[医学]吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断
急性心肌梗死心电图特征性心电图表现
急性心肌梗死心电图特征性心电图表现急性心肌梗死（AMI）是临床上最常见的急危重症，具有极高的致残率和致死率。
心电图自1903 年发明至今虽已有100 多年历史，但仍是诊断AMI，特别是急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的首要检查手段，具有简便、经济、及时和准确等特点。
图1 急性心肌梗死的病理学心肌梗死的心电图判断标准ST段抬高的部位反映心肌的损伤区域，对应导联ST段压低支持该诊断。
T波倒置受心肌缺血环境的影响。
病理性Q波振幅≥1/3QRS波且Q波时限≥0.03s提示心肌梗死或心肌坏死。
注意：相邻两个以上的肢体导联ST段抬高超过1mm，或相邻两个以上的胸前导联ST段抬高超过2 mm都是病理性的。
图2 急性心肌梗死的心电图表现心电图基础冠状动脉发生闭塞后，心电图上可先后出现缺血、损伤和坏死三种图形的改变（图1、图2）图 3 不同程度心肌缺血的心电图一：A 缺血；B 缺血-损伤；C 缺血-损伤-坏死图 4 不同程度心肌缺血的心电图二：A：正常；B：心内膜下心肌缺血时T波高耸（超急期）; C：心外膜下心肌缺血时T波倒置（冠状T波）；D：心外膜下心肌损伤和缺血并存时ST 段抬高和T波倒置（急性期）; E：心外膜下心肌坏死、损伤和缺血并存时病理性Q 波、ST 段抬高和T 波倒置（急性期）; F：心外膜下心肌坏死和缺血并存时病理性Q 波和T 波倒置（亚急性期）; G：心外膜下心肌坏死后由纤维组织替代异常Q 波（陈旧性期）心肌梗死心电图的图形演变1. 正常波形图52. 急性心肌梗死早期图形，梗死后数小时图63. 后期图形，可能发生在数小时到数天之间图74. 后期心肌梗死明确的图形，发生在数天到数周之图85. 非常晚期的图形图96. 可能发生梗死后在数月到数年图10心电图举例：图11 下壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，Ⅰ、aVL、V5、V6导联ST段压低图12 前侧壁心肌梗死：Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST段压低1. 前间壁心肌梗死时，Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段改变。
急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断
急性右室心肌梗死，定义和概述，分析其心电图特点，以及与其他心肌梗死 类型的区别。
典型的心电图表现
右束支传导阻滞
RsR' 异常，V1 导联中r波变窄， R'波变高，ST-T漂移改变。
ST段抬高型心肌梗死
V1-4 导联呈现J点抬高，ST段抬 高，T波倒置。
V4R导联ST段抬高
V1和V2导联呈现高度Sபைடு நூலகம்段抬高， T波倒置。
鉴别诊断要点
1 右胸导联V3R和V4R异常改变
ST段抬高或r波消失，来自于急性右室心肌梗死，且未见左心室梗塞的表现。
2 针对不典型心电图表现
结合临床症状、血清心肌酶谱检测，进一步确诊急性右室心肌梗死。
3 与其他右心室血液供应不足的病理改变相区别
如右心室肥厚，或肺动脉高压导致的T波倒置，通过综合分析进行鉴别。
核医学心肌灌注显像
评估冠状动脉供血情况，区分急性心肌梗死和 心肌缺血。
心脏超声波
观察右心室尺寸、运动情况、室间隔的运动、 二尖瓣反流等，可支持诊断。
冠状动脉造影
直接观察冠状动脉狭窄情况，明确病变的位置 和严重程度。
结论和总结
急性右室心肌梗死心电图表现独特，与其他心肌梗死类型存在区别。结合临 床症状和辅助检查，可进行准确的鉴别诊断。
临床表现与心电图的关联
1
右室心肌梗死典型症状
咳嗽，呼吸困难，双下肢水肿，心前区疼痛。
2
典型心电图表现的症状关联
ST段抬高与胸痛、冠状动脉狭窄程度增加之间的关系。
3
心肌梗死的临床表现
胸痛、心电图变化与病情严重程度的关系，如QRS波宽度和ST段抬高程度。
其他辅助检查的作用
吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断41页PPT
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需பைடு நூலகம்头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及 其鉴别诊断
41、俯仰终宇宙，不乐复何如。 42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。 43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。 44、欲言无予和，挥杯劝孤影。 45、盛年不重来，一日难再晨。及时 当勉励 ，岁月 不待人 。
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
急性右心室心肌梗死的心电图诊断
