医院胃肠镜诊疗知情同意书
患者知情同意管理的相关制度及程序
患者知情同意管理的相关制度及程序（医院制度汇编）一、诊断、治疗以及进行特殊检查和手术知情同意告知制度及应履行的程序1、病人在医院就诊、检查、治疗，享有知情同意权，医务人员应尊重病人的合法权益，执行本制度。
2、履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员。
病人在门诊、住院期间，接受手术、有创检查（血管造影、取材活检、骨髓穿刺、血管穿刺、支气管镜检、胃肠内窥镜检查等）、特殊治疗（药物化疗、放射治疗等）等之前，经治医师必须向病人本人或直系家属充分解释说明各种处理的必要性、可能后果，征得病人或家属签字同意后方可进行。
住院病人应在病程录中做相应记录。
3、知情同意书应由病人本人签字，本人不能签字时，应由其委托的直系亲属和按相关法律程序规定的相关人员签字方能生效。
患者委托代理人时，应由患者本人和被委托代理人共同签署《授权委托书》，被委托人应向医师出示个人身份证等证明资料。
如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或亲属签名同意治疗、手术时（如病人神志不清时），必须在病案中写明治疗、手术的必要性，由本院的两位医师签名，并报请医务科、门诊办或院总值班批准。
4、各种专项诊疗知情同意书由医务科统一制定格式，专业科室决定其内容，报医务科备案。
5、所有死亡患者（尤其对死因有异议的）均应由医务人员向患者履行尸检知情同意手续，患方拒绝尸检时需在尸检意见书上签字，拒绝尸检又不愿意签字的，经办医师应将谈话内容、时间、地点及参加人员如实记录在病历中，并上报医务科或总值班（因司法工作需要进行尸检者除外）。
6、如病人拒绝接受医嘱或处理（包括要求提早出院等），经治医师应在病程录中做出详细记录，内容应包括经治医师的处理意见，不接受处理可能会产生的后果，将上述情况向病人充分说明后病人仍拒绝接受处理等情况，请病人签名。
如病人拒绝签名，也应在病程录中记明。
7、因各种原因需拍摄病人的照片时，均需事先征得病人的签名同意。
8、新闻媒体部门需了解病人情况时，必须通过医院办公室允许，并征得病人或亲属同意后予以安排。
胃肠镜检查知情同意书
胃肠镜检查知情同意书
根据患者病情，医生认为有必要为患者做内镜检查，进一步了解情况，现将本检查可能出现的并发症及注意事项向患者及家属告知如下：
1、内镜检查和治疗有时会同时进行，在内镜检查中医生认为需要做病理检查及内镜治疗时，不能在术中再征求患者意见，希望能得到患者及家属的支持、配合。
2、各种内镜检查、治疗是一种比较安全的诊断、治疗方法，但偶有腹部不适、出血、穿孔、感染等并发症。
3、镇静/全麻下内镜检查可能出现以下危险：暂时性呼吸抑制、血管及心率改变、过敏、呃逆、支气管痉挛、胃液误吸、短暂性顺行性记忆丧失。
且行次检查后当天不能从事高空、精细、驾驶等作业。
4、急诊内镜检查治疗时，有心肺疾患、休克、出血倾向的患者，检查过程中可能出现意外。
5、因患者原因不能耐受，不能继续作完检查。
6、根据病情或手术情况，需要使用一次性耗材时另交相关费用。
出现以上情况时，随时会出现生命危险，医生将及时给予积极的治疗、抢救。
我已详细阅读以上告知内容，对医生、护士的解释清楚和理解，经慎重考虑，我同意做此检查。
患者或家属签字表示愿意承担有关法律责任。
患者：家属/监护人：。
手术治疗知情同意书_1
手术治疗知情同意书手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和痛苦。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观看治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%胜利，术后妊娠同自然妊娠一样可能消失流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行连续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述状况已经知晓，并能对术中消失的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2甲方(捐赠方): _________乙方(受赠方):____________为进一步提高神经内科疾病诊断水平，保障人民群众的身体健康,甲方自愿无偿向乙方捐赠经颅多普勒仪设备，双方全都达成如下协议：第一条甲方自愿无偿捐赠价值___________万元(￥：______________)经颅多普勒仪设备壹台给乙方。
