肾功能衰竭与并发症

肾功能衰竭及其并发症肾功能衰竭可分为急性肾衰竭(ARF)和慢性肾衰竭（CRF），肾衰竭患者是血液净化治疗的主要人群。

急性肾衰竭的命名目前已被急性肾损伤(AKI) 所取代，是一组以肾功能迅速下降为特点的临床综合征。

慢性肾衰竭多数从慢性肾病（CKD）发展而来，是各种慢性肾脏病进展的结果，最终进展到终末期肾脏病（ESRD）或叫尿毒症（Uremia）。

肾衰竭主要临床表现为肾小球滤过功能下降、肾小管浓缩和稀释功能异常导致的毒素潴留（临床常常用肌酐及尿素氮等氮质代谢产物来监测毒素潴留情况）和水、电解质、酸碱平衡紊乱，以及内分泌、全身各系统的并发症。

慢性肾衰竭也是一种临床综合征。

本文重点讲述慢性肾衰竭及其并发症。

1.慢性肾功能衰竭（CRF）CRF是各种慢性肾脏病发展的结果，有些急性肾衰竭未能完全恢复亦遗留CRF。

慢性肾脏病临床实践指南建议的CKD诊断和分期标准：1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，伴或不伴肾小球滤过率下降，临床上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血、尿成分或影像学检查异常）；2）GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月，有或没有肾脏损伤的证据。

CKD的疾病谱广泛，就CRF的病因性疾病而言，目前我国仍以IgA肾病为主的原发性肾小球肾炎最为常见，其次为糖尿病肾病和高血压肾小动脉硬化症，随着人口老龄化和代谢性疾病的发病率上升，高血压肾小动脉硬化症和糖尿病肾病的发病率有逐年升高的趋势。

CKD早期认识和完善CKD-CRF的早期综合防治异常重要。

即使采取了合适的治疗措施，CKD仍会逐步进展，肾功能逐步下降。

肾功能下降到一定程度，肾脏无法维持内环境稳定时，即出现全身有多个系统的症状、体征和多种检查异常，称为CKD或CRF 的并发症。

1）维持水、电解质和酸碱平衡是肾脏的基本功能，肾脏具有强大的代偿能力，肾功能丧失75%时仍能保持内环境稳定。

CRF患者早期通常没有明显的临床症状，但常有夜尿增多、尿渗透压降低等尿液浓缩、稀释功能障碍的表现。

到了晚期，水、电解质和酸碱失衡，可出现一系列并发症，常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱的类型有：①水潴留：肾功能轻中度下降时，残余肾功能仍保留溶质重吸收功能，而水的重吸收功能降低，此时尚能进行水负荷的调整，一般在GFR＜10ml/min才会出现水潴留。

多数患者出现身体低垂部位的水肿，常见下肢水肿，部分患者出现浆膜腔积液如胸腔积液和腹腔积液。

②钠潴留：肾脏是钠盐代谢的重要脏器。

由于钠离子主要分布于细胞外，影响着细胞外水的分布和血容量的稳定性。

CRF发生后，随着肾单位的丢失，肾小球滤过的钠逐渐减少，导致体液内的钠浓度上升，细胞外液容量负荷加重，出现水钠潴留，加重心血管负担，易发生高血压和充血性心功能不全。

③高钾血症：肾脏是体内排钾的主要器官，尿中出现的钾是远端肾小管分泌的结果，在肾功能严重下降时，肾脏排钾能力下降，容易发生高钾血症。

保钾利尿药、ACEI/ARB、β受体激动剂等药物在不同程度上增加了医源性高钾血症的风险，在CRF 患者使用时需要密切监测血钾水平。

高钾血症的出现，最严重的后果是影响心脏传导系统，可出现心率减慢、室内传导阻滞、房室传导阻滞甚至室颤和心跳骤停，可危及患者生命，需要紧急临床处理。

④低钙血症和高磷血症：早期的CRF患者的甲状旁腺激素（PTH）水平升高，可抑制肾小管重吸收磷，促进骨钙释放、增加肠道钙吸收等方式以缓解低钙血症。

但CRF 晚期时，这一代偿机制逐渐失去作用，肾脏不能有效排除多余的磷，出现磷潴留和高磷血症。

同时尿毒症毒素导致骨骼对PTH抵抗，再加上维生素D缺乏，导致骨钙释放和肠道钙质吸收减少，最终导致低钙血症。

⑤高镁血症：在CRF下降至30ml/min以下，肾脏不足以排出体内存在的镁离子，尤其在进食高镁饮食时，可出现镁潴留。

高镁血症可引起嗜睡、言语障碍、食欲不振等表现，还会抑制神经肌肉功能和心脏传导系统，引起腱反射减弱，心动过缓，房室传导阻滞等现象。

⑥代谢性酸中毒：CRF早期，由于残余肾代偿性增加氢离子的排泄和氨的产生，以及体内骨质碱储备的动员，代谢性酸中毒尚能代偿，到了CRF晚期，患者多出现阴离子间隙升高的代谢性酸中毒，严重酸中毒危害心血管系统时，可导致心肌收缩力减弱和心律失常发生；抑制神经系统的功能时，可导致嗜睡和昏迷发生。

