【品管圈系列培训PPT】品管圈手法之特性要因图详解 品管圈鱼骨图解析 精品课件
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品管圈医疗QC柏拉图甘特图鱼骨图等模板课件(49张)
改善前：
对策实施：
1. 抗肿瘤废弃物与感染性垃圾混在一个垃圾 1. 配备化疗废弃物专用垃圾桶，并保证其密封性,贴上醒目标志。
桶内，没有分开放置。
2. 配备专用静脉给药箱，并备齐防护材料，保证操作的安全性。
2. 护士进行抗肿瘤药物操
3. 由专人定时检查。
作时，端着治疗盘去，防
护不到位存在药物暴露在
空气中的隐患。
7/对策拟定
What 主题
提
高
抗
肿
范 性
瘤 药 物
操
作
的
规
Why 重要原因
设备欠缺
How 对策拟定
改进化疗废弃 物专用垃圾桶
配备专用静脉 推注箱
配备化疗外溅 箱
进行专业的培 训
Who 负责人
xx
xx xxx xxx
可行性
38 36 32 40
决策 效果性 自主性
26
24
38
26
24
22
38
32
总分
手中挥动的魔法棒洒落的小星星：代表我们的愿望，希望 患者能健健康康
外围蓝色的圈圈：代表着这次活动品管圈将持续勇进， 且努力不懈。
2/主题选定——选题过程
主题评价题目
轮转护士的带教 病区环境
冰箱药品管理 穿刺工具选择 提高抗肿瘤药物操作的规范性 提高治疗室物品放置规范率
评价说明
上级政策 重要性 迫切性 圈能力 总分 顺序 选定
xxx
活动计划拟定
xxx
现状把握
xxx
目标设定
xxx
原因解析
xxx
制定对策
xxx
对策实施
xxx
效果确认
品管圈课件(PPT-82页)全
QCC活动的步骤
计 划 Plan
实 施 Do 确 认 Check
处 置Action
1.组织与选题 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认
有效果
9.标 准 化 10.检讨与改进
无效果
二、品管圈基本步骤
4.目标设定
制定公式： 目标值=现况值-改善值 =现况值-（现状值✕改善重点✕圈能力）
查找文献： 明确目标：利用图表工具分析
点滴问题 误按红灯 未回答 换药 管路问题 疼痛 手术事宜 红铃掉落 找护士 其他
现况把握-查检表
2/26… 白班 前夜 后夜
…3/10
合 计 累计百
分比%
白班 前夜 后夜
26.6 62.80
3.4 70.89
3.1 78.20
2.0 82.80
1.0 85.20
百 40% 分
比 20%
0
0%
运用柏拉图點問滴題可以誤按得到未答回影响換藥全局管問路題较疼大痛的M事重B宜D要紅掉少鈴落数找项士護 目其，他 即改善重
点次，/總百再人利日 用26特.6 性3.4要因3.1图（2 鱼骨1 图）0.9针对0.8 这些0.8 项目0.7 形成5.3 的原因逐
项累予計百以分比探讨62.8，% 并70.8采% 取78.2改% 善82.8对% 8策5.2% 87.4% 89.2% 91.0% 92.5% 100%
有效果
9.标 准 化 10.检讨与改进
无效果
二、品管圈基本步骤
2.拟定计划书
预估时间 分配工作 制定活动计划 进度管控。
二、品管圈基本步骤
2.拟定计划书
时间分配：
第一名教你品管圈系统学习——特性要因图(鱼骨图)
姿势 不当
红
肿 痛
不方便 影响作息
打针部位
液 会 造 成
更换衣服
洗澡
导气孔不良 导气针不良
高度不足
红
点滴架
灯
吃饭
请假
材质不良
Bag破洞漏水
使
卡榫无法固定
用
控制阀不良
纸胶脱落不粘
次
事
数
物
高
表示由圈员票选所得要因
特性要因图的结构
1.列出问题
为
2.决定大要因
人员
方法
何
大骨
门 诊
药
房
发
药
药
品
剂
量
环境
机器设备
间 长
A评价 改进后效果良好
实施日期 2015.6.16—6.18
负责人
胡荣华 王芳
效果检查
效果检查
人
不想打点滴
护理人员
操作不当
未插导气针 固定不当易反折
自觉病情好转
点滴管脱落
为
想出院 自拔
要求调整滴速
要求打点滴
病人
何 输
加药种类多 未按时间查看
时间未控制好
点滴滴空
滴数控制不佳
紧张怕滴空 灯光太暗
决定大要因
○ 4M1E ● (人man, 机machine, 料material,法method, 环 environment)
决定中小要因
决定重要的原因
填写制作目的、日期及制作者等基本资料
其他
人员
为
这 就 是
置深度 管 过 程
操作暴力
方法 外露管
工作人员
状态
固定
责任心 情绪
品管圈培训课件PPT(共 53张)
改善前 65.00%
目标值 92.36%
阶段六 原因分析
解析 -鱼骨图
护士
物
思想上不重视 新护士带教不规范
个人掌握程度 沟通能力
责任心不强，入院
宣教不全面
环境
工作量大宣教不及时
语言表达
宣教内容 经常变化
使用医学术语
老年患者多，理解能力欠佳 接受信息能力下降
记不住
患者陪床家属不固定
文化素质低，沟通 欠佳
不同 • 7、病情严重者，更关心病情而忽略其他 • 8、病种原因，住院时间短，床位轮转太快
