围手术期护理记录单及首页
围手术期一般护理
第一章围手术期一般护理第一节术前护理1、针对病人异常心理及时给以疏导，减轻焦虑、恐惧的情绪，使其处于接受手术的最佳状态。
2、给予饮食指导，改善营养状况，提高对手术的耐受力。
糖尿病患者口服降糖药物者，应继续服用至手术前1天的晚上；如服用的是长效降糖药物应在术前2-3天停服。
平时用胰岛素者，手术日停用胰岛素。
3、保证休息和睡眠，必要时遵医嘱给予镇静剂。
4、指导患者充分作好术前准备：包括术前2周开始戒烟，术前一天沐浴、更衣，练习适应术中体位、床上排尿、深呼吸、咳痰、翻身、肢体活动等。
5、术前一日备皮（剃术区毛发，需植皮、整形者要消毒并无菌巾包扎）,完成过敏性药物皮试和配血。
6、术前一般禁食12小时、禁饮4小时。
遵医嘱灌肠（肠道手术术前一天晚清洁灌肠）、置胃管（胃肠道及上腹部大手术）、置导尿管（下腹、盆腔内手术及手术在4小时以上）及给药等7、及时观察病情变化，术日晨评估体温、脉搏、呼吸是否正常，女患者月经是否来潮，发现问题及时与医师联系。
8、备好术中所需药品及物品（如病历、各种检查片、引流管及袋、腹带），遵医嘱给予手术前用药。
9、患者入手术室前，贵重物品交家属保管，取下活动义齿并保管好。
10、急症患者入院后无饮食医嘱时，暂禁食。
急腹症患者不得给予止痛剂、热敷或灌肠。
如需急症手术，必须迅速做好术前准备。
第二节术后护理1、病区负责护士与手术室护士进行床头详细交接患者，包括：评估生命体征、意识；查看患者伤口敷料及皮肤完整性；检查并妥善固定各引流管，正确标识多根引流管，避免混淆；了解术中情况、明确正在输注的药物；交接好组织标本；了解有无特殊注意事项；调节室温，注意保暖。
2、根据麻醉方式给予相应护理（见第二节）3、密切观察伤口情况。
查看伤口敷料是否干燥、手术区有无血肿或肿胀。
检查伤口引流管是否通畅、有无扭曲、打结、过度牵拉、脱出等，记录渗出物或引流物的性状。
4、维持静脉输液通畅，注意调节输液速度，及时评估患者术后排尿。
手术护理记录模板
清点
品名
术前
清点
关前
清点
关后
清点
结束
清点
血管钳
空针
拉钩
针头
镊子
方纱
剪刀
条纱
刀柄
小纱
刀片
棉片
缝针
腔镜纱条
电刀头
棉球
吸引头
术后记录
标本情况：有□无□已送□未送□引流无□有□
出入量统计：输液量：ml输血：ml尿量：ml
洗手护士接替洗手护士接替时间
巡回护士接替巡回护士接替时间
送恢复室：已送□未送□与恢复室护士交班者签名：恢复室护士签名：
备注：
粘贴栏：
手术护理记录单
患者姓名性别年龄科别床号住院号
手术日期:手术间体重kg手术类型：择期手术□急诊手术□始时间手术结束时间入恢复室时间出室时间
护理情况
术前情况
意识：清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□带气管导管□
静脉穿刺：有□无□深静脉穿刺：有□无□血型：未定无菌包监测：合格□
术中情况
麻醉方式：体位：保护垫：有□无□保暖：有□无□
电刀：有□无□超声刀有□无□止血带：有□无□
术中冰冻：已送□无□留置导尿：无□有□留置胃管：有□无□
术中抗菌药物：
术中用血：有□无□输自体血：ml
输异体血：红细胞ml血浆：ml血小板：ml全血：ml冷沉淀：ml
物品清点
品名
术前
清点
关前
清点
关后
清点
术后护理记录
术后护理记录患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁手术日期：XXXX年XX月XX日手术名称：XXXX手术执行医生：XXX医生术后护理记录：1. 术后第一天：- 术后患者精神状态良好，神志清醒。
- 没有术后并发症，如发热、出血等。
- 术后伤口清洁干燥，未见渗液或红肿。
- 患者自主进食，进食量适宜。
- 患者自主排尿，尿量正常。
- 安排患者下床活动，协助患者适度活动，避免长时间卧床。
2. 术后第二天：- 患者术后伤口无明显异常，未见渗液或红肿，伤口表面干燥，无纱布粘连。
- 术后如压疮风险评估没有高风险的情况下，每2小时转身一次，或每4小时转2次身。