酸中毒还会加重高钾血症，进一步影响心血管系统。

2）消化系统：消化系统症状是CRF最早和最突出的表现，可作为CRF诊断的线索。

食欲减退、恶心、呕吐、腹泻是尿毒症最常见的早期表现，而胃肠道症状可导致脱水、电解质紊乱和酸碱失衡，进一步加重肾功能恶化，形成恶性循环。

晚期患者口中可带特殊的氨味。

由于毒素的影响，晚期患者胃肠道可出现弥漫的粘膜糜烂和溃疡，发生消化道出血。

3）心血管系统：心血管疾病和CKD的关系密切，也是ESRD患者死亡的首要原因。

CRF患者心血管系统的并发症包括：①高血压：CRF患者高血压的发生率高达80%，进入ESRD阶段超过95%的患者伴有高血压，其原因和水钠潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活、交感兴奋。

血管内皮功能异常等因素相关。

高血压加重了左心室负担，超声心动图证实85%以上的CRF患者出现心脏结构的改变；②动脉粥样硬化：高血压、脂代谢异常、高同型半胱氨酸血症等因素促进动脉粥样硬化的发生，加之CRF患者合并的高凝状态，增加了冠心病和其他血栓性疾病的发生：③心力衰竭：长期的高血压引起心肌重塑和心功能失代偿，动脉粥样硬化和容量负荷加重心脏负担，可导致心力衰竭的出现。

此外，尿毒症毒素可导致特异性心肌间质纤维化，突出表现为左室肥厚和左室舒张功能下降，形成尿毒症心肌病，也会促进心力衰竭的发生；④心包炎：可分为尿毒症性心包炎和透析相关性心包炎，病情进展时可出现心包积液甚至心包填塞。

4）近几年的研究证实，血磷增高是心血管病死亡的独立危险因素和血管钙化的始动原因，这也构成了CKD患者发生心血管疾病的特有因素。

血管的钙化防御是ESRD 患者特有的血管钙化，可导致心律失常、左室功能紊乱、缺血或充血性心衰的发生、钙化可见于各级血管的内膜和中层，而中层钙化在年轻ESRD患者身上更为突出，其机理尚不明确，但高磷血症、高钙血症、钙磷乘积升高和PTH的高水平都是可能的因素，其中还包括含钙的磷结合剂对血管钙化的影响。

5）另外，还值得重视的是，ESRD患者血液循环中某些促炎症物质和急性时相蛋白，如IL-6、TNF-α、同型半胱氨酸、hs-CRP等物质的水平升高，长期处于“微炎症”状态，同样增加了心血管疾病的风险。

这些炎症物质通过激活补体加重组织损伤、刺激巨噬细胞产生组织因子、导致血管内皮细胞和平滑肌细胞增殖、增强LDL致动脉粥样硬化能力等多种途径致使心血管疾病发生。

6）呼吸系统：由于尿毒症毒素可增加肺泡毛细血管膜通透性，加之心力衰竭和低蛋白血症等因素，CRF患者可在没有容量负荷的条件下发生充血和水肿，X线以双侧肺门毛细血管周围充血形成“蝶翼征”，称为“尿毒症肺”。

部分患者可出现尿毒症胸膜炎和胸腔积液。

CRF合并心力衰竭的患者也可出现胸腔积液。

CRF患者PTH升高，其导致的异位钙化如在肺部出现，可导致肺组织硬化和纤维化的发生，影响肺的弥散功能和换气功能。

7）血液系统：由于促红细胞生成素生成不足、慢性失血（胃肠道出血、透析器凝血等）、铁储备不足或铁利用障碍、炎症状态等原因，大多数CRF患者在GFR＜30ml/min后，可出现正细胞正色素性贫血，贫血加重组织缺氧，对于合并心血管疾病的患者而言更加不利。