阶段七
对策拟定
制定对策并实施 1.护士方面
1、经过全员的投票，建立“提高住院病人入 院宣教知晓率”品管圈，科室定期召开会 议并宣布该项工作的进程与执行情况
2、加强宣传，让护士知晓病人满意度在工作 中所占的重要性，而入院宣教则为其中重 要的一环。以提高全员护士的思想认识， 引起重视，积极参与该项工作的执行。
护胃圈
L/O/G/O
提高住院病人 入院宣教知晓率
阶段一
成立品管圈小组 确定圈成员分工
圈的组成
圈组成员：
圈长 辅导员
圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员
活动策划 活动实施 活动实施 活动实施 活动实施 活动实施 活动实施 活动实施 活动实施
护胃圈
• 圈名：护胃圈
• 寓意：
• 绿色的圈：代表我们是一支为了科室发展 而团结一致、永不停歇、生机勃勃的护理 团队。
2、简化急诊病人入院的流程，先准备好床铺 ，让病人取舒适体位，等待医生体检，留一 名文化程度较高的家属进行办理住院手续， 等医生体检后，护士再进行详细的入院介绍 ，以提高病人与家属对接诊的满意率。
品管圈培训课件PPT(共 53张)
重要 迫 可 圈 性切行能 性性力
总 名选 分 次定
4.5 4 4 4.5 17 1 √
4 4.5 4 4 16.5 2
3.5 4 3.5 4 15 3
3 2.5 3 3.5 12 5 3.5 3 2.5 4 13 4
评价 办法
分数 5 3 1
院方政策 非常符合
符合 无相关
重要性 很重要
重要 不重要
不同 • 7、病情严重者，更关心病情而忽略其他 • 8、病种原因，住院时间短，床位轮转太快
阶段七
对策拟定
制定对策并实施 1.护士方面
1、经过全员的投票，建立“提高住院病人入 院宣教知晓率”品管圈，科室定期召开会 议并宣布该项工作的进程与执行情况
2、加强宣传，让护士知晓病人满意度在工作 中所占的重要性，而入院宣教则为其中重 要的一环。以提高全员护士的思想认识， 引起重视，积极参与该项工作的执行。
D 3.加强护士自身的认识程度，把它作为入院后第二
天的常规宣教
C
检查：
1.护士长不定期检查患者有没有接收到 护士的宣教
2.责护组长定期负责询问患者对入院宣 教的知晓情况
3.圈员发挥集体的智慧和力量，参与监 督该项工作的落实
改善后现况把握
阶段九
效果确认
改善后柏拉图分析
改善后柏拉图
4
100%
3
75%
现状把握
改善前柏拉图分析
阶段五 目标设定
目标值设定
• 圈能力=3.40/5 × 100%=68.0% • 目标值﹦现况值＋改善值 • ﹦ 现况值＋（现况值×改善重点×圈能力 ） • ﹦65%+（65×61.92% × 68.0% ） • ﹦65%+27.36% • ﹦92.36%
品管圈工具鱼骨图 ppt课件
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图分析步骤
1、决定问题的特性-----结果
讲解会议目的，认清、阐明需要解决的问题， 就此达成一致。 ①
特性
9
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
2、特性和主骨
特性写在右边，用四方框圈起来 主骨用粗线画，加箭头标志
② 主骨
①
10
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
3、大骨和要因
大骨上分类书写3~6个要因，用四方框圈起来 ③ 大骨
11
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
要因
召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于解析 的鱼骨图的大骨通常采用5M方法。
Materials 物料
Machinery 机械
Manpower 人力
why
方法 Method
环境 Mother-nature
12
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
4、中骨、小骨、孙骨
中骨--事实
小骨 --要围绕[为什么会那样？]来写。 孙骨--要进一步来追查[为什么会那样？]来写
孙骨 中骨
13
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
5、记入中、小、孙骨的要点 要因记入[没有对策的反馈] 例：
反复寻找为什么。
品管圈工具---鱼骨图
1
目录
定义 用法
类型 结构
分析 步骤
实例 解析
品管圈鱼骨图PPT课件
编辑版ppt
6
其他
人员
为
这 就 是
置 深度 管 过 程
操作暴力
方法 外露管
工作人员
状态
固定
责任心 情绪
操作前准备
病人状态
镇静不到
位
神志不清、
实习、进修人员多
人员流动 大
病人
相关宣教 不够
约束不当
工作人员
何 空 肠 营 养 管 可 留 置
鱼
烦躁
时
封管方法
封管液
冲管液
冲管方法
间
冲管
内
骨
