诊疗知情同意书1解析汇总
医疗知情同意书

医疗知情同意书医疗知情同意书(一)康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法,采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术,促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复,从而提高生活质量并回归社会。
由于各种医学治疗方法均具有一定的风险,同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因,均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况,虽然发生率很低,但是不能完全避免。
医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案,在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生:1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。
2、疾病的复发或发生其他新的疾病。
3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。
4、因多种因素(如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等)导致疗效达不到患者及家属的满意。
5、在康复治疗过程中,可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。
6、康复治疗可能诱发各种栓塞(如血栓、脂肪栓、癌栓等),严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。
7、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。
8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松,可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折,或者摔伤致骨折。
长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。
9、各种康复器械引起的损伤。
10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。
11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。
12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。
13、其他不可预见的意外情况。
14、备注:本人系(监护人、委托人)因其患疾病在贵院行康复治疗,经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后,我同意选择康复治疗,愿意积极配合治疗,了解上述情况并承担相应风险。
患者(监护人、委托人)签字医师签字年月日医疗知情同意书(二)患者:性别:年龄:病历编号:患者及家属朋友,您好!随着材料的改进,目前义齿修复的种类多,价格、性能各不相同,请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案,避免不必要的资金损失,治疗费用在修复体完成后恕不退陪。
患者亲属对诊疗方案选择知情同意书

诊疗方案选择知情同意书
患者姓名:性别:年龄:民族:床号:住院号:
尊敬的患者朋友:
本着保障患者合法权益,尊重患者的知情选择权利的精神,本院要求患者主管医生必须向入院患者介绍各种诊疗方案的利弊。
患者有选择诊疗方案的权利,但由于患方可能存在医学知识方面的局限性,选择的诊疗方案可能不是最有利的。
因此,应该在充分理解方案并向包括主管医生在内的医生进行咨询的情况下做出选择,并对选择的后果承担相应的责任。
请认真阅读如下告知内容:
方案一:
优点:
缺点:
方案二:
优点:
缺点:
方案三:
优点:
缺点:
医师推荐治疗方案:
谈话医师签名:年月日时分
患者或代理人选择治疗方案:
医师已向我交代了以上治疗方案的优缺点,我对上述治疗方案进行了自主选择,决定选择第方案。
选择人签名:(手
印)年月日
选择人身份:□患者的委托人□患者的监护人□患者的法定代理人。
知情同意书模板(医疗)

知情同意书模板(医疗)
[医疗机构名称]
[医疗机构地址]
[日期]
受试者:[受试者姓名]
诊疗项目:[详细描述诊疗项目]
我同意参加上述诊疗项目,并确认已经充分了解以下内容:
