全科接诊记录(健康档案)书写培训
接诊记录书写范文
一、健康档案管理服务接诊记录如何填写我给一个参考的吧接诊记录表评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明1.本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
5.处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
二、精神科护理记录单书写范文综合儿科的护理管理儿科护理学；护理管理研究；护士病人关系护理管理是以提高护理质量为主要目标的活动过程，先进的护理理论和技术能否很好地应用于实践，取决于是否有科学的护理管理。
综合儿科包括了儿科所有疾病，病种繁多，同时我院儿科还包括了新生儿重症病房，病人多，工作繁重。
加上儿科由于患儿年龄小，认知能力差，陪护多，临时处置多，护理操作琐碎等特点，护理管理存在一定的特殊性和困难性，现总结如下： 1 管理要体现以人为本的原则管理学的首项内容是人的管理，护理管理也不例外，护理管理所指的人有护士、患者、家属、医生和护士长本人。
1.1 关心和尊重护士现在儿科患者大多数是独生子女，家长都视为掌上明珠倍加爱护，一个小孩就有两个甚至四五个家属围着，对头皮静脉穿刺的要求高，同时这些父母年青气盛脾气大，护士如果不能“一针见血”，常常遭到家长的责怪和投诉甚至谩骂，“一针打不上”就否定你的一切。
而且儿科患儿病情变化快，小孩自我表达能力和认知能力差，观察护理较成人有一定难度。
因此儿科护士在工作中要承担很大的心理压力，很多护士都不安心儿科工作，所以护士长在工作中既要对护士严格要求，督促其按要求完成各项护理工作；又要关心护士，尊重护士，理解护士，在关键问题上勇于为护士承担责任和风险，有错误应在事后单独批评，维护护士的自尊心；如果护士在生活上有什么困难，护士长应尽量创造条件给予帮助，关心体贴他们，使他们感受到集体的温暖，安心在儿科工作。
1.2 建立良好的护患关系护理过程在一定意义上说是护士对病人的管理过程，而管理过程一个不容忽视的问题就是护患关系，现在都是独生子女，孩子有病家长格外着急，对护理的要求很高。
全科医疗健康档案及其书写规范
慢性非传 染性疾病 为主
20世纪 70年代
生物-心理 -社会医学 模式
2.疾病特点与社区卫生服务模式
疾病特点转变
短期、急性 病因明确
长期、慢性 病因复杂
服务模式
医疗服务
医院 服务地点
社区卫生服务
社区和家庭
3.社区卫生服务的内容
社区服务
4、我们对社区卫生服务的期待
社区 卫生服务 政策落实
群众满意
（4）病程流程表/随访记录表
病程流程表
日期
症状
体征
检验
治疗方案
2014/6.2 腹泻10余 次
压痛
便常规 （白细胞
高）
抗菌素治 疗（静脉
点滴）
2014/6.4
无腹泻
无压痛及 腹胀
口服抗菌 素
神态
医生签名
清醒 王丽
清醒 王丽
Ⅱ型糖尿病随访监测记录表（症状、体征及处理）
项目
时间
多饮多食多尿 头晕 症 心悸 状 其他
是基层全科医疗服务的法律文件，
4
为预防医学的事实提供资料
5
是评价全科医学服务质量和技术的工具
6
了解个人、家庭和社区的卫生资源
二、全科医疗健康档案的概念
1、全科医疗健康档案的概念
满足“六位一体” 卫生服务的需求
记录健康信息 的系统化文件
收集、记录 健康信息的 重要工具
提供经济、有效、 综合、连续基层 卫生服务的保证
（1）个人基本情况
• 档案内容： 1.封面:
2.个人基本资料
人口学 资料
如姓名、年龄、性别、民族、 文化程度、职业等。
健康行 为资料
如饮食习惯、吸烟、酗酒、 运动、就医行为等。
各种疾病接诊记录范文健康档案管理服务接诊记录如何填写
各种疾病接诊记录范文健康档案管理服务接诊记录如何填写我给一个参考的吧接诊记录表姓名：编号□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
居民健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。