封管
营养液 频次
药
房
发
药
药
品
剂
量
环境
机器设备
材料
错
编辑版ppt
误
22
特性要因图的结构
3.决定中小要因
中骨
人员
方法
环境
机器设备
编辑版ppt
材料
23
为
何
门
诊
小骨
药 房
发
药
药
品
剂
量
错
误
特性要因图的结构
4.决定重要的原因
中骨
人员
方法
环境
机器设备
编辑版ppt
材料
24
为
何
门
诊
药
小骨
房 发
药
药
品
剂
量
错
误
大
(1)决定品质特性
房
如
原因追求型特性要因图
何 让
发 药 会
门
出
诊
错
对策研拟
药 房
【品管圈系列培训PPT】解析 精品课件
大原因
中原因 小原因
特性
影响因素（原因）
质量（结果）
① 特性；② 主骨；③ 要因；④大骨；⑤ 中骨
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
特性要因图
作用
（1）将造成某个问题的众多原因，分别整理出 来，表达结果与原因之间的关系
（2）以抓住产生结果的直接原因，从而采取有 效的措施解决问题
解析图表展示
真因
幼儿整理环节缺乏主 动性
缺少标识与步骤图
整理环节教师所提要求 不一致
建议：引入圈外咨询机制
原因分析 要因圈选 查检表设计
参与
同科室圈外人员
指导
有经验的相关专业人员或主管
绘制柏拉图
确定真因
3
体会
体会
体 会
科学的力量
体会一
团队的力量
体会二
品管圈科学方法运用拓展
体会三
以科学数据替代经验分析 模拟两可的词语在工作中逐步消失
只分析到中骨，未深入小骨
没有箭头或者箭头的方向错误
未逐一检视从小骨到中骨到大骨的是否合乎逻辑
只挑4-6项为要因
原因表述推荐“n.+adj.”或“v.+n.”
五 解析--事件分类错误
人员
方法
未整理常 见分类
不熟悉系 统分类
输入错误
缺乏调研分
维修 人员
缺乏系统培训
重视程度不够
类的合理性 系统管 理员
品管圈系列培训
解析
品管ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ小组
年月日
对解析环节的再认识
真因探求
解析
认识 2 1 实操运用 3
体会
1 认识
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对策追求型（向左）
原因追求型鱼骨图
对策追求型鱼骨图
04 HOW
原因追求型鱼骨图制作步骤
大骨展开法 （演绎法）
小骨集约法 （归纳法）
大骨展开法 1、明确问题的评价特性。 2、记上背骨。
大骨展开法
3、记上大骨（大要因）：
大骨个数以4～8个为宜, 通常依据4M1E法则（即人员、设备、 材料、方法、环境）来考虑分类， 也可以按流程分类。 大要因加框，并加上箭头指向背骨。
谢谢观看
小骨集约法
4、绘制特性要因图并补充遗
漏原因，绘制方法参见大骨展 开法。
圈选要因的方法
按“实际数据” 圈选要因
方法一、方法二
按“经验” 圈选要因
要因
原因
01
02
03
真因
绘制特性要因图的常见问题
常见问题
1、没有画上箭头记号。 2、因果关系不明确或放入无关联的要因。 3、要因未追求至真因。 4、鱼骨图内用词笼统含糊。 5、主要原因未经确认就以主观的判断来圈选、确定。 6、小要因数量不足或中要因未加以细分成小要因。
张卡片，每张卡片只能写一个想法，并且需具体明确，在 10～15分钟内应用头脑风暴法提出造成问题的不良原因。
小骨集约法
2、全体圈员开始确认语言资料，
针对每一张卡片进行讨论，删除完 全相同的因素，并可随时增加新的 想法及卡片。
小骨集约法
3、对卡片进行分类：将经常
或偶尔发生的原因依4M1E法 则加以分类，列为无关的原因 不分类。
品管圈手法之特性要因图详解
目录
01 WHAT 02 WHY 03 WHEN 04 HOW
01 WHAT
多人共同探讨、头脑风暴、因果关系 质量特性、影响质量的主要因素、次要因素 形状像鱼骨分布
02 WHY
过及 经验交流
03 WHEN
原因追求型（向右）
注意事项
1、鱼骨图原因分析非一次会议就能完成，但仍应设立完成日期。 2、鱼骨图原因分析中只挑4～6项为要因（选80%重要者）。 3、先投票票选要因，再依实际查核找出真因。 4、大要因线、中要因线、小要因线等线条交接，取60°～80°交角。 5、绘制完成并确认修正后，应记入必要事项，这将有助于查检用，如图的名称、日期、绘制者等。 6、大原因通常代表一个具体方向，中原因通常代表的是一个概念、想法，小原因通常代表的是具 体事件。 7、至少要有4根大骨、3根中骨和2根小骨，如此，一个特性要因图就会有24个小要因，且这些要 因都不能重复。
大骨展开法
4、参照大骨绘制方法，依次往各大
骨中记入中骨、小骨。
注意应用头脑风暴法，尽可能全面地解析 原因， 反复追问“为什么”，直到找出最具体的 原因。
大骨展开法
5、确定重要的要因 ●全员参与，挑选要因，进行现场查
检，利用二八法则得出真因。
●填写制作目的、日期及制作者等
基本数据。
小骨集约法
1、确定问题点（评价特性）之后，发给每位圈员5～10