全科医疗健康档案的形式和内容
全科医学概论
三、全科医疗与专科医疗的区别和联系（★） 1.区别: ①服务宗旨和职责上的区别： 专科医疗－疾病－治愈医学 全科医疗－病人－照顾医学 ②服务内容和形式上的区别： 专科医疗－疑难急重诊，高新技术，病人被动 全科医疗－常见疾病，基本技术，病人主动 2.联系: ①各司其职。 ②互补互利。 ③“接力棒”、“一条龙”、“无缝式” 服务。
二、病人管理的原则、内容和遵医行为（★★） 管理原则：①充分解释，适当引导。②鼓励病人 承担自己的健康责任。③评价疗效、 不良反应和费用。④合理使用非药物 疗法。⑤充分利用各类资源。⑥分析 疾病对家庭的影响。 管理内容：①支持和解释。②告诫和建议。③开 处方。④转诊。⑤实验室检查。⑥随 访。⑦预防。 遵医行为：①遵医行为的影响因素 ②改善遵医行为的策略
三、临床预防的优势（★） 1.及时性、针对性、有效性。 2.有利于提高服务对象的依从性。 3.全科医生具有独特的优势。
第五节 以家庭为单位的健康照顾 一、家庭结构（★★★）
1.家庭的外部结构：①核心家庭。 ②扩展家庭。 ③其他类型家庭。 2.家庭的内部结构：①权力结构。 ②家庭角色。 ③家庭沟通类型。 ④家庭的价值观。
第四节 临床预防
一、临床预防的概念和特征（★★★）
概念：又称个体预防。是医务工作者在临床医疗服务过 程中，对导致健康的主要危险因素进行评价的基础上， 对病人、无症状“患者”和健康人实施的个体预防干 预措施，是在临床环境条件下向他们提供的第一级预 防和第二级预防为主的、治疗与预防一体化的卫生保 健服务。 特征：①以临床医务工作者为主体。②是临床环境下防 治结合的综合性医疗卫生服务。③主要针对慢性病的 个体化预防。④涉及三级预防，更注重第一级和第二 级预防的结合。⑤是以个人主动负责为主的预防。
健康档案操作方案
健康档案操作方案介绍健康档案操作方案旨在规范和简化健康档案的管理和操作流程，以提高工作效率和数据准确性。
本方案适用于所有与健康档案相关的工作人员，包括医生、护士和管理人员等。
目标- 提高档案管理的效率和准确性。
- 简化操作流程，降低出错率。
- 加强数据保密和安全性。
操作步骤1. 创建健康档案1.1. 患者首次就诊时，由医生或护士创建健康档案。
1.2. 档案包括患者基本信息、病历记录、诊断结果、治疗方案等内容。
1.3. 档案应按照统一的格式和命名规则进行创建，确保易于查找和管理。
2. 更新健康档案2.1. 患者每次就诊时，医生或护士应及时更新档案内容。
2.2. 更新内容包括病情变化、治疗效果、用药情况等。
2.3. 所有更新均应记录在档案中，并注明更新时间和人员。
3. 档案查阅与共享3.1. 医生和护士可根据需要随时查阅患者的健康档案。
3.2. 档案查阅应符合相关隐私和数据保密规定，确保患者信息安全。
3.3. 在必要时，医生和护士可与其他医疗机构共享患者的健康档案，但应经过患者同意或法律授权。
4. 档案归档与销毁4.1. 健康档案应按照一定的时间周期进行归档和销毁。
4.2. 归档的档案应存放在安全、防火和防水的地方，确保长期保存。
4.3. 档案销毁时，应按照相关法律法规的要求，采取安全可靠的方式进行销毁，防止信息泄露。
注意事项- 操作人员应对健康档案的管理和操作流程进行必要的培训和教育。
- 操作人员应严守隐私和数据保密的原则，确保患者信息的安全。
- 操作人员应定期检查档案的完整性和准确性，并及时进行补充和修正。
以上为健康档案操作方案，希望能够帮助您规范和简化健康档案的管理和操作流程，提高工作效率和数据准确性。
如有任何疑问，请随时与我们联系。
全科医学的个人健康档案建立的实训报告
全科医学的个人健康档案建立的实训报告全科医学的个人健康档案建立的实训报告一、引言个人健康档案是一种重要的医疗管理工具，它能够记录和整理个体的健康信息，为医生和患者提供便捷的参考。
全科医学作为一门综合性学科，致力于提供全面的医疗服务，因此建立个人健康档案对于全科医生来说至关重要。
本报告旨在介绍全科医学个人健康档案建立的实训过程及成果。
二、实训目标1.了解个人健康档案的重要性和作用；2.掌握建立个人健康档案的方法和技巧；3.培养记录和整理健康信息的能力；4.提高对患者病情分析和诊断准确性。
三、实训内容1.了解个人健康档案个人健康档案是指记录患者基本信息、病史、体格检查结果、辅助检查结果等内容的文件或电子文档。
它可以帮助医生更好地了解患者的病情，制定更合理有效的治疗方案。
2.建立个人健康档案的方法和技巧（1）收集基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等；（2）记录病史：详细询问患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等；（3）进行体格检查：包括测量体温、血压、心率等生理指标；（4）辅助检查结果：如血常规、尿常规、X光片等。
3.记录和整理健康信息个人健康档案需要准确记录和整理患者的健康信息，以便医生进行病情分析和诊断。
在实训中，我们学习了如何使用电子病历系统来记录患者的就诊信息，同时也了解了纸质档案的管理方法。