急性右心室心肌梗死的心电图诊断
刘国芹
【期刊名称】《海南医学》
【年(卷),期】2005(016)006
【摘要】近年来，随着冠脉造影及介入性诊治在临床的广泛应用，以冠脉造影结果为对照，对急性右心室心肌梗死的体表心电图研究也进一步深入。
急性右心室心肌梗死是由于右冠状动脉近中段阻塞所致，少数左冠状动脉优势者，可由旋支阻塞引起。
单纯的急性右心室心肌梗死较为少见，多与下壁和正后壁心肌梗死并存，约14—36％下壁Q波型心肌梗死合并右室梗死。
目前，早期、及时的心电图检查并动态观察相关导联心电图动态演变过程，结合临床症状，仍是急性右心室心肌梗死早期诊断的重要手段，
【总页数】2页(P135-136)
【作者】刘国芹
【作者单位】北京国际关系学院门诊部,北京,100091
【正文语种】中文
【中图分类】R540.4+1
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1.急性下壁合并右心室心肌梗死的心电图诊断价值分析 [J], 王晓孟
2.急性下壁合并右心室心肌梗死的心电图诊断价值分析 [J], 胡振平
3.心电图对急性右心室心肌梗死的诊断价值 [J], 韩秀萍;
4.心电图对急性右心室心肌梗死的诊断价值 [J], 韩秀萍
5.急性下壁合并右心室心肌梗死的心电图诊断效果观察 [J], 李蕾
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急性右室心肌梗死(AVRI)心电图表现及其鉴别诊断共40页
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60、人民的幸福是招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
急性右室心肌梗死(AVRI)心电图表现及 其鉴别诊断
56、极端的法规，就是极端的不公。 ——西 塞罗 57、法律一旦成为人们的需要，人们 就不再 配享受 自由了 。—— 毕达哥 拉斯 58、法律规定的惩罚不是为了私人的 利益， 而是为 了公共 的利益 ；一部 分靠有 害的强 制，一 部分靠 榜样的 效力。 ——格 老秀斯 59、假如没有法律他们会更快乐的话 ，那么 法律作 为一件 无用之 物自己 就会消 灭。— —洛克
急性右心室心肌梗死的心电图鉴别诊断
急性右心室心肌梗死的心电图鉴别诊断
蔡思宇
【期刊名称】《心电与循环》
【年(卷),期】2009(028)006
【摘要】@@ 一、胸导联(V1～V4)ST段抬高与前壁心肌梗死鉴别rn部分急性右心室心肌梗死患者心电图表现为胸导联(V1～V4)ST段抬高,易误诊为急性前壁(前间壁)心肌梗死.两者都表现为突发胸痛、心肌酶谱升高,在无条件行急诊冠状动脉造影判断病变血管的基层医院,仍然只能依靠心电图进行鉴别,鉴于两者并发休克后的治疗原则不同,鉴别诊断具有重要意义.
【总页数】2页(P396-397)
【作者】蔡思宇
【作者单位】310009,浙江大学医学院附属第二医院心内科
【正文语种】中文
【中图分类】R540.4+1;R542.2+2
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1.急性下壁合并右心室心肌梗死的心电图诊断价值分析 [J], 王晓孟
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3.急性下壁心肌梗死伴或不伴右心室心肌梗死的心电图对比分析 [J], 严鹏飞;李金明;张敏;刘振华;田少华;王善慧;冯大跃;代政学;李俊峡
4.急性下壁合并右心室心肌梗死的心电图诊断价值分析 [J], 王晓孟;
5.急性下壁合并右心室心肌梗死的心电图诊断效果观察 [J], 李蕾
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急性右心室心肌梗死的心电图特征及应用
急性右心室心肌梗死的心电图特征及应用摘要：急性右心室心肌梗死(arvi）是一种较为少见的特殊类型的心肌梗死虽然只占急性心肌梗死的12％, 但也有逐年上升的趋势。
与左心室心肌梗死相比较，arvi的临床特征及诊治均有一定的特殊性，心电图的早期诊断对其治疗具有重要意义，而其发病后心电图的变化过程也具有重要的诊断价值。
本文通过对32例arvi心电图回顾研究，分析arvi心电图表现特征及其转归过程，探讨arvi的心电图诊断要点。
