围手术期护理记录单及首页

医院围手术期护理记录（首页）

科别（病区）床号姓名年龄性别住院号

家庭社会情况：职业文化程度宗教信仰民族：婚姻情况：未婚已婚离婚联系地址：联系人及电话

入院日期：年月日时

入院诊断：入院方式：步行轮椅平车其他

T ℃P 次/分 R 次/分 Bp mmHg

神志：清楚嗜睡意识模糊昏睡浅昏迷昏迷深昏迷痴呆

语言能力：正常沟通障碍失语情绪状态：稳定焦虑紧张恐惧其他

视力：正常异常：听力：正常异常：

口腔黏膜：完整破溃其他义齿：无有

皮肤情况：完整不完整（见压疮风险评估单）排泄情况：小便：正常失禁尿频血尿尿潴留保留尿管人工瘘管其他大便：正常失禁腹泻便秘便血肠造瘘其他

肢体活动：自如活动受限活动障碍其他

自理能力：完全自理部分依赖完全依赖（见跌倒/坠床风险评估单）

生活习惯：吸烟：否已戒是饮酒：否已戒是

饮食习惯：正常异常其他食物禁忌：无有

睡眠：正常多梦易醒失眠其他药物辅助睡眠：无有

既往史：高血压心脏病糖尿病脑血管病手术史精神病其他

过敏史：无有：药物其他

入院宣教：床位医生责任护士病房环境病房制度探视规定及时间膳食安排心理疏导相关安全知识及防范其他：绝对卧床保持大便通畅留陪护1人检查化验注意事项护理计划：护理级别饮食活动

其他

护士签名：记录时间：

术前护理：

术前诊断手术名称

手术日期手术部位

术前手术、麻醉相关知识宣教：是否禁食时间：

术后配合：呼吸功能锻炼、床上排泄、体位训练、饮食指导、肢体功能锻炼

当时生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp mmHg 体重 Kg

术前准备：

体表标识：已做未做不需要腕带标识：无有备皮：已做未做更换病员服：已换未换备用物品：造影剂抗生素其他

假牙、首饰及贵重物品：无有静脉输液：无有通畅：是否放置胃管：已做未做放置导尿管：已做未做肠道清洁：已做未做

膀胱排空：已做未做备血：无有

皮肤情况：破损: 无有破损部位：

碘皮试：抗生素皮试：

术前用药：鲁米那钠阿托品安定其他

手术室接病人时间：

护士签名：记录时间：