全科医疗健康档案
健康档案及soap
理能力自我评估 3
中度依赖（9～18 分)
4 不能自理（≥19 分）
*
老年人 1 粗筛阴性
认知功能* 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
老年人 1 粗筛阴性
情感状态* 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
Kg/m2 □ □
□ □
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锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼
防护措施 1 无 2 有
化学物质
防护措施 1 无 2 有
其他
防护措施 1 无 2 有
□/□/□/□ □ □ □ □ □
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口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹
口 腔 齿列 1 正常 2 缺齿
3 龋齿
4 义齿(假牙)
脏
咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生
器
视 力 左眼
右眼
（矫正视力：左眼
• "采集难、动态难、共享难"仍是社区卫生服务中 心推广健康档案的三道坎。
二、健康档案管理服务
——服务对象
辖区内常住居民， 包括居住半年以上的户 籍及非户籍居民
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服务对象
主要分为两大类 ——社区卫生服务机构就诊（或参加周期性健康 体检、寻求健康咨询、指导等）的常住居民。 ——重点管理人群，以0～36个月儿童、孕产妇 、老年人、慢性病患者等人群为重点 。
• 是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计 划，进行卫生服务效果、效益评价的依据
一、居民健康档案的概述
——建档的目的
• 为居民提供便捷、有效和连续性卫生服务，提高 工作效率和资源利用效率
• 满足居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育 、生育指导等“六位一体”的卫生服务需求
全科医疗健康档案建立与管理
3、健康档案使用过程中的管理
（1）健康档案的查找与存放
全科医疗就诊卡上注明家庭健康档案和个 体健康档案的编号；使用结束后存放于原处。
（2）健康档案的信息使用
临床、教学、科研
（3）健康档案的外借管理
除非十分必要，一般不外借；转诊借用时 必须登记，及时收回。
第四节计算机在健康档案管理中作用
1、健康档案建立过程中的管理
健康档案建立过程中应遵循的原则 1）逐步完善速度原则 2）资料收集前瞻性原则 3）基本项目动态性原则 4）客观性和准确性原则 5）保密性原则
建档方式：A.个别建档；B.普遍建档
建档管理：
（1）加强全科医生对建立健康档案重要性 的认识；
（2）制定健康档案管理制度，规范全科医 生的建档行为；
（3）建立组织机构，加大健康档案建立过 程的监督、指导力度；
（4）制定健康档案的质量考评标准，定期 对健康档案质量进行检查考评，并将考评 结果与全科医生服务技能考核结合。
2、健康档案归档过程中的管理
建档方式：
（1）以家庭为单位，将个 体健康档案放入家庭健康 档案；
（2）以个人为单位，将家 庭档案归入个人健康档案。
社区的各种组织机构，尤其是与全科医疗 服务相关的一些组织和机构，如街道办事 处、居委会、健康促进会、志愿者协会等。
1、社区基本资料
3）、社区人口学资料 包括人口数量、年龄及性别构成、社
区0-14岁以及65岁及以上负担人口构成、 文化构成、名族构成、婚姻状况、执业分 布、家庭结构等。
2、社区卫生服务状况
计算机化健康档案系统的优点 计算机化健康档案在使用中存在的问题
谢谢大家！
封面
封面格式：项目填写要完 整，不能漏填。
第八章 居民健康档案
第四节 居民健康档案管理
居民健康档案的定义：
记录有关居民健康的资料的
系统化文件，包括病历记录、健
康检查记录、保健卡片，个人、
家庭一般情况。
一、健康档案的常规管理
（一）健康档案的建立
居民健康档案通常由全科医生和社
区护士共同建立。
1、群体建档
内容完整、但费人力、财力
和时间，管理重点不明确，难以
追踪和更新。
转诊记录主要包括： （1）病人姓名、性别、年龄和转诊时间 （2）病人主诉、简要病史、体检、辅助 检查结果、初步诊断、治疗情况 （3）病人现在情况、存在的主要问题
二、周期性健康检查记录
运用格式化的健康筛检表格，
针对不同年龄、性别进行的健康 检查。
周期性健康检查基本内容包括：
①一级预防中的计划免疫、生长发育 评估、健康教育等 ②为了早期发现疾病而设置的定期检 查项目。
（四）病情进展记录
病情在一段时间内的变化情况，根 据特殊疾病拟订项目，主要指标包括主
诉、症状、检验结果、用药情况等。
病情流程表是针对主要健康而设