- 术后医嘱饮食，普食、半流食或液体饮食指导及进食帮助。
- 患者自主排尿，留置导尿管后减压观察尿量以及尿液性状，如有出血或尿液混浊等异常情况及时报告医生。
- 出院指导：术后卧床活动时间逐渐延长，避免剧烈运动；饮食应有规律，加强营养；要注意伤口的清洁，避免水浸泡伤口。
3. 术后第三天：- 术后患者情绪稳定，漫无畏意识清醒。
- 术后伤口愈合良好，少量红肿，无渗液。
- 术后医嘱饮食，逐渐过渡到正常饮食。
- 患者自主排尿，尿量正常，无不适症状。
- 安排术后康复训练，包括行走、上下楼梯等活动。
- 出院指导：嘱患者加强营养，进食易消化、富含纤维素的食物；避免受凉或潮湿环境，保持伤口的干燥清洁；如伤口有异常，请及时就医。
4. 术后第四天至出院：- 患者术后伤口红肿消失，愈合良好。
- 术后患者精神状态良好，无不适症状。
- 患者饮食正常，进食量满意。
- 患者自主排尿，尿量正常。
- 患者配合康复训练，不间断进行活动或步行锻炼。
- 患者家属接受术后护理教育，了解伤口护理以及日常生活注意事项。
备注：- 术后病情监测：包括术后体温、血压、心率等生命体征监测情况正常。
- 术后药物管理：根据医嘱及时给予药物，记录用药时间和药物剂量。
- 术后伤口护理：按照医嘱进行伤口清洁与更换敷料，观察伤口愈合情况。
手术护理记录单
附件4X X X 医院手术护理及物品清点记录单日期：年月日手术护理记录（器械物品清点）单填写要求手术护理记录单填写说明一、书写原则：1、记录书写内容必须真实准确，包括病人姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、术前诊断、术前皮肤情况、手术开始时间、手术名称、出手术室时间。
2、手术护理记录单一律用蓝黑墨水笔填写，字迹清晰、工整，禁止涂改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、时间书写方式应采用国际标准，例如：下午3点，应写成15:00。
二、各种基本资料栏内的填写：1、患者基本资料栏必须正确记录：姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、血型、手术间、术前诊断、术前皮肤情况、手术名称、出手术室时间、术后患者去向。
若术前有压疮，应仔细填写压疮部位、大小。
2、洗手、巡回护士接替时间按实际时间填写，护士必须签全名，并在相应栏上填明是关腔前还是关腔后。
3、手术体位：以实际摆放体位填写。
4、皮肤消毒液：在相应栏内打钩。
5、局麻手术时麻醉药品按术中使用情况在相应药品前打钩，并填上使用剂量。
6、消毒物品检测合格在相应栏内打钩。
7、术后患者去向与实际交接科室在相应栏内如实填写。
8、特殊物品放置位置：应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置（压手、压腿“=”，手支架“￫”、负极片“□”、输液部分“△”、引流管“○”等）。
9、止血带：使用止血带时，应注明使用的部位、压力、开始时间及结束时间。
（注明压力，充气时间、放气时间、再次充气时间，放气时间。
）10、术前、中是否放置导尿管，是否使用电刀，“是”在相应栏内打钩。
术毕皮肤情况应真实填写，若术前有压疮，术后皮肤情况未发生改变可写为“同前”。
11、术中、后是否送细菌培养、冰冻切片、病理标本，并在相应栏内注明送检个数，标本处理者签全名。
12、开腹前手术物品清点是否正确，“正确”在相应栏内打钩，查看手术包名称是否正确。
13、手术用品的计数：（1）应计数的用品有：器械、纱布、盐水垫、刀片、缝针、其它：花生米、棉球、脑棉等。
围手术期的护理
手术后常见并发症
• • • • • • 术后出血 切口感染 切口裂开 术后肺不张 尿路感染 深静脉血栓的形成
谢谢！
减少麻醉引起的呕吐和误吸 预防手术时污染，降低感染 减少术后腹胀及胃肠道并发症 有利于手术操作
（三）排便练习
