流行性出血热流行病学个案调查表
附表1出血热个案调查表
附表1 出血热个案调查表县（市）名称：国标码：□□□□□□病例编号：□□□□□一、基本情况1. 患者姓名：_________ （如患者年龄<14岁，则家长姓名：_____________）2. 性别：1男，2女□3. 年龄：_____岁□□□4. 民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4其他少数民族□5. 职业：□（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他6．所在单位：___________________________________；联系电话：_________________7．家庭住址：____省（自治区/直辖市）____县（市区）_____乡（镇/居委会）____村（街道）二、发病情况1. 发病日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□2. 就诊日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□3. 发病地点：_________________________________________4. 住院医院：____________________5. 住院号：_____________________ □□□□□□6. 住院日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□7. 出院日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□8. 入院诊断：□1出血热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他9、临床诊断日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□10. 出院诊断：□1出血热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他11．临床分型：1轻型，2中型，3重型，4危重型□12. 转归：1 痊愈， 2 好转， 3 死亡（日期：_______年____月____日）□三、症状和体征及一般实验室检查1. 起病急：1是，0否□2. 乏力：1有，0无□3. 发热：1有，0无□4. 头痛：1有，0无□5.腰痛：1有，0无□6.眼眶痛：1有，0无□7.脸红：1有，0无□8.颈红：1有，0无□9.胸红：1有，0无□10.关节痛：1有，2无□11.全身痛：1有，2无□12.腹痛：1有，2无□13.腹泻：1有，2无□14.便秘：1有，2无□15.恶心：1有，2无□16.呕吐：1有，2无□17.结膜充血：:1有，2无□18.眼睑浮肿：1有，2无□19.黄疸：1有，2无□20. 腋下/上臂/胸部或其它部位有无皮肤出血点：1有， 2无□如有，则出血点为：1散在，2条/线状，3簇状，4其它_________□21.口腔、鼻腔等处粘膜有无出血点：1有，2无□22.少尿或无尿：1有，2无□23.低血压：1有，2无□24.休克：1有，2无□25. 白细胞计数： 1正常，2增多，3减少，4未做此项检查26.血小板减少：1有，2无，3未做此项检查□27.尿蛋白：1阳性，2阴性，3未做此项检查，4不详□28.有无尿膜状物/管型尿/血尿：1有，2无□29. 束臂试验： 1阳性，2阴性，3未做此项检查，4不详□30. 出血时间： 1正常，2延长，3缩短，4未做此项检查，5不详□31. 凝血时间： 1正常，2延长，3缩短，4未做此项检查，5不详□五、既往史及家庭情况1. 既往是否患过此病：1是，0否，9 不详□如是，诊断单位：______，时间：______年____月____日□□□□/□□/□□2．食物、粮食有无防鼠设备：1有，0无，9不详□3.流行性出血热疫苗预防接种史：1有，0无，9不详□如有，最近一次接种时间：______年____月____日□□□□/□□/□□4. 有无家庭其他成员出现过类似症状：1有，0无，9 不详□如有，最近一例发病时间（患者除外）：____年____月____日□□□□/□□/□□5.房内有无鼠：1有，0无6.院内有无杂物、草堆等：1有，0无□六、接触史及有关因素调查1. 发病前2个月内是否有外出（或旅游）史： 1 是，2 否□如是，到何地：___________；外出时间：天□□返回时间：____年____月____日□□□□/□□/□□2.发病前1月内是否接触鼠类：1是，2否，9不详□如为1 ，接触方式：1挖鼠洞，2拿鼠，3鼠咬，4鼠尿，5鼠粪，□6鼠血污染手 7手被鼠夹打伤 8其他3. 发病前1月内是否有昆虫叮咬史： 1 是，2 否，9不详□4. 发病前1月内是否吃过被鼠排泄物污染的食物：1 是，2 否，9不详□5. 发病前1月内是否在野外喝过沟（塘）水：1 是，2 否，9不详□6. 发病前1月内是否在鼠洞附近坐卧：1 是，2 否，9不详□7. 发病前1月内是否在场院禾草上坐卧：1 是，2 否，9不详□8.发病前1月内是否在野外住宿：1是，2否，9不详□如是，具体地点：；其附近有无鼠、鼠洞或鼠排泄物：1 是，2 否，9不详□铺的类型：1床，2土炕，3地铺，4其他□9．工作场所有无鼠或鼠排泄物：1有，2无，9不详□10．发病前1月内是否接触过出血热病人血/尿： 1 有，2 无，9不详□（病例编号填写说明：年号（两位数）、流水号（后边三位））调查日期：______年___月___日调查地点：调查者：。
天津地区流行性出血热120例流行病学及临床特征分析
临 床 过 程错 综 复 杂 。 由于 临床 表 现 的 多 样 性 ， 早 期 诊 断尤 给