1. 目的:参与该诊疗项目的目的、可能的益处以及可能的风险和副作用。
2. 风险和副作用:我已被告知这种诊疗项目可能带来的风险和副作用,包括但不限于:[详细描述可能的风险和副作用]。
3. 代价和费用:我了解参与该诊疗项目可能产生的费用,并同意承担这些费用。
4. 自愿参与:我确认自愿参与该诊疗项目,而非被强迫、诱导或滥用权力。
5. 回收权:我了解我有权在任何时间停止参与该诊疗项目,并可以收回我的同意。
6. 隐私和保密:我同意医疗机构可以保存、处理并保密与该诊疗项目相关的个人信息。
7. 法律责任:我了解医疗机构将尽力保护我的权益,但无法对可能发生的意外事件和不良后果承担责任。
8. 联络方式:我已了解医疗机构提供的联系方式,在需要时可与他们取得联系。
本知情同意书代表我自愿参与该诊疗项目,并确认我已经充分理解其中的内容。
我已经有机会询问并获得满意的答复。
受试者签名:__________________________ 日期:_____________________
见证人签名:__________________________ 日期:_____________________。
有创、诊疗操作诊疗知情同意书

可能发生的风险:
出血、感染、疼痛,出现穿刺部位种植转移,神经血管损伤等可能。
家属及其关系人意见:
医师签名:
时间:
文安浙华医院
Hale Waihona Puke 有创诊疗、操作知情同意书姓名:
崔大追
性别:
男
年龄:
50岁
科室:
外科
床号:
14
住院号:
77
简要病情:患者于入院前4月余因“咳嗽、喘憋”在县医院检查胸片示:右肺占位性病变,CT报告单提示:肺癌;当时因病情因素未在县医院继续治疗。随后患者赴北京胸科医院化疗3次(多西他赛+奈达铂),放疗1次(因身体不适未完成足疗程放疗),治疗期间患者自觉效果一般,4月来患者自觉咳嗽、喘憋症状稍有缓解,咯血情况较前有所减轻,2月前患者第二次化疗后发现左大腿出现肿胀疼痛不适,无下肢活动受限,无下肢麻木、抽搐,门诊拟“肺癌”收住入院。
诊疗方案知情选择同意书

性别:
年龄:
科室:
床号:
住院号:
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有疾病,
需要进行
一、拟实施的诊疗方案的目的和预期效果:
1、可选择的诊疗方案
(1)手术治疗:
(2)保守治疗:
(3)其它治疗:
二、诊疗存在的风险和对策
医生已告知患者,针对及其并发症可能发生的风险,但有些不常见的并发症及风险可能没有在此列出,具体的诊疗方案患者可与医生进行讨论。
1、患者理解任何治疗方法都存在风险。
2、患者理解任何药物都可能产生过敏及其它副作用包括轻度的恶心、皮疹、到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3、患者理解本诊疗方案中任何一个治疗可能发生的风险。
患者知情权选择:
患者的医生已经告知患者将要进行的诊疗方案、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名:签名日期:年月日
**********人民医院诊疗方案知情选择同意书
患者同意在诊疗中医生可以根据患者的病情对预定的诊疗方案做出调整。
患者并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者依据医生提供的信息和诊疗方案,自主决定选择治疗。
患者签名:签名日期:年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名:与患者关系
签名日期:年月行的诊疗方案、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
关于规患者签署知情同意书的注意事项-概述说明以及解释

关于规患者签署知情同意书的注意事项-概述说明以及解释1.引言1.1 概述:知情同意书是指患者或参与者在接受诊疗或参与研究前,经过充分了解相关信息后,自愿同意接受治疗或参与研究的书面文件。
知情同意书是患者和医务人员或研究人员之间达成的一种法律协议,是保护患者权益和确保医疗活动或研究合法性、道德性的重要工具。
一个合格的知情同意书应当包括患者或参与者所需知道的关于治疗或研究的详细信息,包括目的、过程、预期效果、风险和可能的并发症等内容。
患者应该在充分理解这些信息后,做出自主、理性的决定,并通过签署知情同意书表达自己的意愿。
本文旨在探讨规范患者签署知情同意书的注意事项,帮助医务人员和研究人员更好地指导患者如何正确理解和签署知情同意书,保障患者的权益和医疗行为的合法性。
1.2 文章结构本文主要围绕规范患者签署知情同意书的注意事项展开讨论,分为引言、正文和结论三个部分。
在引言部分,我们将对知情同意书的概念进行概述,说明文章的结构和目的,引导读者对主题有一个整体的认识。