出血倾向也是CRF患者的常见并发症，一般为轻度出血，表现为皮下瘀斑、紫癜、鼻出血和牙龈出血，其机制尚不十分清楚。

另有部分患者表现出血栓形成倾向，表现为动静脉瘘易阻塞，这部分患者的血小板功能呈亢进状态。

8）骨骼系统：CRF患者的骨骼病变称为肾性骨病，与钙磷代谢紊乱密切相关。

可分为①高转化性骨病：临床表现为纤维囊性骨病。

可伴有骨质疏松和骨硬化，合并甲状旁腺激素升高是其特点。

低钙血症、钙三醇合成减少和血磷升高刺激PTH产生，以及甲状旁腺细胞增殖，导致继发性甲状旁腺功能亢进的发生，高水平的PTH刺激成骨细胞并最终导致了高骨转运；②低转化性骨病：早期表现为骨软化症，逐渐发展为无力型骨病。

低转化性骨病的损伤特点是骨转运和重塑减少，伴随破骨细胞和成骨细胞数目减少和活性降低。

骨软化症和维生素D缺乏、铅过量或代谢性酸中毒相关，而无力型骨病可能和铅过量以及钙三醇对PTH的多度抑制相关。

9）神经系统：由于尿毒症毒素。

水钠潴留、电解质失衡、酸中毒、感染、药物等多种因素的影响，CRF患者可出现中枢神经系统和周围神经系统病变。

①中枢神经系统紊乱称为尿毒症脑病，早期表现为淡漠、注意力不集中、记忆力下降，晚期可表现为嗜睡、昏迷、抑郁、躁狂和精神错乱等表现；②周围神经系统中感觉神经受累早于运动神经，下肢早于上肢，肢体远端早于近端，患者常存在下肢疼痛和痛觉过敏，运动后消失，患者常不自主地活动腿，表现为“不宁腿综合征”。

10）免疫系统：CRF患者存在白细胞尤其是多形核白细胞功能缺陷，并多有淋巴组织萎缩和淋巴细胞减少，免疫功能低下，对于感染的抵御能力下降，加之部分患者的原发病需使用激素和免疫抑制剂，更是增加了感染的机会。

感染是CRF患者重要死亡原因，应积极预防。

11）内分泌系统：肾脏是合成维生素D活性产物1,25（OH）2D3的主要器官，当GFR下降至60ml/min以下时。

1α羟化酶减少，导致1,25（OH）2D3的产生减少，绝对或相对的1,25（OH）2D3减少，可通过不依赖低钙血症的其他途径，进而诱发继发性甲状腺机能亢进的发生，越来越多的证据表明，活性维生素D在改善免疫反应、改善心血管危险因素、抑制RAAS、降低CKD患者死亡率方面具有重要作用。

肾脏还是促红细胞生成素的产生器官，促红细胞生成素不只是肾性贫血的重要原因，和肾脏相关的内分泌系统紊乱还常见有性激素功能紊乱，女性患者可出现闭经、不育；男性患者可伴有阳痿、精子生成减少和活力下降；甲状腺也是较常受到影响的部位，患者常伴有甲状腺功能低下，基础体温和基础代谢率下调。

血液净化治疗是CRF治疗的重要组成部分。

在慢性肾脏病治疗方面，欧洲最佳临床实践指南推荐患者估算肾小球滤过率GFR＜15ml/min/1.73m2，并且在药物治疗的同时仍存在尿毒症、容量超载或营养不良的症状和征象时开始血液净化治疗；对于无症状的患者，可在估算GFR下降至60ml/min/1.73m2时开始血液透析治疗。

2.急性肾损伤（急性肾衰）AKIAKI的概念和诊断2005年继续肾脏损伤网络对AKI的诊断及分级标准进行了修订。

AKI将AKI定义为：由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然下降，表现为SCR绝对值≥0.3mg/dl(≥26.4umol/L),或者增加≥50%（达到基线值的 1.5倍），或者尿量＜0.5ml/(Kg·h)持续超过6h；且将AKI分为3期（表2-1）.表2-1 AKI的分期系统（AKI分期）分期SCr或GFR 尿量1期SCr升高＞25μmol/L或升高至1.5-2.0倍＜0.5ml/(kg·h)且超过6h 2期SCr升高至2.0-3.0倍＜0.5ml/(kg·h)且超过12h3期SCr升高至3倍，或＞354μmol/L且急性升高＞44μmol/L＜0.3ml/(kg·h)且超过24h或无尿超过12hAKI病因诊断非常重要，按照病理生理学，AKI传统的病因分类为肾前性、肾性和肾后性，该分类对临床诊治思路具有指导意义。