绝大多数病人不习惯在床上大小便，容易 发生尿潴留和便秘，尤其是老年男性病人， 因此术前必须进行排便练习。
（四）手术区皮肤准备
预防切口感染的重要环节。 剃除毛发，清洁皮肤
（五）健康指导
• 减轻疼痛，促进休息 • 其他准备：血型鉴定、配血、药敏试 验（体温、血压升高或月经来潮时， 及时通知医生，必要时延迟手术)
（二）清点注意事项
• 1、当有器械、纱布垫、纱布、缝针、棉片等掉下 手术台时洗手护士应及时提醒巡回护士拾起，放 于固定地方，任何人未经巡回护士许可，不得拿 出手术间。 • 2、深部脓肿切开引流时，创口内所填入的纱布数 目，应详细记录在护理记录单“其他”栏内，手 术结束后请主刀医生签字确认，作为提示外科医 生在手术后取出时与所记录的数目核对，防止异 物遗留体腔。 • 3、术中如送冰冻、病理标本检查时，严禁用纱布
现代化多媒体手段（录像、幻灯）
• 术前访视单图片
术前访视内容
胃肠道准备 皮肤准备
麻醉手术 相关知识 介绍手术 流程信息
术前宣教
术晨准备
介绍手术室 环境信息
手术中病人的护理
手术护理要点：
病人的接送 病人的核对 物品的清点 病人的体温护理 术中输血输液 护理记录 病人的保护
一、病人的接送
• 患者入手术室时
调节室温
输注液加温 冲洗液加温
四、术中输血输液
• （一）输液 • 三查八对 • （二）输血 • 三查八对
围手术期护理评估表
病区：姓名：床号：住院号：诊断：
术
前
评
估
生命体征：T：℃；P次/分；R次/分；BP / mmHg月经期（女性）：□是□否
跌倒/坠床评分分压疮评分分导管脱落评分Barthel评分分
术前检查：□血常规□出凝血时间□肾功□肝功□心电图□胸片□传染性疾病血糖：mmol/L
患者意识状态：□昏迷□清醒患者或家属对疾病和手术的认知：□了解□基本了解□不了解
注：1.本记录当班护士在术前、术后2h内完成；急诊手术术前评估在术前1h内完成。术中评估由手术室巡回护士在患者出室前完成。
3.在适合的项目□内打“√”，或标注。
床上排泄：□掌握□基本掌握□未掌握肢体功能训练：□掌握□基本掌握□未掌握
术晨准备：□置胃管□导尿□排尿□灌肠□取下假牙、首饰□病号服□不化妆
术后物品准备：□麻醉床□吸氧装置□吸痰装置□心电监护□急救药品、物品□其它
术
中
评
估
手术间：温湿度：□适宜□否仪器设备：□完好□缺失
患者精神状态：□好□一般□差患者配合度：□好□一般□差三方安全核查：□已做□未做
患者心理：□焦虑恐惧□悲观抑郁□稳定乐观□积极配合□心理护理：给予心理支持
皮肤准备：□皮肤清洁□剪趾（指）甲□备皮□消毒□剪鼻毛□剪眼毛
胃肠道准备：□灌肠□禁食□禁水其它:
药物过敏试验：□有（药名）□无输血准备：□有血型______□无
体位训练：□掌握□基本掌握□未掌握呼吸功能训练：□掌握□基本掌握□未掌握
麻醉恢复：□清醒□未完全清醒□未清醒□躁动术中输血：ml术中输液：ml
舌后坠：□有□无痰液阻塞：□有□无预防误吸措施：□有□无
伤口敷料渗出：□有□无包扎：□完好□脱落术后疼痛：□有□无
手术护理记录单
手术护理记录单XXX手术护理记录单日期。
患者姓名。
性别。
年龄。
科别。
床号。
住院号。
诊断：手术类别：常规/急诊入室情况：手术名称：传染病：无/有（病种）呼吸困难：无/有意识状态：清醒/嗜睡/恍惚/浅昏迷/深昏迷/烦躁皮肤评估（切口部）：完整/破损（部位。
面积：cm）血型：（）RH（）非切口部）：完整/破损/压伤/液体外渗过敏史：无/有红肿/水疱/破溃部位：个人卫生：良/差胃管：无/有备皮：良/差/不需要留置尿管：无/有入室时间：入室核对护士：术前准备：手术部位：手术开始时间：手术结束时间：麻醉方法：全麻/硬膜外/腰硬联合/腰麻/神经阻滞/局麻+强化手术医生：手术体位：仰卧位/俯卧位/左侧卧位/右侧卧位/端座位/膀胱截石位/甲状腺体位/其他（）止血带：橡胶驱血带/气压止血仪/无部位：压力：KPa充气时间：放松时间：负极板放置位置：大腿（左侧/右侧）/小腿（左侧/右侧）/上臂（左侧/右侧）/前臂（左侧/右侧）/臀部（左侧/右侧）/背部（左侧/右侧）/其他