具体 临床表现 见表 １ 。 表 １ １０例 Ｅ ２ ＨＦ患者临床表现
其 是发 热期 诊 断 带 来 了 一 定 困难 ， 造 成 误 诊 。 自 ２ 易 ０世 纪
２１ ００年 ９，第 ４卷第 ９期 Ｅ ｌ
Ｃ ｉ ＪＣｉｉａｓ Ｅｅｔ ｎｃＥ ｉｏ ） Ｓｐｅ ｂｒ１一 ｈｎ ｌ ｃ ｎ （ ｌ ｒ ｉ ｄｔｎ ，ｅｔｍ ｅ ５ ｎｉ ｃｏ ｉ
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・
临床 经 验 ・
天 津 地 区流 行 性 出血 热 １０例 流 行 病 学 ２ 及 临 床 特 征 分 析
业者发病例数最多 ， ２ 为 ２例 （ ８３ ） 其 次 是 工 人 、 部 各 １． ％ ， 干
本 组 病 例 经 过 发 热 期 １９例 （９ １％ ） 经 过 低 血 压 休 ｌ ９ ．７ ，
克期 ２ ３例 （ ９ １ ％） 经过少 尿期 ４ １． ７ ， １例 （４ １ ％ ） 经 过多 ３ ．７ ，
９ ０年代 起 ， 津 市 Ｅ Ｆ病 例 明 显 增 多 。 为 深 入 了 解 本 地 区 天 Ｈ
Ｅ Ｆ病 例 的 临床 特 点 、 治 情 况 ， 一 步 探 讨 如 何 减 少 误 诊 Ｈ 诊 进
及 更合理 的治疗 ， 特将 天 津 医科 大 学 第 二 医 院近 １ ０年 的
Ｅ Ｆ病 例 进 行 临 床 分 析 。 Ｈ
杨惠 芬 宋诗 铎 王 玉宝 王 磊
为２ ２例 （ ８ ３ ） ２ １． ％ 、５例 （０ ８ ） 见 冈 １２ ２．％ ， ，。 ２ 临 床 特 征 ：２ ． １０例 患 者 中 ， 型 ６ 轻 ６例 （ ５０ ） 中 型 ５．％ ， ２ ９例 （ ４ ２ ） 重 型 １ ２．％ ， ９例 （ ５８ ） 危 重 型 ６例 （ ． ％ ） １． ％ ， ５０ 。
猩红热流行病学个案调查表
猩红热流行病学个案调查表病例编码1.一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女1.3年龄（岁）：1.4家长姓名：1.5职业（1）幼托儿童（2）散居儿童- （3）小学生（4）中学生（5）大学生（6）农民（7）工人（8）其他（9）不详1.6文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学（7）不详1.7住址：县（区）乡（镇）村（居委会）2.发病情况2.1发病时间：年月日2.2就诊时间：年月日2.3确诊时间：年月日2.4住院时间：年月日2.5出院时间：年月日2.6死亡时间：年月日2.7诊断单位：2.8报告单位：年月日2.9住院单位：年月日2.10主要症状体征2.10.1发热（1）无（2）有体温℃2.10.2咽充血、咽喉痛（1）无（2）有2.10.3皮疹（弥漫性红疹）（1）无（2）有2.10.4皮疹出现时间：，分布：2.10.5并发症（1）无（2）有2.10.6其他：2.11临床诊断（1）轻型（2）中毒型（3）脓血型2.12实验室检查2.12.1血常规白细胞计数：×109/L，分类：2.12.2细菌学检查（1）咽拭子（或其他病灶分泌物）细菌培养：（2）兔疫荧光实验（咽拭涂片）：2.13转归（1）死亡（2）好转（3）痊愈3.流行病学调查（病前五天内）3.1与病人接触（1）有（2）无3.2接触时间：3.3接触方式（1）同住（2）同教室学习（3）同吃（4）同玩耍（5）其他3.4公共场所（1）去（2）未去3.5公共场所类型（1）儿童乐园（2）饭店就餐（3）商场（4）网吧（5）影院（6）其他：3.6家庭人数：人3.7家庭居住面积：㎡3.8以往是否患过猩红热（1）患（2）未患3.8.1患病时间：年月日3.8.2诊断单位：4.防疫措施4.1病人隔离（1）无（2）有4.2隔离地点（1）住院（2）家中（3）单位或学校4.3病人住室消毒（1）无（2）有4.4病人住室通风（1）好（2）差4.5病人分泌物消毒（1）无（2）有4.6其他：5.调查小结：调查者单位：调查者：审查者：调查日期：年月日。
出血热个案调查
流行性出血热个案调查表（2009年省CDC监测方案）县（市）名称：国标码：□□□□□□病例编号：□□□□□一、基本情况1. 患者姓名：_________ （如患者年龄<14岁，则家长姓名：_____________）2. 性别： 1男，2女□3. 年龄：_____岁□□□4. 民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4其他少数民族□5. 职业：□（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他6．所在单位：___________________________________；联系电话：_________________7．家庭住址：____省（自治区/直辖市）____县（市区）_____乡（镇/居委会）____村（街道）二、发病情况1. 发病日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□2. 就诊日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□3. 发病地点：_________________________________________4. 住院医院：____________________5. 住院号：_____________________ □□□□□□6. 住院日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□7. 出院日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□8. 