诊疗方案知情选择同意书
知情同意书
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患方详细告知，并解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
医护人员签名
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁并具有完全民事行为能力，我拒绝或者放弃医院对患者的上述医学治疗服务。医护人员已向我解释了接受医学治疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
3、拒绝或者放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、拒绝或者放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用。
5、拒绝或者放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患方签名（手印） 与患者关系签署时间时分
曲阜市中医院陵城院区
自动出院（转院）告知书
患者姓名
性别
年龄
住院号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、委托代理人：
根据患者目前的疾病状况，医师认为患者应当继续留在我院接受治疗，但患者现要求自动出院（转院），特此向患方告知患者出院（转院）可能出现的风险及不良后果：
3、自动出院（转院），在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、自动出院（转院）有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊疗费用增加；
替代疗法方案知情选择同意书
替代疗法方案知情选择同意书
本同意书是根据替代疗法方案的知情选择要求而编写的。
在决定接受替代疗法方案之前，请您仔细阅读并理解本同意书的内容。
如果您有任何疑问或需要进一步解释，请随时向我们提出。
1. 目的
本同意书的目的是确保您充分了解替代疗法方案的情况、风险和利益，以便您能够做出知情选择并同意接受该方案的治疗。
2. 治疗选择
您已经被告知关于替代疗法方案的治疗选择，并了解该方案与传统治疗方法的不同。
您理解并同意替代疗法方案是一种非常规的治疗手段，并非被广大医疗界所广泛承认或接受。
3. 风险与利益
您已经被告知关于替代疗法方案的可能风险和潜在的利益。
您
同意理解并接受可能存在的风险，包括但不限于未知的副作用、不
确定的疗效以及可能引起的身体或心理不适。
另一方面，您也理解并接受替代疗法方案可能带来的潜在利益，包括但不限于对症状的缓解、促进身体自愈力的增强以及提高生活
质量的可能。
4. 自愿选择
您确认您的决定是基于您自己的意愿，并且没有受到任何外部
压力或干预的影响。
您理解并同意您有权利在任何时候撤销或更改
您对替代疗法方案的同意。
5. 知情同意
您确认您已仔细阅读并理解本同意书的内容。
您对替代疗法方
案的治疗选择、可能的风险和利益以及自愿选择做出了知情同意。
对于您的进一步问题或需要进一步解释，我们将随时为您提供帮助。
请在下方签署您的姓名和日期表示您对本同意书的知情选择与同意。
_________ ______________
姓名日期。
冠脉介入知情同意书
尊敬的患者、家属及代理人：你们好！患者姓名，性别：□男□女，年龄岁，初步诊断为急性心肌堵塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出：1.感染及放射线损伤。
2.药物副作用：1〕麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2〕造影剂脑病，致皮质盲；3〕造影剂肾病，重者需透析治疗。
3.桡动脉途径并发症：1〕损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2〕穿刺部位动静脉瘘；3〕穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸等；3〕穿刺桡动脉闭塞。
4.股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。
5.栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。
6.冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。
7.器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。
8.心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。
9.所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承当相应费用。
10.特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。
医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全防止。
一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。
抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承当有关费用。