居民健康档案内容主要由个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理及其他卫生服务记录组成。
居民健康档案的内容：1、全科医疗健康档案在内容上分为3个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。
个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。
2、家庭健康档案则根据实际情况，建立和使用的形式不一。
3、社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。
第二十一条医疗机构必须严格执行 ___卫生行政部门规定的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染。
医疗机构应当确定专门的部门或者人员，承担传染病疫情报告、本单位的传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作；承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置工作。
第三十九条医疗机构发现甲类传染病时，应当及时采取下列措施：（一）对病人、病原携带者，予以隔离治疗，隔离期限根据医学检查结果确定；（二）对疑似病人，确诊前在指定场所单独隔离治疗；（三）对医疗机构内的病人、病原携带者、疑似病人的密切接触者，在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施。
病历书写规范培训ppt课件
04
病历书写的常见问题及纠正方 法
信息不准确
总结词
病历信息不准确是病历书写中常见的问题之一，这可能导致医生无法准确了解患者的病情和诊断结果 。
详细描述
造成信息不准确的原因可能包括书写者的语言表达能力不足、对病情理解不透彻、记录不及时或记录 错误等。为了纠正这一问题，医生应该提高自身的语言表达能力，加强与患者的沟通，确保准确理解 病情，并及时、准确地记录病历信息。
内容不完整
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面了解患者的病情和诊断结果，从而影 响治疗方案的制定。
详细描述
造成内容不完整的原因可能包括书写者对病历书写规范不熟悉、疏忽大意、时 间紧迫等。为了纠正这一问题，医生应该加强学习病历书写规范，提高对病历 书写重要性的认识，确保病历内容完整、全面。
书写不规范
既往史应包括患者过去的诊断、 治疗经过、用药情况等，以便医 生判断当前病情与既往疾病的关
系。
既往史应特别注意患者是否患有 传染病、过敏史等，以便医生采
取相应的预防和治疗措施。
个人史
个人史：指患者的个人情况，包 括年龄、性别、职业、生活习惯
等。
个人史应详细了解患者的日常生 活习惯、饮食结构、运动情况等 ，以便医生全面评估患者的健康
病历书写规范培训 ppt课件
汇报人：可编辑 2023-12-24
目录
• 病历书写的重要性 • 病历书写的基本要求 • 病历书写的具体内容 • 病历书写的常见问题及纠正方法 • 病历书写的改进措施 • 病历书写的法律法规和伦理规范
病历书写的重要性
01
准确记录患者信息
01
记录患者的基本信息
包括姓名、性别、年龄、联系方式等，确保信息的准确 性和完整性。
光明中医医院病历书写培训
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实验室及仪器检查：
(入院前重要检验及入院后24h内主要检验)
三大常规等；
重要的阳性及阴性检查结果 ；
特殊检查；
注明检查结果及其时间。
外院检查结果：需注明医院名称和检查日期
病历摘要（100 —— 300 字） 要求：简明扼要、高度概括 包括： 患者的一般资料：姓名、性别、年龄、职业 主诉、主要的现病史、既往史、个人史、家族 史； 体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要阳性及具有鉴别意 义的阴性结果）