关键词：心肌梗死；心电图；临床应用Electrocardiogram Characteristics and Application of Acute Right Ventricular Myocardial InfarctionAbstract: acute right ventricular myocardial infarction (ARVI) is a rare special type of myocardial infarction, which accounts for only 12% of acute myocardial infarction, but it also has an increasing trend year after year. Compared with the left ventricular myocardial infarction, special clinical features and diagnosis and treatment of ARVI were the early diagnosis of ECG is of great significance for the treatment, but also has important diagnostic value of ECG changes after the onset of the process. In this paper, through the analysis of 32 cases of ARVI ECG Review, analysis of the performance characteristics of ARVI ECG and its turnover process, to explore the main points of ECG diagnosis of arvi.1 资料与方法1.1 一般资料收集我院2012年1月至2015年12月期间住院arvi患者共32例，其中男性患者23例，年龄41～83岁(平均年龄61岁)，女性患者9例，年龄57～73岁(平均年龄63.2岁)。
右心室心肌梗死的心电图诊断问题ppt课件
由于右室梗死时有血压低，冠脉血流 下降，因而心梗时溶栓效差，而行直接 PCI效佳
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下壁心肌梗死右冠和左冠的鉴别诊断
（Zimetbaum P，等：Am J Cardiol 1998;81:918-919)
ST抬高Ⅲ＞Ⅱ及STⅠ及或aVL降低（＞1mm）
有
右冠梗塞：敏感性90％ 特异性71％ 阳性预测值94％ 阴性预测值70％
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右冠除供血给右房和右室外，还供给 左室后壁和室间隔后1/3，若右冠优势则 供左室隔面的大部分或全部，因而右冠 梗死，可累及左室隔面和后壁。
60%的人SA结，90%的人AV结由右 冠供血。
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右室梗死的病理生理改变
• 右室射血功能下降，右室舒张压增加 • 静脉回流受阻致体循环瘀血 • 肺动脉压下降而无肺瘀血 • 回左室的血量减少，致心脏低排和低血压 • 致窦性、心房心律失常和出现房室传导阻滞，常
100 96 88
PPV%
98 100
96 100
100 80 63
NPV
67 67 80 24
93 96 100
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值得重视的aVR导联
（何秉贤：心电学杂志2004；23：52）
一、对心室肥大的诊断价值（略）
二、 对心肌缺血和心肌梗死的诊断价值 AMI：STaVR明显压低：缺血范围广、预后差 STaVR抬高：提示左冠或多支病变、预 后差 若有STV3R~V7R抬高而aVR压低：右冠阻塞
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男性46岁急性胸痛8小时入院时的心电图
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冠脉照影及PCI结果
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有心动过缓心律失常，但也可引起室速或房颤。
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（二）ARVI右胸导联心电图的诊 断价值
1、右胸导联ST段抬高的意义
• 早在上世纪70年代，Erhardt等首先发现右胸导 联（ V3R~V5R ） ST 段抬高是右室梗死的可靠标 记，而以V4R导联ST段抬高≥0.1mv的诊断价值 最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是70%， 特异性是100%
STⅢ和STⅡ抬高的程度对右室梗死具有 定位意义
• 右冠闭塞时STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1的发生率 显著高于回旋支闭塞
• STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1，提示右冠闭塞，同 时伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端全 闭
• STⅢ抬高/STⅡ抬高＜1，提示回旋支闭塞
• 85%的右心室供血是RCA优势型
– V3R~ V7R5个导联同时出现ST段抬高≥0.1mV， 肯定有右冠在锐缘支之前的闭塞
• 随后的研究发现，V4R导联的ST段及T波的改变 可以预测下壁心梗时冠脉阻塞的大致位置