沟通医师签名：沟通日期：年月日点分患方知情选择：1.我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下〔在相应检查后签名有效〕：冠脉介入检查□冠脉CTA检查2.我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下〔在相应治疗后签名有效〕：□冠脉介入治疗□冠脉溶栓□冠脉搭桥手术□药物治疗医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。
中医药治疗知情允许书
中医药治疗知情允许书尊敬的患者/参与者：感谢您选择我们的中医药治疗服务。
在进行治疗前，请您详细阅读并理解以下内容，并在允许书上签字确认。
1. 治疗目的本治疗方案旨在通过中医药方法，调理您的身体机能，改善健康状况，治疗您的疾病。
2. 治疗方法我们将根据您的具体病情，采用中药、针灸、拔罐、推拿等中医治疗方法。
治疗过程中，可能会有轻微的不适感，这是正常现象。
3. 治疗风险虽然中医药治疗具有疗效确切、毒副作用小的特点，但仍有少数患者可能出现不适或过敏反应。
治疗过程中，医生会密切观察您的反应，一旦出现异常，会立即采取措施。
4. 治疗效果中医药治疗效果因人而异。
大部分患者在治疗后会有所改善，但也有部分患者可能疗效不明显。
我们将根据您的病情，调整治疗方案。
5. 您的权利和义务您有权了解自己的病情、治疗方案和可能的风险。
您应如实告知医生自己的病情、病史和过敏史，并按照医生的建议，配合治疗。
6. 隐私保护我们将严格保护您的个人信息和隐私。
7. 同意书请您仔细阅读以上内容，并在同意书上签字。
签字后，表示您已充分了解并同意接受中医药治疗。
患者/参与者签名：_________日期：_________医生签名：_________日期：_________机构名称：_________地址：_________联系电话：_________---以上为中医药治疗知情同意书的模板，具体内容请根据实际情况调整。
希望对您有所帮助。
内镜手术知情同意书
名称：内镜手术知情同意书制度编号： YW编写：段永惠归属部门：医务部制定日期： 2016-02-20审核：张燕丽修订日期 : 2016-03-01批准：医院制度管理委员会版本号： 1 页码：内镜手术知情同意书姓名: 性别: 年龄: 病区: 床号:疾病介绍和治疗建议：医生已告知我需进行口宫腔镜口腹腔镜手术。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属内镜手术可能发生以下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同客户的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险；2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命；3.此手术可能发生的风险：1）出血；2）脏器损伤；3）感染；4）宫颈、宫腔粘连、腹腔粘连；5）栓塞；6）手术失败；7）其它不可预料的情况；4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大；5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素根据客户的病情，客户可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医生陈述：1、我充分知晓该治疗方案的风险，已做好预防防范风险的准备及风险发生后的各种应急处理措施准备。
2、我已经告知客户将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了客户关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日时分客户知情选择：我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
1.我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
2.我理解我的手术需要多位医生共同进行。
3.我并未得到手术百分之百成功的许诺。
妇产科门诊手术知情同意书(6个)
新泰友好医院《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》姓名性别年龄病历号尊敬的女士：谢谢您对我们医疗工作的支持和信任，我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。
根据您目前的病情，初步诊断为需进行：□ 子宫及输卵管造影□ 通液检查。
本医师已针对您的病情，详细说明了该检查的必要性及优缺点。
由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。
若发生所述情况,医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救，是否同意检查，请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名：年月日时分知情选择同意书本人系患者（或受患者委托的代理人），因患疾病，需行上述检查。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此检查。
我明白在此次检查中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊治方式，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并对检查中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果，并保证承担全部所需费用。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者签名：年月日时分被委托人签名：年月日时分子宫及输卵管造影、通液检查告知内容子宫及输卵管造影、通液检查是一种经子宫颈管和宫腔进行插管和注药的检查方法，主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况，是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。
