查，分析社区 卫生服务状况、卫生资源、 居民健康状况
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
二、全科医疗健康档案的记录方式
广泛采用以问题为导向的记录方式
（problem-oriented medical record, POMR）
1970年由Bjorn在Weed提出以“问题为导向记 录”的基础上提出来的。
• 一般指急性或短期问题。
• 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发
现可能的重要线索
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
(3)长期用药清单
(The List of Long term Medications)
• 把药物的名称、用量、起止时间等记录下来， 以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测。 如病人长期使用激素替代治疗。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
（健康）问题目录
1）主要问题目录 2）暂时性问题目录 3）长期用药清单
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
健康问题目录的一般要求
问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康 问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。
目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的， “不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题