入院诊断：□1出血热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他9、临床诊断日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□10. 出院诊断：□1出血热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他11．临床分型：1轻型，2中型，3重型，4危重型□12. 转归：1 痊愈， 2 好转， 3 死亡（日期：_______年____月____日）□三、症状和体征及一般实验室检查1. 起病急：1是， 0否□2. 乏力： 1有， 0无□3. 发热： 1有， 0无□4. 头痛： 1有， 0无□5. 腰痛：1有，0无□6. 眼眶痛：1有，0无□7. 脸红：1有，0无□8. 颈红：1有，0无□9. 胸红：1有，0无□10. 关节痛：1有，2无□11. 全身痛：1有，2无□12. 腹痛：1有，2无□13. 腹泻：1有，2无□14. 便秘：1有，2无□15.恶心：1有，2无□16.呕吐：1有，2无□17.结膜充血：: 1有，2无□18.眼睑浮肿：1有，2无□19.黄疸：1有，2无□20. 腋下/上臂/胸部或其它部位有无皮肤出血点：1有， 2无□如有，则出血点为：1散在，2条/线状，3簇状，4其它_________ □21. 口腔、鼻腔等处粘膜有无出血点：1有，2无□22. 少尿或无尿：1有，2无□23. 低血压：1有，2无□24. 休克：1有，2无□25. 白细胞计数： 1正常，2增多，3减少，4未做此项检查□26. 血小板减少：1有，2无，3未做此项检查□27. 尿蛋白： 1阳性，2阴性，3未做此项检查，4不详□28. 有无尿膜状物/管型尿/血尿：1有，2无□29. 束臂试验： 1阳性，2阴性，3未做此项检查，4不详□30. 出血时间： 1正常，2延长，3缩短，4未做此项检查，5不详□31. 凝血时间： 1正常，2延长，3缩短，4未做此项检查，5不详□四、血清学及病原学检测结果（未做者请注明为“未做”）五、既往史及家庭情况1. 既往是否患过此病： 1是，0否，9 不详□如是，诊断单位：______，时间：______年____月____日□□□□/□□/□□2．食物、粮食有无防鼠设备：1有，0无，9 不详□3. 流行性出血热疫苗预防接种史：1有，0无，9 不详□如有，最近一次接种时间：______年____月____日□□□□/□□/□□4. 有无家庭其他成员出现过类似症状：1有，0无，9 不详□如有，最近一例发病时间（患者除外）：____年____月____日□□□□/□□/□□5. 房内有无鼠：1有，0无□6. 院内有无杂物、草堆等：1有，0无□六、接触史及有关因素调查1. 发病前2个月内是否有外出（或旅游）史：1 是，2 否□如是，到何地：___________；外出时间：天□□返回时间：____年____月____日□□□□/□□/□□2. 发病前1月内是否接触鼠类：1 是，2 否，9不详□如为1 ，接触方式：1挖鼠洞，2拿鼠，3鼠咬，4鼠尿，5鼠粪，□6鼠血污染手 7手被鼠夹打伤 8其他3. 发病前1月内是否有昆虫叮咬史： 1 是，2 否，9不详□4. 发病前1月内是否吃过被鼠排泄物污染的食物：1 是，2 否，9不详□5. 发病前1月内是否在野外喝过沟（塘）水：1 是，2 否，9不详□6. 发病前1月内是否在鼠洞附近坐卧：1 是，2 否，9不详□7. 发病前1月内是否在场院禾草上坐卧：1 是，2 否，9不详□8. 发病前1月内是否在野外住宿：1 是，2 否，9不详□如是，具体地点：；其附近有无鼠、鼠洞或鼠排泄物：1 是，2 否，9不详□铺的类型：1床，2土炕，3地铺，4其他□9．工作场所有无鼠或鼠排泄物： 1 有，2 无，9不详□10．发病前1月内是否接触过出血热病人血/尿： 1 有，2 无，9不详□（病例编号填写说明：年号（两位数）、流水号（后边三位））调查日期：______年___月___日调查单位：调查者：。
流行性出血热病例的调查报告模版
关于一例流行性出血热病例某**的调查报告某年某月某日11时，某疾控中心传染病疫情网络监测发现：某某市某某医院一例某某的出血热临床诊断病例。
经核实后，某疾控中心派员前往某街道及某某某某院进行了调查处理，现将结果报告如下：一、基本情况某**，男，1967年3月4日出生，家住某某某街道**某某某号农居点，户籍某某，目前在某某**集团有限公司上班，主要从事仓库发货工作。
患者所在公司地处某某**街道**路1号（某工业某内），公司以生产**为主，有*个车间，*个车库，另有1幢独立的行政楼。
公司共有员工**人，其中管理人员**人，工人**2人，其他辅助人员*5人。
公司设有食堂，*提供午餐，每日约*人左右在食堂就餐。
二、病例发病及就诊情况患者于某年某月8日开始出现发热，体温最高39℃，另伴有寒战、乏力、纳差、头痛、腰背酸痛，脸部、颈部及胸部发红，伴有上腹胀痛、腹泻，腹泻为水样便，3-5次/日，排便后腹痛不缓解。
发热时头痛较明显，伴恶心，当晚自行口服新康泰克1片；9日晨因热未退，到某街道某某某某个体诊所就诊，服用了消炎及退烧药（具体不详），当日下午热退，但晚上又开始发热；10日晨到某街道某某卫生服务中心就诊，予“青霉素+左氧氟沙星”抗炎治疗后未见好转；11日到某某第二人民医院就诊，经化验血常规：白细胞5.6×109/L，中性粒细胞占82.2%,血红蛋白151g/L，血小板50×109/L，C反应蛋白34.4mg/L。
12日16时上述症状仍未好转，患者到某某市某某医院就诊，医院以“发热待查1、传染性单核细胞增多症？2、流行性出血热？”收入院治疗。
入院查体：体温38.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压116/74mmHg，神清、精神稍软，皮肤黏膜无黄染，未见明显出血点及皮疹，浅表淋巴结未及明显肿大，咽后壁充血，腹部有压痛，双肾某叩痛可疑阳性。