置的，其目的是为了对主要健康问题
实施动态的连续性管理。
（五）会诊、转诊记录 会诊、转诊是全科医生协调服务 的重要手段。会诊记录与医院现行的 记录方式相同，而全科医疗中的转诊 是一种双向转诊。
第二节 家庭健康档案
家庭健康档案时记录居民健康有关 的各种家庭因素及家庭健康问题的系 统资料。 包括家庭基本资料、家系图、家庭 生活周期健康维护表，家庭问题目录 及家庭问题描述等。
一、家庭基本资料
包括家庭环境、家庭成员情况等
二、家系图
是以绘图方式表示家庭结构及家 庭成员健康状况的简洁资料。
男性
全科医疗健康档案的形式和内容
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
康的异常情况。 慢性、长期的特点
• 内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、 社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体 征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险 因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
(2)暂时性（或自限性）问题目录
（The Temporary or Self-limited Problem List）
• 评估是问题描述中的最重要的一部分。 • 完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程
度及预后等。 • 评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内
容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问 题，未明确原因的症状和/或主诉 • 所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来 命名。——基层医疗国际：代表客观资料(Objective data)： 观察者（一般指医生）用各种方法获得
的各种真实的资料。包括体检发现、生理学 方面的资料、实验室检查结果、心理行为测 量结果，以及医生观察到的病人的态度、行 为等。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
A：代表对健康问题的评估（Assessment）
第六、通过建立个人、家庭和社区健康档案，能 够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问 题和卫生资源。
体现以人为本、以健康为中心，进行全方位、全过程 管理的特点，是基层医疗整体水平提高的标志之一。
健康档案相关管理制度
健康档案相关管理制度健康档案是医院和相关医疗机构的重要管理工具之一，是记录患者病史、诊疗情况、检验结果等信息的重要载体。
健康档案不仅可以为医疗人员提供患者的基本资料和诊疗记录，还可以为患者提供疾病预防、治疗方案、用药指导等信息。
因此，建立健全的健康档案管理制度对于提高医疗服务质量、保障患者隐私安全、提高工作效率具有重要意义。
二、健康档案管理的重要性1.提高医疗服务质量健康档案是医院医疗工作的重要依据，只有准确、完整、及时地记录患者的病史、诊疗情况等信息，医护人员才能根据这些信息做出正确的诊断和治疗方案，提高医疗服务质量。
2.保障患者隐私安全健康档案包含患者的个人信息、病史、诊疗记录等，涉及患者的隐私权。
建立健康档案管理制度可以加强对患者信息的保密性，避免患者信息泄露，保障患者的隐私安全。
3.提高医疗机构管理效率合理管理健康档案，可以帮助医疗机构规范工作流程，提高信息化管理水平，减少纸质文件的使用，降低存档成本，提高工作效率。
三、健康档案管理制度建设1.建立健康档案管理规范医疗机构应建立健康档案管理规范，明确健康档案的管理责任人员和管理流程，规范档案的编制、存档、调阅、更新等工作，保证档案的完整性和准确性。
2.健康档案管理人员培训医疗机构应定期对健康档案管理人员进行培训，加强其对健康档案管理规范、操作流程等的理解和掌握，提高管理水平和工作效率。
3.健康档案电子化管理医疗机构应加强对健康档案电子化管理的建设，利用信息化技术对健康档案进行电子化记录、存储和管理，提高工作效率和管理水平。
4.健康档案保密管理医疗机构应建立严格的档案保密管理制度，规范患者信息的获取、使用和披露，加强对患者信息的保密和隐私保护。
5.定期审核健康档案医疗机构应定期对健康档案进行审核，确保档案的完整性和准确性，发现问题及时纠正，提高档案管理质量。
6.加强健康档案管理的监督和考核医疗机构应建立健康档案管理的监督和考核机制，加强对健康档案管理工作的监督和评估，提高档案管理水平和质量。
全科医疗健康档案及其书写规范
面临的挑战
患者信息收集不全
医疗记录书写不规范
电子健康档案的安全性和隐私保护问题
医疗团队之间的协作和沟通问题
未来发展趋势
电子化：全科医疗健康档案将逐渐实现电子化，提高管理和使用效率