设备名称：经颅多普勒仪型号：SONARA 数量：壹台单价_________(元)：__________ 产地：美国详见设备清单。
其次条：赠与设备用途：神经内科疾病的检查及诊断(1、脑血流微栓子监测2、颅内血流的检测3、发泡试验4、检测脑血管痉挛5、脑死亡的检测)第三条赠与设备交付时间、地点及方式：一、交付时间：______________二、交付地点：_____________三、交付方式：现场赠与方式1、甲方在商定期限内将捐赠设备交付乙方，并协作乙方办理相关交接手续。
2、乙方收到赠与设备后，出具有效的接受凭证，并登记造册，妥当管理和使用。
医院胃肠镜诊疗知情同意书
医院胃肠镜诊疗知情同意书(1)(共8页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日内镜下诊疗知情同意书患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。
（2）下頜关节脱位。
（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。
医院胃肠镜诊疗知情同意书(1)
胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日洛阳中西医结合医院内镜下诊疗知情同意书患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。
（2）下頜关节脱位。
（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。
（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。
无痛胃肠镜流程
无痛胃肠镜流程胃肠镜检查，又称胃肠镜检查，是一种通过内窥镜检查食道、胃、十二指肠和结肠内壁的一种检查方法。
它可以帮助医生发现和诊断胃肠道内的疾病，如溃疡、息肉、炎症、出血等。
对于需要进行胃肠镜检查的患者来说，了解和掌握胃肠镜检查的流程是非常重要的。
接下来，我们将为大家介绍一下无痛胃肠镜检查的具体流程。
首先，患者需要在进行胃肠镜检查前按照医生的要求进行相关准备。
通常来说，患者需要在检查前一天晚上开始禁食，并且需要清洁肠道，以确保检查的准确性。
在禁食的同时，患者还需要根据医生的建议服用肠道准备剂，以帮助清洁肠道内的残留物质。
当患者到达医院进行胃肠镜检查时，首先需要进行登记和缴费手续。
随后，患者将被引导到准备室进行准备工作。
在准备室，医护人员会对患者进行身体检查，并询问患者的相关病史和过敏史，以确保患者适合进行胃肠镜检查。
接着，患者将被引导到检查室进行胃肠镜检查。
在检查室内，医生和护士会向患者解释检查的具体流程，并询问患者是否有不适或过敏情况。
随后，患者将被要求脱掉上身衣物，并穿上医院提供的检查服。
医生会向患者详细解释胃肠镜检查的注意事项，并让患者签署知情同意书。
一切准备工作完成后，医生将开始进行胃肠镜检查。
在检查过程中，医生会通过口腔将柔软的胃肠镜引入患者的食道，然后逐渐推进到胃、十二指肠和结肠。
在检查过程中，医生会仔细观察胃肠道内壁的情况，并在必要时进行活检或治疗。
胃肠镜检查通常需要10-30分钟不等，具体时间取决于患者的情况和检查的需要。
在检查过程中，患者需要配合医生的指导，放松身体，以确保检查的顺利进行。