正文部分将分为三个小节展开具体内容。
首先,我们会介绍知情同意书的定义和重要性,解释为什么患者签署知情同意书是必要的。
接着,我们会探讨签署知情同意书的基本要点,包括内容、格式和签署流程等方面。
最后,我们将重点关注规范患者签署知情同意书的注意事项,帮助医疗机构和患者正确理解和执行签署程序。
在结论部分,我们将对文章的要点进行总结,并强调患者知情同意的必要性。
同时,我们还会展望未来患者知情同意书的发展趋势,指出可能出现的问题和改进方向,为更好地保障患者权益提供思路和建议。
1.3 目的知情同意书是医疗机构与患者之间重要的法律文件,其目的在于确保患者在接受医疗服务过程中能够充分了解自己的疾病情况、治疗方案、风险和可能的后果,从而做出知情和自主的决定。
规范患者签署知情同意书的注意事项是为了保障患者的知情权和自主权,避免发生纠纷和法律风险,提升医疗服务质量和患者满意度。
诊疗政策知情同意书

医院
姓名:
住院号:
科室:
尊敬的新农合参合患者:
您好!您所患疾病属于新农合县级250种或乡级50种分级诊疗病种之一,按照《甘肃省分级诊疗工作实施方案》规定, 诊断符合分级诊疗病种的新农合患者原则上只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊,不得越级诊疗。如您越级诊疗,新农合将按照以下政策进行补偿:
3、对拒不办理转诊转院手续执意外出看病就医的分级诊疗病种患者新农合一律不予报销。
4、其他需要告知事项。
我已认真阅读以上全部条款,并且医院工作人员也向我详尽介绍了新农合分级诊疗的有关政策规定,我已完全知晓,坚决遵守新农合各项政策规定,住院期间积极配合医疗机构做好疾病治疗,争取早日康复。
患者或其家属(签Βιβλιοθήκη ): 年 月 日1、若经过当地医疗机构、新农合管理机构审批同意转诊的分级诊疗病种患者, 2016年分别按照县乡级住院病种费用定额标准的20%的比例报销;2017年不予报销。
2、外出务工、求学及长期在参合地以外居住的人员,患病后必须在当地相应级别的新农合定点医疗机构就近选择就医,补偿标准参照参合地相应级别定点医疗机构执行,但不得越级(急危重症患者除外)直接到省、市级医疗机构就诊。
患者个人承担检查费用高的诊疗活动知情同意书

患者个人承担检查费用高的诊疗活动知情
同意书
日期:
尊敬的患者:
您好!在您接受我们医院提供的诊疗活动之前,我们需要就可能产生的高额检查费用向您说明,并征得您的知情同意。
请您仔细阅读本知情同意书的内容,并作出是否同意的选择。
1. 活动介绍
我们的诊疗活动旨在帮助您准确诊断疾病,并提供相应的治疗方案,以期改善您的健康状况。
为确保诊断结果的准确性,我们可能需要进行一系列的检查,并参考医学影像资料、实验室检验等。
请注意,某些检查项目费用较高,需要由患者个人承担。
2. 检查费用
根据您的病情及需要进行的检查项目,我们估计您可能需要承担较高的检查费用。
具体费用包括但不限于医学影像资料费用、实验室检验费用、特殊检查项目费用等。
您可以向我们的医务人员咨询具体的费用清单,以便您全面了解。
请注意,检查费用可能根据您的病情及您所在地区的不同而有所差异。
3. 个人承担责任
在您同意参与我们的诊疗活动前,请您清楚地了解并承担以下责任:
- 同意按照医生的诊疗计划进行检查,并全面配合医务人员的工作。
- 理解并同意个人承担可能产生的高额检查费用,并承诺按照规定时间支付相关费用。
4. 知情同意
请您在签字确认前仔细阅读以上内容,并慎重考虑。
如您对本知情同意书的任何条款存在疑问,请您与我们的医务人员进行沟通并咨询相关医疗法律专业人士。
我已经仔细阅读并理解以上内容,并同意按照医生的建议进行诊疗活动和支付相关费用。
患者姓名:
患者签字:
日期:。
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胸腔积液诊疗知情同意书姓名:性别:年龄:病历号:一、疾病介绍和治疗建议:医生已告诉我患有胸腔积液,需要在内科病房进行化验检查及治疗。
拟实施的医疗方案名称:1、拟实施的检查方案:(1)一般常规化验检查:血常规;尿常规;粪常规+潜血;生化全套;血沉;凝血分析;胸片;心电图;腹部B超;乙肝三系;(2)胸腔积液相关检查:胸腔积液B超定位;结核菌素试验;肿瘤标志物测定;胸水常规;胸水生化;拟实施的胸腔积液治疗措施:胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分,病因治疗尤为重要。
漏出液常在纠正病因后可吸收。
渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。
(1)胸腔穿刺:少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺,大量胸液者每周抽液2~3次,直至胸液完全吸收。