智能化：借助人工智能等技术，实现档案的智能化管理和分析，提高医疗质量和效率
个性化：根据患者的个性化需求，提供更加精准的健康管理和医疗服务
个人基本信息
家庭住址、联系电话
其他个人相关情况（如过敏史、遗传病史等）
姓名、性别、年龄、出生日期
职业、工作单位
健康史
患者基本信息：姓名、性别、年龄、职业等
家族史：家族成员的健康状况、遗传疾病等
生活习惯：饮食、运动、睡眠、吸烟、饮酒等
既往病史：患者过去患病、住院、手术等情况
过敏史：患者对药物、食物、环境等的过敏情况
档案的查阅与更新：医生、患者和其他医疗机构可以随时查阅和更新全科医疗健康档案，确保信息的准确性和及时性
档案的安全与保密：全科医疗健康档案采用严格的加密和安全措施，确保患者信息不被泄露和滥用
档案的培训与教育：全科医生和其他医疗机构工作人员需要接受全科医疗健康档案的培训和教育，提高档案的书写和管理水平
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健康指导：根据患者的健康状况和疾病风险，提供相应的健康指导，包括饮食、运动、药物等方面的建议。
随访与监测：对患者进行定期随访和监测，及时发现并处理可能出现的问题，确保患者的健康状况得到有效管理。
健康计划与目标
健康计划：根据个人健康状况和需求，制定相应的健康计划，包括饮食、运动、药物等方面的建议
健康目标：根据个人健康状况和需求，设定相应的健康目标，包括减重、增肌、改善睡眠等方面的目标
什么是健康档案
什么是健康档案：健康档案系统是用来记录每个人所有生命体征的变化以及与健康相关的一切行为与事件，包括生活习惯、以往病史、诊治情况、家属病史、现病史及历次诊疗经过、历次体检结果。
它是一个动态连续且全面的记录过程建立居民健康档案的目的与意义：健康档案通常是指记录社区居民健康资料的系统化文件，主要包括：个人健康档案、家庭健康档案及社区健康档案等，健康档案的重要性不仅为医务界所认同而且在社会上也爱到各界人士的关注。
，健康档案的建立，对全科医生而言，尤为重要，因为全科医生要为居民提供连续性，综合性，协调性，和完整的医疗保健服务，所以要求掌握居民的资料，以便在工作中初中有序，有条不紊。
同时对于全科医疗的教学和科研来说，居民健康档案也是理想的资料来源，所以建立居民健康档案，是全科医生的重要工作内容，也是全科医生不可缺少的基本工具之一，其目的和意义如下：（一）是全科医疗实践的需要全科医生的临床策略和治疗方法是由全科医疗中问题的性质，全科医生的职责，服务方式，服务场所及拥有的资源状况所决定的，是全科医疗特定环境中的特殊产物，首先要了解病人的背景，只有充分了解病人，才能正确理解和鉴定病人所提出的问题，全科医生是病人及其全家的亲密朋友，对病人的许多背景资料应清楚的了解，这些资料在健康档案中均有祥细记录，是全科医生了解病人的基本工具，也是做出正确临床决策的重要基础。
（二）是教学科研的需要对于全科医生来说，居民健康档案是良好的参考资料，以问题为中心的健康记录，重视背景资料的作用，反映了心理社会方面的问题具有连续性逻辑性，利于培养学生的临床思维和处理病人的能力，所以规范，完整系统的健康档案最好教学资料和科研资料。
（三）是评价医疗质量的需要健康档案可用于评价全科医生的服务质量和技术水平，有时还可能性作为处理医疗纠纷的法律依据。
（四）是社区实施预防医学措施的需要通过长期管理和照顾病人，医生有更多的机会发现病人现存的健康危险因素和病患，这有利于为社区居民提供预防保健服务。
第十章全科医疗健康档案
第十章全科医疗健康档案第十章全科医疗健康档案全科医疗健康档案是指对个体全面健康状况进行记录、分析和管理的档案系统。
它包含了个人的疾病史、手术史、家族病史、药物过敏史等健康信息，旨在为医务人员提供全面了解患者健康状况的便利，为健康数据分析和科学研究提供依据。
全科医疗健康档案是现代医疗系统中的重要组成部分，对个人健康管理和医疗资源优化分配起着重要作用。
一、全科医疗健康档案的重要性全科医疗健康档案的建立和完善对于医务人员在治疗过程中的决策和干预提供了依据和指导。
通过全面了解患者的健康状况和疾病史，医务人员可以制定个性化的治疗方案，减少误诊和漏诊的可能性，提高治疗的准确性和效果。
此外，全科医疗健康档案还有助于优化医疗资源的分配。
通过对大量的健康数据进行分析，可以发现患者群体中的共同疾病特征和流行趋势，及时采取相应的措施进行防控和治疗，提高资源利用效率，减轻医疗系统的负担。
二、全科医疗健康档案的内容全科医疗健康档案的内容主要包括个人基本信息、疾病史、家族病史、过敏史、用药史、手术史等。
个人基本信息包括姓名、性别、年龄、身高、体重等基本身体特征，以及联系方式、紧急联系人等联系方式，这些信息有助于医务人员快速了解患者的基本情况。
疾病史记录了患者曾经患过的疾病，包括传染病、慢性病、手术史等。
通过对疾病史的记录和分析，可以了解患者的疾病经历和治疗效果，为后续的治疗提供依据。
家族病史记录了患者家庭成员的疾病情况，这对于了解患者遗传病风险具有重要意义。
家族病史中常见的疾病包括高血压、糖尿病、心脏病等，这些疾病在家族中的发病率较高，通过对家族病史的了解，可以预防和及早发现这些疾病。