增强法律意识，尊重患者权利 病例中应体现患者的知情权和选择权。
PART ONE
四、病历种类
包括:
住院期间病历 门诊病历
一、住院期间病历
包括：住院病历(完整病历)……见、实习医师、低年资住院医师书写。 表格式住院病历 入院记录：……具执业资格的住院医师、进修医师书写。 再入院记录 病程记录 会诊记录 （会诊申请） 转科记录 手术记录 （手术同意书） 出院记录 死亡记录 特殊情况:入院不足24h的出、入院纪录或死亡纪录
全科病历要求
番禺全科规范化培训班全科病历（个人健康档案）书写要求按卫生部教学大纲要求，番禺全科班培训期间，每位学员完成不少于10份不同健康问题的病历。
为了保证全科病历（个人健康档案）书写质量，特提出具体要求如下：一﹑上交病历中必须有高血压﹑糖尿病各1例，其余不同健康问题的病例可自行选择。
二﹑上交病历必须是自已所采集的真实病历，不能抄用档案病历。
三﹑在上交病历8份病历中抽检评分。
四、病历书写注意事项：（一）须按全科医疔个人档案模版中各项填表说明认真填写（上交时应删除各项填表说明）。
（二）家系图填画在“个人基本信息表”内。
填画要求如下：1．从家庭中首次就诊病人这一代开始，向上下延伸，2、有重点病人指示，。
3．家庭成员应标明出生年份，4、有共同居住线，5、死亡均需注明死因等1．足背动脉搏动未触及？应注明什么健康问题；2．肛门指诊如未检，应填未检；3．老年人、高血压、糖尿病患者必需进行（或建议）检查的项目：空腹血糖、尿常规、血脂、眼底、心电图；4．中医体质辨识必须填写（可填1～3项，如是平和质只填一项）。
5．体检发现所有异常情况均需填写在“现存主要健康问题”其它栏中。
（四）接诊记录表为全科病历重点，要求：1．就诊者的主观资料（S）：（1）主诉、现病史、本次咨询问题和卫生服务要求：含1）起病时间，2）诱因，3）主要症状，4）伴随症状， 5）诊治经过，6）起病后情况，7）本次咨询问题和卫生服务要求，8）1 / 2既往史，9）家族史，10）遗传病史，11）长期用药情况，12）短期用药情况，13）饮食习惯，14体育锻炼，15吸烟情况，16）饮酒情况，17）职业暴露情况等。
（2）就诊者的客观资料(O)：查体、实验室检查、影像检查等结果。
（3）评估(A)：根椐患者性别，年龄，症状，既往史﹑平时生活方式﹑体征﹑辅助检查情况，考虑目前诊断（疾病名称﹒分型、分期、病理病因等诊断）及现存健康问题（含不良生活方式）。
（4）处置计划(P)：要求分段写①诊断计划：进－步检查项目及目的；②治疗计划：含生活方式﹑饮食﹑药物治疗；③指导计划：含饮食指导，改善不良生活方式及行为的指导，定期监（观）测项目指导，随诊（随访）指导。
全科医疗健康档案—全科医疗中个人档案的记录方式(全科医学概论课件)
以疾病/医生为导向的记录方式
(disease/ doctor oriented system,DOS)
缺点:
①同行交流困难,不同医生间记录习惯与方式的差别,导致 互相理解上的障碍,不利于病人的信息交流;
②资料内容繁杂且分散,难以迅速掌握病人某一健康问题信 息,并且不容易统筹判断病人潜在的健康问题。
两种记录方式
传统病历记录
全科医疗服务
疾病为中心 （生物医学模式）
不系统
连续的
生物-心理-社会
以健康问题/病人为中心的记录方式
以疾病/医生为导向的记录方式
(disease/ doctor oriented system,DOS)
以疾病/ 医生为导向的记录方式
按照病人看病所属科室或医生不同而分开记录病人的病历档 案。如健康档案门诊病历、住院病历、保健卡
的主观感觉与症状等进行记录。 O(objective data):客观资料,包括体检资料、实验室检查资
料、心理行为测量资料及病人的态度行为等。 A(assessment):健康问题的评价,完整的评价包括诊断、鉴
别诊断、问题的轻重程度及预后等。 P(plan):健康问题的处理计划,包括对问题的诊断、治疗、康
二、基本要素
A
病人的基础资料
最主要
B
健康问题目录
C 问题描述与进展记录
D 病情流程表
二、基本要素-(一) 病人的基础资料
1． 一般人口学资料 病人的年龄、性别、职业、教育程 度、种族、婚姻状况、经济状况、家庭状况等。