入院实验室检查：血常规：白细胞9.9×109/L，中性粒细胞占58.0%，血红蛋白163g/L，血小板39×109/L，CRP45mg/L，异形淋巴细胞占9%。
流行性出血热疫情调查报告提纲及模板
流行性出血热疫情调查报告提纲及模板
关于××市一例（起）出血热疫情调查报告
前言（简述事件发现过程、调查处理过程及转归）
一、患者（事件）基本情况及发病治疗经过
㈠患者基本情况（如为暴发，描述疫情概况、三间分布等）
姓名：
性别：
年龄：
居住地：
㈡发病治疗经过
症状和体征
发病日期：
初始症状：
治疗经过：
临床检验结果：
三、流行病学调查情况
㈠发病前接触史情况:（主要与鼠类动物及污染物等）
㈡相关场所或环境调查情况：（防鼠设施，鼠迹或鼠密度调查）
㈢当地环境及动物疫情情况：（必要时开展动物调查）
㈣当地往年疫情状况
㈤患者家庭成员及同事等发病情况
四、实验室检查结果
（一）医院临床检验结果
（二）市级及以上疾控机构检验结果（含其他疾病如钩体病等鉴别诊断实验结果）
五、已采取的措施
六、初步印象（结论、专家会诊意见）
结论：（诊断，可能感染因素等）依据：
七、下一步的工作及建议。
流行病学个案调查表设计及录入
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5、流调表的用途
根据病人隔离前的活动范围，可以判断病原体可
能播散的范围，对划定疫点、疫区范围提供科学
依据。
如果在一个监测点内，常年对某病进行流行病学
个案调查，可以了解该病在时间、空间及人群中
的分布特点、不同时间流行趋势变化及有无周期
性、季节性改变；也可以了解该传染病的发生、
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四、数据库的管理
1、修改数据库
2）修改变量类型：通过.qes文件修改
所有变量类型都可以修改为字符型变量
数值型变量可修改为有相同或更多小数位数的数值型
变量；
若小数位数变少，则可能丢失数据
3）重新定义变量名：
工具－字段重命名
注意修改.chk
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四、数据库的管理
2、数据库的追加、合并
Append/Merge
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5、流调表的用途
对某一病例的个案调查，往往可以追查出在此之
前己发生的更多病例，还可在密切接触者中查出
新病例或病原携带者。
通过众多的个案调查，可以计算出本病的潜伏期
，推算出大致的感染时间。
根据流调表记载的发病时间、就诊时间、报告时
间、隔离时间等，可以判断该病人的就诊、报告
、隔离是否及时，对众多资料进行分析，对判断
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EpiData使用方法简介
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主要内容
Epidata 使用方法简介
Epidata的特点和数据管理流程
.qes文件的建立和注意事项
.chk文件的建立和常用语法
数据库的管理
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流行病学调查问卷模板
流行病学调查问卷模板篇一：16种流行病学调查表个案调查表目录1、经粪－口途径传播的病毒性肝炎个案调查表2、经体液一皮肤（黏膜）传播病毒性肝炎病人个案调查表3、伤寒、副伤寒流行病学个案调查表4、急性弛缓性麻痹（AFP）病例个案调查表5、疑似麻疹病例个案调查表6、百日咳流行病学个案调查表7、白喉流行病学个案调查表8、流行性脑脊髓膜炎流行病学个案调查表9、猩红热流行病学个案调查表10、流行性出血热流行病学个案调查表11、狂犬病流行病学个案调查表12、炭疽流行病学个案调查表13、流行性和地方性斑疹伤寒流行病学个案调查表14、流行性乙型脑炎流行病学个案调查表15、疟疾个案调查表16、手足口病（及相关病症）流行病学调查表经粪－口途径传播的病毒性肝炎（甲、戊）个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1患者姓名1.2家长姓名1.3性别（1）男（2）女口1.4年龄（岁）1. 5患者职业（1）干部（2）工人（3）农民（4）学生（5）教师（6）个体户（7）医护（8）献血员（9）其他口1. 6单位：1.7集体居住地址：1.8家庭住址：1. 91.102. 发病倩况2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2.2就诊日期：年月日口口口口口口口口2.3住院日期：年月日口口口口口口口口2.4就诊单位：2.5临床表现2.5.1纳差(1）有（2）无口2.5.2厌油（1）有（2）无口2.5.3恶心（1）有（2）无口2.5.4呕吐（1）有（2）无口2.5.5腹痛（1）有（2）无口2.5.6头痛（1）有（2）无口2.5.7巩膜黄染（1）有（2）无口2.5.8尿黄（1）有（2）无口2.5.9皮肤黄染（1）有（2）无口2.5.1发热（1）有（2）无口2.5.11体温℃2.5.12其他症状（1）有：（2）无口2.6诊断依据2.6.1症状体征（1）有（2）无口2.6.2肝功能（1）正常（2）异常（3）未做口2.7病毒感染标志（1）抗-HAVIgM阳性（2）抗-HAVIgM阳性口2.8甲肝疫苗注射史（1）有（2）无（3）不详口2.8.1注射年月：（mm／dd／yy）2.8.2注射单位：3.