过敏史记录了患者对某些药物或食物的过敏情况。
全科医疗健康档案中的过敏史信息对于日常的医疗干预和手术过程中的麻醉药物选择等具有重要意义，可以避免因过敏反应引起的不良反应。
用药史记录了患者过去使用的药物情况，包括药品名称、使用剂量和持续时间等。
这对于医务人员了解患者药物使用情况和药物副作用具有重要意义，可以避免药物相互作用和滥用引起的健康问题。
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• 药物明细表被列为全科医疗以问题为导向的病历
记录中的一部分
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二、全科医疗健康档案中的POMR)
3、问题描述－ SOAP的形式
• S：代表病人主观资料（Subjective data）： 主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供
的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、疾病史、 家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描述 要求尽量使用（或贴近）病人的语言。
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二、全科医疗健康档案中的POMR) 3、问题描述－ SOAP的形式
• 0：代表客观资料(Objective data)： 观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种
真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、 实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观 察到的病人的态度、行为等。
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• 一般指急性或短期问题。
• 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发现
可能的重要线索
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二、全科医疗健康档案中的POMR)
长期用药清单 (The List of Long term Medications
• 如病人长期使用激素替代治疗，应把药物的名称、 用量、起止时间等记录下来，以利于提醒医生进 行药物副作用的随访和监测。
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全科医疗健康档案
二、全科医疗健康档案的记录方式
1、 POMR的内容一般包括： – 病人的基础资料 – 问题目录 – 问题描述（SOAP形式） – 病程流程表等。
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二、全科医疗健康档案中的POMR
2、问题目录
1）主要问题目录 2）暂时性问题目录 3) 长期用药清单
一般放在健康档案的开始部分，是 健康问题的索引；健康问题按诊断日期 的顺序编号排序。
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二、全科医疗健康档案中的POMR)
3、问题描述－ SOAP的形式
P:代表对问题的处理计划（Plan）： • 处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中
心、预防为导向，以及生物－心理－社会医学模 式的全方位考虑，而不仅限于开出药物。计划内 容一般应包括诊断计划、治疗策略（包括用药和 治疗方式）、对病人的教育等。
全科医疗中信息管理
• 信息的概念
Wiener （1948年）认为：
信息是我们在适应外部世界、控 制外不世界的过程中同外部世界交 换的内容的名称。
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全科医疗中信息管理
• 信息管理
为某部门或机构收集、整理、储存并提 供信息服务的工作。
全科医疗中信息的主要内容：
医学科技信息
医疗业务信息：健康档案、临床检验
医学等各个方面，有利于在服务中体现现代医学模式；
促进门诊服务中的教学与科研；
–适合于计算机化的健康资料记录和资料的分析及管
理。
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二、全科医疗健康档案中的POMR)
4、病程流程表（pathway）
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三、全科医疗个人健康档案 （Personal Health Records）