2． 个体特征 病人的气质类型、个性倾向等。 3． 家庭生活史 家族史、家庭生活的主要事件等。 4． 健康行为资料 包括吸烟状况、运动习惯、饮食习惯、
居民健康档案管理—实践接诊记录
三、实践步骤
• 2. 健康问题的评估 根据就诊者的主观资料和客观资料，做出初步诊断。
三、实践步骤
• 3. 健康问题的处理计划 诊断计划 治疗计划 健康指导
三、实践步骤
• 4. 规范填写接诊记录表 ① 规范填写纸质《接诊记录表》，并核查、归档和保存。 ② 规范填写电子《接诊记录表》。
第一章
接诊记录
教学内容
教学 内容
•实践目的 实践材料 实践步骤 注意事项
一、实践目的
1 学会按照SOAP格式规范填写接诊记录表； 2 运用临床思维能力，准确做出疾病诊断和制定治疗方案； 3 掌握人际交流技巧，有效获得健康相关信息和开展健康指导。
二、实践材料
1 接诊记录表
三、实践步骤
• 1. 健康信息的采集 获得就诊者的主观资料和客观资料。 病史采集：询问
四、注意事项
3. 医生在描述就诊者的主观资料时，按照医学术语要求尽可能贴 近就诊者问题的表述，避免医生的看法加记录表》供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医 疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接受服务的全过程为目 的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2. 对于表中的就诊者的主观资料、客观资料和健康问题的评估三 个部分内容不一定逐条列项记录，可视具体情况参照病历书写规 范进行记录。
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（二）现病史(诊断明确的)
1.患者症状—无症状，偶尔发现 有症状，如头晕、头痛；“三多一少”； 胸闷、 胸痛……
2.诊疗过程—包括确诊的医院，作过何种检查， 检查结果；血压、血糖最高水平；
3.是否监测血压、血糖等，目前血压、血糖控制 情况；
4.既往用药情况—药物名称、剂量、效果、 有无副作用、是否规律用药；
后
全科诊疗记录
• P（Plan）(计划)
每一个问题都应有 一相对应的计划！！
对问题的处理计划（P）：
1、进一步诊断计划； 2、进一步检查项目； 3、治疗计划： 药物——记录西医具体用药剂量和用 法、记录中医治法、方药）；
非药物——饮食起居宜忌、行为干预 计划、健康教育指导、注意事项等 。
4、管理级别； 5、随诊要求。
随访记录（SOAP的顺序）
• S— 简单明了 O—重点检查项目 A—过程评估 P—下一步的治疗、检查等
病情变化时 应详细记录
连续性管理！
年度评估表
1.用于已管理的患者
⑴本年度个体管理评估 ⑵下年度管理计划
2.用于初次管理的患者 （注明首次评估、根据患者提供的信息对依 从性等进行判断，暂不进行管理效果评价）
⑴第一次调整治疗方案，2周内必须随访1次；
⑵仍未达标或发现并发症建议转诊，2周内主动 随访。
随访内容
• 症状
体征
不同疾病各自特点
辅助检查
生活方式指导
用药情况——服药依从性
药物不良反应
转诊
预约下次随诊时间
辅助检查
• 目的——早期发现并发症，早期治疗。 • 原则——至少每年全面体检一次，根据检查
结果增加复查次数，必要时转诊。
压（如无法用症状描述的可写疾病名称）。 可写成：发现血压增高2年；
发现血糖增高4年； 冠脉支架术后3年；…… 或：间断头晕3年； 间断胸闷3年； 多尿2年；……
主诉
2.主诉应简明精炼，每一项不多于20字。 3.主诉多于一项，患有多种慢性病，则按发
生的先后次序列出，并记录每个症状的持 续时间。 格式为：按照时间顺序写成问题一，问题 二等， 如— 问题一：间断头晕3年，加重2天
个体管理效果年度评估指标
1.患者依从性； 2.主要指标（血压、血糖）控制情况，其
它各项辅助检查指标情况；
3.是否出现并发症或又加重？
4.可改变的危险因素控制达到预定指标情 况。体重？膳食习惯？运动效果？吸烟饮 酒？
注意!!