检查时需要将双腔管插入宫腔，因而具有一定的创伤性，不可避免地存在一些风险和并发症，包括(但不限于)：□术中、术后腹痛。
□术中、术后出血。
□术中可能发生“人流综合症”（宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等）等，严重者危及生命。
□造影剂过敏或进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克，甚至死亡。
□因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败。
或因出现严重并发症而终止检查。
针灸治疗方案的知情同意书
针灸治疗方案的知情同意书尊敬的患者/监护人：感谢您选择我们的医疗服务。
本知情同意书旨在告知您关于即将进行的针灸治疗方案的相关信息，并获取您的同意。
请您仔细阅读以下内容，并在充分理解后签署。
一、医生信息- 医生姓名：[医生姓名]- 职务：[医生职务]- 执业地点：[医院名称]- 联系方式：[联系电话]二、患者信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 身份证号：[患者身份证号]- 联系方式：[患者联系电话]三、针灸治疗方案3.1 诊断- 疾病名称：[诊断疾病名称]- 疾病诊断依据：[诊断依据]3.2 治疗方案- 治疗方式：针灸治疗- 治疗目的：缓解症状、改善生活质量- 治疗疗程：预计[疗程数量]个疗程- 治疗频率：每周[次数]次- 治疗时长：每次治疗约[时长]分钟3.3 可能的风险与副作用- 针灸治疗是一种基于中医理论的治疗方法，通常被认为是安全有效的。
- 常见的不良反应包括局部疼痛、出血、瘀伤等。
- 严重的并发症极为罕见，如感染、神经损伤等。
四、知情同意4.1 告知事项- 您有权了解并询问关于治疗方案的详细信息。
- 我们将根据您的病情和体质，制定个性化的治疗方案。
- 我们将向您说明治疗过程中的注意事项，并指导您进行适当的护理。
- 我们将确保治疗过程中的隐私和信息安全。
4.2 您的权利- 有权选择或拒绝接受任何治疗方案。
- 有权要求解除或终止治疗，无需提供理由。
4.3 您的义务- 如实告知您的病情、过敏史、治疗史等信息。
- 按照医生的建议，完成规定的治疗疗程。
- 遵守治疗过程中的注意事项，如饮食、休息等。
五、同意书声明我/我们已充分了解并同意上述针灸治疗方案及相关风险。
自愿选择接受治疗，并承诺遵守医生的指导和要求。
患者/监护人签名：[患者签名] 日期：[签名日期]备注：若患者为未成年人或无法签署同意书，请监护人代为签署。
---请将此表格完整填写后，交回给工作人员。
感谢您的配合！。
手术方案知情选择同意书
手术方案知情选择同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受手术之前，我们需要您明确知情并自愿选择同意进行手术。
为了保障您的权益和安全，您需要详细了解手术方案的内容，并在本同意书上签字确认。
以下是手术方案的相关内容，请您仔细阅读并选择同意：
手术名称：
手术日期：
手术医生：
手术目的及必要性：
手术过程：
- 描述手术过程的主要步骤和方法
手术风险及可能的并发症：
- 详细列出手术可能带来的风险和并发症，包括但不限于术后感染、出血、伤口裂开等。
手术后护理：
- 描述手术后的护理要求和注意事项。
术前准备：
- 列出手术前应注意的事项，例如忌食、服药禁忌等。
手术方案补充说明：
- 根据具体情况，提供额外的手术方案说明。
本人已经阅读并理解了上述手术方案的内容，包括手术目的、过程、风险及并发症，以及术后护理等。
我明确知情并自愿选择同意接受手术，并承担相应的风险和后果。
本同意书有效期为手术日期当天。
患者签字：日期：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2、患者理解任何药物都可能产生过敏及其它副作用包括轻度的恶心、皮疹、到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、患者理解本诊疗方案中任何一个治疗可能发生的风险。
患者知情权选择：
患者的医生已经告知患者将要进行的诊疗方案、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
患者同意在诊疗中医生可以根据患者的病情对预定的诊疗方案做出调整。
患者并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者依据医生提供的信息和诊疗方案，自主决定选择治疗。
患者签名：签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系
签名日期：年月日
医生陈述
我已经告知患者及患者授权人将要进行的诊疗方案、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
患者姓名：
性别：
年龄：
科室：
床号：
住院号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有疾病，
需要进行
一、拟实施的诊疗方案的目的和预期效果：
1、可选择的诊疗方案
（1）手术治疗：
（2）保守治疗：
（3）其它治疗：
二、诊疗存在的风险和对策
医生已告知患者，针对及其并发症可能发生的风险，但有些不常见的并发症及风险可能没有在此列出，具体的诊疗方案患者可与医生进行讨论。
医生签名：签名日期：年月日
**********人民医院诊疗方案知情选择同意书