流行病学调查（发病前15-75天）3.1进食冷饮史3.1.1冷饮种类及品名：3.1.2进食频次数量：3.2零食嗜好3.2.1种类及品名：3.2.2购买地点或店名：3.2.3迸食频次数量：3.3在外就餐史3.3.1集体就餐方式：3.3.2集体就餐日期：口口口口口口口口3.3.3集体就餐人数：口口口3.3.4发病人数：口口口3.3.5摊点地址或饭店名称：3.3.6就餐频次：口3.3.7摊点进食品种：3.3.8使用餐具：3.3.9餐具消毒情况：3.4生吃瓜菜史3.4.1瓜菜品名：3.4.2洗涤方式（1）水冲（2）用手或手帕擦抹（3）其他口3.4.3 消毒（1）有（2）无口3.5饮用水倩况3.5.1主要水源：3.5.2消毒（1）有（2）无口3.5.3喝生水（1）有（2）无口3.5.4频次：3.5.5每次饮量：3.6外出史3.6.1地点：3.6.2日期：3.7传染源接触史3.7.1与病人关系：3.7.2接触日期（起止）：3.7.3接触程度：3.7.4接触方式（1）饮食（2）同住（3）同玩（4）护理（5）其他方式口4. 小结调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日乙（丙、丁）型肝炎病人个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.患者惰况1.1患者姓名：1.2户主姓名：1.3家庭住址：1.4患者性别（1）男（2）女口1.5患者年龄（岁）：口口1.6与户主关系（1）户主（2）夫妻（3）父子（4）父女（5）母子（6）母女（7）兄弟姐妹（8）其他口1.7患者职业（1）干部（2）工人（3）农民（4）学生（5）教师（6）个体户（7）医护（8）献血员（9）其他口1.8患者文化程度（1）文盲（2）小学（3）中学或中专（4）大专（5）大学及以上口1.9婚姻状况（1）己婚（2）未婚（3）丧偶口结婚时间年月1.10乙肝疫苗接种史（1）有（2）无（3）不清楚口1.11乙肝疫苗接种时间第一针年月第二针年月第三针年月1.12初次发病时间年月日1.13首次就诊时间年月日1.14本次就诊单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村级口1.15诊断依据1.15.1症状体征（1）有（2）无口1.15.2肝功能（1）正常（2）异常（3）未做口1.15.3病毒感染标志（1）HBsAg阳性（2）HBeAg阳性（3）抗-HBc阳性（4）HCV-RNA阳性（5）抗-HCV IgM阳性（6）HDAg阳性（7）HDV-RNA阳性（8）抗-HDV IgM 阳性（9）未检测口1.16本次发病前是否是乙肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚口1.17本次发病前是否是丙肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚口l.18本次发病前是否是丁肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚口以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人2.有关因素调查2.1接受医疔服务情况（发病前1个月至半年内）2.1.1住院（1）有（2）无口2.1.1.1住院时间年月日2.1.1.2出院时间年月日2.1.1.3医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级口2.1.1.4住院科室（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其他口2.1.2手术（1）有（2）无口2.1.2.1何种手术:2.1.2.2手术时间:年月2.1.2.3手术单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级口2.1.3受血史（1）有（2）无口2.1.3.1受血次数次2.1.3.2累计受血量:ml2.1.3.3受血起止时间: 年月日至年月日2.1.3.4医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级口2.1.4献血史（1）有（2）无口2.1.4.1献血次数: 次2.1.4.2献血单位:2.1.4.3献血类型（1）献全血（2）献血浆（3）两者均献口2.1.5静脉输液（1）有（2）无口医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.1.6针灸治疗（1）有（2）无口2.1.6.1医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.1.7肌肉、静脉注射（1）有（2）无口2.1.7.1一次性注射器（1）是（2）否（3）不清楚口2.1.7.2一人一针一管（1）是（2）否（3）不清楚口2.1.7.3医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.1.8预防接种（1）有（2）无口2.1.8.1一次性注射器（1）是（2）否（3）不清楚口2.1.8.2一人一针一管（1）是（2）否（3）不清楚口2.1.8.3接种单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.1.9拔牙（1）有（2）无口2.1.9.1拔牙次数: 次2.1.9.2拔牙时间: 年月日2.1.9.3拔牙单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.2家庭接触情况2.2.1家庭内乙肝病人或HBV携带者（1）有（2）无（3）不清楚口与患者关系（1）父子（2）母子（3）夫妻（4）兄弟姐妹（5）其他口2.2.2共用牙刷（l）有（2）无口2.2.3共用刷牙杯（1）有（2）无口2.2.4共用剃刀（1）有（2）无口2.2.5家庭成员中痔疮患者（1）有（2）无口2.2.6月经血污染物品（1）有（2）无口2 3其他2.3.1理发时刮面（1）有（2）无口2.3.2文眉（1）有（2）无口2. 3.3文身（1）有（2）无口。