• 不仅要求糖化血红蛋白达标，还要注 意空腹血糖达标；
• 避免大幅度血糖的波动，防止低血糖 发生，尤其老年人；
• 老年人的收缩压与舒张压。舒张压一 般不低于60mmHg。
群体管理效果年度评估指标
1.某病患者健康管理率
国家
基本
2.某病患者规范管理率
公共 卫生
服务
3.管理人群血压（血糖）控制率 规范
4.冠心病（脑卒中）事件率
5.其它
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
• 内容—
尿检
尿微量白蛋白
心电图
眼底
……
*糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白
辅助检查
• 调脂治疗——
1.检测血脂：初次调脂药物治疗，调脂药物 治疗后6~8周复查一次，以后4~6个月复 查一次。
2.检测肝功、肌酶：调脂药物治疗前基线， 6~8周复查一次，以后需要时。
（五）随访记录形式
• 电子版随访记录表
随访表
• 优点：①简单、方便、不易漏项
②有利于各项指标的连续观测及横向对比
不足：①病情变化时不能提供变化的原因分析
②不能提供医生调整方案的思考
在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能 是不能互相取代的。有病情变化或临时事件发生时 应详细记录于全科诊疗记录中。
管理级别
I 规范管理 ii 一般管理
服务对象
▲辖区内35岁及以上原发性高血压患者、高血压 高危人群。 ★辖区内35岁及以上2型糖尿病患者、糖尿病高 危人群。 ◆辖区内所有慢性稳定性心绞痛、经皮冠状动脉 介入治疗（PCI）术后和冠状动脉旁路移植 （CABG）术后的患者。 ▼辖区内35岁以上具有脑卒中危险因素的高危人 群和脑卒中患者。
慢性病患者健康档案 全科诊疗记录书写要点
“全科诊疗记录”书写 基本要求依据
• 卫生部
《病历书写基本规范（试运行）》
• 全国高等学校医学规划教材
《全科医学》
首次就诊——排除危急情况
1.病史采集——全科诊疗记录（SOAP） 2.首次评估（年初/度评估表）
鉴别急危重症！！
所有患者在首诊、随访管理时均应 评估是否存在危急症状！
1.患者 ⑴规范管理—
平均每个 季度一次
①每年提供至少4次“面对面”随访并记录
②每年至少一次较全面检查
③年度评估 ⑵一般管理
每年要提供至少1次“面对面”随访，记录 血压值、血糖值。
全科诊疗记录 随访
随访方式
随访要求
记录于随访记录表
1.病情平稳（血压、血糖达标）
2.病情变化
应详细记录于 全科诊疗记录
（中医：望舌、闻声音、嗅气味、切脉）
实验室检查
1、常规检查： ⑴血生化——血钾、血糖、血脂、血清尿酸、 血清肌酐 ⑵ 尿液分析、尿蛋白（尿微量白蛋白） ⑶心电图 ⑷眼底
2、推荐检查——超声心动、颈动脉超声
全科诊疗记录
A（Assesment） (评估)
• 1.诊断 • 2.鉴别诊断 • 3.存在的健康问题及问题程度及预
无急危重症
1.诊断明确的慢性病 2.首次发现的
1. 健康问题描述（首诊）
• 全科诊疗记录
S (Subjective data) (主观资料由求医者提供的主诉、症状、病人
对不适的主观感觉。) 问题1 问题2 问题描述
（中医：问诊）
（一）主诉
1.以症状、体征+持续时间 不要出现疾病的名称，如糖尿病、高血
5.靶器官损害情况（症状、辅助检查）
（三）生活习惯
1.与健康问题相关的生活习惯。 如饮食、运动、生活习惯、烟酒嗜好、心理平
衡、遵医嘱性等。
全科诊疗记录
O (Objective data) （客观资料）
是医生在诊疗过程中获得的病人资料。 包括体检的体征、实验室检查、X线等， 心理行为测量结果、患者的态度、行为 等。