：术前负极板部位皮肤：完好/损伤术后负极板部位皮肤：完好/损伤有/无名称：部位：生命体征：平稳/变化（详见麻醉记录单）输血反应：有/无全血ml/红细胞悬液U/血浆ml/血小板U/其他巡回护士：术中输入总液量ml/手术出血量ml/术中尿量ml/其他出量有/无常规病理检查/冰冻切片/细菌培养/其他：同术前/有变化部位：特征：面积：cm2时间去向：麻醉恢复室/重症医学科/病房病历/患者服/X光片/血液麻醉和护理文书（）XXX其他：手术室护士：病房护士：术中配合：使用电刀：是/否置入物：引流管术中情况：输入血液制品术中出入液量标本送检术后情况：切口以外皮肤状况患者出室物品交接签名XXX手术物品清点记录单日期。
患者姓名。
性别。
年龄。
科别。
床号。
住院号。
护士姓名：器械名称：腹纱/纱布块/缝针/刀柄/剪刀/针持/镊子/血管钳/组织钳/肠钳/胃钳/阑尾钳/卵圆钳/扣扣钳/新尔钳/直角钳灭菌物品，器械：监测结果（该指示卡颜色不作为今后灭菌合格的证据）洗手护士和巡回护士都需要按时接班，确保手术室内的卫生和设备都得到妥善处理。
病历完整页面备忘
整理完整“肛肠科空白病历”页码眉栏备忘记录
1、病人入院卡。
2、体温单。
3、长期医嘱。
4、临时医嘱。
5、病程记录。
6、肛肠科记录（一）
7、肛肠科记录（二）（1、2应为正反面）。
8、肛肠科记录（三）
9、肛肠科记录（四）（3、4应为正反面）。
10、手术前小结。
11、手术记录单。
手术知情同意书。
（系正反页）
12、检查报告单粘贴纸业。
13、围手术期护理记录（首页）
14、入院护理评估记录单。
15、住院患者护理记录（首页）
16、常规医疗同意书（护士签办）
17、出院记录（医生书写）
18、住院病案首页。
19、护理文书质量评分表。
20、医院感染调查表。
21、住院病人满意度调查表。
22、备注：有遗漏或续页增添。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医院围手术期护理记录（首页）
科别（病区）床号姓名年龄性别住院号
家庭社会情况：职业文化程度宗教信仰民族：婚姻情况：未婚已婚离婚联系地址：联系人及电话
入院日期：年月日时
入院诊断：入院方式：步行轮椅平车其他
T ℃P 次/分 R 次/分 Bp mmHg
神志：清楚嗜睡意识模糊昏睡浅昏迷昏迷深昏迷痴呆
语言能力：正常沟通障碍失语情绪状态：稳定焦虑紧张恐惧其他
视力：正常异常：听力：正常异常：
口腔黏膜：完整破溃其他义齿：无有
皮肤情况：完整不完整（见压疮风险评估单）排泄情况：小便：正常失禁尿频血尿尿潴留保留尿管人工瘘管其他大便：正常失禁腹泻便秘便血肠造瘘其他
肢体活动：自如活动受限活动障碍其他
自理能力：完全自理部分依赖完全依赖（见跌倒/坠床风险评估单）
生活习惯：吸烟：否已戒是饮酒：否已戒是
饮食习惯：正常异常其他食物禁忌：无有
睡眠：正常多梦易醒失眠其他药物辅助睡眠：无有
既往史：高血压心脏病糖尿病脑血管病手术史精神病其他
过敏史：无有：药物其他
入院宣教：床位医生责任护士病房环境病房制度探视规定及时间膳食安排心理疏导相关安全知识及防范其他：绝对卧床保持大便通畅留陪护1人检查化验注意事项护理计划：护理级别饮食活动
其他
护士签名：记录时间：
术前护理：
术前诊断手术名称
手术日期手术部位
术前手术、麻醉相关知识宣教：是否禁食时间：
术后配合：呼吸功能锻炼、床上排泄、体位训练、饮食指导、肢体功能锻炼
当时生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp mmHg 体重 Kg
术前准备：
体表标识：已做未做不需要腕带标识：无有备皮：已做未做更换病员服：已换未换备用物品：造影剂抗生素其他
假牙、首饰及贵重物品：无有静脉输液：无有通畅：是否放置胃管：已做未做放置导尿管：已做未做肠道清洁：已做未做
膀胱排空：已做未做备血：无有
皮肤情况：破损: 无有破损部位：
碘皮试：抗生素皮试：
术前用药：鲁米那钠阿托品安定其他
手术室接病人时间：
护士签名：记录时间：。