4.提高对患者病情分析和诊断准确性通过建立个人健康档案，医生可以更好地了解患者的病情，从而提高对其疾病的分析和诊断准确性。
在实训中，我们学习了如何根据个人健康档案中的信息来判断患者的病情，制定相应的治疗计划。
四、实训成果1.建立了完整的个人健康档案通过实训，我们成功地建立了完整的个人健康档案，包括患者基本信息、病史、体格检查结果、辅助检查结果等内容。
这些档案将为日后的诊断和治疗提供重要参考。
2.提高了对患者病情分析和诊断准确性通过学习和实践，我们掌握了使用个人健康档案进行病情分析和诊断的方法和技巧。
全科医疗健康档案的形式和内容
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
康的异常情况。 慢性、长期的特点
• 内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、 社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体 征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险 因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
(2)暂时性（或自限性）问题目录
（The Temporary or Self-limited Problem List）
• 评估是问题描述中的最重要的一部分。 • 完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程
度及预后等。 • 评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内
容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问 题，未明确原因的症状和/或主诉 • 所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来 命名。——基层医疗国际：代表客观资料(Objective data)： 观察者（一般指医生）用各种方法获得
的各种真实的资料。包括体检发现、生理学 方面的资料、实验室检查结果、心理行为测 量结果，以及医生观察到的病人的态度、行 为等。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
A：代表对健康问题的评估（Assessment）
第六、通过建立个人、家庭和社区健康档案，能 够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问 题和卫生资源。
体现以人为本、以健康为中心，进行全方位、全过程 管理的特点，是基层医疗整体水平提高的标志之一。
全科医学复习资料
全科医学概论知识要点全科医学的定义全科/家庭医学是面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及相关人文社会科学于一体的综合性医学专科，产生于20世纪60年代，是一门新型临床二级学科，范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。
全科医生的定义全科医生又称全科/家庭医师(general practitioner / family physician)，是执行全科医疗的卫生服务提供者，是世界卫生或家庭医生(family doctor)组织公认的高质量的初级卫生保健工作的最佳提供者。
全科医生的角色及双重守门人的涵义(1)对病人与家庭：医生----健康监护人(代言人)----咨询者---卫生服务协调者；(2)对医疗保健与保险体系；(3)对社会：社区/家庭成员、社区健康组织与监测者；双重守门人：作为首诊医生和医疗保健体系的'门户”医疗保险体系的“门户”。
全科医生的素质(1)强烈的人文情感：热爱、兴趣一基本前提；(2)出色的管理能力：管理、协调---团队核心；(3)执着的科学精神：严谨、合作一终身学习。
全科医疗基本原则与特点(1)基层医疗保健；(2)人格化照顾；(3)综合性照顾；(4)持续性服务；(5)协调性服务；(6)可及性服务；(7)以家庭为照顾单位；(8)以社区为基础的照顾；(9)以生物一心理一社区医学模式为理论基础与诊治程序；(10 )以预防为导向的照顾；(11)团队合作的工作方式。
以社区导向的基层医疗(COPC)的内容社区导向的基层医疗(community—oriented primary care，COPC)是「-种将社区和个人的卫生保健结合在一起的系统策略，指在基层医疗中，重视社区、环境、行为等因素与个人健康的关系，把服务的范围由狭小的临床医疗扩大到流行病学和社区的观点来提供照顾。
将个人为单位、治疗为目的的基层医疗与以社区为范围、重视预防保健的社区医疗两者有机结合进协调性的基层医疗实践中。
全科医疗健康档案及其书写规范
面临的挑战
患者信息收集不全
医疗记录书写不规范