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二、全科医疗健康档案中的POMR
2、问题目录
目录中的所有问题最好是已经确定、实际存 在的（actual problems and observe facts）， “不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放 在问题目录中。
几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断
时，也必须修改问题目录中原有的记录（如：诊
异常的体征或化验检查结果、难以解释的症状或
反常态度、危险因素，或虽常见但医师认为是较
为重要的问题等
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二、全科医疗健康档案中的POMR
暂时性（或自限性）问题目录
（The Temporary or Self-limited Problem List）
• 是1970年由Bjorn 在Weed提出以问题为导向记 录的基础上提出来的。
全科医疗诊所信息精选ppt
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全科医学的基本原则
1. 基层医疗服务
2. 个人为中心的照顾
3. 家庭为单位的照顾
4. 社区为基础的照顾
5. 预防为导向的照顾
6. 以生物-心理-社会新的医学模式为理论基础和诊疗程 序
7. 综合性的照顾
8. 持续性的照顾
9. 可及性服务
10. 协调性照顾
11. 团队合作
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两个主体框架： 1、以问题为导向的健康问题记录
2、以预防为导向的记录 （Prevention-oriented Health Records）
断“甲状腺机能亢进” ，就取代了前一段时间
关于“体重减轻”及“心动过速”的记录）。
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二、全科医疗健康档案中的POMR
主要问题目录（master problem list）• 指过去ຫໍສະໝຸດ 响了、现在正在影响或将来还会影响个
人健康的异常情况。
• 内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手
术、社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、
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二、全科医疗健康档案中的POMR)
3、问题描述－ SOAP的形式
A：代表对健康问题的评估（Assessment）： • 完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度
及预后等。 • 评价”不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内
容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题， 未明确原因的症状和/或主诉 • 所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命 名。
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全科医疗健康档案
• 一、全科医疗健康档案基本内容
个人健康档案
家庭健康档案
社区健康档案
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全科医疗健康档案
二、全科医疗健康档案的记录方式：
–广泛采用以问题为导向的记录方式
（problem-oriented medical record, POMR）。
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全科医疗健康档案
二、全科医疗健康档案的记录方式
POMR
－ 1968年由Weed首先提出的，
–优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重点突出、便于统 计和同行间交流。
–在美国首先引起关注和推崇。在美国的家庭医疗中首先规定 采用POMR方式记录，大多数家庭医学住院医师培训项目中 都采用该法。它不仅用于个人健康档案中，也用于家庭健康 档案中。
精选ppt
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二、全科医疗健康档案中的POMR) ：
4、POMR记录方式的优点
–格式简洁明了、重点突出、便于资料分类和统计；
–利于同行和国际间的交流；
–此 记 录 模 式 能 够 清 晰 地 展 示 全 科 医 生 的 临 床 思 维 、 对问题的处理技能、利于医疗质量管理和评价。
–记录的内容全面，涵盖了生理、心理、社会及预防