(2)根据胸液化验结果,采取不同的病因治疗,包括全身给药、局部用药、胸腔闭式引流等。
(3)防治并发症的发生:要防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚,使肺功能不受影响。
拟实施医疗方案的目的及预期效果:胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分,病因治疗尤为重要。
根据病因不同,胸腔积液可分为漏出性和渗出性。
(1)一般常规化验检查:主要目的是了解患者的一般健康状况,发现与胸腔积液病因相关的潜在的伴随疾病。
(2)胸腔积液相关检查:主要是了解胸腔积液的性质、病因、部位、积液的多少等情况。
为确定进一步的治疗方案。
二、诊疗潜在的风险和对策医生告知我针对胸腔积液及其并发症可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的诊疗方案根据不同的病人可能有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我疾病诊疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解实施本医疗方案可能发生的风险和医生的对策。
我理解全面的化验检查,有利于综合评估我的病情,有利于制定更恰当的治疗方案,及早查出胸腔积液的病因并及早治疗,但检查项目的增加会导致医疗支出的增多。
我理解不全面的检查评估将对治疗方案的合理制定产生一定影响。
我理解胸腔抽液,会有恐惧感和胸膜反映,甚至有晕厥、休克的危险。
我理解胸腔积液患者,尤其老年、病程长伴有心脑血管等其他疾患者,不管在住院前还是在住院后,都存在发生猝死及其他危害患者生命健康的意外事件发生(包括感染、急性心脑血管事件,外伤,药物不良反映等)的风险,尽管住院期间会得到更及时的救助,但有时是无法预测的,一旦发生将得到全力抢救。
我理解现有的医疗水平条件的限制,胸腔积液本身及其影响因素的复杂性,以及治疗措施疗效出现的延后性,住院期间不可能完全达到治疗目的,且胸腔积液的有些病因是不可治愈的,只能缓解症状为主。
我理解住院期间的全面评估有助于制定合理的治疗方案,减少药物不良反映的放生,但不可能完全避免,且不可预测,需要在我的配合下,根据临床情况不断调整治疗方案一旦发生严重不良反应,将得到全力救治。
我理解对于住院期间性发现的其他医疗健康问题,需要进行上述检查以外的其他辅助检查,医务人员将及时与我沟通,以取得我的配合。
我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症意外的风险。
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
三、患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日四、医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日尿路感染诊疗知情同意书姓名:性别:年龄:病历号:一、疾病介绍和治疗建议:医生已告诉我患有尿路感染,需要在内科病房进行化验检查及治疗。
(一)拟实施的医疗方案名称:1、拟实施的检查方案:(1)一般常规化验检查:血常规;尿常规;粪常规+潜血;生化全套;血沉;胸片;心电图;腹部B超;乙肝三系;(2)尿路感染相关检查:尿液细菌培养、泌尿系B超、泌尿系造影等。
(3)拟实施的尿路感染治疗措施:1)通过各种辅助检查方法来明确致病菌,再针对致病菌使用有效的抗微生物药物。
(4)拟实施医疗方案的目的及预期效果:尿路感染是指不同的病原微生物通过不同的途径,侵入泌尿系统后发生一种炎症性疾病。
1)一般常规化验检查:主要目的是了解患者的一般健康状况,发现与尿路感染病因相关的潜在的伴随疾病。
2)尿路感染相关检查:主要是了解尿路感染的病因、部位、致病菌及药物敏感性等情况。
以确定进一步的治疗方案。
二、诊疗潜在的风险和对策医生告知我针对尿路感染及其并发症可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的诊疗方案根据不同的病人可能有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我疾病诊疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解实施本医疗方案可能发生的风险和医生的对策。
我理解全面的化验检查,有利于综合评估我的病情,有利于制定更恰当的治疗方案,及早查出尿路感染的病因并及早治疗,但检查项目的增加会导致医疗支出的增多。
我理解不全面的检查评估将对治疗方案的合理制定产生一定影响。