电子健康档案的安全性和隐私保护问题
医疗团队之间的协作和沟通问题
未来发展趋势
电子化：全科医疗健康档案将逐渐实现电子化，提高管理和使用效率
智能化：借助人工智能等技术，实现档案的智能化管理和分析，提高医疗质量和效率
个性化：根据患者的个性化需求，提供更加精准的健康管理和医疗服务
个人基本信息
家庭住址、联系电话
其他个人相关情况（如过敏史、遗传病史等）
姓名、性别、年龄、出生日期
职业、工作单位
健康史
患者基本信息：姓名、性别、年龄、职业等
家族史：家族成员的健康状况、遗传疾病等
生活习惯：饮食、运动、睡眠、吸烟、饮酒等
既往病史：患者过去患病、住院、手术等情况
过敏史：患者对药物、食物、环境等的过敏情况
档案的查阅与更新：医生、患者和其他医疗机构可以随时查阅和更新全科医疗健康档案，确保信息的准确性和及时性
档案的安全与保密：全科医疗健康档案采用严格的加密和安全措施，确保患者信息不被泄露和滥用
档案的培训与教育：全科医生和其他医疗机构工作人员需要接受全科医疗健康档案的培训和教育，提高档案的书写和管理水平
06
健康指导：根据患者的健康状况和疾病风险，提供相应的健康指导，包括饮食、运动、药物等方面的建议。
随访与监测：对患者进行定期随访和监测，及时发现并处理可能出现的问题，确保患者的健康状况得到有效管理。
健康计划与目标
健康计划：根据个人健康状况和需求，制定相应的健康计划，包括饮食、运动、药物等方面的建议
健康目标：根据个人健康状况和需求，设定相应的健康目标，包括减重、增肌、改善睡眠等方面的目标
第十章全科医疗健康档案
第十章全科医疗健康档案第十章全科医疗健康档案全科医疗健康档案是指对个体全面健康状况进行记录、分析和管理的档案系统。
它包含了个人的疾病史、手术史、家族病史、药物过敏史等健康信息，旨在为医务人员提供全面了解患者健康状况的便利，为健康数据分析和科学研究提供依据。
全科医疗健康档案是现代医疗系统中的重要组成部分，对个人健康管理和医疗资源优化分配起着重要作用。
一、全科医疗健康档案的重要性全科医疗健康档案的建立和完善对于医务人员在治疗过程中的决策和干预提供了依据和指导。
通过全面了解患者的健康状况和疾病史，医务人员可以制定个性化的治疗方案，减少误诊和漏诊的可能性，提高治疗的准确性和效果。
此外，全科医疗健康档案还有助于优化医疗资源的分配。
通过对大量的健康数据进行分析，可以发现患者群体中的共同疾病特征和流行趋势，及时采取相应的措施进行防控和治疗，提高资源利用效率，减轻医疗系统的负担。
二、全科医疗健康档案的内容全科医疗健康档案的内容主要包括个人基本信息、疾病史、家族病史、过敏史、用药史、手术史等。
个人基本信息包括姓名、性别、年龄、身高、体重等基本身体特征，以及联系方式、紧急联系人等联系方式，这些信息有助于医务人员快速了解患者的基本情况。
疾病史记录了患者曾经患过的疾病，包括传染病、慢性病、手术史等。
通过对疾病史的记录和分析，可以了解患者的疾病经历和治疗效果，为后续的治疗提供依据。
家族病史记录了患者家庭成员的疾病情况，这对于了解患者遗传病风险具有重要意义。
家族病史中常见的疾病包括高血压、糖尿病、心脏病等，这些疾病在家族中的发病率较高，通过对家族病史的了解，可以预防和及早发现这些疾病。
过敏史记录了患者对某些药物或食物的过敏情况。
全科医疗健康档案中的过敏史信息对于日常的医疗干预和手术过程中的麻醉药物选择等具有重要意义，可以避免因过敏反应引起的不良反应。
用药史记录了患者过去使用的药物情况，包括药品名称、使用剂量和持续时间等。
这对于医务人员了解患者药物使用情况和药物副作用具有重要意义，可以避免药物相互作用和滥用引起的健康问题。
全科医学健康档案
K：循环
N：神经 R：呼吸系统
S：皮肤
T：内分泌、代谢
U：泌尿系统
X：女性生殖系统
W：怀孕、分娩
Y：男性生殖系统
Z：社会家庭问题
例：
左脚疼痛 L15
呕吐 D10
担心得胃癌 D26
担心得心脏病 K24
怀孕 W02
3、问题描述和问题进展记录
问题描述是POMR的核心部分， 将每个问题依序号顺序以
SOAP形式描述
二、内容
（一）社区基本资料
1、地理及环境情况
2、产业及经济现状
3、社区组织现状
4、社区文化环境
二、内容
（二）社区卫生服务资源
1、卫生服务机构 2、卫生人力资源
（三）社区卫生服务统计
人口学资料
（四）居民健康状况
患病资料
死亡资料
1、社区居民人口学资料
（1）人口数量 （2）人口性别、年龄构成 （3）人口金字塔
4、为教学、科研提供参考资料
5、作为法律纠纷的依据
是全科医生的基本工具、首要任务
（二）现有档案的种类及内容
1.住院病历：
(1)基本资料
(2)病史
(5)摘要
(6)初步诊断
(3)体检资料
(4)实验室检查
(7)医师签名
2.门诊病历：主诉、现病史、体 检及化验结果、初
步诊断、处理计划。
3、保健卡片
（1）妇女保健卡片
药物过敏： 血型：
建档号： 建档医生： 姓名： 性别： 职业： 民族： 生育史： 身高： 体重： 现住址：
建档日期： 建档护士：
出生日期： 来沪日期： 月经史： 费用类型： 电话：
籍贯： 婚姻状况：
身份证号：