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2008年流行性出血热流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1 病人姓名王春付1.2 性别（1）男（2）女 1 口 1.3 年龄（岁） 24 口口1.4 民族（1）汉（2）少数民族 1 口1.5 工作单位无1.6 职业（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干部职员（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详（1 ）1.7 详细地址肇州县（市、区）托古镇（乡）新华村（街道）火炬窝棚＿号1.8 发病日期 2008 年 05 月 23 日1.9 发病地点肇州县省大庆市肇州县托古乡（镇）新华村（街）1.10 确诊日期 2008 年 05 月 28 日1.11 确诊单位哈尔滨医科大学附属第二医院2. 主要症状体征2.1 发热天数 14 口口2.2 最高体温（℃） 382.3 疼痛部位（1）头痛（2）腰痛（3）眼眶痛（1）（2）（3）2.4 消化道症状（1）腹泻（2）恶心（3）呕吐（1）2.5 皮肤潮红（1）面（2）颈（3）胸（1）2.6 眼结膜充血水肿（1）有（2）无（1）2.7 皮肤出血部位（1）腋下（2）上臂（3）胸部（4）其他（1）2.8 出血点形’态（1）散在（2）条状（3）淤斑（4）其他（1）2.9 黏膜出血部位（1）口腔（2）眼结膜（3）鼻腔（2）2.10 其他出血情况（1）血尿（2）便血（3）呕血（4）咯血2.11 低血压天数 32.12 最低血压 40 mgHg2.13 少尿天数 12.14 尿液检查 (1) 尿膜状物（2）尿沉渣红细胞（3）白细胞（4）管型口（4）2.15 第 6 病日白细胞计数最高最高数量×109／L2.16 第血小板计数最高最高数量2.17 第血清IgG阳性 1：检测方法2.18 第血清lgM阳性 1：检测方法2.19 确诊病名流行性出血热疑诊病名2.21 临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型Ｖ(4) 轻型 (5) 非典型2.21 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院2.22 出院 2008 年 6 月 5 日2.23 死亡年月日3 接触史3.1发病前2个月内是否外出（1）是（2）否（2）口3.2是否接触过鼠或鼠类污染物（1）是（2）否口（1）4. 疫苗接触情况接种疫苗种类型别，初次接种＿年＿月＿日，针次＿加强免疫＿年＿月＿日5. 小结诊断流行性出血热可能的传染源被老鼠污染的东西可能的感染场所仓房可能的传播途径饮食建议：积极灭鼠调查者单位: 肇州县疾病控制中心调查者:刘亚梅审查者: 于双调查时间: ＿2008 年＿5月 30＿日流行性出血热流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1 病人姓名张继忠1.2 性别（1）男（2）女 1 口 1.3 年龄（岁） 25 口口1.4 民族（1）汉（2）少数民族 1 口1.5 工作单位无1.6 职业（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干部职员（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详（1 ）1.7 详细地址肇州县（市、区）朝阳镇（乡）振兴村（街道）1.8 发病日期 2008 年 05 月 21 日1.9 发病地点肇州县省大庆市肇州县托古乡（镇）新华村（街）1.10 确诊日期 2008 年 05 月 29 日1.11 确诊单位哈尔滨医科大学附属第二医院2. 主要症状体征2.1 发热天数 14 口口2.2 最高体温（℃） 38.52.3 疼痛部位（1）头痛（2）腰痛（3）眼眶痛（2）（3）2.4 消化道症状（1）腹泻（2）恶心（3）呕吐（3）2.5 皮肤潮红（1）面（2）颈（3）胸（1）2.6 眼结膜充血水肿（1）有（2）无（1）2.7 皮肤出血部位（1）腋下（2）上臂（3）胸部（4）其他（1）2.8 出血点形’态（1）散在（2）条状（3）淤斑（4）其他（1）2.9 黏膜出血部位（1）口腔（2）眼结膜（3）鼻腔（2）2.10 其他出血情况（1）血尿（2）便血（3）呕血（4）咯血2.11 低血压天数 32.12 最低血压 40 mgHg2.13 少尿天数 2 :2.14 尿液检查 (1) 尿膜状物（2）尿沉渣红细胞（3）白细胞（4）管型口（3）2.15 第 6 病日白细胞计数最高最高数量×109／L 2.16 第血小板计数最高最高数量2.17 第血清IgG阳性 1：检测方法2.18 第血清lgM阳性 1：检测方法2.19 确诊病名流行性出血热疑诊病名2.21 临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 轻型 (5) 非典型 (4) 2.21 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院2.22 出院 2008 年 06 月 9 日2.23 死亡年月日3 接触史3.1发病前2个月内是否外出（1）是（2）否口（2）3.2是否接触过鼠或鼠类污染物（1）是（2）否口（1）4. 