我理解尿路感染患者,尤其老年、病程长伴有心脑血管等其他疾患者,不管在住院前还是在住院后,都存在发生猝死及其他危害患者生命健康的意外事件发生(包括感染扩散,急性心脑血管事件,外伤,药物不良反映等)的风险,尽管住院期间会得到更及时的救助,但有时是无法预测的,一旦发生将得到全力抢救。
我理解现有的医疗水平条件的限制,尿路感染本身及其影响因素的复杂性,以及治疗措施疗效出现的延后性,住院期间不可能完全达到治疗目的。
且有些复杂性尿路感染很难治愈,部分患者治疗后仍持续有细菌尿或经常复发。
我理解住院期间的全面评估有助于制定合理的治疗方案,减少药物不良反映的放生,但不可能完全避免,且不可预测,需要在我的配合下,根据临床情况不断调整治疗方案一旦发生严重不良反应,将得到全力救治。
我理解对于住院期间性发现的其他医疗健康问题,需要进行上述检查以外的其他辅助检查,医务人员将及时与我沟通,以取得我的配合。
我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症意外的风险。
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
三、患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日四、医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日农药中毒诊疗知情同意书姓名:性别:年龄:病历号:一、疾病介绍和治疗建议:医生已告诉我为农药中毒,需要在内科病房进行化验检查及治疗。
拟实施的医疗方案名称:1、拟实施的检查方案:(1)一般常规化验检查:血常规;尿常规;粪常规+潜血;生化全套;血沉;凝血分析;胸片;心电图;腹部B超;乙肝三系;(2)农药中毒相关检查:全血胆碱酯酶活力测定、尿中农药分解产物测定等。
2、拟实施的农药中毒治疗措施:(1)迅速清除毒物:脱去污染的衣物、清洗污染的皮肤、反复洗胃、血液透析等。
(2)特效解毒药物的应用。
(3)对症治疗:维持生命体征的平稳。
拟实施医疗方案的目的及预期效果:1、一般常规化验检查:主要目的是了解患者的一般健康状况,和农药中毒对全身组织器官的损伤情况。
2、农药中毒相关检查:主要是了农药中毒对特定组织器官的损伤程度,为确定进一步的治疗方案。
二、诊疗潜在的风险和对策医生告知我针对农药中毒及其并发症可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的诊疗方案根据不同的病人可能有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我疾病诊疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解实施本医疗方案可能发生的风险和医生的对策。
我理解全面的化验检查,有利于综合评估我的病情,有利于制定更恰当的治疗方案,但检查项目的增加会导致医疗支出的增多。
我理解不全面的检查评估将对治疗方案的合理制定产生一定影响。
我理解农药中毒患者,尤其老年、病程长伴有心脑血管等其他疾患者,不管在住院前还是在住院后,都存在发生猝死及其他危害患者生命健康的意外事件发生(包括感染,急性心脑血管事件,外伤,药物不良反映等)的风险,尽管住院期间会得到更及时的救助,但有时是无法预测的,一旦发生将得到全力抢救。
我理解现有的医疗水平条件的限制,农药中毒本身及其影响因素的复杂性,以及治疗措施疗效出现的延后性,住院期间不可能完全达到治疗目的,且农药中毒严重的有生命危险或留下后遗症。
我理解住院期间的全面评估有助于制定合理的治疗方案,减少药物不良反映的放生,但不可能完全避免,且不可预测,需要在我的配合下,根据临床情况不断调整治疗方案一旦发生严重不良反应,将得到全力救治。
我理解对于住院期间性发现的其他医疗健康问题,需要进行上述检查以外的其他辅助检查,医务人员将及时与我沟通,以取得我的配合。
我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症意外的风险。
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
三、患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日四、医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日药物中毒诊疗知情同意书姓名:性别:年龄:病历号:一、疾病介绍和治疗建议:医生已告诉我为药物中毒,需要在内科病房进行化验检查及治疗。
拟实施的医疗方案名称:1、拟实施的检查方案:(1)一般常规化验检查:血常规;尿常规;粪常规+潜血;生化全套;血沉;凝血分析;胸片;心电图;腹部B超;乙肝三系;(3)药物中毒相关检查:血中药物浓度测定、尿中药物分解产物测定等。