在检查结束后，医生会将胃肠镜缓慢地从患者的口腔中取出，然后观察患者的情况，确保患者的生命体征稳定。
最后，在胃肠镜检查结束后，患者将被引导到休息室休息，直到麻醉效果完全消退。
医生会向患者解释检查结果，并根据需要进行进一步的治疗或随访。
患者在离开医院后，需要在家休息一段时间，并遵循医生的建议进行饮食和生活方式的调整。
无痛胃肠镜麻醉的操作规范
无痛胃肠镜麻醉的操作规范
1.麻醉前访视患者，了解病史和一般情况，并让其做心电图，血常规等检查。
2.评估患者麻醉风险，并签署知情同意书。
3.检查全麻所用设备：氧气充足，麻醉机、监护仪工作正常。
备齐抢救器械和药品。
4.病人鼻导管吸氧，连接监护仪。
开放静脉通路，缓慢静注芬太尼0.05mg，2-3分钟后静注丙泊酚1-3mg/kg,注药速度40-60mg/min。
观察病人反应及麻醉深度，待患者意识消失，全身放松后即可开始胃镜检查。
5.检查中注意观察患者麻醉深度，注意呼吸，氧合，血压及心率，必要时给予及时纠正。
6.检查结束后送观察室复苏，待患者完全清醒，无头晕，恶心等不适后交待麻醉后注意事项，可在家属陪同下离院。
胃肠镜检查知情同意书
胃肠镜检查知情同意书尊敬的患者：您好！在您进行胃肠镜检查前，请您仔细阅读以下内容并签署同意书。
1. 胃肠镜检查是一种借助胃肠镜来观察和诊断胃肠道病变的医疗检查方法。
通过该检查可以发现胃肠道的炎症、溃疡、肿瘤等问题。
在检查过程中，医生会将一根柔软的胃肠镜插入您的口腔并进入胃肠道，使用镜头观察病变，并可能进行取样以进行进一步检查。
2. 胃肠镜检查可能会引起不适和轻微疼痛。
在检查过程中，您可能会感觉到喉咙紧缩、呕吐感、腹部胀气或痉挛等不适症状。
这些反应通常在检查结束后会逐渐消失。
对于过于敏感或光反应度高的患者，还可能出现心动过缓或过速、低血压和呼吸困难等症状。
3. 胃肠镜检查具有一定风险，尽管非常罕见。
可能的并发症包括但不限于：胃肠道穿孔、出血、感染、呼吸困难、心律失常等。
严重并发症可能需要住院治疗或手术干预。
4. 检查前的准备非常重要。
您需要在检查前进行一系列准备，包括禁食、清洁肠道等。
请按照医生的指示正确配合，以确保检查结果的准确性。
5. 您有权知情，并有权要求医生解答您对检查内容、目的、方法、风险和可能的并发症等方面的疑问。
如果您对检查的任何方面有疑虑或担忧，请随时向医生提问，并在完全理解和同意的情况下签署本知情同意书。
6. 您有权选择是否接受胃肠镜检查。
如果您不同意或存在疑虑，请及时向医生告知，医生会为您提供其他适合的检查方法或治疗方案。
我已经阅读并理解上述内容，并同意接受胃肠镜检查。
我已经向医生提出了我所关心的问题，并已得到满意的回答。
我知晓胃肠镜检查的风险和可能的并发症，并愿意承担由此带来的风险。
患者签名：____________________日期：____________________。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
胃肠镜诊疗知情同意书
患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：
胃肠镜下息肉/ 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术
经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:
1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.
2．胃、肠穿孔
3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变
5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害
6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况
病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.