疫苗接触情况接种疫苗种类型别，初次接种＿年＿月＿日，针次＿加强免疫＿年＿月＿日5. 小结5. 小结诊断流行性出血热可能的传染源被老鼠污染的东西可能的感染场所仓房可能的传播途径饮食建议：积极灭鼠调查者单位: 肇州县疾病控制中心调查者:刘亚梅审查者: 于双调查时间: ＿2008 年＿5月 30＿日2009年流行性出血热流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1 病人姓名王艳东1.2 性别（1）男（2）女 1 口1.3 年龄（岁） 24 口口1.4 民族（1）汉（2）少数民族 1 口1.5 工作单位无1.6 职业（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干部职员（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详（1 ） 1.7 详细地址肇州县（市、区）兴城镇（乡）大可村村（街道）＿号1.8 发病日期 2009 年 02 月 03 日1.9 发病地点肇州县（市、区）兴城镇（乡）大可村村（街道）＿号1.10 确诊日期 2009 年 02 月 07 日1.11 确诊单位黑龙江大庆市第二医院2. 主要症状体征2.1 发热天数 14 口口2.2 最高体温（℃） 382.3 疼痛部位（1）头痛（2）腰痛（3）眼眶痛（1）（2）（3） 2.4 消化道症状（1）腹泻（2）恶心（3）呕吐（1）2.5 皮肤潮红（1）面（2）颈（3）胸（1）2.6 眼结膜充血水肿（1）有（2）无（1）2.7 皮肤出血部位（1）腋下（2）上臂（3）胸部（4）其他（1）2.8 出血点形’态（1）散在（2）条状（3）淤斑（4）其他（1）2.9 黏膜出血部位（1）口腔（2）眼结膜（3）鼻腔（2）2.10 其他出血情况（1）血尿（2）便血（3）呕血（4）咯血2.11 低血压天数 32.12 最低血压 40 mgHg2.13 少尿天数 1 :2.14 尿液检查 (1) 尿膜状物（2）尿沉渣红细胞（3）白细胞（4）管型口（4）2.15 第 4 病日白细胞计数最高最高数量×109／L2.16 第血小板计数最高最高数量2.17 第血清IgG阳性 1：检测方法2.18 第血清lgM阳性 1：检测方法2.19 确诊病名疑诊病名2.21 临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 轻型 (5) 非典型2.21 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院2.22 出院 2009 年 02 月 15 日2.23 死亡年月日3 接触史3.1发病前2个月内是否外出（1）是（2）否（2）口3.2是否接触过鼠或鼠类污染物（1）是（2）否口（1）4. 疫苗接触情况接种疫苗种类型别，初次接种＿年＿月＿日，针次＿加强免疫＿年＿月＿日5. 小结诊断流行性出血热可能的传染源被老鼠污染的东西可能的感染场所仓房可能的传播途径饮食建议：积极灭鼠调查者单位: 肇州县疾病控制中心调查者:刘亚梅审查者: 于双调查时间: ＿2009 年＿2月 15＿日流行性出血热流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1 病人姓名王丽瑛1.2 性别（1）男（2）女（2）1.3 年龄（岁） 43 口口1.4 民族（1）汉（2）少数民族 1 口1.5 工作单位无1.6 职业（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干部职员（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详（1 ） 1.7 详细地址肇州县（市、区）双发镇（乡）双跃村（街道） 1.8 发病日期 2009 年 02 月 14 日1.9 发病地点肇州县省大庆市肇州县托古乡（镇）新华村（街）1.10 确诊日期 2009 年 02 月 22 日1.11 确诊单位哈尔滨医科大学附属第四医院2. 主要症状体征2.1 发热天数 14 口口2.2 最高体温（℃） 382.3 疼痛部位（1）头痛（2）腰痛（3）眼眶痛（1）（2）（3） 2.4 消化道症状（1）腹泻（2）恶心（3）呕吐（1）2.5 皮肤潮红（1）面（2）颈（3）胸（1）2.6 眼结膜充血水肿（1）有（2）无（1）2.7 皮肤出血部位（1）腋下（2）上臂（3）胸部（4）其他（1）2.8 出血点形’态（1）散在（2）条状（3）淤斑（4）其他（1）2.9 黏膜出血部位（1）口腔（2）眼结膜（3）鼻腔（2）2.10 其他出血情况（1）血尿（2）便血（3）呕血（4）咯血2.11 低血压天数 32.12 最低血压 40 mgHg2.13 少尿天数 22.14 尿液检查 (1) 尿膜状物（2）尿沉渣红细胞（3）白细胞（4）管型口（4）2.15 第 8 病日白细胞计数最高最高数量×109／L2.16 第血小板计数最高最高数量2.17 第血清IgG阳性 1：检测方法2.18 第血清lgM阳性 1：检测方法2.19 确诊病名疑诊病名2.21 临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 轻型 (5) 非典型 (4) 2.21 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院2.22 出院 2009 年 2 月 24 日2.23 死亡年月日3 接触史3.1发病前2个月内是否外出（1）是（2）否（2）口3.2是否接触过鼠或鼠类污染物（1）是（2）否口（1）4. 疫苗接触情况接种疫苗种类型别，初次接种＿年＿月＿日，针次＿加强免疫＿年＿月＿日5. 