– RCA近段阻塞的特征性改变是V4R导联ST段抬高和T 波直立
– RCA远段阻塞时ST段不抬高，但T波直立 – LCX闭塞不引起V4R导联的ST段抬高，可有T波倒置
2、右胸导联出现病理性Q波的意义
• 右胸导联出现病理性Q波，尤其是新出现 的病理性Q波是急性下壁心肌梗死合并右 室同时受累的特异性而敏感的指标
• 正常成人右胸导联心电图多呈rs型（rs、r、grs型） • Z有h可an诊g等断认右为室正梗常死人在V3R和V4R导联不会呈QS或QR型，若 • 少考数虑正右常 室人 梗死V5，R~V8R可有Q波，若伴ST抬高＞0.05mm，则应 • 正常人不会所有右胸导联QRS波均呈QS型，若全部右胸导
联均呈QS型，且伴有ST段改变，符合右心室心肌梗死的心 电图特征 • 1984年Morgera等报道正常个体右胸导联ST段抬高不会超过 0.05mV • V室3梗R和死V具4R有导高联度QR特S异波性呈和QS敏或感Q性r波、ST段抬高≥0.05mV对右
• 目前认为V4R导联ST段抬高是右室梗死最 经典而敏感的诊断指标
• 治疗上与单纯左室梗死不尽相同
一、急性右室心肌梗死的心电 图表现
• 右心室梗死常由右冠状动脉近端闭塞所致，病 理上多为片状和多灶性，缺少大片融合的瘢痕 组织。
• 右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电 图在发生梗死时难以显示。
• 近年来研究发现急性右室梗死常规12导联心电 图具有一些特征改变和诊断价值，且心电图改 变出现早，持续时间长，记录方式简便，容易 及时地获得心电图变化，不易漏诊。
• 若无V4R导联ST段抬高，基本可排除右冠病变
• 2004年AHA/ESC指南建议在下壁梗死患者中加 做V4R导联
• Croft还在尸检证实的急性下壁合并右室梗 死患者中，总结一个或多个右胸导联 （V4R~ V6R）的ST段抬高的意义：
– V5R~ V7R3个导联出现ST段抬高≥0.1mV时， 肯定有急性右室梗死存在；
何一条,提高心肌生化标志物在心肌梗死诊 断地位
急性右室梗死
（Acute Right Ventricular Infarction, ARVI）
• 约占心梗总检出率的13~34%
• 孤立的右室梗死少见，多数合并左室下壁梗 死
• 多数由右冠状动脉（RCA）闭塞所致，左回 旋支（LCX）闭塞少见，右冠与回旋支同时 闭塞罕见
• 单纯下壁心肌梗死时，胸前导联ST段压 低与下壁导联ST段抬高两者为对应关系， 通常以V2代表左心前导联，以aVF代表下 壁导联
• Lew等的研究结果表明，急性下壁心梗时 STV2段压低与STaVF抬高的比值≤50%， 提示合并右室缺血和右冠状动脉右室支近 端闭塞，其敏感性79%，特异性91%
3、STV3压低与STⅢ抬高幅度比值的意 义
• RCA闭塞特别是近端闭塞所累及的心肌面积大， 右室梗死的概率高，可引起严重的血流动力学 改变和恶性心律失常的发生，如果没有及时进 行再灌注治疗，病死率很高
• 相比之下，同样是下壁梗死，LCX闭塞心肌坏 死面积小，心功能要好，心律失常发生率低， 预后好
2、STV2压低/STaVF抬高比值对右室梗 死的诊断价值
（一）AVRI常规12导联心电图诊 断价值
1、STⅢ抬高/ STⅡ抬高＞1诊断下壁合并右室 梗死的意义
• 1989年Andersen等根据尸检结果对比生前心 电图表现，首先提出急性下壁心肌梗死STⅢ抬 高/ STⅡ抬高＞1可用于诊断右室梗死
• 特异性为88%，预测准确率为91%
• 诊断价值与V3R~V7R导联ST段抬高≥0.1mV的标 准几乎一致
• STV3压低/ STⅢ上ห้องสมุดไป่ตู้＞1.2时提示回旋支闭 塞
• STV3压低/ STⅢ上抬＜1.2时提示右冠脉 闭塞
4、STaVL压低的意义
• Turhan等发现，STaVL压低在右室梗死诊断中具 有高度的敏感性（87%）和特异性（91%）
• aVL导联ST段压低≥0.1mV可有效识别出右室 梗死
• STaVL压低时提示右冠脉闭塞，该指标被认为是 右冠脉闭塞的早期敏感的心电图指标
• 值得注意的是右胸导联是非常规记录导联， 且右胸导联ST段抬高发生早，常为一过 性，约50%的患者在10小时内恢复正常， 37.5%的患者持续1天，不及时记录易发 生漏诊
二、ARVI心电图鉴别诊断
1、RCA优势右室梗死的心电图鉴别
• ARVI常见心电图特点是V3R~V5R导联出现 病理性Q波、ST段抬高伴后下壁心肌梗死 表现，少数病人可表现V1或左胸导联ST 段抬高，易误诊为前间隔梗死或左室前壁 心肌梗死
• Vives等报道右室梗死时约22.2%患者左 胸导联ST段抬高，因而右室梗死可以导 致左胸导联ST段抬高
吴祥-急性右室 心肌梗死心电 图表现及其鉴
别诊断
急性右室心肌梗死
心电图表现及其鉴别 诊断
浙江大学医学院附属第二医院
吴祥
2009年全球心肌梗死统一定义
• 2009年全球心肌梗死统一定义: • 新的急性心肌梗死诊断模式由原来的3选2
转为1+1模式 • 3选2:心前区缺血性疼痛,心电图动态演变和
心肌生化标志物动态改变,任选2条 • 1+1模式:心肌生化标志物动阳性,加其他任