病人签字：
家属签字：
谈话医生签名：与病人关系：
谈话日期：年月日签字时间：年月日
内镜下诊疗知情同意书
患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：
1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术
2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术
3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术
4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗
5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术
经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：
（1）麻醉意外。
（2）下頜关节脱位。
（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。
（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。
（5）食管、胃、肠、吻合口等穿孔；术后食管狭窄。
（6）手术失败活疗效不理想：包括病灶切除不完全，术后复发或多发息肉不能全部切除；狭窄扩张不完全、再狭窄或手术失败；曲张静脉不能消除等。
（7）异物嵌顿：切除物取出困难，切除病灶根部恶变；术后肺、脑、肾等重要脏器栓塞。
（8）原有疾病加重，术中术后心、肺、肝、肾等重要脏器损害、心肺骤停等意外。
（9）其他难以预料的意外。
病人、病人家属、单位对上述内镜检查和内镜下手术治疗中可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，愿意医院医师施行检查和治疗手术。
患者知情选择：
* 我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查的相关费用及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法，并且解答了我关于此次检查的相关问题。
* 我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。
* 我理解我的检查需要多位医生共同进行。
* 我并未得到检查百分之百成功的许诺。
* 我授权医师对切除的病变器官、组织、标本及影像学资料进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
* 我同意需要时使用一次性物品，并承担相关费用。
* 我已如实填写信息并提供相应病史及既往检查资料，如有隐瞒出现后果自负。
* 我同意承担出现并发症时需要进一步诊治所发生的费用。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系：
签名日期年月日
谈话医师签名：
谈话日期：年月日签字时间：年月日
医院
胃镜（急诊胃镜）检查患者须知
在胃镜（包括急诊胃镜）检查目前已成为食管、胃、十二指肠疾病的常规检查，具有其他检查无法替代的优势。
检查中可能存在恶心等不适，一般均能耐受；经治医师将尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。
但病人由于个体差异与疾病本身因素，尤其在急诊病人、老年病人、重症病人等情况下仍有可能发生以下并发症以及难以预料的情况甚至生命危险：（发生率极低，一般不超过%）
无痛胃镜采用静脉麻醉方法，使病人在睡眠中完成检查，更有检查无痛苦、缩短检查时间、提高检查质量等优点，全程专业麻醉师监护，并不增加检查的风险，可供您选择。
1、麻醉药物过敏
2、下颌关节脱位，检查后咽喉部、上腹不适。
3、活检后少量出血。
4、原有疾病症状加重、潰疡出血穿孔、食管静脉曲张破裂出血等。
5、呼吸抑制、心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况。
知情同意书
我（姓名正楷）、病人家属或单位人员已阅读上述内容，对内镜检查中可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，愿意在本院内镜中心进行检查，并积极配合医务人员的工作。
本人签名：
家属签名：
日期：年月日
1)
局部损伤：胃镜检查时咽部损伤，肠镜局部粘膜损伤，或因呕吐出现食管粘膜撕裂。
2)
胃镜麻醉药物过敏、误吸等。
3)
心脑血管意外发生，极少数患者由于胃镜肠镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外，危及生命，当患者具有较大上述风险或出现上述情况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救。
4)
出血：切除病变后少数患者可导致出血，可通过局部注射、氩气、钛夹等治疗手段达到治疗或预防目的，不排除极少数患者需要输血、手术止血等治疗手段。
5)
穿孔：极少数患者在操作过程中或操作完成后可发生消化道穿孔，并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症，甚至危及生命，并可能需要手术治疗。
6)
因意外情况或病人特殊情况或其它原因不能完成治疗或不能一次完成治疗，可根据病人情况决定下一步治疗。
7)
术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术治疗。
8)
部分患者治疗前因诊断需要需加做超声内镜检查。
9)
少数患者由于前次检查活检等原因，病变缩小无须电切治疗或病变已自行脱落而无须治疗。
10)
部分病例病变切除后由于之前病理诊断明确无须再次送病理检查或由于客观原因造成切除标本无法取出送病理检查。
11)
胃肠道准备所造成的低血糖、肠梗阻、水电解质紊乱等并发症，可根据具体情况给予相应处理。
12)
如有心脏起搏器患者需要在治疗前调整起搏模式，避免通电时对起搏器功能的影响。
13)
上述并发症严重时，可能延长住院时间，需要重症监护或施以外科手术，并因此增加医疗费用。
在极少数情况下，还可能导致永久残疾，甚至死亡。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
l
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
l
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
l
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
l
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
l
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签ming
签ming日期
年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签ming：
患者授权亲属签ming
与患者关系
签ming日期
年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签ming
签ming日期
年月日。