小结诊断流行性出血热可能的传染源被老鼠污染的东西可能的感染场所仓房可能的传播途径饮食建议：积极灭鼠调查者单位: 肇州县疾病控制中心调查者:刘亚梅审查者: 于双调查时间: ＿2009 年＿2月 22＿日2010年流行性出血热流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1 病人姓名赵凤喜1.2 性别（1）男（2）女（1）口1.3 年龄（岁） 45 口口1.4 民族（1）汉（2）少数民族 1 口1.5 工作单位无1.6 职业（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干部职员（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详（1 ） 1.7 详细地址肇州县（市、区）丰乐镇（乡）幸福村（街道）1.8 发病日期 2010 年 01 月 01 日1.9 发病地点肇州县省大庆市肇州县托古乡（镇）新华村（街）1.10 确诊日期 2010 年 01 月 05 日1.11 确诊单位哈尔滨医科大学附属第二医院2. 主要症状体征2.1 发热天数 14 口口2.2 最高体温（℃） 382.3 疼痛部位（1）头痛（2）腰痛（3）眼眶痛（1）（2）（3） 2.4 消化道症状（1）腹泻（2）恶心（3）呕吐（1）2.5 皮肤潮红（1）面（2）颈（3）胸（1）2.6 眼结膜充血水肿（1）有（2）无（1）2.7 皮肤出血部位（1）腋下（2）上臂（3）胸部（4）其他（1）2.8 出血点形’态（1）散在（2）条状（3）淤斑（4）其他（1）2.9 黏膜出血部位（1）口腔（2）眼结膜（3）鼻腔（2）2.10 其他出血情况（1）血尿（2）便血（3）呕血（4）咯血2.11 低血压天数 32.12 最低血压 40 mgHg2.13 少尿天数 12.14 尿液检查 (1) 尿膜状物（2）尿沉渣红细胞（3）白细胞（4）管型口（4）2.15 第 7 病日白细胞计数最高最高数量×109／L2.16 第血小板计数最高最高数量2.17 第血清IgG阳性 1：检测方法2.18 第血清lgM阳性 1：检测方法2.19 确诊病名疑诊病名2.21 临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 轻型 (5) 非典型 (4) 2.21 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院2.22 出院 2010 年 01 月 05 日2.23 死亡年月日3 接触史3.1发病前2个月内是否外出（1）是（2）否口3.2是否接触过鼠或鼠类污染物（1）是（2）否口4. 疫苗接触情况接种疫苗种类型别，初次接种＿年＿月＿日，针次＿加强免疫＿年＿月＿日5. 小结诊断流行性出血热可能的传染源被老鼠污染的东西可能的感染场所仓房可能的传播途径饮食建议：积极灭鼠调查者单位: 肇州县疾病控制中心调查者:刘亚梅审查者: 于双调查时间: ＿2010 年＿1月 5＿日流行性出血热流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1 病人姓名周亚之1.2 性别（1）男（2）女（1）1.3 年龄（岁） 50 口口1.4 民族（1）汉（2）少数民族 1 口1.5 工作单位无1.6 职业（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干部职员（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详（1 ） 1.7 详细地址肇州县（市、区）朝阳镇（乡）向阳村（街道）1.8 发病日期 2008 年 06 月 01 日1.9 发病地点肇州县省大庆市肇州县托古乡（镇）新华村（街）1.10 确诊日期 2008 年 06 月 07 日1.11 确诊单位哈尔滨医科大学附属第一医院2. 主要症状体征2.1 发热天数 14 口口2.2 最高体温（℃） 382.3 疼痛部位（1）头痛（2）腰痛（3）眼眶痛（1）（2）（3） 2.4 消化道症状（1）腹泻（2）恶心（3）呕吐（1）2.5 皮肤潮红（1）面（2）颈（3）胸（1）2.6 眼结膜充血水肿（1）有（2）无（1）2.7 皮肤出血部位（1）腋下（2）上臂（3）胸部（4）其他（1）2.8 出血点形’态（1）散在（2）条状（3）淤斑（4）其他（1）2.9 黏膜出血部位（1）口腔（2）眼结膜（3）鼻腔（2）2.10 其他出血情况（1）血尿（2）便血（3）呕血（4）咯血2.11 低血压天数 32.12 最低血压 40 mgHg2.13 少尿天数 12.14 尿液检查 (1) 尿膜状物（2）尿沉渣红细胞（3）白细胞（4）管型口（4）2.15 第 7 病日白细胞计数最高最高数量×109／L2.16 第血小板计数最高最高数量2.17 第血清IgG阳性 1：检测方法2.18 第血清lgM阳性 1：检测方法2.19 确诊病名疑诊病名2.21 临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 轻型 (5) 非典型2.21 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院2.22 出院 2010 年 06 月 08 日2.23 死亡年月日3 接触史3.1发病前2个月内是否外出（1）是（2）否（2）口3.2是否接触过鼠或鼠类污染物（1）是（2）否口（1）4. 疫苗接触情况接种疫苗种类型别，初次接种＿年＿月＿日，针次＿加强免疫＿年＿月＿日5. 小结诊断流行性出血热可能的传染源被老鼠污染的东西可能的感染场所仓房可能的传播途径饮食建议：积极灭鼠调查者单位: 肇州县疾病控制中心调查者:刘亚梅审查者: 于双调查时间: ＿2010 年＿6月 8日。